KOP SURAT

RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal

dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESIALISASI OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS
 ………….................................

Lampiran SK Direktur Utama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis
dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : SPESIALISASI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit
dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai
berikut:

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Keluarga Berencana v
2 Kelainan Endokrin v

NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1 Pemeriksaan ANC v
2 Abortus & Molahidatidosa v
3 Patologi Kehamilan v
4 Patologi Persalinan v
5 KET v
6 Kista Ovarium v
7 Prolaps Uteri v
8 Penanganan Tumor Ginekologi v
9 Partus Spontan v
10 Insersi / Ekstraksi IUD v
11 Kuretase v
12 Forcep Ekstraksi v
13 Vakum Ekstraksi v
14 Sterilisasi Minilaparostomi v
15 Salpingo Ovarektomi v
16 Sectio Sesarea v
17 Histerektomi Transvaginal v
18 Histerektomi Total v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................