BAB I

PENDAHULUAN

Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara

yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara
merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan
Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama
dengan frekuensi relatif sebesar 18,6% dan terdapat kecenderungan dari tahun
ketahun insidensinya meningkat.1
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita,
sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang
cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita.
Penyakit ini dapat diderita pada laki-laki dengan frekuensi sekitar 1 %. Di
Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut,
dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.1
Tingkat kelangsungan hidup kanker payudara sangat bervariasi di seluruh
dunia, mulai dari 80% atau lebih di Amerika Utara, Swedia dan Jepang untuk sekitar
60% di negara-negara berpenghasilan menengah dan bawah 40% di negara-negara
berpenghasilan rendah. Tingkat kelangsungan hidup yang rendah di negara-negara
kurang berkembang dapat terjadi oleh kurangnya program deteksi dini, serta oleh
kurangnya kemampuan diagnosis, pengobatan, dan fasilitas yang memadai. Oleh
karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan
kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada
penderita dapat dilakukan secara optimal.1

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kendal
Kebangsaan : Indonesia
No. RM : 541725
Bangsal : Anggrek 9.2
B. ANAMNESA
(autoanamnesis, 23 November 2017)
1. Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke poli Onkologi RSUD Tugurejo Semarang untuk
kontrol benjolan di payudara kanan pasien. Awal munculnya benjolan di
payudara yaitu pada tahun 2012 pasien terjatuh di kamar mandi dan
payudara kanan terkena sikut, setelah 4 hari terjatuh pasien merasakan ada
benjolan di payudara kanan. Benjolan sebesar kelereng dan dapat
digerakkan serta sedikit nyeri tetapi tidak mengganggu aktivitas pasien.
Sehingga setelah itu selama 3 tahun pasien melanjutkan pekerjaannya
sebagai pembantu rumah tangga. Pada tahun 2015 benjolan di payudara
semakin membesar dan terdapat luka pada benjolan tersebut dan puting susu
tertarik ke dalam payudara serta keluar darah dari puting susu, serta pasien
juga merasakan terdapat benjolan pada ketiak kanan sehingga pasien
berobat ke rumah sakit terdekat dan dokter mendiagnosis bahwa benjolan
tersebut adalah keganasan. Setelah mengetahui hal tersebut pasien mencoba
melakukan berbagai pengobatan alternatif tetapi tidak membaik. Pada tahun
2017 bulan Juli pasien memeriksakan kembali ke RSUD Tugurejo dan

2
 dilakukan biopsi pada benjolan di payudara tersebut, pada hasil biopsi
didapatkan keganasan sel karsinoma. Saat ini pasien sedang menjalankan
kemoterapi yang ke 12 kalinya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sekitar
payudara kanan, mual (+), muntah (+), demam (-), nafsu makan menurun
(+), pasien juga mengeluhkan terdapat penurunan berat badan selama sakit
sebesar 10 kg, BAB dan BAK tidak ada kelainan.
3. Riwayat Haid
a. Menarche : 11 tahun
b. Siklus haid: 28 hari
c. Lama haid : 7 hari
d. Gangguan saat haid : disangkal
4. Riwayat Menikah
Pasien menikah sebanyak 1 kali selama 10 tahun, dan memiliki seorang
anak perempuan
5. Riwayat kehamilan
G1P1A0
I. Lahir tahun 2000 cukup bulan lahir spontan di Bidan berat badan lahir
2800 gram bayi lahir sehat
Tidak ada gangguan saat hamil, melahirkan dan masa nifas
6. Riwayat KB
Pasien mengaku pernah menggunakan KB suntik selama 5 tahun
7. Riwayat menyusui
Anak tidak diberikan ASI Ekslusif
8. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit yang sama : diakui
b. Riwayat Hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat Penyakit tumor : disangkal
e. Riwayat Penyakit kanker : disangkal
f. Riwayat trauma pada payudara : diakui
g. Riwayat operasi payudara : disangkal

3
 h. Riwayat terkena paparan radiasi : disangkal
i. Riwayat alergi : disangkal
9. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
a. Riwayat keluhan yang sama : disangkal
b. Riwayat kanker payudara : disangkal
c. Riwayat tumor atau kanker : disangkal
d. Riwayat Hipertensi : disangkal
e. Riwayat DM : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
10. Riwayat Pribadi
a. Kebiasaan merokok : disangkal
b. Kebiasaan minum alkohol : disangkal
c. Kebiasaan olahraga : disangkal
d. Kebiasaan makan makanan berlemak : diakui
11. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah menikah dan sudah bercerai dengan suaminya, saat ini pasien
tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI kelas III
Kesan ekonomi kurang
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 23 Desember 2017
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg
c. Nadi : 85 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup.
d. Pernapasan : 22 x/menit
e. Suhu : 36.0 °C
f. BB : 65 kg
g. TB : 145 cm
h. IMT : 30.9 kg/m2 (Obesitas I)

4
2. Status Generalis
a. Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal,
ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), temperatur kulit hangat.
b. Kelenjar
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di aksila . kelenjar
getah bening submandibula, leher, inguinal tidak teraba.
c. Kepala
Normocephali, simetris, ekspresi tampak sakit, warna rambut
hitam, deformitas (-)
d. Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-),
konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek
cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik.
e. Hidung
Bagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-
tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal,
epistaksis (-)
f. Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, nyeri tarik auricula
(-), nyeri tekan tragus (-)
g. Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi
papil (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring
tidak ada kelainan, bibir kering (-)
h. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), diffuse, bruit sound (-), JVP (5-2) cmH2O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk (-)

