1.

2 Intervensi

DX KEPERAWATAN NOC NIC RASIONAL

1. Nyeri AKut (00132) NOC NIC
Domain 12 : Kenyamanan  Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri :
Kelas 1 : Kenyamanan Setelah dilakukan tindakan Observasi: Observasi
Fisik keperawatan .. x24 jam klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pangkajian secara
Definisi : Pengalaman mengontrol nyeri yang terjadi komprehensif yang meliputi lokasi komprehensif dilakukan untuk
sensori dan emosional yang dengan , karakteristik, onset/durasi, mengetahui nyeri yang dirasakan
tidak menyenangkan yang ferkuensi , kualitas, intensitas atau oleh klien secara spesifik, hal ini
muncul akibat kerusakan Kriteria hasil : beratnya nyeri dan faktor pencetus dilakukan oleh perawat agar dapat
jaringan yang actual atau 1. Mengenali kapan terjadi nyeri (4) mengetahui dengan pasti
potensial atau digambarkan 2. Menggunakan tindakan bagaimana rasa nyeri yang
dalam hal kerusakan pengurangan [nyeri] tanpa dihadapi oleh klien saat ini.
sedemikian rupa analgesik (3) Terlebih klien yang mengalami Ca
(International Association 3. Menggunakan analgesik yang Buli buli. Pengkajian secara
for the study of Pain): direkomendasikan (4) komprehensif meliputi, dimana
awitan yang tiba-tiba atau lokasi nyeri yang klien rasakan,
lambat dari intensitas ringan Keterangan : bagaimana karakteristik nyeri yang
hingga berat dengan akhir (1) Tidak pernah menunjukkan dihadapi oleh klien, durasi,
yang dapat diantisipasi atau (2) Jarang menunjukkan frekuensi, kualitas, intensitas serta
 diprediksi dan berlangsung (3) Kadang-kadang menunjukkan faktor pencetus yang menyebabkan
<6 bulan (4) Sering menunjukkan nyeri.
(5) Secara konsisten menunjukkan 2. Observasi adanya petunjuk 2. Biasanya klien kesulitan untuk
nonverbal mengenai menggambarkan rasa nyeri yang
Batasan Karakteristik :  Tingkat Nyeri ketidaknyamanan terutama pada dialami, namun, seringkali ada
 Perubahan selera makan Setelah dilakukan tindakan mereka yang tidak dapat gerakan gerakan atau petunjuk
 Perubahan tekanan darah keperawatan .. x24 jam klien mampu berkomunikasi secara efektif yang diperlihatkan oleh klien
 Perubahan frekuensi jantung mengetahui tingkat nyeri yang untuk menggambarkan rasa nyeri

 Perubahan frekuensi terjadi dengan yang ia rasakan, misalnya, mimic

pernapasan wajah yang berubah, memegang

 Laporan isyarat Kriteria hasil : area tubuh yang nyeri, atau

 Diaphoresis 1. Ketegangan otot (3) menangis. Tindakan ini juga perlu

untuk dilakukan apabila lien
 Perilaku distraksi (mis., 2. Tidak bisa beristirahat (2)
mengalami kesulitan
berjalan mondar-mandir 3. Menggosok area yang terkena
dampak (4) berkomunikasi dengan perawat
mencari orang lain dan atau
yang melakukan tindakan.
aktivitas lain, aktivitas yang
Keterangan : 3. Monitor kepuasan klien terhadap 3. Setelah diajarkan tindakan
berulang)
manajemen nyeri dalam interval manajemen nyeri, dilihat apakah
 Mengekspresikan perilaku (1) Deviasi berat dari kisaran normal
yang spesifik klien merasa puas dengan tindakan
(mis., gelisah, merengek, (2) Deviasi yang cukup cukup berat
dari kisaran normal yang diberikan atau tidak,
menangis)
 Masker wajah (mis., mata (3) Deviasi sedang dari kisaran kepuasan klien terhadap tindakan
kurang bercahaya, tampak normal yang diberikan dapat diperlihatkan
kacau, gerakan mata (4) Deviasi ringan dari kisaran dengan adanya perubahan raut
berpencar atau tetap pada normal wajah, merasa tidak terlalu nyeri
satu focus meringis) (5) Tidak ada deviasi dari kisaran lagi dan merasa lebih nyaman lagi
 Sikap melindungi area nyeri normal dengan perawatan.
 Focus menyempit (mis., Mandiri: Mandiri :
gangguan persepsi nyeri,  Status Kenyamanan 1. Gunakan metode penilaian yang 1. Metode penilaian yang sesuai
hambatan proses berfikir, Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan tahapan dengan tahapan perkembangan
penurunan, interaksi dengan keperawatan .. x24 jam klien mampu perkembangan yang klien, untuk menilai apakah ada
orang lain dan lingkungan) menunjukkan status kenyamanan memungkinkan untuk memonitor perubahan nyeri atau tidak.

