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reticulocitos.
Existen proteínas de fase aguda las cuales (por ejemplo las Ig, la C reactiva y una seria
de otras proteínas) tienden a tener el mismo efecto que el fibrinógeno, aumentando la
VHS. Si un paciente tiene una infección (por ejemplo, amigdalitis) este tendrá la VHS
muy alta, ya que presenta en su sangre una gran cantidad de proteínas de fase aguda.
Esta propiedad de la sangre fue estandarizada por una persona llamada Westergreen,
que tiene el método de referencia con su mismo nombre el cual mide la VHS. La
unidad en la cual se mide es en mm a la primera hora. Se tienen que observar cuántos
mm a descendido la columna de GR en 1 hora. En la foto lo que se puede ver es un
aparato que se rige por el método de Westergreen que consiste en un soporte que
permite que las columnas estén en una posición perfectamente vertical en relación al
soporte, en 90º. Tiene pipetas graduadas desde 100 a 0 y tiene un groso adecuado y
abajo tiene un tubo que tiene anticoagulante. Con este método es que se tienen que
estandarizar la técnica ya que presenta todas las condiciones necesarias para hacerlo y
podremos darnos cuentas que pequeñas variaciones, por ejemplo, en la verticalidad de
los tubos darán resultados erróneos por falas técnicas.
La muestra de elección para hacer VHS es sangre venosa anticoagulada con citrato de
sodio (con una concentración de 0,106M o 3,8%) en proporción 1:4 (1 parte de
anticoagulante y 4 de muestra), eso sería la muestra de elección. Los tubos necesarios
para tomar esta muestra son los de tapa negra. Muchas veces solo tendremos a
disposición el tubo de tapa lila, entonces en ese caso el frotis se hace antes de las 2
horas (para evitar cambios morfológicos) pero ¿Qué pasa con la VHS? Lo que uno hace
es tomar sangre desde el tubo lila y mezclarla con el tubo de tapa negra, a veces estos
tubos tienen una marca de llenado, lo que asegura una proporción de 1:4 pero cuando
uno no tiene el anticoagulante, para mantener la proporción de 1:4 agrega una parte
de suero fisiológico y lo mezcla con 4 partes de sangre y de esta forma se mantiene la
proporción. Si tuviese un tubo con citrato, lo agrego directamente a este ya que la
función del citrato no es la anti coagulación (en este caso) sino que es la de mantener
la proporción.
Existen condiciones que pueden aumentar la VHS y son de tipo fisiológicos como el
embarazo, envejecimiento y crecimiento, pero todos son de tipo fisiológico, por lo
tano todos los valores de referencia tienen que estar ajustados (según edad, sexo, etc).
Pero también existen condiciones patológicas que pueden aumentar la VHS como la
anemia intensa (por el cambio en la densidad del GR), procesos inflamatorios crónicos
que mantienen las proteínas de fase aguda elevadas (leer power). Las gamapatías
monoclonales están relacionadas con una producción exacerbada de una proteína que
es una Ig. Si en una infección, la VHS aumenta hasta 30 o 40 mm a la hora, en una
gamapatía monoclonal, el aumento puede llegar a ser incluso mayor a 100 o 140 mm
en la hora (ya que las proteínas afectaron al potencial Z).
Así como hay factores que pueden aumentar la VHS, hay otras que la disminuyen (son
más difíciles de pesquisar) tales como: Leer power. En el caso de la hipofibrinogenemia
se rompe el balance albúmina-fibrinógeno. Además existen muchas variaciones de
origen desconocido. La VHS como valor individual es completamente inútil ya que es
muy inespecífico y puede ser alterado por una gran cantidad de factores, por lo tanto
como valor solo no sirve de nada. La VHS es de utilidad cuando se interpreta con
respecto a otros valores, también es de utilidad en pacientes que ya fueron
diagnosticados porque por ejemplo si un paciente tiene un mieloma y cuando se le
hizo la primera VHS tuvo 140mm a la hora y ese paciente que fue además trasplantado
y tratado, es muy útil la VHS porque la respuesta al tratamiento o al trasplante se va a
ver reflejada en la disminución de la VHS, lo que indica que la proteína que se
encuentra dando vueltas y que produjo el aumento de la VHS, está disminuyendo.
RETICULOCITOS:
Se puede realizar tinción supravital, pero se ha visto que puede haber una diferencia
de hasta 20% entre observadores lo cual es un % importante. Nosotros contaremos un
total de 2 mil células y mientras más se cuenten, menor es el error pero si nos
comparamos con el método automatizado, este tiene una variación menor al 8% e
incluso menor al 5% entre las determinaciones, este se equivoca menos ya que ocupa
un marcaje y además cuenta entre 30 mil a 50 mil células en 1 minuto. En cada sentido
el método automatizado es el mejor pero el problema es el costo. No necesariamente
se necesita de un equipo para hacer eso, los contadores hematológicos más nuevos
permiten, junto con hacer el hemograma, hacer el recuento de eritrocitos, pero ahí
también está el tema del reactivo, ya que este es un reactivo especial que va a marcar
el RNA y esto va a ser leído por el equipo. En el caso de los métodos automatizados se
requiere utilizar un fluorocromo que puede ser el naranja de tiazol o la auramina, los
cuales son capaces de marcar el RNA, entonces cuando los policromatófilos que tienen
RNA pasan por un sensor determinado, el sensor detecta al fluorocromo y lo reconoce
como reticulocito. Los contadores o los equipos automatizados también pueden medir
la intensidad de la señal, es capaz de clasificarlos en tipo 1, 2, 3 y 4 (según el grado de
inmadurez que presenten) según la cantidad de RNA que presenten. Lo anterior es
importante ya que muchos pacientes que tienen anemia y están en tratamiento, si
presentan una mayor cantidad de reticulocitos que tienen mucho RNA v/s los que
tienen poco RNA significa que están respondiendo bien al tratamiento.
