ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

K DENGAN CA COLON

DI RUANG RAJAWALI 5A

RSUP Dr. KARIADI KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH :

FEBRI AYU MENTARI

P.1337420917023

PRODI NERS SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Jalan Tirto Agung Padalangan Banyumanik Semarang 50268

Tahun Ajaran

2017/2018
 POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50239
Telp/Fax: 024-7460274
Website: http://www.poltekkes-smg.ac.id/
Email: poltekkes-smg@poltekkes.ac.id

Tanggal pengkajian: 9 Januari 2018 Ruang/RS: Rajawali 5A RSUP Dr. Karyadi

A. BIODATA
1. Biodata Pisien
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 61tahun 2 bulan
c. Alamat : Bumiharjo RT 03/RW 01 Kec. Turub Jawa Tengah
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Tani
f. Tanggal masuk : 5 januari 2018
g. Diagnosa Medis : Ca Colon
h. Nomer registrasi : C944989
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 29 tahun
c. Alamt : Bumiharjo RT 03/RW 01 Kec. Turub Jawa Tengah
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien: Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a) Keluhan utama: Tidak nafsu makan
b) Kronologi penyakit saat ini:
Klien datang pada tanggal 5 januari 2018 diantar oleh anaknya ke RSUP Dr.
Karyadi. Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual (-), muntah (-), klien
merasa berat badannya menurun. Klien mengeluhkan sering BAB tiba-tiba
 dengan waktu yang tak teratur melalui lubang kolostominya. Klien saat ini
sedang mendapat terapi kemoterapi ke 3.
c) Pengaruh penyakit sekarang terhadap klien
Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya yang terpasang
colostomy yang sering tiba-tiba keluar kotoran tiba-tiba dan berbau, klien
mengtakan malu bila berbaur dengan tetangganya karna malu karna colostomy
dan baunya.
d) Harapan klien
Klien mengatakan ingin segera pulih seperti sebelum sakit dan terpasang
colostomy.

2. Riwayat penyakit masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya klien susah buang air besar dan BABnya hanya
sedikit-sedikit selama 3 bulan, kemudian klien berobat ke klinik pada bulan juli
2017 dan setelah diperiksa terdapat seperti polip kemudian klien dirujuk ke RSUD
dan kemudian dirujuk ke RSUP Karyadi pada bulan agustus 2017 dan setelah
diperiksa klien positif terkena kanker colon dan dilakukan operasi colostomy pada
agustus 2017 dan dirawat selama 1 bulan. Klien mengatakan sebelumnya klien
tidak gemar makan buah dan sayur dan klien tidak pernah olahraga. Klien belum
pernah dirawat di RS sebelumnya.

3. Riwayat sosial
Klien tinggal dirumah yang letak rumahnya berdekatan dengan rumah
tetangganya dan rumah klien dekat dengan kebun tempat klien bekerja. Klien
bekerja sebagai petani yang kebunnya berdekatan dengan rumahnya dan ketika
bekerja klien sering terkena zat-zat kimia tanaman

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Riwayat penyakit dalam keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti darah tinggi, DM
dan keluarga sebelumnya belum pernah ada yang sakit kanker atau tumor
sebelumnya. Bila ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke
fasilitas kesehatan terdekat seperti klinik atau rumah sakit.
 1. Genogram

Keterangan gambar :
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= pasien
----- = Tinggal serumah
Klien memiliki anak 6 dan sudah menikah semua, klien tinggal serumah dengan
anaknya yang ke 4 dan 5 beserta dengan 2 menantu dan 1 cucu.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

1. Aktifitas, Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit

Klien mengatakan bekerja sebagai tani. Klien senang ngobrol dengan tetangga
atau temannya untuk membicarakan mengenai pertanian. Aktivitas di waktu
senggang neliputi menonton TV, mengobrol dengan orang sekitar dan
bermaindengan cucu. Waktu tidur sekitar 7-8 jam sehari dari pukul 8-4 pagi,
klien merasa cukup dengan tidurnya, dan tidak merasa sulit tidur.

b. Ketika sakit
Klien mengatakan tidur dari pukul 8-4 pagi namum klien sering terbangun
karna tidak nyaman dengan adanya colostomy dan sesekali nyeri bila
 klien salah posisi tidur. Klien terlihat sedikit lemas, dan sering merasa
bosan karena sudah berada di RS sejak lama.

2. Eliminasi : urin dan feses

a. Sebelum sakit
Pola BAB 1 xsehari dipagi hari dan BAK 5-6 kali sehari
b. Setelah sakit
Pola BAB 3-4x sehari, tertampung dalam kantong kolostomi pada kuadran
kiri bawah abdomen, flatus (+). Karakter feses coklat muda, konsistensi
(saat pengkajian) lunak, namun klien mengatakan konsistensi kadang tidak
tentu, kadang cair, kadang lunak. Kantong kolostomi diganti hampir setiap
ada feses karena klien merasa tidak nyaman. Klien merasa masih belum
terbiasa dengan pola BAB saat ini, klien ingin frekuensi BAB seperti orang
normal, 1-2x sehari. Klien mengatakan malu terkadang flatusnya keluar
tiba-tiba. Kantong kolostomi yang dimiliki klien terdapat 1 jenis yang
berwaran coklat namum klien tidak menggantinya setiap hari karena harga
yang cukup mahal, klien menggantinya setelah 1 minggu. Pola BAK 5-
6x/hari, dilakukan secara mandiri di kamar mandi. Urin berwarna kuning
jernih.

3. Personal hygiene
Tidak ada perubahan sebelum dan setelah sakit dalam hal mandi dan
kebersihan diri, klien mandi 2x sehari di kamar mandi, menggosok gigi setiap
mandi pagi dan sebelum tidur, serta mengganti pakaiannya setiap hari.

4. Cairan
Tidak ada perbedaan sebelum dan setelah tengtang berapa banyak klien
minum dalam sehari, Klien mengatakan dalam satu hari dapat minum ± 700
cc air putih (hitungan 1 botol air minum). Klien tidak pernah minum alkohol
dan tidak ada pembatasan minum bagi klien, minuman kesukaan klien adalah
teh manis dan susu. Klien tidak terpasang infus.
Kebutuhan cairan : 50cc/kgBB/24jam
5/48/24 jam= 2400/24 jam
 𝟏𝟓𝒙𝒌𝒈𝑩𝑩
𝐈𝐖𝐋 ∶
𝟐𝟒 𝐣𝐚𝐦
15 X 48
IWL = 30x24 jam
24

=720 ml/24 jam

Input :
Minum : 700 ml
Makan : 600 ml
Air metabolisme : 240 (5cc/kgBB/hari)
1540 ml/hari
Output :
IWL : 720 ml/24 jam
Urin : 600 ml/24jam
Feses : 300 ml/24 jam
1620 ml/24 jam
Balance : input – output
1540 - 1620 = -80 ml/24 jam
5. Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan 3 kali sehari berupa nasi, sayur dan lauk. TB: 150 cm,
BB : 56 kg.
b. Setelah sakit
Klien mengatakan jika tidak sedang mual ia dapat menghabiskan
seluruh porsi makanannya, namun jika mualnya kambuh klien hanya habis
setengah porsi makannya. Klien mengatakan tidak suka makan yang pedas
karna takutakan semakin sering BAB dan takut sakit perut. Klien tidak
terpasang alat bantu makan. Berat badan klien SMRS 56 kg (diklinik), saat
pengkajian masuk RS 48 kg. Klien mengatakan setiap habis kemo klien
selalu mual, muntah dan pusing.
A (Antropometri)
BB klien 48 kg
TB: 150 cm
IMT: 21,3 kg/m2
 LILA: 20 cm

B (Biochemical)

Hb: 11,7 g/dL

Albumin: 4.0 g/dL

C ( Clinical Sign)

TD: 130/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,3 C, R: 20x/menit

D (Diet)

Diet yang diberikan berupa diet nasi biasa (500 kalori/1x makan)

c. Skrining Gizi (usia > 14 tahun)

No Deskriptif Skor
Skor A Skor B Skor C
Perubahan BB Ada,
1
 Perubahan ukuran baju lambat
 “Apakah terlihat kurus”
Asupan makan dan perubahan dalam 2 Menurun
2
minggu terakhir
Gejala gastrointestinal minimal1 Ada,
3
gejala:mual/muntah/diare/anoreksia berat
Faktor pemberat (misal skor B: Ada,
4
infeksi, DM, Jantung Kongestif; skor berat
C: colitus ulsernatif, peritonitis,
kanker, multiple trauma)
Penurunan kapasitas fungsional Tidak
5
(gangguan menelan, mengunyah dll) ada
C
Kategori

A: Status gizi baik B: Beresiko malnutrisi C: Malnutrisi berat

Catatan :
1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada
2. Pasien kondisi B dan C dilaporkan ke Tim Terapi Gizi untuk
Assesment Lanjut saat Visite Gizi
 Rumus : BMR x nilai level aktivitas
BMR laki-laki : 66 + (13.7 x BB )+ (5 x TB ) - (6.8 x umur )
66 + (13.7 x 48 )+ (5 x 150 ) - (6.8 x 61)
= 1058,8
Keb. Kalori : 1058,8 x 1,2 (tidak aktif) = 1270,56 kkal

6. Oksigenasi
Klien tidak mengeluhkan sesak, tidak ada riwayat merokok. Klien tidak
sedang batuk, bunyi napas vesikuler, wheezing (-), RR: 18x/menit, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, taktil fremitus sama kiri da kanan, klien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan. Klien tidak memiliki alergi terhadap
debu, klien tidak pernah dirawat atau berobat karena penyakit gangguan
pernapasan. RR: 20x/menit

7. Sirkulasi
Klien mengatakan mudah lelah, tidak ada nyeri dada, pusing kadang bila
terlalu lelah, klien tidak menggunakan alat pacu jantung. Tidak ada riwayat
hipertensi / sakit jantung pada klien. Edema ekstremitas (-), kesemutan (-),
kebas (-), Frekuensi nadi: 80x/menit, Suhu: 36,3◦C, ictus cordisterbaba di IC
5. Bunyi jantung S1 & S2. TD: 130/80 mmHg, N: 80 mmHg. Warna kulit
pada telapak tangan pink kemerahan, pengisian kapiler <2 detik, konjungtiva
ananemis, membran mukosa oral pink, sklera an ikterik.

8. Neurosensori
Klien tidak mengeluhkan sakit kepala, status mental baik, kesadaran compos
mentis, orientasi waktu, tempat dan orang: baik, klien kooperatif, memori saat
ini dan masa lalu baik, penggunaan alat bantu baca (-), lensa kontak (-), alat
bantu dengar (-), pupil isokor, reflek pupil (+)

9. Pengkajian psikososial dan spiritual

a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi klien saat ini tenang dan mampu diajak komunikasi, klien
belum terbiasa dengan keadaannya sekarang. Klien mengatakan bila
sedang sedih klien biasanya menceritakan ke istrinya namum semenjak
istrinya meninggal klien lebih baik diam karna takut membebani anaknya.
 Konsep diri
1) Gambaran Diri : Klien mengatakan belum terbiasa dan belum
bisa menerima kondisinya sekarang yang terpasang colostomy.
2) Identitas Diri : Klien mengatakan namanya dengan benar, klien
merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara, klien sudah menikah
dan istri klien sudah meninggal, klien adalah seorang ayah dari
4 orang anak.
3) Peran : Klien mengatakan ia adalah seorang ayah yang
disayang oleh anak-anaknya. Klien mengatakan jika dirumah
klien biasa berkebun dan bermain bersama cucu
4) Ideal Diri : klien mengharapkan dirinya segera sembuh dan
BABnya seprti biasa lagi, agar klien bisa beraktivitas seperti
sebelum sakit.
5) Harga Diri : klien merasa malu karena takut tetangga tercium
bau kotorannya bila keluar rumah. Klientakut dianggap rendah
oleh orang sekitarnya.
 Hubungan sosial
a) Orang yang berarti
Seseorang yang paling klien percayai adalah anaknya yang ke 4
karna anaknyalah yang mengurusinya
b) Peran serta kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan sebelum sakit klien sering berbaur dan
ngobrol dengan tetanggadan ikut kegiatan seperti bila ada acara
seperti yasinan atau pengajian. Sekarang klien sudah tidak
pernah ikt kegiatan kelompok atau masyarakat.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Semenjak sakit belum cukup berani berbaur dengan tetangga
maupun masyarakat karena klien malu dan takut bila tetangga
mencium bau yang tidak enak, sehingga klien lebih sering
dirumah.
  Spiritual
Klien saat ini menganut agama islam dan klien selalu menunaikan
sholat wajib maupun sunah dan selalu berdoa untuk kebaikannya
dan keluarganya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b) Kondisi secara umum: baik
c) TTV
TD : 130/80 mmHg RR: 20x/menit
N : 80x/menit S : 36,30C
Pertumbuhan fisik : BB: 48 kg. TB: 150 cm. postur tubuh tegang
d) Keadaan kulit : kulit berwarna merah muda, teksturnyakeriput karna
sudah tua, klien tidak ada kelainan pada kulit.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
 Kepala berbentuk bulat sedikit lonjong, tidak ada benjola massa, tidak ada
kelainan kulit, rambut tipis, kerontokan tidak ada, rambut berwarna putih.
 Mata : keadaan mata bersih, penglihatan klien baik, tidak menggunakan alat
bantu baca, pupil isokor, reflek mata ketika disentuh ada, sklera anikterik,
konjungtiva anaemis
 Telinga: bentuk simetris, tidak terdapat polip, sekret tidak ada, nyeri tidak
ada, pendengaran baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tidak membiru, terdapat stomatitis,
lidah bersih berwarna merah muda, gigi bersih, gigi sudah beberapa yang
copot seperti graham dan gigi bagian belakang ±4 gigi sudah copot. Nafas
tidak berbau aseton, klien tidak memiliki dahak.
b) Leher
Bentuk simetris, tidak ada pergeseran trakhea, reflek menelan ada, tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, nyeri tekan
tidak ada.
c) Dada
I : bentuk dada simetris kanan dan kiri, klien bernapas tidak
menggunakan alat bantu pernapasan, todak ada lesi, retraksi dada saat
inspirasa simetrs kanan dan kiri, pernapasan dada dan perut, RR: 20x/menit.
A : suara vesikuler, BJ 1 dan BJ 2, tidak ditemukan suara tambahan,
wheezing (-), ronchi(-).
Pe : berbunyi sonor pada sela iga ke-3 hingga ke-5 (jantung), pada dada
kiri, bunyi sonor pada semua lapang paru (paru), kecuali bagian jantung.
Pa : taktif fremitus sama kanan dan kiri, iktus cordis teraba di ICS 5,
massa (-), nyeri tekan (-).
d) Abdomen
I : perut simetris, warna kulit merah muda, terdapat colostomy pada
abdomen bagian kiri bawah, asites (-). Kondisi stoma: pink kemerahan,
lembap, stoma menonjol ±0,5 cm, tidak terjadi iritasi pada kulit sekitar stoma.
Kulit sekitar stoma tidak ada kemerahan, tidak ada benjolan, tidak ada
bentukan jaringan parut
A : Bising usus ada 5x/menit
Pa : massa (-), nyeri tekan pada area colostomy, tidak ada pembesaran
organ baik lien, hepar.
Pe : suara tympani, tidak ada massa, udara maupun cairan.
e) Genetalia, anus dan rectum
(tidak terkaji)
f) Ekstremitas
1. Atas: simetriskanan dan kiri, jari-jari lengkap, tonus otot baik kuat
melawan tekanan, tidak ada atrofi, tidak ada masalah dalam hal gerak,
deformitas (-), tremor (-),
2. Bawah: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, tonus otot baik, mampu
berjalan tanpa alat bantu berjalan, tidak ada atrofi, deformitas (-), tremor (-
),
55 55

55 55
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Patologi Anatomi (24 Agustus 2017)
Kesimpulan: Differentiated adenocarsinoma recti, disertai metastasis ke 2
buah limfonodi (T2 Nib Mo)
b. Biopsi (4 Agustus 20170
Kesipulan: Well Differentiated adenocarcinomadisertai multiple inflamatory
polip recti
c. Darah (5 Januari 2018)
Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin L 11,7 g/dL 13,00-16,5
Hematokrit L 36,3 % 40-54
Eritrosit 5,25 /uL 4.4-5.9
Lekosit 8,3 /uL 3,8-10,6
Trombosit 207 /uL 150-400
GDS 82 mg/dL 80-160
Ureum 28 mg/dL 15,0-39,0
Creatinin H 1,4 Mg/dL 0,6-1,3
SGOT 25 U/L 15-34
SGPT 20 U/L 15-60
MCH 22,3 Pg 27-32
MCV L 69,1 (EL) 76-96
RDW 17,7 % 11,60-14,80
MPV 10,5 fL 4,00-11,00
Albumin 4.0 g/dL 3,4-5,0
Natrium 136,0 mmol/L 136,0-147,0
Kalium 3,9 mmol/L 3,5-5,1
Clorida 103 mmol/L 98-107

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

PO. Vit B Complex 100mg x 1
Nistatin 3ml/8 jam (drop)
DAFTAR MASALAH

NO Tanggal/jam Data fokus Masalah keperawatan

1 9/1/18 jam DS: Klien mengatakan Ketidakseimbangan

09.00 WIB nutrisi kurang dari
 Tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh b.d
 Klien rencana kemoterapi ke 3
faktor biologis (efek
 Makan ½ porsi dari yang
kemoterapi dan kanker)
diberikan RS
 Klien sehabis kemo selalu mual,
muntah dan pusing.

DO:

 A (Antropometri) : BB klien
48 kg, TB: 150 cm, IMT: 21,3
kg/m2, LILA: 20 cm

B (Biochemical): Hb: 11,7

g/dL, Albumin: 4.0 g/dL

C ( Clinical Sign): TD: 130/80

mmHg, N: 80x/menit, S: 36,3
C, R: 20x/menit

D (Diet) : Diet yang diberikan

berupa diet nasi biasa (500
kalori/1x makan)

 Klien mengalami penurunan BB

sebanyak 8 kg selama sakit
sejak bulan agustus (dari 56 kg
menjadi 48 kg)
 Hasil Skrrining gizi kategori C
 Terdapat stomatitis

DS: Gangguan konsep diri

2 9/1/18 jam
09.05 WIB Klien mengatakan: berhubungan dengan perubahan
 Dirinya ingin segera sembuh anatomis
 dan BABnya seprti biasa lagi,
agar klien bisa beraktivitas
seperti sebelum sakit.
 Malu karena takut tetangga
tercium bau kotorannya bila
keluar rumah. Klien takut
dianggap rendah oleh orang
sekitarnya.

DO:
 Terdapat kantung colostomy di
perut kiri bawah

3 9/1/18 jam DS: klien mengatakan: Risiko infeksi b.d

09.10 WIB  Mengganti kantung pemajanan terhadap
colostominya setalah 1 minggu
pemakaian patogen
DO:
 terdapat stoma berukuran ± 0,5
cm terbungkus kantong
colostomy
 leukosit: 8,3/uL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis

(efek kemoterapi dan kanker)
2. Gangguan konsep diri/citra diri b.d dengan perubahan anatomis .

3. Risiko infeksi b.d pemajanan terhadap patogen

 RENCANA KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 9/1/18 jam Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor intake nutrisi 1. Mengetahui
Ketidakseimbangan nutrisi
16.00 WIB keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor adanya penurunan BB keseimbangan intake dan
kurang dari kebutuhan
jam diharapkan masalah dan gula darah dan keadaan pengeluaran asuapan
tubuh b.d
nutrisi teratasi dengan umum makanan
kriteria hasil : 3. Monitor kekeringan, kerontokan, 2. Tinggi karbohidrat,
 Intake meningkat dari ½ rambut kusam protein, dan kalori
porsi menjadi 1 porsi 4. Anjurkan makan sedikit tapi diperlukan atau
 Tidak terjadi penurunan sering dibutuhkan selama
berat badan 5. Informasikan pada klien dan perawatan
 Hasil lab Hb, Ht dan keluarga tentang diit yang cocok 3. Untuk dapat mengetahui
albumin menunjukan untuk colostomy tingkat kekurangan
batas normal 6. Kolaborasi pemeriksaan glukosa dalam darah dan
 Klien mengatakan laaboratorium total protein, Hb penurunan BB

badannya tidak lemas dan kadar Ht 4. Sebagai data penunjang

dan pusing 7. Kolaborasi dengan ahli gizi adanya perubahan nutrisi

 Tidak ada keluhan mual untuk menentukan jumlah kalori yang kurang dari

dan muntah dan nutrisi yang dibutuhkan kebutuhan

pasien 5. Menjaga keadekuatan
asupan nutrisi yang
dibutuhkan
6. (nomer 4)
 7. Untuk dapat mengetahui
tingkat kekurangan
kandungan Hb, albumin,
dan kadar Ht dalam darah
2 9/1/18 jam Gangguan konsep diri Tujuan : 1. Kaji secara verbal dan nonverbal 1. Dengan masalah pada
16.10 WIB berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan respon klien terhadap tubuhnya penilaian yang dapat
perubahan anatomis keperawatan selama 3 x 24 2. Jelaskan dengan rinci tentang memrlukan evaluasi lebih
jam diharapkan klien pengobatan, perawatan, kemajuan lanjut dan terapi lebih
masalah gangguan citra diri dan prognosis penyakitnya dekat
teratasi. Kriteria hasil : 3. Dorong klien untuk 2. Meminimalkan rasa takut
 Menerima perubahan mengungkapkan perasaanya dan memberikan
kedalam konsep diri keterbukaan pada klien
tanpa harga diri yang 3. Mendengarkan semua
negative keluhan klien dapat
 Menunjukkan penerimaan meringkakan beban
dengan berpartisipasi psokologis klien.
dalam perawatan diri.
 Menyatakan perasaan
tentang stoma / penyakit

3 9/1/18 jam 1. Pantau kondisi kulit, area di 1. Mengidentifikasi kondisi

Risiko infeksi Tujuan: Setelah dilakukan
16.20 WIB sekitar kantong kolostomi. integritas kulit untuk
b.d pemajanan tindakan keperawatan 3 x 24
terhadap jam klien menunjukkan 2. Pantau kondisi stoma, edukasi menentukan terapi yang
patogen kriteria hasil: klien terkait karakteristik stoma diberikan
yang sehat dan tidak sehat, dan 2. Membantu klien mengenali
 Klien bebas dari tanda
cara membersihkannya tanda awal luka atau
dan gejala infeksi
infeksi, infeksi pada stoma
 Klien mangerti cara
akan berpengaruh pada
merawat colostomy yang
kulit di sekitar stoma
benar
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl &jam No Implementasi Respon TTD
dx
10/1/18 jam 1 1. Memonitor intake nutrisi S : klien mengatakan memakan ½ porsi dari makanan
09.00 WIB yang diberikan, minum ±700 selama 1 hari.
O : klien tampat hanya menghabiskan 1/2 dari porsi
makannya
2. Mengecek BB dan gula darah dan keadaan S: klien mengatakan tidak mual, tidak muntah, hanya
umum lemas saja
O: BB 48 kg, GDS 82 mg/dL
3. Mengecek kekeringan, rambut kusam atau S: klien mengatakan rambutnya rontok bila sedang
rontok pengobatan kemo
O : tampat rambut klien tipis dan renggang serta sudah
memutih
4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk S:
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang O: klien sudah dikonsulkan oleh ahli gizi
dibutuhkan pasien
5. Menganjurkan makan sedikit tapi sering S klien mengatakan faham danakan mempraktekannya
6. Berkolaborasi pemeriksaan laaboratorium S:
total protein, Hb dan kadar Ht O: Hb: (L) 11,7 g/dL, Albumin 4.0 g/dL, Ht (L) 36,3 %
7. Memberikan informasi pada klien dan
keluarga tentang diit yang cocok untuk S: klien mengatakan faham tentang anjuran makan klien.
colostomy Klien sangat berterima kasih
 O:
10/1/18 jam 2 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal respon S: klien mengatakan malu bila nanti orang yang diajak
09.10 WIB klien terhadap tubuhnya bicara mencium bau kotorannya
O: terdapat stoma dan kotorandi kantung klien

2. Menjelaskan dengan rinci tentang S: klien mengatakan akan penerima semua perawatan
pengobatan, perawatan, kemajuan dan asalkan klien bisa segera pulih
prognosis penyakitnya

3. Membujuk klien untuk mengungkapkan S: Pasien mengerti dan memahaminya dan keluarga juga
perasaanya akan selalu mendukung keluarga
O : klien kooperatif
10/1/18 jam 3 1. Memantau kondisi kulit, area di sekitar kantong S : klien mengatakan tidak ada rasa gatal di sekitar stoma,
09.10 WIB kolostomi dan tanda-tanda infeksi tidak
O: kulit sekitar stoma tidak mengalami kemerahan, puss (-
2. Memantau kondisi stoma, memberikan edukasi )
klien terkait karakteristik stoma yang sehat dan S: klien mengatakan memahami cara merawat yang
tidak sehat, dan cara membersihkannya. diajarkan
O: stoma berwarna merah muda setinggi 0,5 cm dan baik
EVALUASI
NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
1 10/1/18 jam 1 S : Klien mengatakan:
12.30 WIB  Masih tidak enak makan, porsi makan klien masih ½ porsi
 Klien faham semua yang diberitahukan dan akan mengikuti anjuran perawat
O:
1. BB 48 kg, GDS 82 mg/dL
2. Rambut klien tampak tipis dan kusam
3. Hb: (L) 11,7 g/dL, Albumin 4.0 g/dL, Ht (L) 36,3 %
4. Klien sudah dikonsultasikan oleh ahli gizi
A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P:
1. Monitor intake nutrisi
2. Monitor adanya penurunan BB dan keadaan umum
3. Monitor kekeringan, kerontokan, rambut kusam
4. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2 10/1/18 2 S: klien mengatakan:
jam 12.40 1. Masih malu bila harus berbaur dengan orang ramai, karna takut tercium baunya
WIB 2. Klien akan mengikuti semua pengobatan agar kembali pulih
O:
3. Terdapat stoma pada perut bagian kiri bawah yang terpasang kantung colostomy
A : Masalah gangguan konsep diri belum teratasi
 P :
1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
2. Jelaskan setiap tindakan dan perkembangan kepada klien
3. Dengarkan semua keluhan klien dan beri dukungan
3 10/1/18 3 S : klien mengatakan
jam 12.40  Tidak ada rasa gatal atau nyeri pada daerah sekitar stoma
WIB  Klien faham cara membersihkan dengan benar
O:
 Tidak ada kemerahan, puss (-), nyeri tekan (+) pada stoma
 Leukosit 8,3/uL
 Kantung colostomy belum diganti sejak masuk RS

A : Masalah resiko infeksi belum teratasi

P:
1. Pantau kondisi kulit, area di sekitar kantong kolostomi.
2. Evaluasi cara menjaga kebersihan stoma
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl &jam No Implementasi Respon TTD
dx
11/1/18 jam 1 1. Memonitor intake nutrisi S : klien mengatakan memakan ¾ porsi dari makanan
10.00 WIB yang diberikan, minum ±600 selama 1 hari.
O : klien tampat hanya menghabiskan ¾ dari porsi
makannya
2. Mengecek BB dan gula darah dan keadaan S: klien mengatakan tidak mual, tidak muntah, hanya
umum lemas saja
O: BB 48 kg, GDS 82 mg/dL
3. Mengecek kekeringan, rambut kusam atau S: klien mengatakan rambutnya rontok bila sedang
rontok pengobatan kemo
O : tampat rambut klien tipis dan renggang serta sudah
memutih
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering S klien mengatakan faham dan akan mempraktekannya

11/1/18 jam 2 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal S: klien mengatakan masih malu
10.10 WIB respon klien terhadap tubuhnya O: terdapat stoma dan kotorandi kantung klien

2. Menjelaskan setiap tindakan dan S: klien mengatakan akan mengikuti semua perawatan
perkembangan kepada klien
3. Mendengarkan semua keluhan klien dan S: Pasien senang bila keluhannyaada yang mendengarkan
beri dukungan O : klien kooperatif
11/1/18 jam 3 1. Memantau kondisi kulit, area di sekitar S : klien mengatakan tidak ada rasa gatal di sekitar stoma,
09.10 WIB kantong kolostomi. tidak
O: kulit sekitar stoma tidak mengalami kemerahan, puss
(-)
2. Mengevaluasi cara menjaga kebersihan S: klien mengatakan menggunakan cara yang diberutahu
stoma kemarin
O: stoma berwarna merah muda setinggi 0,5 cm dan baik
EVALUASI
NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
1 10/1/18 jam 1 S : Klien mengatakan:
13.00 WIB  Sudah makan lebih banyak dari kemarin, ¾ dari porsi makan
 Klien makan sedikit tapi sering
O:
 BB 48 kg, GDS 82 mg/dL
 Rambut klien tampak tipis dan kusam
A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P:
5. Monitor intake nutrisi
6. Monitor adanya penurunan BB dan keadaan umum
7. Monitor kekeringan, kerontokan, rambut kusam
8. Anjurkan makan sedikit tapi sering
2 11/1/18 2 S: klien mengatakan:
jam 13.02  Sering ngobrol dengan keluara dan pasien lainnya di kamarnya
WIB  Klien akan mengikuti semua pengobatan agar kembali pulih
 Klien masih belum siap bila harus berinteraksi dengan tetangganya di rumah
O:
 Terdapat stoma pada perut bagian kiri bawah yang terpasang kantung colostomy
A : Masalah gangguan konsep diri belum teratasi
P :
1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
 2. Jelaskan setiap tindakan dan perkembangan kepada klien
3. Dengarkan semua keluhan klien dan beri dukungan
3 11/1/18 3 S : klien mengatakan
jam 13.10  Tidak ada rasa gatal atau nyeri pada daerah sekitar stoma
WIB  Klien mempraktekan anjuran yang diajarkan kmrin
 Sudah mengganti kantung colostomy
O:
 Tidak ada kemerahan, puss (-), nyeri tekan (+) pada stoma
 Leukosit 8,3/uL
 Kantung colostomy sudah diganti

A : Masalah resiko infeksi belum teratasi

P:
1. Pantau kondisi kulit, area di sekitar kantong kolostomi.
2. Evaluasi cara menjaga kebersihan stoma
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl &jam No Implementasi Respon TTD
dx
12/1/18 jam 1 1. Memonitor intake nutrisi S : klien mengatakan menghabiskan porsi dari makanan
10.00 WIB yang diberikan, minum ±800 selama 1 hari.
O : klien tampat hanya menghabiskan porsi makannya

2. Mengecek BB dan gula darah dan keadaan S: klien mengatakan tidak mual, tidak muntah, hanya
umum lemas saja
O: BB 48 kg, GDS 82 mg/dL
3. Mengecek kekeringan, rambut kusam atau S: klien mengatakan rambutnya rontok bila sedang
rontok pengobatan kemo
O : tampat rambut klien tipis dan renggang serta sudah
memutih
4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering S klien mengatakan faham dan akan mempraktekannya

12/1/18 jam 2 1. Mengkaji secara verbal dan nonverbal respon S: klien mengatakan masih malu
10.10 WIB klien terhadap tubuhnya O: terdapat stoma dan kotoran di kantung klien

2. Menjelaskan setiap tindakan dan S: klien mengatakan akan mengikuti semua perawatan
perkembangan kepada klien
3. Mendengarkan semua keluhan klien dan beri S: Pasien senang bila keluhannya ada yang mendengarkan
dukungan O : klien kooperatif
12/1/18 jam 3 1. Memantau kondisi kulit, area di sekitar S : klien mengatakan tidak ada rasa gatal di sekitar stoma,
10.10 WIB kantong kolostomi. tidak
O: kulit sekitar stoma tidak mengalami kemerahan, puss
(-)
2. Mengevaluasi cara menjaga kebersihan S: klien mengatakan menggunakan cara yang diberutahu
stoma kemarin
O: stoma berwarna merah muda setinggi 0,5 cm dan baik
EVALUASI
NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
1 12/1/18 jam 1 S : Klien mengatakan:
13.00 WIB  Menghabskan porsi makannya
 Klien makan sedikit tapi sering
O:
 BB 48 kg, GDS 82 mg/dL
 Rambut klien tampak tipis dan kusam
A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi
P:
1. Klien melanjutkan perawatan di ruang cendrawasih
2 12/1/18 2 S: klien mengatakan:
jam 13.02  Klien akan mengikuti semua pengobatan agar kembali pulih
WIB  Klien masih belum siap bila harus berinteraksi dengan tetangganya di rumah
O:
 Terdapat stoma pada perut bagian kiri bawah yang terpasang kantung colostomy
A : Masalah gangguan konsep diri belum teratasi
P :
1. Klien melanjutkan perawatan di ruang cendrawasih
3 12/1/18 3 S : klien mengatakan
jam 13.10  Tidak ada rasa gatal atau nyeri pada daerah sekitar stoma
WIB  Klien mempraktekan anjuran yang diajarkan kmrin

O:
 Tidak ada kemerahan, puss (-), nyeri tekan (+) pada stoma
 Leukosit 8,3/uL

A : Masalah resiko infeksi belum teratasi

P:
1. Klien melanjutkan perawatan di ruang cendrawasih