 Indikasi nyeri yang dapat yang lebih baik dengan perubahan nyeri dan akan Disesuaikan dengan tahapan

diamati membantu mengidentifikasi faktor perkembangan dan usia klien,

 Perubahan posisi untuk Kriteria Hasil : pencetus actual dan potensial karena anak anak dan orang

menghindari nyeri 1. Kontrol terhadap nyeri (3) (misalnya, catatan perkembangan, dewasa berbeda metode yang

 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri
verbal
 Gangguan tidur
2. Lingkungan fisik (4)
3. Dukungan social dari keluarga
(5)
secara
4. Kehidupan spiritual (4)
catatan harian) digunakan, dari segi komunikasi
juga beda. Penggunaan metode
yang sesuai juga dapat membantu
untuk mengidentifikasi apakah ada
faktor faktor pencetus nyeri baik

Faktor yang berhubungan :
 Agen cedera (mis., biologis, (2) Banyak terganggu
zat kimia, fisik, psikologis)
Keterangan: yang actual dan potensial.
2. Dorong klien untuk memonitor 2. Klien harus bisa untuk memantau
(1) Sangat terganggu
nyeri dan menangani nyeri dengan keadaan yang dialami, perawat
tepat harus mengajak klien untuk bisa
(3) Cukup terganggu
memonitor nyerinya, dan kapan
(4) Sedikit terganggu
nyerinya muncul, ajarkan juga cara
(5) Tidak terganggu
yang tepat untuk mengatasi nyeri
yang dialami.
3. Berikan individu penurun nyeri 3. Pemberian obat penghilang rasa
yang optimal dengan peresepan nyeri, dilakukan untuk membantu
analgesic klien mengatasi nyeri yang
dialami, pemberian analgesic harus
melalui pemberian resep yang
disesuaikan dengan rasa nyeri yang
dihadapi oleh klien.
4. Periksa tingkat ketidaknyamanan 4. Ketidaknyamanan yang dirasakan
bersama klien, catat perubahan klien harus segera diatasi karena
dalam catatan medis klien, ini akan mengganggu istirahat
informasikan pada petugas klien dan akan berdampak pada
kesehatan lain yang merawat klien status kesehatan klien.
 Ketidaknyamanan yang ditemukan
segera dituliskan dibuku catatan
perkembangan klien atau catatan
medis klien, dan diinformasikan
kepada tim kesehatan lainnya
untuk segera diberikan tindakan.
5. Mulai dan modifikasi tindakan 5. Tindakan pengontrol nyeri harus
pengontrol nyeri berdasarkan segera diajarkan kepada klien, agar
respon klien klien bisa merasa lebih nyaman,
karena dalam tindakan perawatan
yang baik, mempertahankan status
kenyamanan klien itu bisa
membantu proses penyembuhan
klien. Memodifikasi tindakan
pengontrol nyeri harus dilakukan
berdasarkan respon dari klien.
HE: HE :
1. Berikan informasi mengenai nyeri, 1. Memberikan edukasi kepada klien
seperti penyebab nyeri, berapa harus dilakukan supaya klien itu
nyeri akan dirasakan dan antisipasi tau apa yang menyebabkan dia
 ketidaknyamanan akibat prosedur nyeri dan pemberian informasi
tentang prosedur apa yang akan
diberikan kepada klien untuk
mengatasi nyeri yang di rasakan
oleh klien, hal ini dilakukan agar
klien mersa nyaman selama proses
perawatan, karna pada prinsipnya
untuk membantu mempercepat
proses penyembuhan klien terlebih
dahulu klien harus merasa nyaman
selama proses perawatan
berlangsung.
2. Ajarkan prinsip-prisip manajemen 2. Prinsip menejemen nyeri diajarkan
nyeri kepada klien untuk mengurangi
rasa nyeri yang dirasakan.
Beberapa tindakan menejemen
nyeri seperti terapi relaksasi dan
tehnik distraksi dapat diajarkan
kepada klien, untuk meningkatkan
kenyamanan klien.
3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi 3. Misalnya, biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi music, terapi
bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi panans/dingi
dan pijatan, sebelum sesudah dan
jika memungkinkan, ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri ,sebelum nyeri
terjadi atau meningkatkan dan
bersamaan dengan tindakan
penurunan rasa nyeri lainnya
Kolaborasi: Kolaborasi :
1. Informasikan tim kesehatan 1. Terapi nonfarmakologi yang
lain/anggota keluarga mengenai diberikan kepada klien harus
strategi nonfarmakologi yang diinformasikan kepada tenaga
sedang digunakan untuk kesehatan lain dan keluarga klien
mendorong pendekatan preventif berkaitan dengan proses
terkait dengan manajemen nyeri penyembuhan klien
Pemberian Analgesik Pemberian analgesic
Observasi: Observasi
1. Cek adanya riwayat alergi obat 1. Untuk mengetahui apakah klien
memiliki riwayat alergi obat-
obatan jenis tertentu,
pengecekan alergi ini juga
bertujuan agar dalam
melakukan tindakan perawatan
tidak akan terjadi kesalahan
yang akan mengganggu status
kenyamanan klien
2. Cek perintah pengobatan meliputi 2. Pemberian obat kepada klien
obat, dosis, dan frekuensi obat sebelumnya telah diresepkan
analgesic yang diresepkan oleh tim kesehatan lainnya
meliputi obat dosis yang harus
diberikan kepada klien.
Ketersediaan ini telah melalui
peresepan dan harus diberikan
kepada klien.
3. Monitor tanda vital sebelum dan 3. Sebelum dilakukan pemberian
 setelah memberikan anlgesik pada obat terlebih dahulu harus
pemberian dosis pertama kali atau diperiksa tanda-tanda vital klien
jika ditemukan tanda vital yang beberapa jam setelah pemberian
tidak biasanya obat diperiksa kembali tanda-
tanda vital klien. Perubahan
pada tanda-tanda vital secara
drastis dapat mengindikasikan
adanya respon abnormal tubuh
terhadap analgesic yang
dibeikan dan perlu
dikonsultasikan kembali apakah
analgesic ini masi akan
diberikan atau dihentikan
Mandiri: Mandiri
1. Berikan analgesic tambahan 1. Jika klien masi menunjukan
dan/atau pengobatan jika respon nyeri setelah diberikan
diperlukan untuk meningkatkan analgesic maka harus
efek pengurangan nyeri didiskusikan kembali perlu atau
tidaknya pembrian analgesic
tambahan kepada klien untuk
 mengurangi rasa nyeri yang
dialami dan meningkatkan
status kenyamanan klien
2. Dokumentasikan respon terhadap 2. Setelah diberikan analgesic kita
analgesic dan adanya efek lihat apakah klien menunjukan
samping perubahan dalam hal ini apakah
terdapat efek samping dari
pemberian analgesic
sebelumnya respon tubuh secara
berlebihan dan adanya efek
HE: samping dapa membuat klien
1. Ajarkan tentang penggunaan merasa tidk nyaman atau
analgesic, strategi untuk mengganggu status
menurunkan efek samping, dan kenyamanan klien. Bahkan
harapan terkait dengan keterlibatan dapat memperburuk kondisi
dalam keputusan pengurangan klien.
nyeri HE
Kolaborasi: 1. Pemberian informasi seputar
1. Kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesic cara
apakah obat, dosis, rute pemberian penggunaan serta efek
 atau perubahan interval sampingnya perlu disampaikan
dibutuhkan buat rekomendasi kepada klien dan keluarga agar
klien dan keluarga mengetahui
bahwa pemberian analgesic ini
dilakukan untuk mengurangi
rasa nyeri yang dialami oleh
klien.

Terapi relaksasi : Terapi relaksasi

1. Gambarkan rasionalisasi dan 1. Pemerian terapi relaksasi

manfaat relaksasi serta jenis kepada klien dilakukan untuk
relaksasi yang tersedia (misalnya, mengurangi rasa nyeri, sebelum
musik, meditasi, bernafas dengan diajarkan kepada klien, perawat
ritme) harus mengetahui jenis terapi
2. Dapatkan perilaku yang apa saja yang terseadia saat ini
menunjukan terjadinya relaksasi, dan memberikan informasi
misalnya bernafas dalam, kepada klien seputar
menguap, pernafasan perut, atau rasionalisasi dari penerapan
bayangan yang menenangkan terapi relaksasi yang akan
diberikan.
Defisiensi Pengetahuan (00126) NOC : NIC : Rasional :
Domain : 5 : 1. Pengetahuan : manajemen Observasi : Observasi :
Persepsi/Kognisi kangker 1. Identifkasi faktor internal atau 1. Banyak faktor yang bisa
Kelas : 4 : Kognisi eksternal yang dapat memepengaruhi perilaku hidup
Definisi : Tujuan : meningkatkan atau mengurangi sehat seseorang, sehingga perawat
Ketiadaan atau difisiensi Setelah di lakukan tindakan motivasi untuk berperilaku sehat harus mengetahui apa yang akan
informasi kongnitif yang keperawatan …x24 jam, masalah meningkatkan dan mengurangi
berkaitan dengan topic katdaktahuan kanker dapat teratasi perilaku hidup sehat tersebut,
tertentu sehingga perawat mampu
Kriteria Hasil : memberikan motivasi bagaimana
Batasan Karakteristik : 1) Tanda dan gejala kangker (3) perilaku hidup sehat yang baik
- Perilaku hiperbola 2) Perjalanan penyakit biasanya (3) pada pasien
- Ketidakakuratan 3) Tanda dan gejala kekambuhan
mengikuti perintah (3)
- Ketidakakuratan 4) Manfaat pilihan pengobatan
mengikuti tes yang berbeda (3)
- Perilaku tidak tepat 5) Efek samping obat (3)
Faktor yang berhubungan : 6) Tanda dan gejal komplikasi (3) Mandiri : Mandiri :
- Keterbatasan kognitif 7) Efek fisik dari pengobatan 2. Berikan penilaian tentang tingkat 2. Pada beberapa kasus pasien tidak
- Salah interpretasi kangker (3) pengetahuan pasien tentang proses mengetahui tentang proses
informasi 8) Efek pada gaya hidup (3) penyakit yang spesifik penyakit yang dialami, sehingga
- Kurang minat dalam 9) Efek pada pekerjaan (3) perawat berperan untuk
belajar 10) Efek pada seksualitas (3) menyampaikan bagaimana proses
- Kurang dapat mengingat 11) Strategi mengatasi efek samping penyakit yang dialami oleh pasien
tidak familier dengan penyakit (4)
sumber informasi 12) Pentingnya sikap yang positif
untuk mengatasi kangker (4)
13) Pentingnya mengonfirmasikan
risiko genetic untuk anggota 3. Diskusi perubahan gaya hidup 3. Perawat harus tau kemungkinan-
keluarga (4) yang mungkin diperlukan untuk kemungkinan yang akan terjadi
14) Keyakinan kesehatan yang mencegah komplikasi di masa sehingga apabila terjadi
mempengaruhi kepatuhan yang akan datang dan atau proses komplikasi pasien dapat langsung
terhadap pengobatan (4) pengontrolan penyakit. mengatakan kepada perawat jika
sudah mulai merasakan adanya
Keterangan : komplikasi
(1) Tidak ada pengetahuan
(2) Pengetahuan terbatas
(3) Pengetahuan sedang
(4) Pengetahuan banyak 4. Bantu individu, keluarga dan
(5) Pengetahuan sanggat masyarakat untuk memperjelas 4. Perawat/tenaga kesehatan harus
banyak keyakinan dan nilai-nilai mampu untuk meyakinkan
kesehatan. bagaimana efek yang baik jika
2. Pengetahuan : Penyakit Ginjal hidup sehat dan nilai-nilai
Setelah di lakukan tindakan kesehatan
keperawatan …x24 jam,
masalah penyakit gangguan
ginjal dapat menurun, Health Education :
5. Jelaskan patofisiologi dari Health Education :
Kiteria hasil : penyakit dan bagaimana hal ini 5. Perawat harus berperan penting
1) Mencari informasi berhubungan dengan anatomi dan untuk menyampaikan pada pasien
tentang metode fisiologi, dengan cara yang tepat penyebab dari penyakit yang
mempertahankan fungsi dialami oleh pasien
ginjal (4)
2) Menjalankan 6. Gambarkan tanda dan gejala yang
pengobatan sesuai resep biasa muncul pada penyakit,
(5) dengan cara yang tepat
3) Memantau frekuensi 6. Biasanya pasien tidak mengetahui
gejala (4) apakah gejala-gejala yang dialami
4) Memantau tanda dan oleh pasien adalah hal yang harus
gejala kelebihan cairan segera ditangani sehingga perawat
 (4)
5) Memnatau edema (4)
6) Memantau efek terapi
obat-obatan yang di 7. Insruksikan pasien mengenai tanda
resepkan (4)
7) Menggunakan strategi
untuk terbebas dari kulit
kering (4)
8. Tekankan pentingnya pola makan
(1) Tidak pernah dilakukan
(2) Jarang dilakukan
(3) Kadang-kadang dilakukan
(4) Sering dilakukan
Dilakukan secara konsisten
Kolaborasi :
3. Perilaku patuh
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan …x24 jam, masalah
ketiddaktahuan terhadap kanker
dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1) Menanyakan pertanyaan terkait
kesehatan (4)
2) Mencari informasi kesehatan (3)
3) Mendapatkan alasan untuk
menggunakan perilaku sehat (4)
4) Menggunakan jasa pelayanan
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat.
yang sehat, tidur, berolahraga, dan
lain-lain bagi individu, keluarga
dan kelompok yang meneladani
nilai dan perilaku ini dari orang
lain, terutama pada anak-anak.
9. Rencanakan penyesuaian dalam
terapi bersama pasien/keluarga
dan dokter untuk memfasilitasi
kemampuan pasien mengikuti
program terapi
harus menyampaikan tanda dan
gejala dari penyakit
7. Agar pasien mampu utnuk
mengetahui dan mampu untuk
melaporkan pada perawat
mengenai tanda dan gejala yang
dirasakan
8. Perawat harus lebih aktif dalam
menerapkan pola makan yang
sehat, juga pola hidup sehat pada
pasien
Kolaborasi :
9. Pasien terkadang takut dengan
terapi, juga jika di diskusikan
dengan pasien atau keluarga
pasien dapat mengerti dan paham,
sehingga pasien tidak akan takut
jika diberikan terapi
 kesehatan sesuai dengan
kebutuhan (4)
5) Melakukan aktivitas hidup
harian sesuai dengan energy dan
toleransi (3)
6) Melakukan monitor sendiri
mengenai status kesehatan
secara mandiri

Keterangan :
(5) Tidak pernah dilakukan
(6) Jarang dilakukan
(7) Kadang-kadang dilakukan
(8) Sering dilakukan
(9) Dilakukan secara konsisten
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Domain : 2 Nutrisi
Kelas : 1 makan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhu kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
- berat badan 20% atau
lebih di bawah rentang
berat badan ideal
- bising usus hiperaktif
- gangguan sensasi rasa
- kehilangan rambut
berlebihan
- kelmahan otot
pengunyahan
- kelemahan otot menelan
- kerapuhan kapiler
- kesalahan informasi
- kesalahan persepsi
- kurang informasi
- krang minat pada
makanan
- membrane mukosa pucat
- nyeri abdomen
- penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
NOC
1. status nutrisi
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan …x24 jam, masalah
ketidakseimbangan nutrisi dapat
teratasi
1) asupan gizi (5)
2) asupan makanan (5)
3) asupan cairan (5)
4) energy (5)
keterangan
1) sangat menyimpang dari
rentang normal
2) banyak menyimpang dari
rentang normal
3) cukup menyimpang dari
rentang normal
4) sedikit menyimpang dari
rentang normal
5) tidak menyimpaang dari
rentang normal
NIC
Manajemen gangguan makan
1. menejemen cairan
observasi :
1. monitor hasil laboratorium Observasi:
yang relevan deangn retensi
cairan ( misalnya; peningkatan
berat jenis, peningkatan BUN,
penurunan hematokrik, dan
peningkatan kadar osmolalitas
urin)
2. monitor tanda-tanda fital
pasien
3. monitor perubahan berat badan
sebelum dan setelaah dialysis
4. monitor makanan/cairan yang
di konsumsi dan hitung asupan
kalori harian
tindakan mandiri :
5. berikan terapi IV yang telah di
tentukan
Rasional
1. menejemen cairan
1. dapat mengetahui kandungan
dari cairan urin pasien untuk
dapat melakukan tindakan
pemeberian cairan yang sesuai
dengan kebutuhan tubuh.
2. Perawat dapat menegtahui jika
terjadi perubahan tanda-tanda
vital terhadap pasien setelah di
berikan atau sebelum di berikan
nya cairan.
3. Perubahan berat badan pasien
dapat terjadi karena adanya
dialysis. Sehingga dapat di
ketahui pengaruh dari dialysis
tersebut
4. Agar tidak tedapat kelebihan
atau kekurangan kalori yang di
berikan pada pasien
Tindakan Mandiri :
- sarian rongga muut 6. berikan cairan dengan tepat
- tonus otot menurun
7. tawari makanan ringan
(misalnya, minuman ringan,
buah/jus buah)
8. batasi asupan air pada kondisi
pengenceran hiponetremia
denagn serum Na di bawah
mEq per liter
9. jaga intake / asupan yang
akurat dan catat output pasien
Health Education:
10. dukung pasien dan keluarga
untuk membanntu dalam
pemberian makanan dengan
baik.
Kolaborasi :
11. konsultasikan dengan dokter Health Education:
jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan cairan membaik atau
memburuk
2. menejemen nutrisi
observasi :
5. Pemberian terapi IV yang tepat
dapat membantu mengatur
kadar cairan dalam tubuh dan
memenuhi kebutuhan cairan
6. Cairan yang di berikan dengan
tepat dapat menghindarkan
pasien dari kemungkinan
terjadinya udem dalam ginjal
maupun kandung kemih
7. Makanan yang sehat seerta di
minati oleh pasien ddapat
membantu memenuhi
kebutuhan nutrisi dalm tubuh.
Sehingga kecukupan energy
terpenuhi
8. Pembatasan asupan air dapat
membuat ginjal atau kandung
kemih menjadi lebih penuh dan
sesak
9. Agar intake dan output yang di
produksi oleh pasien tidak
berlebihan dan membuat udem.
10. Denagn dukkungan darii
keluarga serta tenaga kesehatan,
pasien akan merasa memiliki
semangat untuk penyambuhan
dan akan mengikuti segala jenis
pengobatan yang di berikan
 1. monitor kalori dan assupan Kolaborasi :
makanan 11. Segera dapat di lakukan
tindakan jika terjadi kelebihan
cairan atau keadaan pasien
semakin memburuk
2. Menejemen nutrisi
2. monitor kecenderunagan Observasi :
terjadinya penurunan atau 1. Kalori dan asupan nutrisi yang
kenaikan berat badan cukup terhadap pasien dapat
Tindakan mandiri : membantu pemenuhan nutrisi
3. bantu pasien dalam menetukan dalam tubuh yang sesuai
piramida makanan yang paling dengan kebuthan pasien itu
cocok dalam memenuhi sendiri
kebutuhan nutrisi dalam 2. Peneurunan dan kenaaikan berat
prefelensi badan yang terjadi pada dapat
4. ciptakan lingkungan yang mempengaruhi metabolisme
optimal pada saat dalam tubuh.
mengkonsumsi akanan
(misalnya; bersih, berventilasi Tindakan Mandiri:
santai dan bebas dari bau yang 3. Penentuan piramida makanan
menyengat) pada pasien dapat mengatur
5. lakukan atau bantu pasien asupan konsumsi makanan yang
membersihkan mulut sebelum sesuai dangan kebutuhan pasien
makan yang sesuai
6. tawarkan makanan yang
ringann dan padat gizi 4. Keadaan lingkungan yang baik
dapat membuat nafsu makan
pasien menjadi baik bahkan
dapat meningkatkan nafsu
maakan dari passion itu sendiri
Health Education: 5. Membersihkan mulut pasien
7. anjurkan pasien pada possisi sebelum makan dapat membuat
duduk jika memungkinkan. pasien menjadi nyaaman saat
Kolaborasi : menyantap makanannya
8. tentukan jumlah 6. Agar makanan yang di
kalori dan jenis nutrisi yang di konsumsi oleh pasien tidak
butuhkan untuk memenuhi membuat organ pencernaan ya
persyaratan gizi. bekerja lebih keras dan
makanan yang padat karena gizi
Health Education :
7. Pasien merasakan tidak sesak
saat mengkonsumsi makanan
Kolaborasi :
8. Kecukupan jumlah kalori dan
jenis nutrisi lainya yang di
butuh kan oleh tubuh sangat
penting agar tubuh mendaatkan
nutrisi dan kalori yang
seimbang
Ansietas 00146
Domain : 9 koping/toleransi
stress
Kelas : 2 respons koping
Definisi :
Perasaan tidak nyamann atau
kekhawatiran yang samar di sertai
respons otonom (sumber sering
kali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan
takut yang di sebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal
ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan
individu unntuk bertindak
mennghadapi ancaman
Batasan Karakteristik :
Perilaku
- Agitasi
- Gelisah
- Gerakan ekstra
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Melihat sepintas
- Mengekspresikan
kekhawatiran kkarena
NOC
1. Tingkat kecemasan.
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan …x24 jam, masalah
kecemasan dapat teratasi
1) Tidak dapat beristirahat (5)
2) Perasaan gelisah (4)
3) Otot teganng (4)
4) Wajah regang (4)
5) Peningkatan tekanan darah
(4)
6) Peningkatan frekuensi nadi
(4)
7) Peningkatan frekuensi
pernapasan (4)
8) Berkeringat dingin (4)
9) Gangguan tidur (5)
10) Prubahan pada pola makan
(4)
Keterangan :
1) Berat
2) Cukup berat
3) Sedang
4) Ringan
5) Tidak ada
2. Control kecemasan diri
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan …x24 jam, masalah
ketidakseimbangan nutrisi dapat
NIC
Teknik Menenangkan : Tindakan menenangkan :
Observasi : Observasi :
1. Monitor respon emosi, fisik 1. Klien yang mengalami
social dan spiritual terhadap peninngkatan emosi, fisik,
aktivitas social dan spiritual dapat
Tindakann mandiri : mennggangu proses pengobatan
2. Bantu klien untuk baik itu pre operasi ataupun
mengekplorasi tujuan personal post operasi
dari aktifitas-aktifitas yang Tindakan mandiri :
biasa di lakukan 2. Klien yang mau mengekplor
tindakan-tindakan yang biasa
dia lakukan dapat dengan udah
mengikuti terapi relaksasi
kaarena mau terbuka dengan
3. Dorong aktifitas kreatif yang perawat itu sendiri
tepat 3. Aktifitas yang tepat dan
beragam dapat membuat klien
tidak bosan dengan teknnik
relaksasi di di berikan
4. Bantuk klien untuk 4. Melakuakn teknnik relakksassi
mengindentifikasi aktifitas yang di inginkan oleh klien
yang di ingikaann dapat memudahkan perawat
melakukann teknik relaksasi
5. Bantu klien dan keluarga 5. Dengan mengetahui kelemahan
unntuk mengidentifikasi beserta level nya dapat
kelemahan dalam level mengetahui frekuensi teknik
aktifitas tertentu relaksasi yang di laakukan
Health Education : Health Education :
6. Instruksikan klien dan keluarga 6. Dengan melakukan tindakan
 perubahan dalam teratasi klien untuk yang di innginkan engan
peristiw hidup melaksanakanaktifitas yang di frekuensi yang tidak
- Penurunan produktifitas 1) Memantau intensitas inginkan maupun yang telah di memberaatkan klien maka akan
- Perilaku mengintai kecemasan (4) resepkan membantu klien untuk menjadi
- Tampakwaspada 2) Mengurangi penyebab lebih tenang sebelum atau
Afektif kecemasan (5) Kolaborasi : setelah opersi
- Berfokus pada diri 3) Mencari informasi untuk 7. Berkolaborasi dengan ahli Kolaborasi :
sendiri mengurangi kecemasan (5) teraapi fisik, akupasi dan 7. Perencanaan terapi dan
- Distress 4) Menggunakan strategi terapis rekreasional daam pemantauan aktifitas untuk
- Gelisah koping yang efektif (5) perencanaan dan pemantauan program teknik relaksasi di
- Gugp 5) Menggunakan teknik program aktifitas, jika memang perlukan untuk mengetahui
- Kesedihann yang relaksasi untuk mengurangi di perlukkan perkembangan setelah di
mendalam kecemasan (5) lakukan teknik relaksasi
- Ketakutan 6) Mengendalikan respon
- Menggemerutukan gigi cemas (5)
- Menyesal Ketenrangan :
- Peka 1) Tidak pernah di lakukan Terapi Relaksasi Terapi relaksasi :
- Perasaan tidak adekuat 2) Jarang menunjukan Observasi Observasi :
- Putus asa 3) Kadang-kadang di lakukan 1. Ciptakan lingkungan yang 1. Lingkungan yang tenanng
- Ragu 4) Seing di lakukan tenang dan tanpa distraksi sangat memebantu teknik
- Sangat khawatir 5) Di lakukan secara konsisten dengan lampu yang redup dan relaksasi yang di berikan. Agar
- Senang berlebihan suhu lingkungan yang nyaman konsentrasi tidak terganggu.
Fisiologis jika memungkinkan Konsentrasi klien ataupun
- Gemetar perawat yang melakukan
- Peningkatan kerinagt tindakan
- Peningkatan ketegangan Tindakan mandiri Tindakan mandiri :
- Suara bergetar 2. Tentukan apakah ada 2. Intervensi relaksassi di massa
- Tremor intervensi relaksasi di masa lalu yang telah memberikan
- Treamor tangann lalu yang sudah memberikan manfaat dapat di lakukan
- Wajah tegang manfaat kembali dank lien tidak akan
- kesulitan untuk melakukan
teknik relaksasi yang pernah di
llakukan
3. Dapatkan perilakuu yang yang 3. Pelikau yang menunjan unyuk
menunjukan terjadinya teknik relaksasi dapat
relaksasi, misalnya bernafas membanntu untuk
dalam, menguap, pernafasan menghilangkan kecemasan
perut, atau bayangan yang secara bertaha. