DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahun
5. Risiko Aspirasi
6. Hipertermia
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan
9. Kelebihan Volume Cairan
10. Risiko infeksi
11. Intoleransi aktivitas
12. Kerusakan integritas kulit
13. Kecemasan
14. Takut
15. Penurunan curah jantung
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif
20. Defisit perawatan diri
21. Risiko gangguan integritas kulit
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
23. Nyeri akut
24. Nyeri Kronik
25. Gangguan mobilitas fisik
26. Risiko trauma
27. Risiko Injury
28. Mual
29. Diare
30. Konstipasi
31. Gangguan pola tidur
32. Retensi urin
33. Kerusakan integritas jaringan
34. Gangguan body image
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36. Kelelahan
 Diagnosa Keperawatan / Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: NIC
efektif berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
- Infeksi, disfungsi  Respiratory status : Airway suctioning.
neuromuskular, hiperplasia patency 2. Berikan O2 ……l/mnt,
dinding bronkus, alergi jalan  Aspiration Control metode………
nafas, asma, trauma. Setelah dilakukan tindakan 3. Anjurkan pasien untuk istirahat
- Obstruksi jalan nafas : spasme Keperawatan selama … pasien dan napas dalam
jalan nafas, sekresi tertahan, menunjukkan keefektifan jalan 4. Posisikan pasien untuk
banyaknya mukus, adanya jalan nafas dibuktikan dengan kriteria memaksimalkan ventilasi
nafas buatan, sekresi bronkus, hasil: 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
adanya eksudat di alveolus, 1. Mendemonstrasikan batuk 6. Keluarkan sekret dengan batuk
adanya benda asing di jalan efektif dan suara nafas yang atau suction
nafas. bersih, tidak ada sianosis dan 7. Auskultasi suara nafas, catat
DS: dyspneu (mampu mengeluarkan adanya suara tambahan
- Dispneu sputum, bernafas dengan 8. Berikan bronkodilator :
DO: mudah, tidak ada pursed lips) - ………………………
- Penurunan suara nafas 2. Menunjukkan jalan nafas yang - ……………………….
- Orthopneu paten (klien tidak merasa 9. Monitor status hemodinamik
- Cyanosis tercekik, irama nafas, frekuensi 10. Berikan pelembab udara Kassa
- Kelainan suara nafas (rales, pernafasan dalam rentang basah NaCl Lembab
wheezing) normal, tidak ada suara nafas 11. Berikan antibiotik :
- Kesulitan berbicara abnormal) …………………….
- Batuk, tidak efekotif atau tidak 3. Mampu mengidentifikasikan 12. Atur intake untuk cairan
ada dan mencegah faktor yang mengoptimalkan keseimbangan.
- Produksi sputum penyebab. 13. Monitor respirasi dan status O2
- Gelisah 4. Saturasi O2 dalam batas normal 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat
- Perubahan frekuensi dan irama 5. Foto thorak dalam batas normal untuk mengencerkan sekre
nafas 15. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan : - Respiratory status : 1. Posisikan pasien untuk
- Hiperventilasi Ventilation memaksimalkan ventilasi
- Penurunan energi/kelelahan - Respiratory status : 2. Pasang mayo bila perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo- Airway patency 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
skeletal - Vital sign Status 4. Keluarkan sekret dengan batuk
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan atau suction
- Hipo ventilasi sindrom keperawatan selama 5. Auskultasi suara nafas, catat
- Nyeri ………..pasien menunjukkan adanya suara tambahan
- Kecemasan keefektifan pola nafas, dibuktikan 6. Berikan bronkodilator :
- Disfungsi Neuromuskuler dengan kriteria hasil: - …………………..
- Obesitas - Mendemonstrasikan batuk - …………………….
- Injuri tulang belakang efektif dan suara nafas yang 7. Berikan pelembab udara Kassa
DS: bersih, tidak ada sianosis dan basah NaCl Lembab
- Dyspnea dyspneu (mampu mengeluarkan 8. Atur intake untuk cairan
- Nafas pendek sputum, mampu bernafas dgn mengoptimalkan keseimbangan.
DO: mudah, tidakada pursed lips) 9. Monitor respirasi dan status O2
- Penurunan tekanan inspirasi / - Menunjukkan jalan nafas yang 10. Bersihkan mulut, hidung dan secret
ekspirasi paten (klien tidak merasa Trakea
- Penurunan pertukaran udara per tercekik, irama nafas, frekuensi 11. Pertahankan jalan nafas yang paten
menit pernafasan dalam rentang 12. Observasi adanya tanda tanda
- Menggunakan otot pernafasan normal, tidak ada suara nafas hipoventilasi
tambahan abnormal) 13. Monitor adanya kecemasan pasien
- Orthopnea - Tanda Tanda vital dalam terhadap oksigenasi
- Pernafasan pursed-lip rentang normal (tekanan darah, 14. Monitor vital sign
- Tahap ekspirasi berlangsung nadi, pernafasan) 15. Informasikan pada pasien dan
sangat lama keluarga tentang tehnik relaksasi
- Penurunan kapasitas vital untuk memperbaiki pola nafas.
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt 16. Ajarkan bagaimana batuk efektif
17. Monitor pola nafas
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : - Respiratory Status : Gas 1. Posisikan pasien untuk
- Ketidakseimbangan perfusi exchange memaksimalkan ventilasi
ventilasi - Keseimbangan asam Basa, 2. Pasang mayo bila perlu
- Perubahan membran kapiler- Elektrolit 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolar - Respiratory Status : ventilation 4. Keluarkan sekret dengan batuk
DS: - Vital Sign Status atau suction
- Sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan 5. Auskultasi suara nafas, catat
- Dyspnoe keperawatan selama …. adanya suara tambahan
- Gangguan penglihatan Gangguan pertukaran pasien 6. Berikan bronkodilator ;
DO : teratasi dengan - ………………….
- Penurunan CO2 kriteria hasi: - ………………….
- Takikardi - Mendemonstrasikan 7. Barikan pelembab udara
- Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan 8. Atur intake untuk cairan
- Keletihan oksigenasi yang adekuat mengoptimalkan keseimbangan.
- Iritabilitas - Memelihara kebersihan paru 9. Monitor respirasi dan status O2
- Hypoxia paru dan bebas dari tanda tanda 10. Catat pergerakan dada,amati
- Kebingungan distress pernafasan kesimetrisan, penggunaan otot
- Sianosis - Mendemonstrasikan batuk tambahan, retraksi otot
- Warna kulit abnormal (pucat, efektif dan suara nafas yang supraclavicular dan intercostal
kehitaman) bersih, tidak ada sianosis dan 11. Monitor suara nafas, seperti
- Hipoksemia dyspneu (mampu mengeluarkan dengkur
- Hiperkarbia sputum, mampu bernafas 12. Monitor pola nafas : bradipena,
- AGD abnormal dengan mudah, tidak ada pursed takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
- pH arteri abnormal lips) cheyne stokes, biot
- Frekuensi dan kedalaman nafas - Tanda tanda vital dalam rentang 13. Auskultasi suara nafas, catat area
abnormal normal penurunan / tidak adanya ventilasi
- AGD dalam batas normal dan suara tambahan
- Status neurologis dalam batas 14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
normal ststus mental
15. Observasi sianosis khususnya
membran mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : - Kowlwdge : disease process 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
keterbatasan kognitif, interpretasi - Kowledge : health Behavior dan keluarga
terhadap informasi yang salah, Setelah dilakukan tindakan 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
kurangnya keinginan untuk keperawatan selama …. pasien dan bagaimana hal ini
mencari informasi, tidak menunjukkan pengetahuan berhubungan dengan anatomi dan
mengetahui sumber-sumber tentang fisiologi, dengan cara yang tepat.
informasi. proses penyakit dengan kriteria 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
DS: hasil: biasa muncul pada penyakit,
- Menyatakan secara verbal - Pasien dan keluarga menyatakan dengan cara yang tepat
adanya masalah pemahaman tentang penyakit, 4. Gambarkan proses penyakit,
DO: kondisi, prognosis dan program dengan cara yang tepat
- Ketidakakuratan mengikuti pengobatan 5. Identifikasi kemungkinan
instruksi, perilaku tidak sesuai - Pasien dan keluarga mampu penyebab, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan secara benar tentang kondisi, dengan cara yang
- Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa yang 7. Sediakan bagi keluarga informasi
dijelaskan perawat / tim tentang kemajuan pasien dengan
kesehatan lainnya. cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: - Respiratory Status : Ventilation 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan dalam - Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
lambung - Swallowing Status 2. Monitor status paru
- Elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan 3. Pelihara jalan nafas
- Penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama…. pasien 4. Lakukan suction jika diperlukan
- Peningkatan residu lambung tidak mengalami aspirasi dengan 5. Cek nasogastrik sebelum makan
- Menurunnya fungsi sfingter kriteria: 6. Hindari makan kalau residu
esofagus - Klien dapat bernafas dengan masihbanyak
- Gangguan menelan mudah, tidak irama, frekuensi 7. Potong makanan kecil kecil
- NGT pernafasan normal 8. Haluskan obat sebelumpemberian
- Penekanan reflek batuk dan - Pasien mampu menelan, 9. Naikkan kepala 30-45 derajat
gangguan reflek mengunyah tanpa terjadi setelah makan
- Penurunan motilitas aspirasi, dan mampumelakukan
gastrointestinal oral hygiene
- Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal.
Hipertermia Berhubungan NOC: NIC :
dengan : - Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
- Penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor warna dan suhu kulit
- Peningkatan metabolisme keperawatan 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Aktivitas yang berlebih selama………..pasien 4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Dehidrasi menunjukkan : 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: - Suhu tubuh dalam batas normal 6. Monitor intake dan output
- Kenaikan suhu tubuh diatas dengan kreiteria hasil: 7. Berikan anti piretik:
rentang normal 1. Suhu 36 – 37C - Kelola Antibiotik : …………
- Serangan atau konvulsi - Nadi dan RR dalam rentang 8. Selimuti pasien
(kejang) normal 9. Berikan cairan intravena
- Kulit kemerahan - Tidak ada perubahan warna 10. Kompres pasien pada lipat paha dan
- Pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, aksila
- Takikardi 11. Tingkatkan sirkulasi udara
- Kulit teraba panas / hangat 12. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy 1. Kaji adanya alergi makanan
Berhubungan dengan : of nutrient 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and menentukan jumlah kalori dan nutrisi
memasukkan atau mencerna Fluid Intake yang dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control 3. Yakinkan diet yang dimakan
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan tindakan mengandung tinggi serat untuk
ekonomi. keperawatan selama….nutrisi mencegah konstipasi
DS: kurang dapat teratasi dengan 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat
- Nyeri abdomen indikator: catatan makanan harian.
- Muntah - Albumin serum 5. Monitor adanya penurunan BB dan
- Kejang perut - Pre albumin serum gula darah
- Rasa penuh tiba-tiba setelah - Hematokrit 6. Monitor lingkungan selama makan
makan - Hemoglobin 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
DO: - Total iron binding capacity tidak selama jam makan
- Diare - Jumlah limfosit 8. Monitor turgor kulit
- Rontok rambut yang berlebih 9. Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Kurang nafsu makan total protein, Hb dan kadar Ht
- Bising usus berlebih 10. Monitor mual dan muntah
- Konjungtiva pucat 11. Monitor pucat, kemerahan, dan
- Denyut nadi lemah kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT / TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : - Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan
- Kehilangan volume cairan - Hydration output yang akurat
secara aktif - Nutritional Status : Food and 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
- Kegagalan mekanisme Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik), jika
DS : keperawatan selama….. defisit diperlukan
- Haus volume cairan teratasi dengan 3. Monitor hasil lab yang sesuai
DO: kriteria hasil: dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
- Penurunan turgor kulit / lidah - Mempertahankan urin output osmolalitas urin, albumin, total
- Membran mukosa / kulit kering sesuai dengan usia dan BB, BJ protein)
- Peningkatan denyut nadi, urine normal, 4. Monitor vital sign setiap 15 menit
penurunan tekanan darah, - Tekanan darah, nadi, suhu tubuh – 1 jam
penurunan volume / tekanan dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
nadi - Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 6. Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, 7. Berikan cairan oral
- Perubahan status mental membran mukosa lembab, tidak 8. Berikan penggantian nasogatrik
- Konsentrasi urine meningkat ada rasa haus yang berlebihan sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Temperatur tubuh meningkat - Orientasi terhadap waktu dan 9. Dorong keluarga untuk membantu
- Kehilangan berat badan secara tempat baik pasien makan
tiba-tiba - Jumlah dan iramapernapasan 10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
- Penurunan urine output dalam batas normal berlebih muncul meburuk.
- HMT meningkat - Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas 11. Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan normal 12. Persiapan untuk tranfusi
- pH urin dalam batas normal 13. Pasang kateter jika perlu
- Intake oral dan intravena 14. Monitor intake dan urin output
adekuat setiap 8 jam.
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Electrolit and acid base balance 1. Pertahankan catatan intake dan
- Mekanisme pengaturan - Fluid balance output yang akurat
melemah - Hydration 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairan berlebihan Setelah dilakukan tindakan 3. Monitor hasil lab yang sesuai
DO/DS : keperawatan selama ….Kelebihan dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
- Berat badan meningkat pada volume cairan teratasi dengan osmolalitas urin )
waktu yang singkat kriteria: 4. Monitor vital sign
- Asupan berlebihan dibanding - Terbebas dari edema, efusi, 5. Monitor indikasi retensi /
output anaskara kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Distensi vena jugularis - Bunyi nafas bersih, tidak ada edema, distensi vena leher, asites)
- Perubahan pada pola nafas, dyspneu/ortopneu 6. Kaji lokasi dan luas edema
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, - Terbebas dari distensi vena 7. Monitor masukan makanan / cairan
suara nafas abnormal (Rales jugularis. 8. Monitor status nutrisi
atau crakles), pleural effusion - Memelihara tekanan vena 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
Oliguria, azotemia sentral, tekanan kapiler paru, 10. Kolaborasi pemberian obat:
- Perubahan status mental, output jantung dan vital sign ....................................
kegelisahan, kecemasan DBN 11. Monitor berat badan
- Terbebas dari kelelahan, 12. Monitor elektrolit
kecemasan atau bingung 13. Monitor tanda dan gejala dari
Odema
Risiko infeksi Faktor-faktor NOC : NIC :
risiko : - Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif - Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan - Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesudah tindakan keperawatan
- Malnutrisi keperawatan selama…… pasien 4. Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan tidak mengalami infeksi dengan sebagai alat pelindung
lingkungan patogen kriteria hasil: 5. Ganti letak IV perifer dan dressing
- Imonusupresi - Klien bebas dari tanda dan sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan gejala infeksi 6. Gunakan kateter intermiten untuk
sekunder (penurunan Hb, - Menunjukkan kemampuan menurunkan infeksi kandung
Leukopenia, penekanan respon untuk mencegah timbulnya kencing
inflamasi) infeksi 7. Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik - Jumlah leukosit dalam batas 8. Berikan terapi antibiotik :
- Malnutrisi normal .................................
- Pertahan primer tidak adekuat - Menunjukkan perilaku hidup 9. Monitor tanda dan gejala infeksi
(kerusakan kulit, trauma sehat sistemik dan lokal
jaringan, gangguan peristaltik) - Status imun, gastrointestinal, 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
genitourinaria dalam batas 11. Inspeksi kulit dan membran
normal mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan
- Tirah Baring atau imobilisasi - Toleransi aktivitas klien dalam melakukan aktivitas
- Kelemahan menyeluruh - Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang
- Ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
suplai oksigen dengan keperawatan selama …. Pasien 3. Monitor nutrisi dan sumber energi
kebutuhan bertoleransi terhadap aktivitas yang adekuat
- Gaya hidup yang dipertahankan. dengan Kriteria Hasil : 4. Monitor pasien akan adanya
DS: - Berpartisipasi dalam aktivitas kelelahan fisik dan emosi secara
- Melaporkan secara verbal fisik tanpa disertai berlebihan
adanya kelelahan atau - Peningkatan tekanan darah, nadi 5. Monitor respon kardivaskuler
kelemahan. dan RR terhadap aktivitas (takikardi,
- Adanya dyspneu atau - Mampu melakukan aktivitas disritmia, sesak nafas, diaporesis,
ketidaknyamanan saat sehari hari (ADLs) pucat, perubahan hemodinamik)
beraktivitas. secaramandiri 6. Monitor pola tidur dan lamanya
DO : - Keseimbangan aktivitas dan tidur / istirahat pasien
- Respon abnormal dari tekanan istirahat. 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
darah atau nadi terhadap Rehabilitasi Medik dalam
aktifitas merencanakan progran terapi yang
- Perubahan ECG : aritmia, tepat.
iskemia 8. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (ela stisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan
(epidermis)
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional,
Stress, perub ahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi.
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
kulit NOC : NIC : Pressure Management
- Tissue Integrity : Skin 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
and Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Wound Healing : primer 2. Hindari kerutan pada tempat tidur
dan sekunder 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
Setelah dilakukan tindakan bersihdan kering
keperawatan selama….. 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
kerusakan integritas kulit setiap dua jam sekal
pasien teratasi dengan 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
kriteria hasil: 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil
- Integritas kulit yang baik pada derah yang tertekan
bisa dipertahankan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
(sensasi, elastisitas, pasien
temperatur, hidrasi, 8. Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi) 9. Memandikan pasien dengan sabun dan
- Tidak ada luka / lesi air hangat
pada kulit 10. Kaji lingkungan dan peralatan yang
- Perfusi jaringan baik menyebabkan tekanan
- Menunjukkan 11. Observasi luka : lokasi, dimensi,
pemahaman dalam kedalaman luka, karakteristik,warna
proses perbaikan kulit cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
dan mencegah terjadinya tandatanda infeksi lokal, formasi
sedera berulang traktus
- Mampu melindungi kulit 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan mempertahankan dan perawatan luka
kelembaban kulit dan 13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
perawatan alami TKTP, vitamin
- Menunjukkan terjadinya 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
proses penyembuhan 15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
luka steril
kulit 16. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yangb
selama …………… pada menenangkan
klien, kecemasan teratasi 2. Nyatakan dengan jelas harapan
dgn kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
- Klien mampu 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
mengidentifikasi dan dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala 4. Temani pasien untuk memberikan
cemas keamanan dan mengurangi takut
- Mengidentifikasi, 5. Berikan informasi faktual mengenai
mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan tehnik 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
untuk mengontol cemas klien
- Vital sign dalam batas 7. Instruksikan pada pasien untuk
normal menggunakan tehnik relaksasi
- Postur tubuh, ekspresi 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
wajah, bahasa tubuh dan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
tingkat aktivitas 10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menunjukkan menimbulkan kecemasan
berkurangnya 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
kecemasan. perasaan, ketakutan, persepsi
12. Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Takut berhubungan dengan efek NOC : NIC:
terhadap gaya hidup, kebutuhan - Anxiety control Fear control - Coping Enhancement
injeksi secara mandiri, komplikasi Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pada pasien tentang
DM, ditandai dengan keperawatan selama......takut klien proses penyakit
DS : teratasi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan semua tes dan pengobatan
- Peningkatan ketegangan,panik, - Memiliki informasi untuk pada pasien dan keluarga
penurunan kepercayaan diri, mengurangi takut 3. Sediakan reninforcement positif
cemas - Menggunakan tehnik relaksasi ketika pasien melakukan perilaku
DO : - Mempertahankan hubungan untuk mengurangi takut
- Penurunan produktivitas, sosial dan fungsi peran 4. Sediakan perawatan yang
kemampuan belajar, - Mengontrol respon takut berkesinambungan
kemampuan menyelesaikan 5. Kurangi stimulasi lingkungan yang
masalah, mengidentifikasi dapat menyebabkan
obyek ketakutan, peningkatan misinterprestasi
kewaspadaan, anoreksia, mulut 6. Dorong mengungkapkan secara
kering, diare, mual, pucat, verbal perasaan, persepsi dan rasa
muntah, perubahan tanda-tanda takutnya
vital 7. Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
8. Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik relaksasi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak efektif - Cardiac pump Effectiveness 1. Monitor nyeri dada (durasi,
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, - Circulation status intensitas dan faktor-faktor
penurunan konsentrasi Hb, - Tissue Prefusion : cardiac, presipitasi)
Hipervolemia, Hipoventilasi, periferal 2. Observasi perubahan ECG
gangguan transport O2, gangguan - Vital Sign Statusl 3. Auskultasi suara jantung dan paru
aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan 4. Monitor irama dan jumlah denyut
DS: selama……… ketidakefektifan jantung
- Nyeri dada perfusi jaringan kardiopulmonal 5. Monitor angka PT, PTT dan AT
- Sesak nafas teratasi dengan kriteria hasil: 6. Monitor elektrolit (potassium dan
DO - Tekanan systole dan diastole magnesium)
- AGD abnormal dalam rentang yang diharapkan 7. Monitor status cairan
- Aritmia - CVP dalam batas normal 8. Evaluasi oedem perifer dan denyut
- Bronko spasme - Nadi perifer kuat dan simetris nadi
- Kapilare refill > 3 dtk - Tidak ada oedem perifer dan 9. Monitor peningkatan kelelahan dan
- Retraksi dada asites kecemasan
- Penggunaan otot-otot tambahan - Denyut jantung, AGD, ejeksi 10. Instruksikan pada pasien untuk
fraksi dalam batas normal tidak mengejan selama BAB
- Bunyi jantung abnormal tidak 11. Jelaskan pembatasan intake kafein,
ada sodium, kolesterol dan lemak
- Nyeri dada tidak ada 12. Kelola pemberian obat-obat:
- Kelelahan yang ekstrim tidak analgesik, anti koagulan,
ada nitrogliserin, vasodilator dan
- Tidak ada ortostatikhipertensi diuretik.
13. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
Penurunan curah jantung b/d
gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia, bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan / penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi perifer
- Oliguria, kaplari refill lambat
- Nafas pendek / sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
NOC :
- Cardiac Pump effectiveness
- Circulation Status
- Vital Sign Status
- Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selama………penurunan kardiak
output klien teratasi dengan
kriteria
hasil:
- Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
- AGD dalam batas normal
- Tidak ada distensi vena leher
- Warna kulit normal
NIC :
1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
4. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
5. Monitor balance cairan
6. Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
7. Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
8. Monitor toleransi aktivitas pasien
9. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
10. Anjurkan untuk menurunkan stress
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
12. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
13. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama dan setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
16. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
17. Monitor pola pernapasan abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
23. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
24. Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
25. Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
26. Minimalkan stress lingkungan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun / tidak ada
NOC : NIC :
- Circulation status 1. Monitor TTV
- Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
- Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Setelah dilakukan asuhan 3. Monitor adanya diplopia,
selama……… ketidakefektifan pandangan kabur, nyeri kepala
perfusi jaringan cerebral teratasi 4. Monitor level kebingungan dan
dengan kriteria hasil : orientasi
- Tekanan systole dan diastole 5. Monitor tonus otot pergerakan
dalam rentang yang diharapkan 6. Monitor tekanan intrkranial dan
- Tidak ada ortostatikhipertensi respon nerologis
- Komuni kasi jelas 7. Catat perubahan pasien dalam
- Menunjukkan konsentrasi dan merespon stimulus
orientasi 8. Monitor status cairan
- Pupil seimbang dan reaktif 9. Pertahankan parameter
- Bebas dari aktivitas kejang hemodinamik
- Tidak mengalami 10. Tinggikan kepala 0-45o tergantung
pada konsisi pasien dan order
medis
NOC : NIC :
- Bowl Elimination 1. Monitor TTV
- Circulation status 2. Monitor elektrolit
Hb, - Electrolite and Acid Base 3. Monitor irama jantung
Balance 4. Catat intake dan output secara
- Fluid Balance akurat
- Hidration 5. Kaji tanda-tanda gangguan
- Tissue perfusion : abdominal keseimbangan cairan dan elektrolit
organs (membran mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhan jaundice)
selama………ketidakefektifan 6. Kelola pemberian suplemen
perfusi jaringan gastrointestinal elektrolit sesuai order
teratasi dengan kriteria hasil: 7. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
- Jumlah, warna, konsistensi dan kalori dan jumlah zat gizi yang
bau feses dalam batas normal dibutuhkan
- Tidak ada nyeri perut 8. Pasang NGT jika perlu
- Bising usus normal 9. Monitor output gaster
- Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
- Distensi vena leher tidak ada
- Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
- Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Intake output seimbang
- Tidak ada oedem perifer dan
- Asites
- Tdak ada rasa haus yang
abnormal
- Membran mukosa lembab
- Hematokrit dalam batas normal
Perfusi jaringan renal tidak
efektif b/d gangguan afinitas Hb
oksigen, penurunan konsentrasi
Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2, gangguan
aliran arteri dan vena
DO
- Penigkatan rasio ureum
kreatinin
- Hematuria
- Oliguria / anuria
- Warna kulit pucat
- Pulsasi arterial tidak teraba
NOC : NIC :
- Circulation status 1. Observasi status hidrasi
- Electrolite and Acid Base (kelembaban membran mukosa,
Balance TD ortostatik, dan keadekuatan
- Fluid Balance dinding nadi)
- Hidration 2. Monitor HMT, Ureum, albumin,
- Tissue Prefusion : renal total protein, serum osmolalitas
- Urinari elimination dan urin
Setelah dilakukan asuhan 3. Observasi tanda-tanda cairan
selama……… ketidakefektifan berlebih / retensi (CVP menigkat,
perfusi jaringan renal teratasi oedem, distensi vena leher dan
dengan kriteria hasil: asites)
- Tekanan systole dan diastole 4. Pertahankan intake dan output
dalam batas normal secara akurat
- Tidak ada gangguan mental, 5. Monitor TTV
orientasi kognitif dan kekuatan Pasien Hemodialisis:
otot 1. Observasi terhadap dehidrasi, kram
- Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat otot dan aktivitas kejang
dan Biknat dalam batas normal 2. Observasi reaksi tranfusi
- Tidak ada distensi vena leher 3. Monitor TD
- Tidak ada bunyi paru tambahan 4. Monitor BUN, Creat, HMT dan
- Intake output seimbang elektrolit
- Tidak ada oedem perifer dan 5. Timbang BB sebelum dan sesudah
asites prosedur
- Tidak ada rasa haus yang 6. Kaji status mental
abnormal 7. Monitor CT Pasien Peritoneal
- Membran mukosa lembab Dialisis:
- Hematokrit 8. Kaji temperatur, TD, denyut
- Warna dan bau urin dalam batas perifer, RR dan BB
normal 9. Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
10. Monitor adanya respiratory distress
11. Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
12. Monitor tanda-tanda infeksi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan - Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien untuk
hambatan lingkungan, kerusakan Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
muskuloskeletal, kerusakan keperawatan selama … Defisit 2. Monitor kebutuhan klien untuk
neuromuskular, nyeri, kerusakan perawatan diri teratas dengan alatalat bantu untuk kebersihan diri,
persepsi / kognitif, kecemasan, kriteria hasil: berpakaian, berhias, toileting dan
kelemahan dan kelelahan. - Klien terbebas dari bau badan makan.
