Universidade Federal Fluminense

Depto. Fisiologia e Farmacologia

Disciplina de Farmacologia

FARMACOLOGIA
DA ISQUEMIA
MIOCÁRDICA
Profa. Elisabeth Maróstica
 ISQUEMIA MIOCÁRDICA

 Sintoma primário da cardiopatia isquêmica é a

ANGINA:

 Angina estável (esforço)

 Angina instável (repouso)
 Angina de Prinzmetal (primária)

Desequilíbrio entre o consumo e oferta

de oxigênio na célula cardíaca
 Cardiopatia isquêmica:

Força de Demanda de Frequência

contração oxigênio Cardíaca
Cardíaca

Pré-carga
Tensão da parede
Pós-carga
Retorno venoso miocárdica Pressão arterial
 Fatores de Risco para DAC

Multifatorial

Diabetes

Dislipidemia Tabagismo
Aterosclerose

Hipertensão Obesidade
Sedentarismo
 Tratamento

Cardiopatia isquêmica:
• Correção do estilo de vida
• Intervenção sobre fatores de risco
• Tratamento Farmacológico

Objetivos:
• Alívio dos sintomas
• Melhora da capacidade funcional
•  isquemia miocárdica total
• Prevenção do infarto e morte súbita
FÁRMACOS USADOS NO TRATAMENTO
DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Nitratos

Antagonistas de canal Ca2+

b-bloqueadores

Antiagregante plaquetário

Antitrombóticos
 1. Nitratos Orgânicos

__
CN
CN

2 Na+ NC Fe CN

ON
CN

Sodium Nitroprusside
 1. Nitratos Orgânicos

 Efeito de 1ª. Passagem ( biodisponibilidade)

 Metabolismo hepático importante (exceto mononitrato)
 Outros: Propatilnitrato, Tetranitrato de eritritil, Nitrito de amilo (líq.)
Mecanismo
de ação
dos
_
Miosina-P PDEs 2,3,5
Actina _
Nitratos Calm
Miosina
MLCP

Ca2+
+ +
MLCK PKG
_
 Ações
Farmaco-
lógicas
dos
Nitratos
Ações Farmacológicas dos Nitratos
 SCV:
• ↑↑ dilatação das grandes veias   pré-carga,  cons O2, ↑ fluxo
•  débito cardíaco X taquicardia reflexa – não altera PA ( dose)
• dilatação arteriolar,  RP,  PA (↑ doses)
• Vasodilatação cerebral

 Circulação coronariana:
• redistribuição do fluxo sanguíneo no coração
• restaura a irrigação nas regiões subendocardias (> compressão)
• melhora a circulação colateral já existente

 Outros efeitos:
• inibição agregação plaquetária (modesta) - ↑ GMPc
• altera farmacocinética da heparina ( ef. Antitrombótico)
• relaxa músculo liso brônquico, trato biliar e TGI (inclusive esôfago)
 Efeito dos Nitratos sobre a
redistribuição do fluxo sanguíneo
 Usos terapêuticos:

• Angina – S.L.: crise (cada 5min, até 3x)

prevenção (exercício e estresse)
V.O.: profilaxia de episódios + frequentes
cutânea: angina noturna

• Angina instável (c/rutura de placa) – I.V.:  vasoespasmo

(+ antag. Ca2+)

• Angina de Prinzmetal –  vasoespasmo (AP + antag. Ca2+)

• Infarto do miocárdio – infusão de nitroglicerina

• ICC – congestão pulmonar (↑ capacitância,  pré-carga)

• Emergência hipertensiva (nitroprussiato)

  Efeitos Indesejáveis:

• cefaléia pulsátil
• rubor, tontura, palpitação
• hipotensão ortostática
• erupções, distúrbios TGI (V.O.)
• Tolerância (adm c/ intervalo de 8-12h)

 Interação medicamentosa c/ inibidores de PDE5 (↑GMPc)

sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), tadalafil (Cialis) – Hipotensão grave
2. Antagonistas de Canal de Ca2+
2. Antagonistas de Canal de Ca2+
Farmacocinética:

• Ef. 1ª Passagem
• 70-98% lig prot
• Adm repetida:
/+ ↑ biodisponibilidade
/+
e t1/2 (saturação
met. hepático)

 Nicardipina:
+ seletiva para
coronárias

 Bepridil:
Angina refratária
 Mecanismo de Ação dos
Antagonistas de Canal de Ca2+

Músculo cardíaco Músculo liso vascular

 Ações Farmacológicas dos
antagonistas de Canal de Ca2+

Nifedipina

Verapamil
 Usos terapêuticos:
• Angina de Prinzmetal – dilatação coronariana
• Angina de esforço
• Angina instável
• Antiarrítmico (verapamil)
• Antihipertensivo (diidropiridinas)

 Efeitos Indesejáveis:
• vasodilatação excessiva
• hipotensão, tontura, cefaléia
• rubor, disestesias
• taquicardia reflexa pode agravar isquemia

* Verapamil é contra-indicado com b-bloqueador

3. b-Bloqueadores
LIPID SOLUBILITY
Ações Farmacológicas dos b-Bloqueadores

 Cardiovasculares:
• ↓ força de contração cardíaca, ↓ frequência cardíaca
• ↓ consumo de O2 ↓
• ↓ débito cardíaco   RP inicial
adm crônica  RP nl ou ↓

• ↓ condução AV, ↑ período refratário

• ↓ despolarização espontânea ectópica

Efeito antihipertensivo adicional:

• ↓ renina
• Bloq. b2 pré-sináptico
• ↓ tônus simpático por ação central
• Vasodilatação (3ª. ger.)
 Ações adicionais de
b-Bloqueadores de 3ª ger.
 Efeitos adicionais de
b-Bloqueadores de 3ª ger.
 Outras ações Farmacológicas

 Pulmão:
• broncoconstrição
• bloq. inibição da degranulação de mastócitos

 Musculatura esquelética
• ↓ fluxo sg, ↓ FC, ↓ tremor
• ↓ metab. glicose e lipólise, ↑ [K+]sg (b2 ↑ capt p/ cél. ME)

 Efeitos metabólicos (ppal/e não seletivo)

• bloqueio da mobilização da glicose
• mascara sintomas da hipoglicemia
• ↓ lib. AG   HDL, ↑ LDL, ↑ TGC
 b-Bloqueadores
 Usos terapêuticos:
• Isquemia miocárdica silenciosa
• Angina estável e instável: terapia adicional
aos vasodilatadores (NO3 e antag. Ca2+)

• Hipertensão
• Arritmia
• ICC compensada
• Glaucoma
• Profilaxia da enxaqueca
 b-BLOQUEADORES
 Efeitos Indesejáveis:
• Broncoespasmo
• Insuficiência cardíaca
• Bradicardia, hipotensão
• Indisposição
• Distúrbios do sono

 Contra-indicações:
• Associação com verapamil
• Asmáticos e diabéticos
• Insuficiência arterial periférica (c/ Dç Raynaud)

 Fenômeno de rebote
4. Antiplaquetários e Antitrombóticos

Antiagregantes Plaquetários:
 AAS (80mg) – inib. irreversível COX plaquetária ( TXA2)
 Antiplaquetários e Antitrombóticos

 Ticlopidina, Clopidogrel – inibidores da via de ADP.

Contra-indicação de AAS ou assoc. e prevenção após Stent

 Anti-integrinas: (E.V. /assoc. heparina)

• Abciximab (Ac monoclonal, bloq. receptor de fibrinogênio)
• Tirofiban, Eptifibatide (inib. competitivos de GP IIb/IIIa)

Antitrombóticos:
• Heparina (E.V./5000 UI)
• Enoxiparina (heparina de  PM) adm subcutânea (120 U/kg, 2x/dia)
Grau de anticoagulação previsível
Dispensa monitorizarão
Vias de Ativação da Agregação

* *

Abciximab, Tirofiban
* ↑ COX 1  ↑ TXA2
 Abordagem Terapêutica da Angina Instável
Quadro grave com prognóstico imprevisível:
• ↑ tônus vascular coronariano
• Agregação plaquetária sobre a placa
• Trombose intraluminal

1. Correção de fatores precipitantes (hipertensão, arritmias, etc)

2. Sedação c/ BDZ (ppal/e se for emocional)
3. Heparina (I.V. 5000UI), seguido 1000U/h, 2 a 4 dias
4. Aspirina (ou clopidogrel) – 12 a 24h antes susp. heparina
5. Nitrato (nitroglicerina I.V.) – (0,4mg/kg dil sôro) a cada 8hs.
 Nas formas menos graves V.O.
6. b-Bloqueadores – isquemia persistente ou taquicardia
(metoprolol V.O. 50-100 mg cada 12hs ou I.V. 5mg cada 5min)
7. Se após 12hs não estabilizar- + antagonista de Ca2+ (diltiazem
60mg 3x/dia) , atenção a bradicardia e bloqueios indesejáveis
8. Se não estabilizar em 24h  outros procedimentos (cirúrgicos)
 5. Terapia Mecanofarmacológica

Stents intracoronário + fármacos

• Terapia antiproliferativa local -  restenose

• Fármacos: paclitaxel, sirolimus

• Stent danifica endotélio  adm. antiagregante

Clopidogrel (6 meses) + AAS (indefinida/e)