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4.5
pesadas
X. Puigdengolas Armengol
Causas no digestivas Metabólicas (diabetes, insuficiencia renal, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, trastornos
hidroeléctricos, trastornos suprarrenales), cardíacas (síndrome coronario, insuficiencia cardíaca congestiva,
pericarditis), trastornos ginecológicos, enfermedades urinarias (cólicos, pielonefritis, hidronefrosis),
enfermedades sistémicas (vasculitis, colagenosis), infecciosa (parasitosis), fármacos (AINE, digoxina, hierro,
eritromicina, clavulánico, corticosteroides)
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310
Gases y digestiones pesadas
No Predominan Sí
síntomas indicativos de
dispepsia
Pérdida peso
Disfagia No
Resultado
No Han Sí
desaparecido los
Normal Cáncer gástrico
Patológico síntomas
Endoscopia
Sí No
IBP en dosis estándar Seguimiento y/u
Persisten los síntomas observación
durante 4 sem
ITC ordinaria a Sí No
Persisten los síntomas Tto. de mantenimiento
digestivo IBP en dosis estándar
tensidad, frecuencia, ritmo, factores que incrementan niencia del estudio y tratamiento de la infección ven-
o mejoran los síntomas [comidas, ayuno, postura]): drán determinados cuando el diagnóstico de la patolo-
– Síntomas acompañantes digestivos: pirosis, reflujo, gía digestiva plantee realizar un tratamiento erradica-
náuseas, vómitos, distensión abdominal, plenitud dor (tabla 2).
posprandial o saciedad precoz, cambios deposiciona- Existen dos tipos de pruebas (tabla 3):
les, hematemesis o melenas. • Invasivas o directas: requieren endoscopia y toma de
– Síntomas extradigestivos relacionados con un diag- muestras (test ureasa, cultivo e histología).
nóstico diferencial (síntomas respiratorios, cardía- • No invasivas o indirectas: test del aliento y serología
cos, patología osteoarticular irradiada, etc.). venosa o capilar (detección de antígeno en sangre). Es-
• Síntomas o signos de alarma: pérdida de peso signi- tán en estudio la detección de antígeno en heces o de
ficativa no intencionada, disfagia, vómitos importan- inmunoglobulina (Ig) G específica en saliva u orina, es-
tes y recurrentes, sangrado digestivo (hematemesis, tas últimas no disponibles en general en AP.
melenas, anemia ferropénica), masa abdominal palpa- Indicaciones principales:
ble, imagen sospechosa en tránsito gastroesofágico. • Test de la ureasa al realizar la gastroscopia para el estu-
dio inicial y en el control de una úlcera gástrica.
Exploración física • Cultivo y antibiograma en caso de sospecha de resis-
tencia antimicrobiana.
General y sistemática por aparatos, a destacar el aspecto • Serologías y test del aliento para el diagnóstico que no
general, constantes, coloración de la piel y mucosas, ade- precise gastroscopia.
nopatías (supraclavicular izquierda), sistema cardiorres- • Test del aliento para el control posterradicación que no
piratorio, palpación abdominal (masas, dolor, signos de precise gastroscopia (ulcus duodenal no complicado) o
irritación peritoneal), tacto rectal (visualización de mele- en caso de duda ante un test de la ureasa negativo (san-
nas), y otras en relación con los datos de la anamnesis grado digestivo, uso previo de antibióticos).
realizada.
311
4.5 Dispepsia, gases y digestiones pesadas
Pruebas indirectas
Prueba del aliento 90-96 88-98 AP laboratorio +++ D/S
cera y de infección por Hp, la eficacia de los tratamientos (dispepsia tipo ulcerosa) o añadir procinéticos (dispep-
erradicadores, justificarán la estrategia más coste-efec- sia tipo dismotilidad).
tiva). • La endoscopia establecerá el diagnóstico definitivo y
permitirá estudiar (test de ureasa) si existe infección
Tratamiento propuesto por Hp.
(manejo del paciente dispéptico)
Tratamiento farmacológico
• La mayoría de los pacientes en AP presentan síntomas
leves y ocasionales. Evitar transgresiones dietéticas, Existen dos grupos de antisecretores: los bloqueadores
consumo de AINE, una serie de medidas higiénico-die- H2 (ranitidina) y los inhibidores de la bomba de protones
téticas y cambios del estilo de vida (horarios regulares (IBP) (omeprazol). Hay que tener en cuenta los efectos se-
de las comidas, comer tranquilo, masticar lentamente, cundarios y el perfil de seguridad. Los IBP son más rápi-
evitar estrés, suprimir tabaco, alcohol, café, comidas más dos y potentes, y pueden interferir en la investigación de
frecuentes y menos copiosas, evitar acostarse después Hp (generan falsos negativos).
de las comidas, regularizar el hábito intestinal, evitar • Dispepsia funcional: los síntomas leves pueden tra-
comidas flatulentas y bebidas gaseosas y, en general, tarse puntualmente con antiácidos (almagato). Para los
aquellos alimentos que el paciente relacione con su ma- casos más intensos se recomienda tratamiento sintomá-
lestar) con ayuda farmacológica de algún antiácido o tico con antisecretores durante 4 semanas (omeprazol
antisecretor por períodos cortos o a demanda puede ser 20 mg/día). Si no responde, doblar la dosis (40 mg/día
suficiente. durante 4 semanas más) o añadir procinéticos (metoclo-
• En aquellos pacientes en los que ya se haya investigado pramida 10-20 mg/8 h antes de las comidas) según sea
previamente y diagnosticado la enfermedad ulcerosa el predominio de síntomas ulcerosos o de dismotilidad,
péptica, se debería erradicar empíricamente Hp (en respectivamente. En casos rebeldes al tratamiento,
caso de úlcera gástrica, valorar si es preciso repetir la puede valorarse estudio de infección por Hp e intentar
endoscopia para descartar malignidad). tratamiento erradicador durante 10 días.
• Si existen síntomas de alarma o edad mayor de 55 años, • Úlcera péptica: la erradicación de Hp no sólo tratará
practicar una endoscopia. el síntoma, sino que permitirá su curación definitiva.
• Si la dispepsia no ha sido investigada, es un primer bro- Combina un IBP más 2 o 3 antibióticos (triple o cuá-
te en un paciente menor de 55 años y no existen sínto- druple terapia) durante 7 días de tratamiento (tabla 4),
mas de alarma, se recomienda la estrategia «test and siendo muy importante la adherencia al tratamiento
treat» como la más coste-efectiva, que consiste en prac- para el éxito de la erradicación y no generar resisten-
ticar un test del aliento, erradicar a los pacientes infec- cias antimicrobianas. La pauta más recomendada por
tados, tratar empíricamente a los no infectados y racio- eficacia, comodidad y tolerancia es la OCA (omeprazol +
nalizar la práctica de endoscopias. La opción clásica claritromicina + amoxicilina). Efectos adversos leves (sa-
consiste en tratar con antisecretores durante 4 sema- bor metálico o efectos gastrointestinales). En caso de
nas. Si no mejora, doblar la dosis durante 4 semanas más alergia a amoxicilina, sustituirla por metronidazol. Si
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4.5 Dispepsia, gases y digestiones pesadas
Alergia a penicilina OCM Omeprazol 20 mg/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + metronidazol 500 mg/12 h
Alternativa al uso de IBP RcbCA (o M) Ranitidina-citrato bismuto 400 mg/12 h + claritromicina 500 mg/12 h + amoxicilina
1 g/12 h (o metronidazol)
2.ª línea Cuádruple Omeprazol 20 mg/12 h + subcitrato de bismuto 120 mg/6 h + metronidazol
500 mg/8 h + clorhidrato de tetraciclina 500 mg/6 h
2.ª línea OLA (10 días) Omeprazol 20 mg/12 h + levofloxacino 500 mg/12 h + amoxicilina 1 g/12 h
IBP: inhibidor de la bomba de protones; OCA: omeprazol + claritromicina + amoxicilina; OCM: omeprazol + claritromicina + metronidazol;
OLA: omeprazol + levofloxacino + amoxicilina.
fracasa la pauta elegida, emplear una segunda que no o pauta de rescate erradicadora sin estudio previo (fi-
repita los antimicrobianos de la primera (p. ej., OCA, gura 2).
seguida de cuádruple terapia u OLA [omeprazol + le- En caso de complicación, mantener IBP hasta confir-
vofloxacino + amoxicilina]). El porcentaje de éxitos es mar la erradicación con el test del aliento.
del 80 % con la primera, ampliado al 95 % tras la se- En la úlcera gástrica debe confirmarse la cicatrización
gunda). La erradicación consigue una cicatrización (riesgo de úlcera maligna), con lo que se aprovechará
más rápida que el uso de antisecretores solos. para realizar un test de ureasa durante la endoscopia de
Resistencias: varían según zonas y países. La amoxici- control. Si persiste la infección por Hp, se valorará una
lina y las tetraciclinas no suelen generar resistencias (1 %). segunda tanda de tratamiento erradicador o derivar al
Las resistencias primarias en España se sitúan sobre un digestólogo para estudio de resistencias.
10 % para claritromicina y un 30 % para metronidazol. La dispepsia funcional suele ser recurrente y el éxito del
tratamiento consistirá en explicar al paciente sus sínto-
Derivación mas y atender su estado emocional relajando su tensión.
Urgente
En caso de sospecha de complicaciones, como hemorra-
gia digestiva activa o perforación. Consejos prácticos
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314
Control
posterradicación
FGS control
No complicada Complicada
con test urea
+ –
No
4.5 Dispepsia, gases y digestiones pesadas
¿Mejora?
2 estrategias ¿Mejora?
+ –
Test aliento Observación
–
¿Mejora? ¿Mejora?
Sí No
Sí No
Observación Derivación
Observación FGS
En casos concretos (dispepsia rebelde y Hp+), se pue- 3. Mascort JJ, Marzo M, Alonso-Coello P, Barenys M, Carballo F, Fer-
de intentar un tratamiento erradicador (10 días), expli- nández M, et al. Guías de práctica clínica en el manejo del pacien-
cando al paciente que no siempre es efectivo y en algu- te con dispepsia. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:571-613.
nos casos pueden recurrir los síntomas a pesar del éxito 4. Calvet X. Enfermedades relacionadas con el ácido. ¿Cuál es actual-
erradicador. mente el tratamiento de rescate de elección de la infección por He-
licobacter pylori: la terapia cuádruple (IBP, bismuto, tetraciclina y
metronidazol) o la terapia triple con IBP, amoxicilina y levofloxaci-
¿Podemos hacer alguna cosa más? no? Gastroenterol Hepatol. 2008;1(6):400-1.
5. Elizalde Frez JI. Infección por Helicobacter pylori. Conceptos gene-
Educación sanitaria rales. En: Medicine (9.ª serie). Enfermedades del aparato digestivo
(II). Barcelona: Doyma; 2004. p. 55-63.
Consultar en Guía práctica de la salud, p. 137 y 146.
6. Gisbert JP. Úlcera péptica. Epidemiología, patogenia, diagnóstico y
conceptos generales sobre el tratamiento. En: Medicine (9.ª serie).
Bibliografía recomendada Enfermedades del aparato digestivo (II). Barcelona: Doyma; 2004.
p. 64-74.
1. Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Monés J y Grupo Conferencia Es- 7. Mascort J, Carrillo R, Puigdengolàs X. Helicobacter pylori, ¿cuándo
pañola de Consenso sobre Helicobacter pylori. Tratamiento erradi- investigar, cómo erradicar y cuándo confirmar la infección? Rev
cador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia And Pat Digest. 2003;26(4):230-3.
Española de Consenso. Med Clin. 2005;125(8):301-16. 8. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal
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ham D, et al. The European Helicobacter Study Group. Current the Domestic International Gastroenterology Surveillance Study
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