DO : - Menyatakan kenyamanan 3. Sediakan bantuan sampai klien
- ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan untuk mampu secara utuh untuk melakukan
ketidakmampuan untuk melakukan ADLs self-care.
berpakaian, ketidakmampuan - Dapat melakukan ADL 4. Dorong klien untuk melakukan
untuk makan, ketidakmampuan dengan bantuan aktivitas sehari-hari yang normal
untuk toileting sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
Faktor-faktor risiko: - Tissue Integrity : Skin and 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
Eksternal : Mucous Membranes pakaian yang longgar
- Hipertermia atau hipotermia - Status Nutrisi 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Substansi kimia - Tissue Perfusion : perifer 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Kelembaban udara - Dialiysis Access Integrity bersih dan kering
- Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
yang dapat menimbulkan luka, keperawatan selama…. pasien) setiap dua jam sekali
tekanan, restraint) Gangguan integritas kulit tidak 5. Monitor kulit akan adanya
- Immobilitas fisik terjadi dengan kriteria hasil: kemerahan
- Radiasi - Integritas kulit yang baik bisa 6. Oleskan lotion atau minyak / baby
- Usia yang ekstrim dipertahankan oil pada derah yang tertekan
- Kelembaban kulit - Melaporkan adanya gangguan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah pasien
- Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami 8. Monitor status nutrisi pasien
Internal : gangguan 9. Memandikan pasien dengan sabun
- Perubahan status metabolik - Menunjukkan pemahaman dan air hangat
- Tulang menonjol dalam proses perbaikan kulit 10. Gunakan pengkajian risiko untuk
- Defisit imunologi dan mencegah terjadinya memonitor faktor risiko pasien
- Berhubungan dengan dengan sedera berulang (Braden Scale, Skala Norton)
perkembangan - Mampu melindungi kulit dan 11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-
- Perubahan sensasi mempertahankan kelembaban tulang yang menonjol dan titik-titik
- Perubahan status nutrisi kulit dan perawatan alami tekanan ketika merubah posisi
(obesitas, kekurusan) - Status nutrisi adekuat pasien.
- Perubahan pigmentasi - Sensasi dan warna kulit 12. Jaga kebersihan alat tenun
- Perubahan sirkulasi normal 13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Perubahan turgor (elastisitas pemberian tinggi protein, mineral
kulit) dan vitamin
- Psikogenik 14. Monitor serum albumin dan
transferin
Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
lebih dari kebutuhan tubuh - Nutritional Status : food and Weight Management
Berhubungan dengan : Intake Fluid Intake 1. Diskusikan bersama pasien
yang berlebihan terhadap - Nutritional Status : nutrient mengenai hubungan antara intake
kebutuhan metabolisme tubuh Intake makanan, latihan, peningkatan BB
DS : - Weight control dan penurunan BB
- Laporan adanya sedikit aktivitas Setelah dilakukan tindakan 2. Diskusikan bersama pasien
atau tidak ada aktivitas keperawatan selama …. Ketidak mengani kondisi medis yang dapat
DO: seimbangan nutrisi lebih teratasi mempengaruhi BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm dengan kriteria hasil: 3. Diskusikan bersama pasien
untuk wanita dan > 15 mm - Mengerti faktor yang mengenai kebiasaan, gaya hidup
untuk pria meningkatkan berat badan dan faktor herediter yang dapat
- BB 20 % di atas ideal untuk - Mengidentfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
tinggi dan kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien 4. Diskusikan bersama pasien
- Makan dengan respon eksternal - Memodifi kasi diet dalam waktu mengenai risiko yang berhubungan
(misalnya : situasi sosial, yang lama untuk mengontrol dengan BB berlebih dan penurunan
sepanjang hari) berat badan BB
- Dilaporkan atau diobservasi - Penurunan berat badan 1-2 5. Dorong pasien untuk merubah
adanya disfungsi pola makan Pounds / mgg kebiasaan makan
(misal : memasangkan makanan - Menggunakan energy untuk 6. Perkirakan BB badan ideal pasien
dengan aktivitas yang lain) aktivitas sehari hari Nutrition Management
- Konsentrasi intake makanan 1. Kaji adanya alergi makanan
pada menjelang malam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
4. Berikan substansi gula
5. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
7. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
8. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
9. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance

1. Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
2. Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
3. Tentukan tujuan penurunan BB
4. Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
5. Ajarkan pemilihan makanan
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, - Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
psikologis), kerusakan jaringan - Pain control, komprehensif termasuk lokasi,
DS: - Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
DO: keperawatan selama …. Pasien 2. Observasi reaksi nonverbal dari
- Posisi untuk menahan nyeri tidak mengalami nyeri, dengan ketidaknyamanan
- Tingkah laku berhati-hati kriteria hasil: 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
- Gangguan tidur (mata sayu, - Mampu mengontrol nyeri (tahu mencari dan menemukan
tampak capek, sulit atau gerakan penyebab nyeri, mampu dukungan
kacau, menyeringai) menggunakan tehnik 4. Kontrol lingkungan yang dapat
- Terfokus pada diri sendiri nonfarmakologi untuk mempengaruhi nyeri seperti suhu
- Fokus menyempit (penurunan mengurangi nyeri, mencari ruangan, pencahayaan dan
persepsi waktu, bantuan) kebisingan
- kerusakan proses berpikir, - Melaporkan bahwa nyeri 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
penurunan interaksi dengan berkurang dengan menggunakan 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
orang dan lingkungan) manajemen nyeri menentukan intervensi
- Tingkah laku distraksi, contoh : - Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Ajarkan tentang teknik non
jalan-jalan, menemui orang lain intensitas, frekuensi dan tanda farmakologi: napas dala, relaksasi,
dan / atau aktivitas, aktivitas nyeri) distraksi, kompres hangat / dingin
berulang-ulang) - Menyatakan rasa nyaman 8. Berikan analgetik untuk
- Respon autonom (seperti setelah nyeri berkurang mengurangi nyeri : ……...
