You are on page 1of 12

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN Ny. N (51 tahun)


DENGAN GASTRITIS
DI PUSKSESMAS TANJUNGSARI SUMEDANG

Diajukan untuk memenuhi tugas pada mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah 1

DISUSUN OLEH:
HENI FITRIANI
1117008

PROGRAM RPL-DIIIKEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
BANDUNG
2017
Pengkajian Ny. N
Di Puskesmas Tanjungsari - Sumedang

1. PENGKAJIAN ANAK
a. Identitas KLien
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : 19-01-1966
Agama : Islam
Suku : Sunda
Diagnosa Medis : Gastritis
Tanggal dikaji : 29-10-2017
Tanggal Masuk : 29-10-2017
PendidikanTerakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Desa Tanjungsari Rt 02 Rw 02 Kecamatan
Tanjungsari – Sumedang 45362
2. Keluhan utama/alasan masuk :
Klien mengatakam mual muntah dan mengeluh nyeri uluh hati.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Mual muntah dirasakan muncul sejak 2 hari sebelum masuk puskesmas, yang semakin
lama semakin nyeri melilit. Klien tidak mengalami penurunan kesadaran, mencret.
Karena keluhannya penderita langsung dibawa oleh keluarga ke klinik didekat
rumahnya, kemudian klien berobat ke Puskesmas.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu :
Riwayat sesak sebelumnya ada pada 3 bulan yang lalu, dibawa ke dokter spesialis
dalam diberi obat dan dinyatakan sembuh. Riwayat panas badan > 2 minggu tidak
ada.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pada anggota keluarga yang tinggal serumah tidak ada anggota keluarga yang sedang
mengalami maag.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
- Kesadaran compos mentis, keadaan lemah, klien nampak sakit sedang.
- Penampilan anak bersih, BB: 48 kg, TB: 149 cm
- BP 110/70 mmHg, HR: 88 x/menit,RR: 24 x/menit, S: 36.8 °C
b. Kulit
Bersih, tidak terdapat luka/ lesi, tidak ada gatal, tidak nampak kebiruan pada bibir
maupun pada ujung tangan dan kaki, CRT < 2,5 detik.
c. Kepala
Rambut rapi, bersih, berwarna hitam dan tidak ada rontok, gerakan kepala (atas,
bawah, kanan, kiri) tidak ada kesulitan.
d. Mata
Mata simetris, bentuk bulat, kelompok mata dapat menutup sempurna, konjungtiva
tampak anemis, skelera tidak icterik, mata tidak bertemu di garis mata.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen
f. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat seftum defiasi, tidak terdapat pergerakan cuping
hidung, dan tidak ada pendarahan (mimisan).
g. Mulut dan Kerongkongan
Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda
h. Leher
Pendek, tidak terdapat pembengkakan KGB
i. Dada
Respirasi 24x/menit, batuk berdahak (+), bentuk dan gerak dada simetris, whezing -/-,
Ronhi-/-, suara nafas terdengar gargling, slem +/+, bunyi jantung murni regular,
murmur (-), gallop (-)
j. Abdomen
Bentuk perut datar, lembut, BU (+) 9 x/menit, retraksi epigastrium (+).
k. Genetalia
Tidak ada kelainan.
l. Bokong dan Rectum
Tidak terdapat lesi, BAB lancar, tidak ada keluhan
m. Ekstrimitas
Ekstremitas atas : Jumlah jari 5/5, rentang gerak penuh, CRT kurang dari < 2,5 detik,
akral hangat, ekstremitas simetris,terpasang infus cairan aceringpada tangan kanan.
Ekstremitas bawah: Jumlah jari 5/5, rentak gerak penuh, ekstremitas simetris akral
hangat, CRT < 2,5 detik.
7. Pemeriksaan Perkembangan
Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 48 kg
2. Tinggi badan :149 cm

8. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Periksa

25-09-2017 Hematologi 14 Parameter

- Hemoglobin 10.2 11.5-13.5 g/dL


- Hematokrit
35 34-40 %
- Eritrosit
- Lekosit 4.72 4.11-5.95 juta/uL
- Trombosit
9680 5000-14500 /mm3

283000 150000-450000/mm3

MIKROBIOLOGI

Resistensi Aerob: Pending

Bulyon/Bac. T: Pending

9. Terapi
- Antasida 3 x 1 sendok teh (sebelum makan)
- B6 jika muntah
- Paracetamol 3 x 500 mg
10. Analisa Data
NO. DATA FOCUS PENYEBAB MASALAH

1. DS :-Ps mengeluh nyeri pada ulu Iritasi mukosaa Nyeri akut


hatinya lambung

-Ambang nyeri 5/10

DO :- Ps terlihat meringis menahan


nyeri

-Ps tampak memegangi bagian bawah


perutnya

- Ps tampak gelisah

- TD : 110/70 mmHg

- N : 98 x/m
Menurunnya nafsu
2. - RR : 24 x/m
makan, mual, muntah
- S : 36.8º C Perubahan nutrisi
kurang dari
DS : - Ps mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh
- ps mengatakan mual dan muntah 3x
sehari

-ps mengatakan sulit untuk


menghabiskan makanan yang diberikan
3.
Do : - makanan klien tidak habis Kurang terpaparnya
dengan informasi
-BB menurun dari 49 menjadi 45 kg

DS : -ps mengatakan kurang mengerti Kurang


tentang proses penyakit, penyebab, dan pengetahuan
terapi diet yang harus dilakukan terkait
penyakitnya
DO : - ps tampak bingung
(faktor penyebab
- Ps sering bertanya tentang penyakitnya dan terapi diet)
11. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia
3. Kurangnya pengetahuan terkait penyakit
12. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny.N Nama Mahasiswa : Heni
NO. TANGGAL MASALAH TUJUAN & RENCANA TINDAKAN RASIONAL
/JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. 29/10/2017 Nyeri Akut b.d Tujuan -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, -Merupakan intervensi monitoring
iritasi mukosa karakteristik dan intensitasnya, yang efektif. Tingkat kegelisahan
10: 00WIB -setelah dilakukan
lambung catat perubahan tanda-tanda vital mempengaruhi persepsi reaksi
tindakan keperawatan
dan emosi. nyeri
2x24 jam nyeri hilang
atau terkontrol -kaji ulang yang meningkatkan -membantu membuat dx dan
Kriteria Hasil nyeri kebutuhan terapi

-Ambang nyeri 2/ -karena makanan khusus yang


hilang menyebabkan distress bermacam-
-identifikasi dan batasi makanan
macam
- Klien tampak rileks yang menimbulkan
ketidaknyamanan -untuk menghilangkan nyeri akut
dan menurunkan aktivitas
peristaltik
-Kolaborasi pemberian obat
-perbaikan nutrisi meningkatkan
analgetik
kemampuan berfikir
-pengawasan kehilangan dan alat
pengkajian kebutuhn nutrisi

-makanan berlebihan menyebabkan


-buat jadwal masukan tiap jam
mual muntah
Setelah dilakukan
-dapat meningkatkan masukan,
tindakan keperawatan
meningkatkan rasa berpartisipasi
kebutuhan nutrisi
2. 29/10/2017 Perubahan nutrisi terpenuhi secara -timbang BB tiap hari -membuat pengetahuan dasar
kurang dari adekuat KH: Klien
-membantu pemahaman ps tentang
kebutuhan tubuh b.d akan menunjukkan
alas an meminum obat
menurunnya nafsu intake makanan -berikan makanan sedikit tapi
makan melalui keeimbangan sering sesuia indikasi
diet, ps menunjukkan
-berikan diet makanan mringan
perilaku
dengan tambahan makanan yang
mempertahankan pola -latihan dapat membantu
disukai
nutrisi pengembangan gambaran diri
positif dan melawan defresi

-tentukan persepsi tentang proses -membantu sebagai pengingat dan


penguat belajar
penyakit

-diskusikan program pengobatan


Seterlah dilakukan jadwal dan kemungkinan efek
tindakn keperawatan
samping obat-obatan
(penkes) klien akan
mematuhi
penatalaksanaan diet -anjurkan melakukan aktivitas biasa
dan factor penytebab secara bertahap
KH: Menyatakan
pemahaman proses
penyakit dan
3. 29/10/2017 pengobatan,
mengidentifikasi -berikan informasi tertulis untuk ps
hubungan tanda dan atau orang terdekat
Kurang pengetahuan
gejala dengan proses
tentang proses penyakit
penyakit, penyebab danhubungakan gejala
dengan factor
dan terapi ,diet b.d penyebab
kurang terpaparnyta
dengan informasi
13. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Ny.N Nama Mahasiswa : Heni
TANGGAL/ NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
JAM

29/10/2017 1 -Evaluasi derajat nyeri, catat lokasi, karakteristik dan intensitasnya,


S : - ps mengatakan Nyerinyapada ulu hatinya sudah
catat perubahan tanda-tanda vital dan emosi. Berkurang

-kaji ulang yang meningkatkan nyeri - Ambang nyeri 2

-identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan O :- Klien tampak sedikit rileks
ketidaknyamanan
-Klien Tampak tidak meringis lagi
-Kolaborasi pemberian obat analgetik
TD: 120/70 mmHg

N : 80x/m

RR: 20x/m

S : 37,1 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Tindakan dilanjutkan
-Kaji tingkat nyeri

-Melakukan teknik relaksasi

-kolaborasi pemberian obat analgetik

29/10/2017 -buat jadwal masukan tiap jam Asammefenamat 2x300mg

2 -timbang BB tiap hari S:-ps mengatakan sudah bisa menghabiskan diit

-berikan makanan sedikit tapi sering sesuia indikasi -Ps mengatakan tidak mual muntah lagi

-berikan diet makanan mringan dengan tambahan makanan yangO:-diit ps habis setengah, ps menunjukkan prilaku
disukai mempertahankan pola nutrisi

-BB ps meningkat dari 45 menjadi 47 kg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Tindakan dilanjutkan

-tentukan persepsi tentang proses penyakit


29/10/2017

-diskusikan program pengobatan jadwal dan kemungkinan efek S : PS mengatakan sudah mengerti tentang
3
samping obat-obatan proses penyakit, penyebab dan terapi diet yang
harus dilakukan
-anjurkan melakukan aktivitas biasa secara bertahap
-berikan informasi tertulis untuk ps atau orang terdekat O : -ps sudah tidak bingung kagi

-ps tidak bertanya lagi tentang penyakit dan


pengobatan penyakitnya

A : Masalah teratasi

P : Tindakan dihentikan