5
i. Thorax
1) Paru-paru
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Normal Normal
Hemitorak Simetris Simetris
Warna Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan + Tidak ada nyeri tekan
Stem fremitus Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Perkusi sonor di basal paru sonor di basal paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Perkusi
Lapang paru Sonor di basal paru Sonor di basal paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan - -
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat, ICS melebar (-)
b) Palpasi : ictus cordis tidak teraba, ICS melebar (-)
c) Perkusi :
 batas kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra
 batas kanan bawah ICS V linea sternalis dextra
 batas kiri bawah: línea midclavicularis sinistra ICS V 2
cm kearah medial
 pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
d) Auskultasi : HR 85 kali/menit, Suara jantung murni: Suara I
dan Suara II reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan jantung dan pulmo normal
j. Abdomen
1) Inspeksi : permukaan cembung, simetris, warna sama

6
 dengan kulit sekitar, gambaran usus (-), pergerakan usus (-),
benjolan (-)
2) Auskultasi : bising usus (+) 1 kali setiap 4 detik, suara bising
usus cukup.
3) Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
4) Palpasi : Nyeri tekan (-) , massa (-)
k. Genitalia : Dalam batas normal
l. Ekstremitas : terdapat udem pada ektremitas superior dextra,
Nyeri (+)

Gambar 2. 1 Tangan kanan pasien Gambar 2.2 Tangan kiri pasien

3. Pemeriksaan status lokalis

2
3

Gambar 2.3 Payudara kanan pasien tampak beberapa massa dengan

permukaan terdapat ulserasi dan pada aksila dextra tampak terdapat nodul
a. Inspeksi
Payudara dextra dan sinistra asimetris. Payudara kanan tampak
lebih besar, Tampak beberapa benjolan di payudara kanan dengan

7
 bentuk tidak teratur, kulit payudara pada benjolan kemerahan, tampak
mengkilat dan tegang, tampak ulserasi, dan terdapat tanda radang.
Tampak darah dan pus pada ulserasi, tampak beberapa masa kecil
disekitarnya dengan permukaan mengkilat dan tegang, tampak oedem,
retraksi papilla mammae ke arah benjolan, tidak ada gambaran Peau d’
Orange, tidak ada cairan yang keluar dari puting payudara.
b. Palpasi :
Mammae dextra teraba massa padat, keras, terfiksir, permukaan
berbenjol-benjol dan terdapat ulserasi pada permukaan massa, darah
(+), pus (-), diameter 2 cm, 4 cm dan dimeter terbesar 5 cm, nyeri bila
ditekan, batas tidak tegas, terfiksasi ke jaringan sekitar mammae.
status kelenjar getah bening : KGB axilla dextra : terdapat
pembesaran kelenjar getah bening berjumlah satu, ukuran 3cm,
konsistensi kenyal, tidak terfiksir, nyeri tekan (+).
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tabel 1.1 Pemeriksaan penunjang laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan
DARAH LENGKAP
Leukosit 12,28 H 3,6 – 11 103/ uL
Eritrosit 5,05 3,8 – 5,2 106/ uL
Hemoglobin 13,20 11,7 – 15,5 g/dL
Hematokrit 40,50 35-47 %
MCV 80,20 80 – 100 fL
MCH 26,10 26 – 34 pg
MCHC 32,60 32 – 36 g/dL
Trombosit 405 150 – 440 103/ uL
RDW 15,10 H 11,5 – 14,5 %
PLCR 21,5 %
Eosinofil Absolute 0,03 L 0,045 – 0,44 103/ uL
Basofil Absolut 0,06 0 – 0,2 103/ uL
Netrofil Absolut 9,53 H 1,8 – 8 103/ uL
Limfosit Absolut 1,93 0,9 -5,2 103/ uL
Monosit absolut 0,73 0,16 – 1 103/ uL
Eosinofil 0,20 L 2–4%
Basofil 0,50 0–1%
Neutrofil 77,70 H 50 – 70 %
Limfosit 15,70 L 25 – 40 %
Monosit 5,90 2–8%
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 184 H < 125 mg/ dL
SGOT 50 L 0 - 35 U / L
SGPT 38 L 0 - 35 U / L
Ureum 9,5 L 10,0 – 50.0 mg/ dL
Kreatinin 0,64 0,70 – 1,10 mg/ dL

8
 2. FNAB ( Tanggal 25 Juli 2017 )
Sediaan hapus FNAB mammae dextra tampak hiperseluler terdiri
atas sel-sel tumor dari unsur epitel ductuli sel-sel tumor bentuk bulat oval
tumbuh hiperplastis membentuk kelompok-kelompok, sebagian
membentuk struktur kelenjar , tampak pula sebagian menyusun “ Indian
File”
Kesimpulan : Mendukung diagnosis Karsinoma mammae dextra
E. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Sementara
Ca Mammae Dextra
2. Diagnosis banding
- Fibroadenoma mammae (FAM)
- Fibrocystic disease
- Cystosarcoma phylloides
- Papilloma intraduktal
F. DIAGNOSIS KERJA
Ca Mammae Dextra
Penentuan stadium Ca mammae dextra pada pasien berdasarkan TNM :
T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau
satellite skin nodules pada payudara yang sama
N1 : Metastasis KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan
M0 : tidak terdapat metastasis
T4b N1 M0 : Stadium III B
G. PENATALAKSANAAN
1. Infus RL 20 tpm
2. Inj Ketorolac 2 x 1 amp
3. Inj Ondansentron 1 x 4 mg
4. Konsul Sp.Onk : Usulkan program kemoterapi
5. Edukasi pasien, tentang :
a. Menjelaskan tentang ca mamae

9
 b. Memberitahu pasien untuk menghindari faktor-fsktor yang dapat
memicu pertumbuhan sel kanker
c. Menjelaskan pengobatan pada penyakit yang sedang diderita pasien
d. Menjelaskan prognosis penyakit pada pasien
e. Memberikan motivasi kepada pasien untuk tetap semangat dalam
pengobatan melawan penyakit yang sedang dideritanya
I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
J. PROGRAM KEMOTERAPI PASIEN ( 22 Desember 2017)
Regimen : Navelbin 40 mg dan Curasil 600 mg
1. Premedikasi
a. Keadaan umum baik kesadaran compos mentis
b. Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 22 x/menit, T : 36,50C
c. Inj Ranitidin 50 mg iv
d. Inj Ondansentron 8 mg iv
e. Inj dexametason 5 mg iv
f. Inj Diphenhidramin 10 mg iv
2. Medikasi
a. Infus Nacl 50 cc
b. Infus obat Nevebine 40 mg dalam larutan Nacl 50 cc selama 8 menit
c. Spoeling larutan Nacl 50 cc dan Inj Dexametason 1 amp selama 15
menit
d. Infuskan obat Curasil 600 mg dalam Nacl 250 cc selama 60 menit
e. Spoeling larutan Nacl sebanyak 50 cc selama 15 menit
f. Infuskan obat Docetaxcel 100 mg dalam Nacl 500 cc selama 120
menit
g. Spoeling larutan Nacl sebanyak 50 cc selama 15 menit
h. Infuskan obat Doxantian 60 mg dalam Nacl 250 cc selama 60 menit

10
 i. Spoeling larutan Nacl sebanyak 50 cc selama 15 menit
3. Pasca medikasi
a. Inj Ranitidin 50 mg iv
b. Inj Ondansentron 8 mg iv

11
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Payudara
Kelenjar mammae (payudara) dimiliki oleh kedua jenis kelamin. Kelenjar
ini menjadi fungsional saat pubertas untuk merespons estrogen pada perempuan
dan pada laki-laki biasanya tidak berkembang. Saat kehamilan, kelenjar
mammae mencapai perkembangan puncaknya dan berfungsi untuk produksi
susu (laktasi) setelah melahirkan bayi.
4. Struktur
Setiap payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan
adipose yang tertutup kulit pada dinding anterior dada. Payudara terletak
diatas otot pektoralis mayor dan melekat pada otot tersebut melalui selapis
jaringan ikat. Variasi ukuran payudara bergantung pada variasi jumlah
jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada jumlah glandular aktual.
a. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus mayor, setiap lobus
dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi sinus
lakteferus (ampula).
b. Lobus-lobus dikelilingi jaringan adipose dan dipisahkan oleh ligamen
suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa).
c. Lobus mayor bersubdivisi menjadi 20 sampai 40 lobulus, setiap lobulus
kemudian bercabang menjadi duktus-duktus kecil yang berakhir di alveoli
sekretori.
d. Puting memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar
1 cm sampai 2 cm untuk membentuk aerola.
2. Suplai darah dan aliran cairan limfatik payudara
a. Suplai arteri ke payudara berasal dari arteri mammaria internal, yang
merupakan cabang arteri subklavia. Konstribusi tambahan berasal dari
cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan dari payudara melalui vena
dalam dan vena supervisial yang menuju vena kava superior.

12
 b. Aliran limfatik dari bagian sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan
aerola adalah melalui sisi lateral menuju aksila. Dengan demikian, limfe
dari payudara mengalir melalui nodus limfe aksilar (Sloane, 2004).

Gambar 3.1 Anatomi Mammae

3. Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi
oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa
pubertas sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron
menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan
kedua, sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan
mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh karena itu
pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada saat ini. Perubahan
ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil payudara akan
membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus,
sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Sjamsuhidajat, R., dan
De Jong, W., 2005).
B. Definisi Kanker Payudara2
Kanker juga disebut neoplasia malignan yang merupakan jenis penyakit
yang ditandai oleh kerusakan DNA sehingga tumbuh kembang sel tidak

13
 berlangsung normal. Sel kanker ini memiliki dua buah ciri khas, yaitu: pertama,
sel-sel kanker tidak mampu membelah dan melakukan diferensiasi dengan cara
yang normal, dan kedua, sel-sel kanker memiliki kemampuan menginvasi
jaringan sekitarnya serta bermetastasis ke tempat yang jauh. Kanker payudara
adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau lobulus payudara.
C. Faktor Risiko Kanker Payudara3,8
Terdapat berbagai faktor hormonal dan non hormonal yang diperkirakan
meningkatkan risiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan
familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor junak.
Separuh dari orang yang memiliki berbagai faktor-faktor diatas akan menderita
kanker payudara.
1. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara.
Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara
akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan
pada wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara
invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya
insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian akan
menurun drastis setelah masa menopause.
2. Genetik dan Familial
Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi
genetik terhadap kelainan ini. Seseorang dicurigai mempunyai faktor
predisposisi genetik herediter sebagai penyebab kanker payudara yang
dideritanya, apabila :
a. Menderita kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun, dengan
atau tanpa riwayat keluarga.
b. Menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau lebih
kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker
ovarium.
c. Menderita kanker payudara bilateral.

14
 d. Menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih
kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara.
e. Laki-laki yang menderita kanker payudara.
Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu,
anak, kakak atau adik kandung) menderita kanker payudara, meningkat dua
kali lipat, dan meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat
pertama yang menderita kanker payudara. Walaupun faktor familial
merupakan faktor risiko kanker payudara yang signifikan, 70-80% kanker
payudara timbul secara sporadis.
3. Reproduksi dan hormonal
Faktor reproduksi dan hormonal juga berperan besar menimbulkan
kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun,
meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia
menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan risiko
kanker payudara sebanyak 2 kali.
Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya
pada usia di atas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkena
kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga
turut meningkatkan risiko kanker payudaranya: penggunaan kontrasepsi oral
meningkatkan risikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih-hormon
pascamenopause meningkatkan risiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih
dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama
kehamilan meningkatkan risiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui
bayi menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika masa
menyusui dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan
karena masa menyusui mengurangi masa menstruasi seseorang.
2. Gaya hidup
a. Berat badan
Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker
payudara; sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan
risikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda

15
 terhadap kadar hormon endogen. Walaupun menurunkan kadar hormon
seks terikat-globulin dan menurunkan pajanan terhadap estrogen, obesitas
pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan
pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause,
penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas
pramenopause secara bertahap menghilang, dan peningkatan bioavabilitas
estrogen yang terjadi pada masa ini akan meningkatkan risiko kanker
payudara.
b. Aktifitas fisik
Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar
30%. Olahraga rutin pada pascamenopause juga menurunkan risiko
sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara
American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60
menit setiap harinya.
c. Merokok
Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara.
d. Alkohol
Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol
secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol
meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga memengaruh
responsivitas tumor terhadap hormon.
Kumpulan analsisi terakhir membuktikan bahwa risiko relatif
kanker rpayudara meningkat dari 7% kini menjadi 10% untuk setiap drink
tambahan per harinya, dan keduanya berbanding lurus. Walupun tidak
semua data konsisten, konsumsi alkohol lebih berkorelasi kuat dengan
kanker payudara ER (estrogen receptor) dan PR (progesteron receptor)
positif sesuai dengan perkiraan.
3. Lingkungan
Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah mejalani
terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin
maupun non Hodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara

16
 secara signifikan. Risiko keganasan payudara terutama meningkat jika
terapi penyinaran dilakukan pada usia dewasa muda saat payudara sedang
berkembang.
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga
berisiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia
tersebut yaitu pestisida atau DDT yang sering kali mencemari bahan
sehari-hari. Jenis pekerjaan lain yang berisiko mendapat pajanan
karsinogenik terhadap timbulnya kanker payudar antara lain, penata
kecantikan kuku yan tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata
radiologi, dan tukang cat yang sering menhirup cadmium dari larutan
catnya.
D. Patogenesis Kanker Payudara4,5
1. Ekspresi Gen Dalam Kanker Payudara
Terdapat 2 jenis reseptor estrogen yang wujud antaranya adalah
alfa (α) dan beta (β) (dikenali sebagai ERα dan ERβ). Berbagai macam
jaringan dalam tubuh manusia mengekspresikan reseptor ERα antaranya
adalah payudara, ovarium, endometrium manakala ginjal, otak paru-paru
dan beberapa organ lain mengekspresikan reseptor ERβ. Peranan ERβ
berhubungan dengan karsiogenesis tetap kontroversi manakala peranan
protein ERα sebagai penyebab kanker sudah jelas.
Kedua subtipe ER memiliki ikatan DNA yang kuat dan bertempat
dalam inti dan sitosol sel. Apabila estrogen masuk kedalam sel, ia akan
berikatan dengan ER dan komplex tersebut akan bermigrasi ke dalam
nucleus dan menyebabkan proses traskripsi protein yang selanjutnya
menyebabkan perubahan pada sel. Oleh karena sifat proliferasi estrogen,
stimulasi selular dapat memberikan efek negative pada pasien yang
memiliki jumlah receptor yang banyak didalam sel.
2. Peranan Estrogen Dalam Perkembangan Kanker Payudara
Dua hipotesa yang dapat menjelaskan efek estrogen dalam
pembentukan tumor :

17
 a) Efek genotoksik hasil estrogen dengan cara memproduksi radikal
(initiator).
b) Peranan hormone estrogen dalam menginduksi proliferasi kanker
serta sel premalignant (promoter).
3. Peranan Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2)
HER 2 termasuk dalam famili epidermal growth factor receptor
(EGFR) dari proto-oncogen dan dipercayai bahwa ia tidak mempunyai
ligan. Walaubagaimanapun protein ini menunjukan sifat untuk
membentuk kluster di dalam membran sel tumor payudara yang ganas.
Mekanisme karsiogenesis HER 2 masih belum diketahui namun ekspresi
yang berlebihan dapat memicu pertumbuhan tumor dengan cepat,
menurukan rentan hidup, meningkatkan risiko rekurensi setelah operasi
disertai dengan respon yang tidak efektif terhadap kemoterapi.

Gambar 2.1 Skema mekanisme terjadinya keganasan

18
E. Gejala Klinis Kanker Payudara6
1. Massa Tumor
Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa payudara yang
tidak nyeri, sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa
kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi
agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang.
Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah
besar secara jelas.
2. Perubahan Kulit
a. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mamae,
ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung.
b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange): ketika vasa limfatik subkutis
tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem
kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah.
c. Nodul satelit kulit: ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentul nodul metastasis, disekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar.
d. Invasi, ulserasi kulit: ketika tumor menginvasi kulit, tampak
perubahan warna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah
besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga
terbalik, ini disebut “tanda kembang kol”.
e. Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut “karsinoma mamae
inflamatorik”, tampil sebagai keseluruhan kulit mamae berwarna
merah bengkak, mirip peradangan. Tipe ini sering ditemukan pada
kanker mamae waktu hamil atau laktasi.
3. Perubahan Papilla Mamae
a. Retraksi, distorsi papilla mamae: umumnya akibat tumor menginvasi
jaringan subpapilar.
b. Sekret papilar: sering karena karsinoma papilar dalam duktus besar atau
tumor mengenai duktus besar.

19
 c. Perubahan eksematoid: merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (penyakit paget). Klinis tampak areola papilla mamae
tererosi, berkrusta, secret, deskuamasi, sangat mirim eskim.
4. Pembesaran Kelenjar Limfe Regional
Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau
multiple, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau
adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit,
kelenjar limfe supraklavikular juga dapat membesar.
F. Penegakan Diagnosis Kanker Payudara2,3,6,7
Prosedur diagnosis pada kanker payudara terdiri dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (Suyatno & Pasaribu, 2014).
1. Anamnesis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditujukan terutama untuk
mengidentifikasi identitas penderita, faktor resiko, perjalanan penyakit,
tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat penyakit
yang pernah diderita.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Amati ukuran, simetri kedua mamae, perhatikan apakah ada
benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal cekungan,
kemerahan, udem, erosi, nodul satelit, peau d’orange, dll.). perhatikan
kedua papilla mamae apakah simetri, ada retraksi, distorsi, erosi dan
kelainan lain.

Gambar 3.2 Posisi pasien saat pemeriksaan inspeksi payudara

20
b. Palpasi
1) Payudara
Umumnya dalam posisi baring, juga dapat kombinasi duduk
dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan
perut jari berlawanan arah jarum jam atau searah jarum jam palpasi
dengan lembut. Kemudian dengan lembut pijat areola mamae, papilla
mamae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat benjolan, harus
secara rinci diperiksa dan catat lokasi, ukuran, konsistensi, kondisi
batas, permukaan mobilitas, nyeri tekan, dll. dari massa itu. Ketika
memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan
pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar m. pektoralis mayor berkerut.
Jika tumor dan kulit atau dasar melekat, mobilitas terkekang,
kemungkinan kanker sangat besar.

Gambar 3.3 Palpasi payudara

2) Kelenjar Limfe
Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi
duduk. Ketika memeriksa aksila kanan dengan tangan kiri topang siku
kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fosa aksila secara
berurutan. Waktu memeriksa fosa aksila kiri sebaliknya, akhirnya
periksa kelenjar supraklavikukar.

Gambar 3.4 Pemeriksaan kelenjar limfe regional

21
3) Pemeriksaan Penunjang
Untuk mendukung pemeriksaan klinis, pemeriksaan
penunjang dapat dilakukan untuk membantu deteksi kanker payudara.
Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan Rontgen
toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan
pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi)
yaitu magnetic resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan
bone survey. Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan
mammogram, biopsi harus selalu dilakukan. Jenis biopsi dapat
dilakukan yaitu biopsy jarus halus (fine needle aspiration biopsy,
FNAB), core biopsy (jarum besar), biopsi terbuka dan sentinel node
biopsy.
a. Mamografi
Mamografi memegang peranan mayor dalam deteksi dini
kanker payudara, sekitar 75% kanker terdeteksi paling tidak satu
tahun sebelum ada gejala atau Universitas Sumatera Utara 15
tanda. Tipe pemeriksaan mamografi adalah skrining dan
diagnostik. Skrining mamografi dilakukan pada wanita yang
asimptomatik. Skrining mamografi direkomendasikan setiap 1-2
tahun untuk usia 50 tahun atau lebih. Pada kondisi tertentu
direkomendasikan sebelum usia 40 tahun (misal wanita yang
keluarga tingkat pertama menderita kanker payudara). Mamografi
diagnostik dilakukan pada wanita yang simptomatik, tipe ini lebih
rumit dan digunakan untuk menentukan ukuran yang tepat, lokasi
abnormalitas payudara, untuk evaluasi jaringan sekitar dan getah
bening sekitar payudara.
b. Ultrasonografi Payudara
Ultrasonografi Payudara melihat lesi hipoekoik dengan tepi
tidak teratur (irregular) dan shadowing disertai orientasi vertikal
kemungkinan merupakan lesi maligna. USG secara umum diterima
untuk membedakan masa kistik dengan solid dan sebagai pengarah

22
 untuk biopsi serta pemeriksaan skrining pasien usia muda. Peran
USG lain adalah untuk evaluasi metastasis ke organ viseral.
c. MRI
MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan instrumen
yang sensitif untuk deteksi kekambuhan lokal pasca BCT atau
augmentasi payudara dengan implant, deteksi multifocal cancer
dan skrining pasien usia muda dengan densitas payudara yang
padat yang memiliki risiko tinggi.
d. Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokima yang dilakukan untuk
membantu terapi target, antara lain pemeriksaan status ER
(estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-erbB-2 (HER-
2 neu), cathepsin-D, p-53, Ki67, dan Bcl2. Kanker payudara yang
cenderung memiliki prognosis yang lebih baik pada kanker
payudara yang memiliki ER(+) atau PR (+) karena masih peka
terhadap terapi hormonal. Kanker payudara memiliki sejenis
protein pemicu pertumbuhan yang disebut HER2/neu. Pada
pernderita kanker payudara HER2(+) memiliki gen HER2/neu
yang dieksperikan secara berlebihan. Kanker payudara yang
memiliki status ER(-), PR(-), HER2/neu (-), yang disebut sebagai
triple negated, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
e. FNAB
Merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk
evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna
terutama untuk evaluasi lesi kistik. Dengan jarum halus sejumlah
kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah
mikroskop. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB
kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan merupakan biopsi
yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi gold standart
untuk diagnosis definitif.

23
 f. Core Biopsy
Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar
sehingga dapat diperoleh spesimen silinder jaringan tumor. Core
biopsy dapat membedakan tumor yang noninvasif dengan yang
invasif serta grade tumor. Core biopsy dapat digunakan untuk
membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada
mamografi.
g. Biopsi Terbuka
Biopsi terbuka dilakukan bila pada mamogradi terlihat
adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau
core biopsy yang meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi
FNAB negatif, biopsi terbuka perlu dilakukan.
Biopsi eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor
dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor dan
biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk
kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsi
eksisional yang dilakukan dengan panduan jaruna dan kawat yang
diletakkan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan
hasil mamografi.
h. Sentinel Node Biopsy
Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan
kelenjar limf aksila dan parasternal (internal mammary chain) dengan
cara pemetaan limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak
radioaktif dan perwarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel
node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu dilakukan. Sebaliknya,
jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus
dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor
teriso;asi dengan ukuran kurang dari 0,2mm.

24
 i. Bone Scan, Foto Toraks dan USG Abdomen
Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Foto
toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya
metastasis di paru, pleura, mediastinum, tulang-tulang dada dan organ
visceral (terutama hepar).
j. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah guna
kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya
metastasis (transmirase, alkali-fosfatase, kalsium darah, penanda
tumor “CA 15-3:CEA”).
Pemeriksaan enzim transmirase penting dilakukan untuk
memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali
fosfatase dan kalsium untuk memprediksi adanya metastasis pada
tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama
pada kanker payudara stadium lanjut.
Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA
(dalam kombinasi) lebih penting gunanya untuk menentukan
rekurensi dari kanker payudara,dan belum merupakan penanda
diagnosis ataupun skrining.
G. Grading
Keganasan payudara dibagi menjadi tiga grade bedasarkan derajat
diferensiasinya. Gambaran sitology nucleus sel tumor dibandingkan dengan
nucleus sel epitel payudara normal. Grade I artinya berdiferensiasi buruk,
grade II diferensiasi sedang, dan grade III diferensiasinya baik.
Grading histologi (disebut juga Bloom-Ricardson grade) menilai
formasi tubulus, hiperkromatik nucleus, dan derajat mitosis sel tumor
dibandingkan dengan histologi normal sel-sel payudara. Grade histologi ini uga
dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik disbanding grade nuclear yaitu,
Grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang, grade III
berdiferensiasi buruk.

25
a. Staging
AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun
panduan penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara menurut
system TNM berdasarkan pada:
Tumor Primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer
Tis Carcinoma in situ
Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease
yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)
T1 Tumor ≤ 2 cm
T1mic Microinvasion ≤ 0.1
T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm
T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm
T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm
T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau
kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :
T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit payudara, atau ada
nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4c Kriteria T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)
NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan
N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau
terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral
tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
ipsilateral
N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau
melekat ke struktur lain sekitarnya.

26
 N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary
ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB
aksilla ipsilateral
N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary
ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla
ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)
pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak
dilakukan pemeriksaan patologi)
pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan
tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC)
diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm,
biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau
metode molekuler
pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)
pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC
cluster tidak lebih dari 0.2 mm
pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan
molekuler (-) (RT-PCR)
pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan
molekuler (+) (RT-PCR)
pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi
secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak
pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)
pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila
pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis
melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak
pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi
secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak
tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal
mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)
pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal
mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB
aksilla
pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)
pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak
terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

27
 pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis
ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis
ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis
microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB
supraklavikular ipsilateral

pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis
ke KGB infraklavikula
pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat
1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla
dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang
terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis
pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0 Tis N0 M0
a
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
a
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
a
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Any T N3 M0
Stage IV Any T Any N M1

a
T1 termasuk T1 mic.

Klasifikasi Histologi Kanker Payudara (Klasifikasi WHO 2010)

28
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan WHO
Histological Classification of Tumours of the Breast, sebagai berikut:
1. Karsinoma in situ :
a. Ductal carcinoma in situ
b. Lobular carcinoma in situ
2. Karsinoma invasive :
a. Invasive carcinoma of no special type (NST)
Subtipe : Pleomorphic carcinoma, Carcinoma with osteoclast-like stromal
giant, cells, Carcinoma with choriocarcinomatous features, Carcinoma
with melanocytic features
b. Invasive Lobular carcinoma
Subtipe : Classic , Solid, Alveolar, Pleomorphic, Tubulolobular, mixed
lobular.
c. Tubular carcinoma
d. Cribriform carcinoma
e. Mucinous carcinoma
f. Carcinoma with medullary features
Subtipe : Medullary carcinoma, Atypical medullary , invasive carcinoma
with medullary features.
g. Carcinoma with apocrine differentiation
h. Carcinoma with signet ring cell differentiation
i. Invasive micropapillary carcinoma
j. Metaplastic carcinoma of no special type
Subtype : low grade adenosquamous carcinoma, fibromatosis-like
metaplastic carcinoma, squamous cell carcinoma, spindle cell carcinoma,
metaplastic carcinoma with mesenchymal differentiation, mixed
metaplastic carcinoma, myoepithelial carcinoma.
3. Rare types
a. Carcinoma with neuroendocrine features
b. Secretory carcinoma
c. Invasive papillary carcinoma

29
 d. Acinic cell carcinoma
e. Mucoepidermoid carcinoma
f. Polymorphous carcinoma
g. Oncocytic carcinoma
h. Lipid-rich carcinoma
i. Glicogen-rich clear cell carcinoma
j. Sebaceous carcinoma
k. Salivary gland/skin adnexal type tumours
4. Epithelial-myoepithelial tumors
Subtipe : Adenomyoepithelioma with carcinoma, adenoid cystic carcinoma.
5. Intraductal papillary carcinoma
6. Encapsulated papillary carcinoma
7. Solid papillary carcinoma
Subtype : in situ, invasive.
8. Paget’s disease of the nipple
a. Non invasive carcinoma
1) Ductal carcinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer,
merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan
belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung terkumpul
dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications)
pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau
munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat
pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat
dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30% kejadian
kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan

30
 dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan
potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah
satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama,
dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan
sel normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform.Tipe kedua,
disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk
tak beraturan.

Gambar 1: Ductal carcinoma in situ (A) dan sel-sel kanker menyebar

keluar dari duktus, menginvasi jaringan sekitar dalam
mammae (B)
b) Lobular carcinoma in situ (LCIS)
Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang
memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.
Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita
dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau
lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

31
 Gambar 2: Lobular carcinoma in situ
2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
1) Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada
60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun
makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita
perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai
massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan
meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian
tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke
sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam
kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.
2) Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,
berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan
kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan
ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan.

32
 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary
carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari
sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk
dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau
tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini
berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer,
dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker
ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau
invasive lobular carcinoma.
3) Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus
lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan
pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini
dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

4) Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-
kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan
5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
5) Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term
survival mendekati 100%.
b. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli

33
 tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi
adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring
cell carcinoma).Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
3. Paget’s disease dari papilla mammae
Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla
mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease
biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas
dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae
akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan
pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat
dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk
Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical
mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.
H. Penatalaksanaan Kanker Payudara1,2
Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi,
radioterapi, terapi hormone, targeting therapy, terapi rehabilitasi medic, serta
terapi paliatif.
a. Operasi (pembedahan)
Merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara.
Berbagai jenis operasi pada kanker payudara memiliki kerugian dan
keuntungan yang berbeda-beda.
1) Classic Radical Mastectomy adalaah operasi pengangkatan seluruh
jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas
tumor, otot pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III.
Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pectoral
tanpa ada metastasis jauh.
2) Modified Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh
jaringan payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor

34
 dan fasia pectoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada
stadium dini dan lokal lanjut.
3) Skin Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dan nipple areola komplek dengan
mempertahankan kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II.
Operasi ini harus disertai rekonstruksi payudara dan dilakukan pada tumor
stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini
yang tidak memenuhi sarat untuk BCT.
4) Nipple Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jarungan
payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks
dan kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga harus disertai
rekonstruksi payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan
ukuran 2cm atau kurang, lokasi perifer dan potong beku sub areola: bebas
tumor.
5) Breast Concerving Treatment
Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast Conserving
Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan tumor sit).
BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan
mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa
dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan yang dilakukan adalah
lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah bening
aksila level 1 dan level 2.
Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis
dengan mempertahankan bentuk payudara dan fungsi sensasi.
BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker payudara
stadium awal. Beberapa penelitian RCT menunjukkan DFS dan OS yang
sama antara BCT dan mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun
rekurensi lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi tanpa ada
perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan BCT harus didiskusikan terutama
pada pasien kanker payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan

35
 pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker payudara stadium awal
dengan syarat tertentu.
Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih
baik
Indikasi :
- Kanker payudara stadium I dan II.
- Kanker payudara stadium III dengan respon parsial setelah terapi
neoajuvan.
Kontra indikasi :
- Kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih
dari 1 kwadran dari payudara.
- Kanker payudara dengan kehamilan
- Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)
- Tumor di kuadran sentral (relatif)
Syarat :
- Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dan radioterapi.
- Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai.
- Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam.
- Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai tim
yang berpengalaman.( Spesialis bedah konsultan onkologi )
b. Terapi Sistemik
1. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk
menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan
menghambat atau mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan
kemoterapi bersifat sistemik, berbeda dengan pembedahan atau radiasi
yang lebih bersifat lokal/setempat. Obat sitostotika dibawa melalui aliran
darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang menembus blood-
brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem saraf pusat. Ada 3
jenis kemoterapi yaitu adjuvant, neoadjuvan, dan primer (paliatif).

36
 a) Terapi adjuvant diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti
pembedahan atau radiasi. Tujuan terapi adalah untuk memusnahkan sel-
sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro
metastasis).
b) Terapi neoadjuvan diberikan mendahului/ sebelum pengobatan/ tindakan
yang lain seperti pembedahan atau penyinaran. Tujuannya adalah untuk
mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan
lebih berhasil.
c) Terapi primer sebagai pengobatan utama pada tumor ganas yang diberikan
pada kanker yang bersifat kemosensitif.
Regimen yang sering digunakan mengandung kombinasi siklofosfamid
(C), metotreksat (M), dan 5-FU (F). Oleh karena doksorubisin merupakan
salah satu zat tunggal yang paling aktif, zat ini sering digunakan dalam
kombinasi tersebut.
c. Radioterapi
Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA
dengan gangguan proses replikasi dan menurunkan risiko rekurensi lokal dan
berpotensi untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker
payudara.
d. Terapi hormonal
Adjuvan hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang
menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dana atau
progesterone reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status
kgb aksila maupun ukuran tumor.
e. Terapi Target (Biologi)
Terapi ini ditujukan untuk menghambat proses yang berperan dalam
pertumbuhan sel-sel kanker. Terapi untuk kanker payudara adalah tra stuzumab
(Herceptin), Bevacizumab (Avastin) dan Lapatinib ditosylate (Tykerb).
Penatalaksanaan menurut stadium:
a. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0)

37
 Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan histopatologi.
Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan radiologik.
b. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan II, tumor <= 3 cm)
Dilakukan tindakan operasi :
• Mastektomi
• Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi (Kemoterapi adjuvant) bila :
• Grade III
• TNBC
• Ki 67 bertambah kuat
• Usia muda
• Emboli lymphatic dan vaskular
• KGB > 3
Radiasi bila :
• Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
• Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
• Tumor sentral / medial
• KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi
booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy. 6
Indikasi BCT :
• Tumor tidak lebih dari 3 cm
• Atas permintaan pasien
• Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
• Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi luas dan/atau terletak sentral
• Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan kosmetik
• Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular carcinoma in situ
(LCIS)
• Belum pernah diradiasi dibagian dada
• Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau skleroderma
• Memiliki alat radiasi yang adekuat

38
 c. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
1) Operabel (IIIA)
• Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi adjuvant
dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi target
• Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan kemoterapi adjuvant,
dengan/tanpa hormonal, dengan/ tanpa terapi target
• Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau tanpa BCT atau
mastektomi simple, dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi
target
2) Inoperabel (IIIB)
• Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi + hormonal
terapi
• Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa operasi +
kemoterapi + radiasi + terapi hormonal + dengan/tanpa terapi target
• Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/ tanpa radiasi
adjuvan dengan atau kemoterapi + dengan atau tanpa terapi target
• Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal 50
Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan kelenjar
10 Gy.
d. Kanker payudara stadium lanjut, Prinsip :
• Sifat terapi paliatif
• Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan terapi
hormonal)
• Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
I. Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara
ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis
penderita keganasan payudara diperkirakan buruk juka usianya muda, menderita
kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya triple negative
yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan respone
reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif.

39
Tabel 2.2 Persentase harapan hidup lima tahun penderita payudara
Stadium Persentasi harapan hidup 5
tahun
0 100%
I 100%
IIA 92%
IIB 81%
IIIA 67%
IIIB 54%
IIIC ??
IV 20%

40
 DAFTAR PUSTAKA

3. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan nasional penanganan

kanker: Kanker payudara. 2015. Jakarta: Bakti husada; hal.1-22.
4. Suyatno & Pasaribu ET. Bedah Onkologi : Diagnosis dan Terapi. Edisi ke-2.
Jakarta: Sagung Seto. 2014.
5. Sjamsuhidayat, de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 2011.
6. Chalasani, P. (2016). Breast Cancer. Medscape. Retrieved June 19, 2016, from
http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#a6
7. Wong, E., Chaudhry , S., & Rossi , M. (2015, April 24). Breast Cancer.
Retrieved June Sunday, 2016, from McMaster Pathophysiology Review:
http://www.pathophys.org/breast-cancer/
8. Mintian, Yang, Wang Yi. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinis. Ed.2. Jakarta:
Jakarta: Badan Penerbit FKUI.
9. Manuaba, Wibawa Tjakra. 2010. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid.
Jakarta: Sagung Seto.
10. Brunicardi F. Charles, et al.2010. Schwartz’s Priciple of Surgery. Ed 10. New
York: Mc-GrawHill
11. Sjamsuhidajat R, et al. 2016. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3.Jakarta: ECG

41