diaphoresis, perubahan tekanan - Tanda vital dalam rentang 9. Tingkatkan istirahat
darah, perubahan nafa s, nadi normal 10. Berikan informasi tentang nyeri
dan dilatasi pupil) - Tidak mengalami gangguan seperti penyebab nyeri, berapa
- Perubahan autonomik dalam tidur lama nyeri akan berkurang dan
tonus otot (mungkin dalam antisipasi ketidaknyamanan dari
rentang dari lemah ke kaku) prosedur
- Tingkah laku ekspresif (contoh: 11. Monitor vital sign sebelum dan
gelisah, merintih, menangis, sesudah pemberian analgesik
waspada, iritabel, nafas panjang pertama kali
/ berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan
dan minum
Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :
dengan ketidakmampuan fisik- - Comfort level Pain Manajemen
psikososial kronis (met astase - Pain control 1. Monitor kepuasan pasien terhadap
kanker, injuri neurologis, artritis) - Pain level manajemen nyeri
DS: Setelah dilakukan tindakan 2. Tingkatkan istirahat dan tidur yang
- Kelelahan keperawatan selama …. nyeri adekuat
- Takut untuk injuri ulang kronis pasien berkurang dengan 3. Kelola anti analgetik ...........
DO: kriteria hasil : 4. Jelaskan pada pasien penyebab
- Atropi otot - Tidak ada gangguan tidur nyeri
- Gangguan aktifitas - Tidak ada gangguan konsentrasi 5. Lakukan tehnik nonfarmakologis
- Anoreksia - Tidak ada gangguan hubungan (relaksasi, masase punggung)
- Perubahan pola tidur interpersonal
- Respon simpatis (suhu dingin, - Tidak ada ekspresi menahan
perubahan posisi tubuh , nyeri dan ungkapan secara
hipersensitif, perubahan berat verbal
badan) - Tidak ada tegangan otot
Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
DS : - Mobility Level 1. Monitoring vital sign Sebelum /
- Gangguan metabolisme sel - Self care : ADLs sesudah latihan dan lihat respon pasien
- Keterlembatan perkembangan - Transfer performance saat latihan
- Pengobatan Setelah dilakukan tindakan 2. Konsultasikan dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan keperawatan tentang rencana ambulasi sesuai
- Keterbatasan ketahan selama….gangguan dengan kebutuhan
Kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi 3. Bantu klien untuk menggunakan
- Kehilangan integritas struktur dengan kriteria hasil : tongkat saat berjalan dan cegah
tulang - Klien meningkat dalam terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
- Kurang pengetahuan tentang - Mengerti tujuan dari lain tentang teknik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam
- Indeks massa tubuh diatas 75 - Memverbalisasikan mobilisasi
tahun percentil sesuai dengan usia perasaan dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
- Tidak nyaman, nyeri dan kemampuan berpindah kemampuan
- Kerusakan muskuloskeletal dan - Memperagakan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
neuromuskuler penggunaan alat Bantu mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
- Intoleransi aktivitas / penurunan untuk mobilisasi (walker). ADLs pasien.
kekuatan dan stamina 8. Berikan alat Bantu jika klien
- Depresi mood atau cemas memerlukan.
- Kerusakan kognitif 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Penurunan kekuatan otot, kontrol posisi dan berikan bantuan jika
dan atau masa diperlukan
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Risiko trauma Faktor-faktor risiko NOC : NIC :
Internal : - Knowledge : Environmental Management safety
- Kelemahan, penglihatan menurun, Personal Safety 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk
penurunan sensasi taktil, penurunan - Safety Behavior : pasien
koordinasi otot, tangan-mata, Fall Prevention 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
kurangnya edukasi keamanan, - Safety Behavior : sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
keterbelakangan mental Fall occurance kognitif pasien dan riwayat penyakit
Eksternal : - Safety Behavior : terdahulu pasien
- Lingkungan Physical Injury 3. Menghindarkan lingkungan yang
- Tissue Integrity: Skin berbahaya (misalnya memindahkan
and Mucous perabotan)
Membran 4. Memasang side rail tempat tidur
Setelah dilakukan 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman
tindakan keperawatan dan bersih
selama….klien tidak 6. Menempatkan saklar lampu ditempat
mengalami trauma yang mudah dijangkau pasien.
dengan kriteria hasil: 7. Membatasi pengunjung
- Pasien terbebas dari 8. Memberikan penerangan yang cukup
trauma fisik 9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Risiko Injury Faktor-faktor NOC : NIC :
risiko : Risk Kontrol Immune status Environment Management
Eksternal Safety Behavior. (Manajemen lingkungan)
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan lingkungan yang aman
struktur dan arahan masyarakat, keperawatan selama…. Klien untuk pasien
bangunan dan atau tidak mengalami injury dengan 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
perlengkapan; mode transpor kriterian hasil: pasien, sesuai dengan kondisi fisik
atau cara perpindahan; Manusia - Klien terbebas dari cedera dan fungsi kognitif pasien dan
atau penyedia pelayanan) - Klien mampu menjelaskan cara riwayat penyakit terdahulu pasien
- Biologikal ( contoh : tingkat / metode untuk mencegah Injury 3. Menghindarkan lingkungan yang
imunisasi dalam masyarakat, / cedera berbahaya (misalnya memindahkan
mikroorganisme) - Klien mampu menjelaskan perabotan)
- Kimia (obat-obatan:agen factor risiko dari lingkungan / 4. Memasang side rail tempat tidur
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, perilaku personal 5. Menyediakan tempat tidur yang
bahan pengawet, kosmetik; - Mampumemodifikasi gaya nyaman dan bersih
nutrien: vitamin, jenis makanan; hidup untukmencegah injury 6. Menempatkan saklar lampu
racun; polutan) - Menggunakan fasilitas ditempat yang mudah dijangkau
Internal kesehatan yang ada pasien.
- Psikolgik (orientasi afektif) - Mampu mengenali perubahan 7. Membatasi pengunjung
- Mal nutrisi status kesehatan. 8. Memberikan penerangan yang
- Bentuk darah abnormal, contoh: cukup
leukositosis / leukopenia 9. Menganjurkan keluarga untuk
- Perubahan faktor pembekuan, menemani pasien.
- Trombositopeni 10. Mengontrol lingkungan dari
- Sickle cell kebisingan
- Thalassemia, 11. Memindahkan barang-barang yang
- Penurunan Hb, dapat membahayakan
- Imun-autoimum tidak berfungsi. 12. Berikan penjelasan pada pasien
- Biokimia, fungsi regulasi dan keluarga atau pengunjung
(contoh : tidak berfungsinya adanya perubahan status kesehatan
sensoris) dan penyebab penyakit.
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit /
tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan : NOC: NIC :
- Pengobatan: iritasi gaster, - Comfort level Fluid Management :
distensi gaster, obat kemoterapi, - Hidrasil 1. Pencatatan intake output secara
toksin - Nutritional Status akurat
- Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status nutrisi
(KAD, Uremia), nyeri jantung, keperawatan selama …. mual 3. Monitor status hidrasi
tumor intra abdominal, penyakit pasien teratasi dengan kriteria (Kelembaban membran mukosa,
oesofagus / pankreas. hasil : vital sign adekuat)
- Situasional: faktor psikologis 1. Melaporkan bebas dari mual 4. Anjurkan untuk makan pelan-pelan
seperti nyeri, takut, cemas. 2. Mengidentifikasi hal-hal yang 5. Jelaskan untuk menggunakan
DS: mengurangi mual napas dalam untuk menekan reflek
- Hipersalivasi 3. Nutrisi adekuat mual
- Penigkatan reflek menelan 4. Status hidrasi: hidrasi kulit 6. Batasi minum 1 jam sebelum,1 jam
- Menyatakan mual / sakit perut membran mukosa baik, tidak sesudah dan selama makan
ada rasa haus yang abnormal, 7. Instruksikan untuk menghindari
panas, urin output normal, TD, bau makanan yang menyengat
HCT normal 8. Berikan terapi IV kalau perlu
9. Kelola pemberian anti emetik........
Diare berhubungan dengan NOC: NIC :
- Psikologis: stress dan cemas - Bowl Elimination Diare Management
tinggi - Fluid Balance 1. Kelola pemeriksaan kultur
- Situasional: efek dari medikasi, - Hidration sensitivitas feses
kontaminasi, penyalah gunaan - Electrolit and Acid Base 2. Evaluasi pengobatan yang berefek
laksatif, penyalah gunaan Balance samping gastrointestinal
alkohol, radiasi, toksin, Setelah dilakukan tindakan 3. Evaluasi jenis intake makanan
makanan per NGT keperawatan selama …. diare 4. Monitor kulit sekitar perianal
- Fisiologis: proses infeksi, pasien teratasi dengan kriteria terhadap adanya iritasi dan ulserasi
inflamasi, iritasi, malabsorbsi, hasil: 5. Ajarkan pada keluarga penggunaan
parasit - Tidak ada diare obat anti diare
DS: - Feses tidak ada darah dan 6. Instruksikan pada pasien dan
- Nyeri perut mukus keluarga untuk mencatat warna,
- Urgensi - Nyeri perut tidak ada volume, frekuensi dan konsistensi
- Kejang perut - Pola BAB normal feses
DO: - Elektrolit normal 7. Ajarkan pada pasien tehnik
- Lebih dari 3 x BAB perhari - Asam basa normal pengurangan stress jika perlu
- Bising usus hiperaktif - Hidrasi baik (membran mukosa 8. Kolaburasi jika tanda dan gejala
lembab, tidak panas, vital sign diare menetap
normal, hematokrit dan urin 9. Monitor hasil Lab (elektrolit dan
output dalam batas normal leukosit)
10. Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
11. Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan :
- Psikologis : usia tua,
kecemasan, agen biokimia, suhu
tubuh, pola aktivitas, depresi,
kelelahan, takut, kesendirian.
- Lingkungan : kelembaban,
kurangnya privacy / kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan, stimulan),
kebisingan. Fisiologis : Demam,
mual, posisi, urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal / lebih
lambat
- Secara verbal menyatakan tidak
fresh sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan fungsi
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi pada tahap
3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi pada tahap
1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal
sesuai usia
- Anxiety Control Sleep Enhancement
- Comfort Level 1. Determinasi efek-efek medikasi
- Pain Level terhadap pola tidur
- Rest : Extent and Pattern 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
- Sleep : Extent ang Pattern adekuat
Setelah dilakukan tindakan 3. Fasilitasi untuk mempertahankan
keperawatan selama …. aktivitas sebelum tidur (membaca)
Gangguan pola tidur pasien 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
teratasi dengan kriteria hasil : 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
- Jumlah jam tidur dalam batas
normal
- Pola tidur, kualitas dalam batas
normal
- Perasaan fresh sesudah tidur /
istirahat
- Mampu mengidentifikasi halhal
yang meningkatkan tidur
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
- Fungsi:kelemahan otot - Bowl Elimination Manajemen konstipasi
abdominal, Aktivitas fisik tidak - Hidration 1. Identifikasi faktor-faktor yang
mencukupi Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi
- Perilaku defekasi tidak teratur keperawatan selama …. konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel /
- Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan kriteria peritonitis
- Toileting tidak adekuat: posisi hasil: 3. Jelaskan penyebab dan
defekasi, privasi - Pola BAB dalam batas normal rasionalisasi tindakan pada pasien
- Psikologis: depresi, stress - Feses lunak 4. Konsultasikan dengan dokter
emosi, gangguan mental - Cairan dan serat adekuat tentang peningkatan dan
- Farmakologi: antasida, - Aktivitas adekuat penurunan bising usus
antikolinergis, antikonvulsan, - Hidrasi adekuat 5. Kolaburasi jika ada tanda dan
antidepresan, kalsium karbonat, gejala konstipasi yang menetap
diuretik, besi, overdosis laksatif, 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
NSAID, opiat, sedatif. (cairan dan serat) terhadap
- Mekanis: ketidakseimbangan eliminasi
elektrolit, hemoroid, gangguan 7. Jelaskan pada klien konsekuensi
neurologis, obesitas, obstruksi menggunakan laxative dalam
pasca bedah, abses rektum, waktu yang lama
tumor 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet
- Fisiologis: perubahan pola tinggi serat dan cairan
makan dan jenis makanan, 9. Dorong peningkatan aktivitas yang
penurunan motilitas optimal
gastrointestnal, dehidrasi, intake 10. Sediakan privacy dan keamanan
serat dan cairan kurang, perilaku selama BAB.
makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo / hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Retensi urin berhubungan NOC: NIC :
dengan : Tekanan uretra tinggi, - Urinary elimination Urinary Retention Care
blockage, hambatan reflek, - Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan output
spingter kuat Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor penggunaan obat
DS: keperawatan selama …. retensi antikolinergik
- Disuria urin 3. Monitor derajat distensi bladder
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria 4. Instruksikan pada pasien dan
DO : hasil : keluarga untuk mencatat output
- Distensi bladder - Kandung kemih kosong urine
- Terdapat urine residu secarapenuh 5. Sediakan privacy untuk eliminasi
- Inkontinensia tipe luapan - Tidak ada residu urine >100- 6. Stimulasi reflek bladder dengan
- Urin output sedikit / tidak ada 200 cc kompres dingin pada abdomen.
- Intake cairan dalam rentang 7. Kateterisaai jika perlu
normal 8. Monitor tanda dan gejala ISK
- Bebas dari ISK (panas, hematuria, perubahan bau
- Tidak ada spasme bladder dan konsistensi urine)
- Balance cairan seimbang
Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :
berhubungan dengan : Gangguan - Tissue integrity : skinand Pressure ulcer prevention
sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi mucous membranes Wound care
dan sekresi tubuh, medikasi), - Wound healing : primary and 1. Anjurkan pasien untuk
defisit cairan, kerusakan mobilitas secondary intention menggunakan pakaian yang
fisik, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan longgar
faktor mekanik (tekanan, keperawatan selama …. kerusakan 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
gesekan), kurangnya nutrisi, integritas jaringan pasien teratasi kering
radiasi, faktor suhu (suhu yang dengan kriteria hasil: 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
ekstrim) - Perfusi jaringan normal pasien) setiap dua jam sekali
DO : - Tidak ada tanda-tanda infeksi 4. Monitor kulit akan adanya
- Kerusakan jaringan (membran - Ketebalan dan tekstur jaringan kemerahan
mukosa, integumen, subkutan) normal 5. Oleskan lotion atau minyak/baby
- Menunjukkan pemahaman oil pada daerah yang tertekan
dalam proses perbaikan kulit 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
dan mencegah terjadinya cidera pasien
berulang 7. Monitor status nutrisi pasien
- Menunjukkan terjadinya proses 8. Memandikan pasien dengan sabun
penyembuhan luka dan air hangat
9. Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
10. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
11. Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka
dengan seril
15. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur
Gangguan body image NOC: NIC :
berhubungan dengan : Biofisika - Body image Body image enhancement
(penyakit kronis), kognitif / - Self esteem 1. Kaji secara verbal dan nonverbal
persepsi (nyeri kronis), kultural / Setelah dilakukan tindakan respon klien terhadap tubuhnya
spiritual, penyakit, krisis keperawatan selama …. gangguan 2. Monitor frekuensi mengkritik
situasional, trauma / injury, body image pasien teratasi dengan dirinya
pengobatan (pembedahan, kriteria hasil : 3. Jelaskan tentang pengobatan,
kemoterapi, radiasi) - Body image positif perawatan, kemajuan dan
DS: - Mampu mengidentifikasi prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian tubuh kekuatan personal 4. Dorong klien mengungkapkan
- Perasaan negatif tentang tubuh - Mendiskripsikan secara faktual perasaannya
- Secara verbal menyatakan perubahan fungsi tubuh 5. Identifikasi arti pengurangan
perubahan gaya hidup - Mempertahankan interaksi melalui pemakaian alat bantu
DO : sosial 6. Fasilitasi kontak dengan individu
- Perubahan aktual struktur dan lain dalam kelompok kecil
fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak berfungsi
Manejemen regimen terapeutik NOC: NIC :
tidak efektif berhubungan dengan - Complience Behavior Self Modification assistance
: Konflik dalam memutuskan - Knowledge : treatment regimen 1. Kaji pengetahuan pasien tentang
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan tindakan penyakit, komplikasi dan
keterbatasan pengetahuan, keperawatan selama …. pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit manejemen 2. Interview pasien dan keluarga
support sosial regimen terapeutik tidak efektif untuk mendeterminasi masalah
DS: pasien teratasi dengan kriteria yang berhubungan dengan regimen
- Pilihan tidak efektif terhadap hasil: pengobatan tehadap gaya hidup
tujuan pengobatan / program - Mengembangkan dan mengikuti 3. Hargai alasan pasien
pencegahan regimen terapeutik 4. Hargai pengetahuhan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien - Mampu mencegah perilaku 5. Hargai lingkungan fisik dan sosial
tidak mendukung regimen yang berisiko pasien
pengobatan / perawatan. - Menyadari dan mencatat 6. Sediakan informasi tentang
- Pernyataan keluarga dan pasien tandatanda perubahan status penyakit, komplikasi dan
tidak mendukung / tidak kesehatan pengobatan yang
mengurangi faktor risiko direkomendasikan
perkembangan penyakit atau 7. Dukung motivasi pasien untuk
skuelle melanjutkan pengobatan yang
DO : berkesinambungan
- Percepatan gejala-gejala
Penyakit
Kelelahan berhubungan dengan : NOC: NIC :
- psikologis: kecemasan, gaya - Activity Tollerance Energy Management
hidup yang membosankan, - Energy Conservation 1. Monitor respon kardiorespirasi
depresi, stress - Nutritional Status : Energy terhadap aktivitas (takikardi,
- Lingkungan: kelembaban, Setelah dilakukan tindakan disritmia, dispneu, diaphoresis,
cahaya, kebisingan, suhu keperawatan selama …. Kelelahan pucat, tekanan hemodinamik dan
- Situasi: Kejadian hidup yang pasien teratasi dengan kriteria jumlah respirasi)
negatif, hasil: 2. Monitor dan catat pola dan jumlah
- Psikologis: Anemia, status - Kemampuan aktivitas adekuat tidur pasien
penyakit, malnutrisi, kondisi - Mempertahankan nutrisi 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan
fisik yang buruk, gangguan adekuat atau nyeri selama bergerak dan
tidur. - Keseimbangan aktivitas dan aktivitas
DS: istirahat 4. Monitor intake nutrisi
- Gangguan konsentrasi - Menggunakan tehnik energi 5. Monitor pemberian dan efek
- Tidak tertarik pada lingkungan konservasi samping obat depresi
- Meningkatnya komplainfisik - Mempertahankan interaksi 6. Instruksikan pada pasien untuk
- Kelelahan sosial mencatat tanda-tanda dan gejala
- Secara verbal menyatakan - Mengidentifikasi faktor-faktor kelelahan
kurang energi fisik dan psikologis yang 7. Ajarkan tehnik dan manajemen
DO: menyebabkan kelelahan aktivitas untuk mencegah
- Penurunan kemampuan - Mempertahankan kemampuan kelelahan
- Ketidakmampuan untuk konsentrasi 8. Jelaskan pada pasien hubungan
mempertahankan rutinitas kelelahan dengan proses penyakit
- Ketidakmampuan mendapatkan 9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
energi sesudah tidur cara meningkatkan intake makanan
- Kurang energi tinggi energi
- Ketidakmampuan untuk 10. Dorong pasien dan keluarga
mempertahankan aktivitas fisik mengekspresikan perasaannya
11. Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
12. Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
13. Tingkatkan pembatasan bedrest
dan aktivitas
14. Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi