”Ciudad y fecha”

Señores
“INSTITUCION”
“Dirección”
Atn. “XXXXXXXXXX”
Ciudad

Respetada Señora “XXXXX”:

Solicitamos se sirvan efectuar examen médico de Ingreso Egreso al

Señor(a) XXXXXXXX, identificado(a) con cédula XXXXXXXX de XXXXXXXX quien se
XXXXXXXXXXXX a la Empresa. En caso de examen médico y para clínicos de ingreso por
favor remitir los resultados directamente XXXXXXXXXX o al correo electrónico
XXXXXXXXXXXXX.

MARQUE
CON X
PARA
GRUPO AL GRUPO F. RIESGO EX. MÉDICO CRITERIOS DE RESTRICCIÓN
QUE CLÍNICOS
PERTENECE
ADMINISTRATIVO Videoterminales Énfasis en órganos Optométrico Alteraciones psiquiátricas.
Ergonómicos de los sentidos, Alteraciones visuales severas no corregidas.
osteomuscular de
Psicosociales Patologías crónicas de hombro, muñeca o mano.
miembros
superiores.
COMERCIAL Y Videoterminales Énfasis en órganos Optométrico Alteraciones psiquiátricas.
MENSAJERÍA Ergonómicos de los sentidos, Audiometría Alteraciones visuales severas no corregidas.
osteomuscular
Conducción Patologías crónicas de hombro, codo, muñeca o mano,
general.
Vehicular Igualmente de columna vertebral, miembros inferiores y superiores.
Ruido Alteraciones auditivas severas no corregidas.
OPERATIVO - Levantamiento Cargas Énfasis en órganos Optométrico Alteraciones psiquiátricas.
PLANTA DIGITAL Ergonómicos de los sentidos, Audiometría Alteraciones visuales severas no corregidas.
osteomuscular
Conducción Patologías crónicas de hombro, codo, muñeca o mano,
general, respiratorio
Vehicular y coordinación Igualmente de columna vertebral, miembros inferiores y superiores.
Material Particulado motriz Alteraciones auditivas severas no corregidas.
Patologías crónicas de aparato respiratorio.
DISTRIBUCIÓN Levantamiento Cargas Énfasis en órganos Optométrico Alteraciones psiquiátricas.
Ergonómicos de los sentidos, Audiometría Alteraciones visuales severas no corregidas.
osteomuscular
Conducción Patologías crónicas de hombro, codo, muñeca o mano,
general y
Vehicular respiratorio. Igualmente de columna vertebral, miembros inferiores y superiores.
Material Particulado Alteraciones auditivas severas no corregidas.
ASEO Y Levantamiento Cargas Énfasis en órganos Optométrico Alteraciones psiquiátricas.
CAFETERIA Dermatitis de los sentidos, Alteraciones visuales severas no corregidas.
osteomuscular
Ergonómicos Patologías crónicas de hombro, codo, muñeca o mano,
general y
enfermedades de la Igualmente de columna vertebral, miembros inferiores y superiores.
piel. Alteraciones auditivas severas no corregidas.
Dermatitis y alergias

Cordialmente,

“NOMBRE”
“Cargo”
Elaborado por: