UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE FILOSOFÍA, LETRAS Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN

COORDINACIÓN DE GESTIÓN SOCIAL DEL CONOCIMIENTO
GESTIÓN DE COOPERACIÓN, DESARROLLO Y EMPRENDIMIENTO
FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA REALIZAR PROYECTO DE COOPERACIÓN, DESARROLLO Y
EMPRENDIMIENTO

CARRERA/ESPECIALIZACIÓN:
CENTRO:
MODALIDAD:
JORNADA - CURSO - PARALELO:

APELLIDOS Y NOMBRES:

NÚMERO DE CÉDULA: ESTADO CIVIL: ____________

LUGAR DE NACIMIENTO: PROVINCIA:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA

TELÉFONO DEL DOMICILIO: NÚMERO CELULAR:

WHATSAPP:
EMAIL- PERSONAL:
DESCRIPCIÓN DE N° de Carnet de
DISCAPACIDAD: CONADIS:

EMPRESA DONDE LABORA:

ÁREA:

CARGO QUE DESEMPEÑA:

DIRECCIÓN DEL TRABAJO:

EMAIL DEL TRABAJO:

TELÉFONO DEL TRABAJO:

Lugar y fecha: __________________________________________________________

FIRMA: __________________________________________

C.C. # _______________________________