Para contar los reticulocitos se requiere tener el microscopio en 100X, elegir un campo
correcto y dividirlo por 4 (con líneas imaginarias) y se cuenta el total de elementos (GR
y reticulocitos). En el caso de la imagen, se pueden ver 13 elementos en el primer
cuadrante, si es un campo homogéneo y ese segmento tiene 13 elementos ¿Cuántos
elementos debería tener el campo completo? 52 elementos totales, por lo tanto un
campo con esas características tiene 52 elementos y eso es mi 100%. En el campo
completo se pueden ver 7 reticulocitos pero se tienen que contar mínimo 2 mil células,
entonces se tienen que contar tantos campos como sea necesario hasta completar las
2 mil células y en cada campo se cuentan los reticulocitos, o sea si yo conté en un
campo 52 elementos, me baso en eso y en los otros campos solo cuento los
reticulocitos. Luego de eso voy a llegar a las 2 mil células y la sumatoria de los
reticulocitos e esos X campos (X= número de campos contados). ¿De qué manera es
que nosotros podemos llevar este valor porcentual a uno por mm cúbico? Lo que
nosotros contamos en el fondo son eritrocitos, por lo tanto si mi paciente tiene 5
millones de eritrocitos X mm cúbico y al hacer la tinción supravital para recuento de
reticulocitos y se encontraron 10%, entonces se aplica una regla de 3 y se informa X
mm cúbico. El porcentaje de reticulocitos no sirve de nada, por ejemplo: El porcentaje
normal de reticulocitos es de 0,5 a 1,5%. En un paciente 1 cuyo hemograma es normal
se hace el recuento reticulocitario y da como resultado un 1%, por lo tanto está dentro
del rango, pero tengo un paciente 2 con una Hb de 5 gr/dL, HTCTO de 15% y el
recuento eritrocitario es de 2 mill X mm cúbico y el recuento de reticulocitos es del
1,2%, esto si se encuentra dentro del rango normal pero los reticulocitos son un reflejo
de lo que está produciendo la médula. En un paciente normal necesitamos una
producción que no supere al 1,5% siempre y cuando las condiciones de Hb y HTCTO
sean normales, ya que la oxigenación de ese paciente es normal, pero en un paciente
como el Nº 2 que tiene una anemia severa, no será suficiente 1,2% de reticulocitos, ya
que si esa médula tiene todo lo necesario, la médula debería aumentar la producción y
liberación temprana de los reticulocitos, por lo tanto ese 1,2% debería ser aprox 15%
hasta el 40% de reticulocitos, eso no indica que el paciente sea anormal, sino que
indica que el paciente está respondiendo. Si el cuerpo está hipóxico la médula debería
liberar todas las células a la periferia. Entonces para saber si el % de reticulocitos es
normal para un paciente que tiene anemia, se debe calcular el índice reticulocitario, lo
que representa la estimación de la producción diaria de eritrocitos en médula ósea.
Este valor, considera 2 variables: 1) El porcentaje de reticulocitos se toma y se
compara con el hematocrito del paciente, al compararlo con el HTCTO estamos viendo
como él % de reticulocitos se está ajustando al grado de anemia del paciente y luego
de esta corrección se le debe hacer una segunda corrección que tiene que ver con el
tiempo de maduración.
En la segunda corrección hay que afinar otro detalle: Como se envían tempranamente
los reticulocitos a la sangre periférica, los tiempos de maduración cambian, ya no son
48 en médula ósea y 24 en periférica y se ha visto que hay una relación proporcional,
para HTCTOS normales, el tiempo de maduración en sangre periférica sigue siendo 1
día, pero a medida que desciende el HTCTO el tiempo de maduración en días en sangre
periférica aumenta (en condiciones normales, donde la médula ósea responde) y en
este caso en particular, para un HTCTO de 15, el tiempo de maduración en días,
debería ser de 3 días en sangre periférica. Ese valor de 3 se aplica de la siguiente
manera: Se toma la primera corrección (que consideraba el grado de anemia del
paciente) y lo divido por el tiempo de maduración en días y eso da un valor total de 2.
Es mejor aplicar los valores de 0,5 a 1,5 para hombres y mujeres adultos. (lo que dice
en cordón de recién nacido de 4 a 19 años está malo, no considerarlo). ¿Cómo se
calcula el valor de reticulocitos normal de una mujer? Primero que nada el rango de
eritrocitos normales en una mujer va desde 4,2 mill hasta 5,4 mill. Solo sabiendo estos
datos se puede calcular de la siguiente manera. Mi 4,2 sería mi 100%, pero 5,4 también
sería mi 100%, por lo tanto hay que aplicar una regla de 3 con los valores mínimos
asociados a los reticulocitos, en el caso del valor menor, mi 100% es de 4,2 mill de GR y
mi 0,5% ¿Cuánto será? Y en el caso del valor más alto mi 100% será 5,4 mill, por lo
tanto 1,5% ¿Cuánto será? Y esto se aplica para las mujeres y para los hombres se aplica
según el rango de referencia para los eritrocitos.