MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL DE BECK

Considera los TP desde el punto de vista evolutivo, como estrategias de interacción con el ambiente, que como
resultado de su eficacia se impusieron y por tanto representan una herencia filogenética que puede expresarse en el
temperamento.

Sobre la base del temperamento que heredamos y en interacción con el ambiente se forma la personalidad.

Habla de estrategias como formas de conducta programada destinadas a servir a metas biológicas, conductas
estereotipadas altamente pautadas favorables a la supervivencia individual y la reproducción. Las estrategias
conductuales responden a creencias básicas sobre si mismo y sobre los otros.

Las creencias disfuncionales (distorsión en la interpretación y la conducta consecuente) se fijan por la repetición de
experiencias traumáticas que se estructuran como esquemas. Son el producto de la interacción naturaleza-crianza.

La personalidad se concibe como una organización relativamente estable compuesta por sistemas y modalidades. Los
sistemas de estructuras entrelazadas (esquemas) son los responsables de la secuencia que va a desde la recepción de un
estímulo hasta el punto final de una respuesta conductual.

Elementos del modelo cognitivo de personalidad

Cada trastorno de personalidad presenta características distintivas en cuanto a:

a) Perfil cognitivo (creencias sobre si mismo y los otros, esquemas, estrategia preferida)
b) Afecto característico
c) Suceso temido
d) Repertorio conductual

Enfoque de tratamiento

a) Estrategias de colaboración
- Romper distanciamiento
- Enfoque reparantelización
- Poner limites
- Postura activa y educativa
- Practica confrontacional
b) Intervenciones específicas:
1. Enfoque jerárquico
2. Manejo de la crisis
3. Establecimiento de límites
4. Técnicas cognitivas
- Develar esquemas subyacentes
- Combatir el pensamiento dicotómico
- Tarjetas educativas
5. Técnicas experienciales
- Reescritura del pasado y role play histórico
- Técnica de la silla vacía
- Experimentar emociones
6. Técnicas conductuales
- Role plays
- Experimentar con nueva conducta
7. Intervenciones farmacológicas
MODELO TERAPIA BASADE EN LOS ESQUEMAS YOUNG

Críticas a la TCC estándar

1. El paciente no cumple con el protocolo

2. El paciente no tiene la capacidad de identificar y monitorear sus emociones y comunicarlas al terapeuta
3. La TCC estándar da por sentado que el paciente puede cambiar sus condiciones y conductas promblemáticas a
través del análisis empírico, la lógica, la experimentación, los pasos graduales y la repetición.
4. Los pacientes con TP son rígidos
5. La terapia estándar asume que el paciente puede relacionarse eficazmente con el terapeuta al cabo de unas
pocas sesiones
6. La terapia estándar asume que le paciente tiene problemas que son fácilmente identificables como blancos de
tratamiento.

HIPOSTESIS SOBRE EL ORIGEN DE LOS TLP

Factores bilógicos

- Temperamento caracterizado por la emocionalidad intensa lábil

- Mujer mas mayor frecuencia de abuso sexual, sometimiento y restricción del enojo.

Factores ambientales

- Ambiente familiar inseguro e inestable

- Ambiente familiar caracterizado por la privación emocional
- Ambiente familiar duramente punitivo y rechaza al chico
- Ambiente familiar de sometimiento

Los TP son el resultado de la preponderancia de ciertos y diferentes esquemas (estructuras cognitivas básicas,
incondicionales, rígidas) desadaptativos tempranos. Estos esquemas subyacen a la personalidad patológica.

ESQUEMAS DESADAPTATIVOS TEMPRANOS: tema o patrón extenso y dominante, compuesto de recuerdos, emociones
pensamientos y sensaciones corporales, respecto a uno mismo y de sus relaciones con los otros, desarrollado durante la
niñez o adolescencia, elaborado durante toda la vida, significativamente disfuncional.

Estos esquemas provienen de necesidades emocionales básicas insatisfechas.

ORIGEN DE LOS ESQUEMAS TEMPRANOS DESADAPTATIVOS

Necesidades emocionales básicas

- Apego seguro con los otros (seguridad, estabilidad, aceptación=

- Autonomía, competencia y sentido de identidad
- Libertad para expresar necesidades y emociones válidas
- Espontaneidad y juego
- Limites reales y autocontol

El principal origen de los esquemas desadaptativos tempranos son las experiencias tempranas nocivas en la niñez
originadas en la familia nuclear.

Experiencias vitales tempranas. Observaron cuatro tipos de experiencias de la vida temprana que fomentan la
adquisición de esquemas desadaptativos:

1. Frustración nociva de las necesidades – esquema privación emocional o abandono.

2. Traumatización o victimización – esquema maltrato/abuso, incapacidad/vergüenza o vulnerabilidad al daño.
 3. Experimentar demasiado experiencias buenas – esquema de dependencia/ incompetencia u
omnipotencia/grandiosidad.
4. Internalización selectiva o identificación con otros significativos.

Temperamento emocional: es innato y relativamente inmodificable por la psicoterapia:

Labilidad – No reactivo
Distímico – Optimista
Ansioso – Calmo
Obsesivo – Distraído
Pasivo – Agresivo
Irritable – Alegre
Tímido – Sociable

El temperamento resultaría de la combinación de cada posición en estos continuos. El temperamento interactúa con los
eventos dolorosos de la infancia dando lugar a los Esquemas desadaptativos tempranos.

Las necesidades básicas no cubiertas se agrupan en cinco categorías de dominós de esquemas:

I. Desconexión y rechazo
- Abandono/inestabilidad
- Maltrato/ abuso
- Privación emocional
- Defectuosidad/ vergüenza
- Aislamiento/ alienación
II. Autonomía y desempeño comprometidos
- Dependencia/ incompetencia
- Vulnerabilidad al daño o enfermedad
- Self no desarrollado/indiferenciado
- Fracaso
III. Limites comprometidos
- Automereciemiento/Omnipotencia/grandiosidad
- Autocontrol/Autodisciplina
IV. Orientación al otro
- Subyugación/ Sometimiento
- Autosacrificio
- Búsqueda de aprobación y reconocimiento
V. Vigilancia excesiva e inhibición
- Negatividad/pesimismo
- Inhibición emocional
- Metas inalcanzables/hiperciticismo
- Castigo

ESQUEMAS INCONDICIONALES ESQUEMAS CONDICIONALES

Abandono/inestabilidad Subyugacion
Maltrato/abuso Autosacrificio
Privación emocional Busqueda de aprobación/reconocimiento
Incapacidad Inhibición emocional
Aislamiento social Metas inalcanzables/hipercriticismo
Dependencia/incompetencia
Vulnerabilidad al daño o enfermedad
Self no desarrollado/indiferenciado/intrincado
Fracaso
 Negatividad/pesimismo
Merecimiento/grandiosidad
Autocontrol/autodisciplina insuficiente

Operaciones del esquema

Perpetuación del esquema: lo que hace que hace persistir el esquema. Mecanismos principales:

- Distorsiones cognitivas
- Patrones de fracaso
- Estilos de afrontamiento a los esquemas

Curación del esquema

- Es el último objetivo del tratamiento

- La curación completa no se produce nunca, no puede modificarse la historia pero si la mirada y experiencia de la
misma.

Estilos de afrontamiento desadaptativo

Este modelo dice a diferencia del de Beck que el modo de afrontar el esquema no es parte del esquema. Relaciona los
estilos de afrontamiento con las tres respuestas básicas de la supervivencia: lucha-fuga-congelamiento. Plantea tres
modos de lidiar con eso que son:

- Compensación excesiva
- Evitación
- Rendición

Modos de esquema: a que grupos de esquemas u operaciones de esquemas manifiesta el paciente en este momento. Es
una faceta del self que puede estar mas o menos disociada. Aspectos de la personalidad pobremente integrados en los
pacientes con TLP. Al no poder identificarse esquemas típicos como hace Beck ya que el TLP poseen puntajes altos en casi
todos los esquemas, introduce el constructo MODO para aludir a estados emocionales y respuesta de afrontamiento
adaptativas y desadaptativas que todos experimentamos.

Modos infantiles:

- Niño vulnerable/abandonado
- Niño enojado
- Niño impulsivo
- Niño feliz

Modo de afrontamiento disfuncional

- Abandonado complaciente
- Protector indiferente
- Sobrecompensador

Modo disfuncional de los padres

- Padres que castigan/punitivo

- Padres demandantes/ protector desapegado

Modo saludable del adulto

FASES DE LA TERAPIA DE ESQUEMAS

Ayuda al terapeuta y paciente a identificar esquemas y a comprender los orígenes de los esquemas en la niñez y
adolescente.

1. Fase de evaluación y educación

- Entrevista
- Cuestionarios
- Ejercicios de automonitoreo
- Ejercicios de imaginería
2. Fase de cambio
- Técnicas cognitivas
- Técnicas experienciales
- Ruptura de los patrones conductuales
- La relación terapeuta-paciente (confrontación empática, re-parentalización limitada)

MODELO DIALECTICO CONDUCTUAL DE LINEHAM

Este modelo dice que el TLP sería el resultado de una falla dialéctica. O sea que la evolución cognitiva y emocional de la
persona no ha sido lo suficientemente adecuada para que desarrollen la capacidad para la integración dialéctica y les
cuesta enormemente poder hacer una síntesis de las dos cuestiones.

CARACTERISTICAS DEL TLP

- Vulnerabilidad emocional
- Auto-invalidación
- Crisis implacables
- Duelo inhibido
- Competencia aparente
- Pasividad activa

Los TLP poseen un déficit en capacidades y en motivación con dos consecuencias importantes:

1. Carece de ciertas habilidades de regulación emocionales, habilidades interpersonales y habilidades de tolerancia

al malestar
2. Factores personales y ambientales que interfieren o impiden el uso de habilidades conductuales que los
pacientes tienen, y que refuerzan su conducta disfuncional.

Funciones básicas del tratamiento.

1. Proveer de habilidades, entrenamiento en habilidades

2. Mejorar la motivación al cambio, son muy ambivalente por lo Gral. Modificando la inhibición y con refuerzo
positivo.
3. Que las nuevas habilidades se generalicen al ambiente.
4. Estructurar el ambiente del tratamiento de forma tal que promueva los puntos anteriores.
5. Potenciar la capacidad del terapeuta de aceptación y motivación para tratar a los pacientes.

Dilemas dialectos en el tratamiento

Agrupación de tres dimensiones definidas por sus polos opuestos

1. Vulnerabilidad emocional vs autoinvalidación

2. Pasividad activa vs competencia aparente
3. Crisis implacables vs duelo inhibido

Linehan (1993) TEORIA BIOSOCIAL: UNA TEORIA DIALECTICA DEL DESARROLLO DEL TLP

Las personas con TLP tienden a:

 1- Invalidar sus propias experiencias emocionales
2- Buscar en los demás reflejos acertados de la relación externa.
3- Sobre-simplifican la facilidad para resolver los problemas de la vida.

Modelo biosocial-transaccional
- Considera al TLP como producto de una transacción entre el nivel de vulnerabilidad emocional de una persona y
las respuestas invalidantes de su entorno.
a. Vulnerabilidad emocional y desregulación emocional: son el núcleo del factor individual en este trastorno.
Esta vulnerabilidad se manifiesta en tres aspectos
o alta sensibilidad a los estímulos emocionales
o alta reactividad a los estímulos emocionales
o retorno lento al estado basal luego de la desregulación emocional
b. Entorno familiar o social invalidante
o Entorno que sistemáticamente castiga, ignora o responde erráticamente a las conductas legítimas de la
persona.
o Entorno incompetente con el repertorio conductual de la persona.
o Entorno que no puede lidiar con la vulnerabilidad y desregulación emocional del niño.

TRATAMIENTO DIALECTICO CONDUCTUAL

El tratamiento se estructura sobre la ase de un modelo de etapas en el desarrollo del trastorno desde la perspectiva
biosocial- transaccional.

El objetivo general es ayudar a los pacientes a crear y mantener una vida que valga la pena ser vivida, de acuerdo a sus
valores básicos. Las intervenciones apuntan de forma jerárquica a los factores que atentan contra este objetivo.

Intervenciones básicas

a) Terapia individual
b) Entrenamiento en habilidades
c) Reunión semanal del equipo de tratamiento

Estructura del tratamiento

Pretratamiento:

- El paciente es informado sobre la naturaleza del tratamiento

Etapa 1

Se centra en la desregulación conductual y posee tres blancos típicos:

- conductas que ponen el peligro la vida o seguridad del sujeto (conducta suicida y para suicida),
- conductas que interfieren con el tratamiento (ausencia, llegadas tarde, conductas que pueden agotar o
desestimular al terapeuta, etc)
- conductas que afectan severamente la calidad de vida (consumo de drogas, relaciones patológicas, desórdenes
alimentarios, etc).

Esta etapa involucra la enseñanza de habilidades de autocontrol fortaleciéndolas y generalizándolas al ambiente

natural. También involucra cambios ambientales para hacerlos más seguros o más compatibles con una vida en la que
pueda manejar mejor sus habilidades.

Etapa 2
 La dificultad principal es el sufrimiento emocional, pensamiento a ser relacionado con el déficit para experimentar
emociones (los pacientes con TLP son fóbicos a las emociones). El problema prototípico de esta etapa es el trastorno
por estrés post traumático.

El paciente debe aprender a experimentar efectivamente emociones (sin intensificarlas ni interrumpirlas

abruptamente). En esta etapa, las estrategias de tratamiento pueden orientar un retorno a las conductas
problemáticas tratadas en la etapa 1. De ser así, las estrategias de la etapa 1 se aplican nuevamente hasta lograr la
estabilización.

Las experiencias afectivas de las emociones requieren ser validadas en el contexto. Un terapeuta puede
proporcionarla durante el tratamiento de exposición para el EPT.

Etapa 3

La dificultad principal en esta etapa con los problemas vitales. El objetivo general es mejorar los principales problemas
vitales. El foco va desde la resolución de problemas (cambio) hasta el manejo de problemas (aceptación de un modo
que minimice las dificultades asociadas).

Los temas generalmente giran en torno a la educación, el empleo y las relaciones.

Etapa 4

El objetivo de esta etapa es aumentar la capacidad para sostener la satisfacción y la alegría, en una transacción con lo
incompleto de la experiencia humana. Cuando los problemas básicos han sido resueltos, los hombres aun deben
luchar con el sentido, el aislamiento y la intimidad.

Patrones dialécticos conductuales: Estilo de vida equilibrado

1. desarrollo de habilidades vs aceptación de si mismo

2. resolución de problemas vs aceptación de problemas
3. regulación de los afectos vs tolerancia de los afectos
4. eficacia personal vs búsqueda de ayuda
5. independencia vs dependencia
6. Transparencia vs privacidad
7. confianza vs suspicacia
8. control emocional vs tolerancia emocional
9. control/cambio vs observación
10. Observar vs participar
11. Necesitar a otros vs ayudar a otros
12. Focalización en si mismo vs focalización en otros
13. Contemplación/meditación vs acción

Estrategia de tratamiento para el TLP: Es un equilibrio entre validación y cambio por parte del terapeuta, y entre
aceptación y cambio por parte del paciente.

Dichos pares deben darse a la vez, el paciente no debe cambiar sino aceptar los pares dialécticos y lograr el equilibrio
entre ambos.

Entrenamiento en habilidades:

1 Habilidades de mindfulness: Entrenamiento en control de la atención, conciencia de sí mismo y de los otros,

reducción de la reactividad emocional, provee un fundamento para la visión de sí mismo y reduce el sentimiento
de vacío y la desregulación de la cognición.
 2 Habilidades de regulación emocional: capacidad para identificar y etiquetar emociones, reducción de la
vulnerabilidad a la emoción negativa, reducción del sufrimiento asociado a la emoción negativa, habilidad para
cambiar la emoción negativa reduciendo la labilidad emocional y los problemas asociados a la ira u otras
emociones negativas.
3 Habilidades de tolerancia al distrés/ malestar: contrapeso de la impulsividad, aprender a como inhibir acciones
disfuncionales (abuso de sustancias, conductas parasuicidas, etc), aprender a tolerar el dolor emocional intenso y
alentarlo a comprometerse ante sus respuestas a situaciones problemáticas (no exacerbar el sufrimiento).
4 Habilidades de efectividad interpersonal: aprender a lograr metas interpersonales, manejar las relaciones
efectivamente, mantener el amor propio en situaciones de relaciones interpersonales, aprender el difícil balance
entre los objetivos situacionales/relacionales y el mantenimiento del amor propio.

Estrategias de tratamiento básicas:

1. Estrategias dialécticas (apuntan a cerrar la falla dialéctica del TL)

2. Estrategias centrales (estrategias de validación y estrategias de resolución de problemas)
3. Estrategias estilísticas (modo de hacer las cosas, irreverente por ej.)
4. Estrategias para el manejo de casos.
5. Generar soluciones.

Niveles de resolución de problemas:

1. Todo el programa TDC puede ser visto como una aplicación general de resolución de problemas.
2. Descifrando que estrategias y que procedimientos deberían ser aplicados a este paciente específico, en este
momento, para este problema.
3. Abordar problemas específicos: revisando tarjetas diarias, respondiendo a preguntas sobre ideación suicida o
conductas parasuicidas.

Estrategias de análisis conductual:

1. Definir la conducta problema (definir el problema específicamente: frecuencia, duración, intensidad, topografía).
2. Análisis en cadena (seleccionar una instancia del problema a analizar; atender a pequeñas unidades de conducta
de emociones, sensaciones corporales, pensamientos, imágenes, conductas abiertas y factores ambientales que
fueron encadenándose desde la vulnerabilidad, el gatillo hasta la conducta final y sus consecuentes).
3. Generar hipótesis (acerca de las variables que influyen o controlan la conducta en cuestión, utilizar el análisis
previo para guiar el actual).

Estrategias de toma de conciencia o insight (interpretación):

1. Destacando la conducta del paciente: el terapeuta le brinda retroalimentación sobre algún aspecto. En caso de
conductas negativas tratan de balancear las fortalezas con un foco en las respuestas problemáticas.
2. Observando y describiendo patrones recurrentes (pensamientos, respuestas afectivas, secuencias conductuales),
buscar aquellas relaciones que arrojan luz sobre los factores causales.
3. Comentar las implicancias de la conducta, las reglas o relaciones que el paciente puede no ser consiente.
4. Evaluar la eficacia de la aceptación o rechazo de hipótesis. Patrones recurrentes o implicancias que no son
reconocidas por el paciente.

Estrategias didácticas:

- Proveer información acerca del desarrollo, mantenimiento y cambio de la conducta en general.

- Otorgar material de lectura sobre la conducta, los tratamientos del TLP.
- Otorgar información a los miembros de la familia.

Estrategias de análisis de soluciones:

 1. Identificar metas, necesidades y deseos: ayudar a redefinir las ganas de involucrarse en conductas parasuicidas
como expresiones de deseo orientadas a disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida, redefinir la falta de deseo
para cambiar o la incapacidad de generar metas como una expresión de desesperanza e impotencia.
2. Generar soluciones: tormenta de ideas, estrategias de afrontamiento específicas para desarmar comportamientos
impulsivos autodestructivos.
3. Evaluar soluciones: focalizar en las consecuencias a corto y largo plazo, descubrir los criterios de solución de
problemas, identificar factores que pueden incidir en la solución de problemas.
4. Resolver problemas eficazmente: revisar los modos a través de los cuales el paciente intenta solucionar el
problema que pueden no funcionar.

Estrategias de orientación:

1. Proveer inducción del rol, el terapeuta orienta a la paciente en el TDC y a su rol en la terapia.
2. Ensayando nuevas expectativas: el terapeuta ensaya con el paciente exactamente lo que va a hacer para tratar de
responder ante el problema.

Estrategias de compromiso con el tratamiento:

1. Vendiendo el compromiso, evaluando los pros y los contras.

2. Jugando al abogado del diablo
3. Técnicas de poner el pie para que no se cierre la puerta.
4. Conectando los compromisos presentes con los previos.
5. Destacando la libertad de elegir y la ausencia de alternativas.
6. Utilizando los principios del modelado
7. Generando esperanza: dando ánimo.
8. Acordando sobre las tareas para el hogar.

Procedimientos de manejo de las contingencias (premio-castigo):

- Razones para los procedimientos de contingencia

- La distinción entre manejar las contingencias y observar los límites
- La relación terapéutica como contingencia.
- Reforzando las conductas adaptativas relevante para los objetivos.
- Extinguiendo las conductas desadaptativas relevantes para los objetivos.
- Utilizando consecuencias aversivas… con cuidado.

Procedimiento de establecimiento de límites:

- Monitorear los límites. No dejar pasar si no lo respeta.

- Ser honesto acerca de los límites.
- Extender temporariamente los limites cuando sea necesario. Flexibilidad.
- Ser consistentemente firme.
- Combinar el calmar, la validación y la resolución de problemas con la observación de los límites.

Procedimientos de adquisición de habilidades:

1. Instrucciones en la habilidad a ser aprendida: El terapeuta especifica los comportamientos necesarios y sus
patrones en términos concretos, desglosa las instrucciones en pasos fáciles deseguir, empezando con tareas
simples, proveyendo ejemplos y brindando folletos.
2. Modelando las conductas habilidosas: juego de roles, el terapeuta utiliza conductas habilidosas al interactuar con
el paciente, piensa en voz alta (dialogo interno), cuenta historia ilusgrando las conductas habilidosas.

Procedimiento de fortalecimiento de habilidades:

1. Ensayo conductual
 2. Refuerzo de las nuevas habilidades
3. Retroalimentación y entrenamiento

Procedimiento de generalización de habilidades:

1. Programación de la generalización
2. Consultas entre sesiones
3. Proveer cintas de las sesiones para su revisión
4. Tareas de ensayo conductual en vivo
5. Cambio ambiental

Procedimientos básicos en le exposición:

1. Proveer exposición no reforzada para las claves que elicitan emociones problemáticas.
2. Bloquear tendencias de acción asociadas con emociones problemáticas (huida, agresión, etc).
3. Bloquear tendencias expresivas asociadas a las emociones problemáticas. Ayudar a expresar emociones
congruentes con lo que esta sintiendo.
4. Incrementar la sensación de control sobre los eventos aversivos.

Procedimientos de modificación cognitiva:

1. Procedimientos de clarificación de contingencias

2. Procedimientos de reestructuración cognitiva
- Enseñar la autoobservación cognitiva
- Identifica y confrontar estilos y contenidos cognitivos desadaptativos
- Generar estilos y contenidos cognitivos adaptativos
Desarrollar guías para cuando confiar o desconfiar de las interpretaciones