S.R.I.S.

Y SEPSIS

Dr. Patricio Rossi

 EPIDEMIOLOGIA
• Es la principal causa de muerte en UTI
N Engl J Med 2003;348:1546-54.
N Engl J Med 2003;348:1546-54.
N Engl J Med 2003;348:1546-54.
SEPSIS U n desafío creciente

HOY FUTURO

• Aumento de la población adulta

• Teconologías de soporte vital
> 1.5 millón de • Pacienets inmunocomprometidos
casos de sepsis • Procedimeintos y dispositivos
invasivos
severa*
• Infecciones de la comunidad
* Casos estimados en UTIs en
países OECD basados en la • Infecciones nosocomiales
población de 1995 • Resistencia antibiótica

OECD = Organization for Economic Cooperation and Development.

Linde-Zwirble et al. Crit Care Med
Linde- Med.. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and
Cohen. Crit Care Med
Med.. 1999;27:1608.
Mortalidad en los Pacientes con Sepsis y Shock
Septico
Incidencia Mortalidad

Sepsis
400,000 7-17%

SepsisSevera 20-53%
300,000

Aproximadamente Shock
200,000 pacientes
53-63%
Septico

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

 DEFINICIONES
ACCP-SCCM CONSENSUS CONFERENCE , CRIT.CARE.MED.1992;20:864-875

• SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTEMICA (S.R.I.S.)
• INFECCION
• SEPSIS
• SEPSIS GRAVE
• SHOCK SEPTICO
• SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA
MULTIPLE (S.D.M.O.)
 S.R.I.S.
Ante todo insulto o agresion organica se
desencadena un proceso inflamatorio que conduce a la
limitacion y reparacion de la injuria. En determinados
circunstancias este proceso no queda limitado sino que
ocurre una respuesta a nivel sistemico, que se define por la
presencia de 2 o mas de los siguientes criterios:
-TEMPERATURA > 38º o < 36º C.
- FC >90 lpm.
- FR > 20 rpm. o PCO2 < 32 mmHg
- LEUCOCITOS > 12000 o < 4000 o >
10% DE INMADUROS
 CAUSAS DE S.R.I.S.
• Infecciones (bacterias,virus, hongos,parasitos,etc)
• Pancreatitis
• Isquemia
• Trauma multiple
• Shock hemorragico y Politransfusion
• Daño organico de origen inmune
• idiopatico
• Aspiracion
• Quemadura
 DEFINICIONES

INFECCION:
Es la respuesta inflamatoria en relacion a
presencia de microorganismos en tejidos
normalmente esteriles.
SEPSIS:
Es un SRIS en relacion a un proceso
infeccioso demostrado
 DEFINICIONES
SEPSIS GRAVE : Sepsis acompañada de hipotension
(PAS <90 mmhg o reduccion de un 50% en paciente
previamete hipertenso) o manifestaciones sistemicas
de hipoperfusion que incluyen pero que no se
limitan a acidosis lactica,oliguria,o estado mental
alterado.

SHOCK SEPTICO: Sepsis con hipotension a pesar de

una adecuada reposicion de fluidos (sobrecarga
reglada de SF 500 cc.) o sin hipotension pero
recibiendo mas de 5 γ/k/m de dopamina (o
cualquiera otro vasopresor) asociada a signos de
hipoperfusion
 DEFINICIONES
SDMO: presencia de disfuncion multiorganica
de forma aguda de tal manera que homeostasis
no puede ser mantenida sin intervencion.
Aunque cualquier organo y/o sistema
puede fallar en cualquier momento
generalmente se observa en secuencia:
disfuncion respiratoria
disfuncion hepatica- gastrointestinal
disfuncion hematologica
disfuncion renal
 CRITERIOS DE DISFUNCION /FALLA
ORGANICA
SISTEMA DISFUNCION FALLA
PULMONAR Hipoxia que requiere V.M S.D.R.A. progresivo
.al menos por 2 dias necesitandose PEEP <10 o
FiO2 > 50%
HEPATICO Bilirrubina > 3 mg/dl o Ictericia clinica franca
transaminasas > 2 veces
normal
RENAL Diuresis < 500 ml/dia o Necesidad de Dialisis
Creatinina > 3mg/dl
INTESTINAL Ilio > de 5 dias Ulcera de Stress con HDA,
Colecistitis aguda acalculosa
HEMATOLOGICO T.P. o T.T.P.K C.I.D. severa
prolongado, plaquetas <
80000
S.N.C. Alteracion mental Coma
C.V.C Disminucion de fraccion de Respuesta hipodinamica
eyeccion pese a soporte inotropico
Aumento de permeabilidad
capilar
 SRIS y Sepsis

SEPSIS PANCREATITIS

SEPSIS
SEVERA

QUEMA
INFECCION SHOCK
SRIS DURA
SEPTICO

TRAUMA

OTROS

Bone et al. Chest 1992;101:1644

History of the The Natural Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): A
Prospective Study
JAMA Volume 273(2) 11 Jan 1995 pp 117-123
 Sepsis: Una enfermedad continua

Infeccion/
Trauma SRIS Sepsis Sepsis Severa

Respuesta inflamatoria a SRIS en relacion a un a

partir de un insulto no proceso infeccioso
especifico , requiere ≥ 2 de Presumido o confirmado
estos criterios:
• Temperatura ≥38oC or ≤36oC
• FC ≥90 lats/min SRIS = Sindrome Respuesta Inflamatoria Sistemica
• FR ≥20/min
• RGB ≥12,000/mm3 o
≤4,000/mm3 o >10% de
neutrofilos inmaduros

Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644

Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81
 Sepsis: Una enfermedad continua

Infeccion/
Trauma SRIS Sepsis Sepsis Severa

Sepsis con mas de 1 signo

de falla organica:
Cardiovascular (hipotension
refractaria )
Renal
Respiratoria
Hepatica Shock
Hematologica
SNC
Acidosis Metabolica

Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
 Sepsis, Shock septico, SDMO son
terminos comunmente usados y hay que
entenderlos como etapas de severidad dentro
de un mismo desorden pero que no
necesariamente hablan del incremento de la
severidad de la infeccion sino mas bien del
incremento de la severidad de la respuesta
sistemica a la infeccion.
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference
Crit Care Med 2003; 31:1250 –1256)
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference
Crit Care Med 2003; 31:1250 –1256)
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference
Crit Care Med 2003; 31:1250 –1256)
 RESPUESTA NORMAL AL STRESS

• Respuesta Cardiovascular (FC, GC, VO2 )

• Respuesta Neuroendocrina (Catecolaminas,
Cortisol, ADH, GH, Glucagon, Insulina)
• Respuesta hematologica-inmune (coagulacion,
fibrinolisis, complemento) .

El maximo efecto ocurre a los 3 a 5 dias despues del estimulo

inicial y declina a los 7 a 10 dias. Una progresiva disminucion en los
requerimientos de fluidos, pulso y temperatura seguida por
aumento de la diuresis auguran un curso sin complicaciones.
 RESPUESTA FISIOLOGICA Y METABOLICA EN
SRIS/MODS
• Trastorno de autorregulacion de la
microcirculacion
• Aumento en el consumo de O2. Dependencia del
DO2
• Trastorno del metabolismo celular (edema
intersticial, disfuncion mitocondrial)
• Alt. Metabolismo de H. De C.
(gluconeogenesis,hiperglicemia resistente a
insulina)
• Alt. Metabolismo de proteinas (autocanibalismo)
N Engl J Med, Vol. 345, No. 8 August 23, 2001 588-595
N Engl J Med, Vol. 345, No. 8 August 23, 2001 588-595
 FISIOPATOLOGIA
SISTEMAS PRINCIPALES
 Sistemas humoral: su activacion es precoz
incluyen:sistema del complemento, Kinina-
Kalicreina, coagulacion y fibrinolisis.

 Respuesta celular:Plaquetas, PMN y el mismo

endotelio son importantes participantes pero el
sistema de Macrofagos probablemente juega un
rol central en SRIS, mediante la produccion y
liberacion de mas de 30 mediadores endogenos.
 PRINCIPALES MEDIADORES HUMORALES

• CITOCINAS ( TNF, IL-1,IL-2..IL-6 )

• METABOLITOS DEL Ac. ARAQUIDONICO (PGs, TX A-2,
Leucotrienos)
• FAP
• SISTEMA DE DEFENSA HUMORAL (Complemento,factores
de coagulacion,etc)
• RADICALES OXIDANTES (Superoxido,hidroxilo,peroxido de
hidrogeno)
• AMINAS VASOACTIVAS (Histamina,serotonina,aminas
simpaticomimeticas,peptidos vasoactivos)
• HORMONAS (insulina,glucagon,GH,etc)
• OXIDO NITRICO
 MECANISMOS PROPUESTOS
• TOXINAS
• INFECCIOSA
• MACROFAGOS
• ENDOTOXINAS
• MICROCIRCULACION (daño endotelial)
• TRASLOCACION INTESTINAL
• DESEQUILIBRIO INMUNOLOGICO
• ACTIVACION DE COAGULACION
 Pathogen Associated Molecular Patterns
(PAMPs)

• Doublestranded RNA ( viruses)

• LPS ( Gram-negative )
• lipoteichoic acid (Grampositive)
• Flagellin (motile microorganisms)

Crit Care Med 2007; 35:1404–1410)

NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
Crit Care Med 2007; 35:1404–1410)
SHOCK, Vol. 29, No. 3, pp. 315 - 321, 2008
Crit Care Med 2007; 35:1404–1410)
 Respuesta inflamatoria a la sepsis.
ENDOTELIO

N Engl J Med 2006;355:1699-713.

COAGULACION

N Engl J Med 2006;355:1699-713.

NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
DESEQUILIBRIO INMUNOLOGICO
NATURE | VOL 420 | 19/26 DECEMBER 2002
Crit Care Med 2007; 35:2408–2416
TRATAMIENTO
N Engl J Med 2006;355:1699-713.
N Engl J Med 2006;355:1699-713.
 SEPSIS

 Coagulation Injuria
 Fibrinólisis endotelial  Inflamación

Falla de órganos

MUERTE
 H emostasia en la Sepsis
SEPSIS
FIBRINÓLISIS

COAGULACIÓN
La homeostasis se pierde en la Sepsis

s
 Mediadores proinflamatorios
r i n olisi
Hemostasia  Injuria endotelial  F ib
 Expresión de factores
tisulares
 Producción de trombina

ulación  Aumenta PAl-1

PAl-1
C oag ción
 flama  Aumenta TAFIa
 In  Disminuye Proteína C (La
Proteína C activada
inhibe PAI-1)
Homeostasis

PAI-1= plasminogen activator inhibitor-1;TAFI

inhibitor-1; TAFI a= thrombin activatable fibrinolysis inhibitor.
Carvalho and Freeman. J Crit Illness. 1994;9:51; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Vervloet et al. Semin Thromb Hemost
Hemost..
1998;24:33.
 La coagulopatía en la Sepsis

Inflamación Microtrombos
Falla de
Infección/
Infección/ Anormalidades de Disfunción Órganos
Trauma Coagulación Microvascular
Signos tempranos Signos leves a moderados Signos severos
  Proteína C    Proteín C     Proteína C
  F1+2   F1+2   F1+2
  D-
D-dimer
dimer  – aPTT
aPTT/PT
/PT   aPTT
aPTT/PT/PT
  TAT  –/  fibrinógeno   fibrinógeno
 –/  D-
D-dimer
dimer   D-
D-dimer
dimer
 –/  TAT   TAT
 –/ / plaquetas   plaquetas
– = no change.
Lorente et al. Chest. 1993;103:1536; Kidokoro et al. Shock. 1996;5:223; Mesters et al. Thromb Haemost.
Haemost . 1996;75:902;
Mammen.. J Antimicrob Chemother.
Mammen Chemother. 1998;41:A17; Mesters et al. In press.
¿Qué es la Proteína C ?

■ Proteina plasmática dependiente de

vitamina K.
■ Regulador pivote de la cascada de
coagulación/fibrinólisis
coagulación/ fibrinólisis
■ "Anticoagulante natural"
− Inactiva los factores Va y VIIIa
− Inhibe la formación de trombina
− Aumenta la Fibrinolisis
■ Vida media de 30-45 minutos
 Proteína C recombinante humana activada
(rhAPC / ZIGRIS)

■ Versión recombinante humana de la proteina

C activada endógena
■ Producida en líneas de cultivos de células SEPSIS
renales y luego activada in vitro FIBRINÓLISIS

■ Vida media de aproximadamente 1-2 hs. en

pacientes sépticos. C OAGULACIÓN

■ ACTIVIDAD ANTITROMBÓTICA,
PROFRIBINOLÍTICA Y Hemostasia

ANTIINFLAMATORIA
Reducción de la M ortalidad
RESUMEN TRATAMIENTO
 PREVENCION
• Conocimiento de factores de riesgo
• Crucial es el rapido y apropiado manejo de la
injuria inicial y sus complicaciones
• Rapida estabilizacion hemodinamica de tal
manera de asegurar el transporte de O2
• Correcto manejo de soporte nutricional y
metabolico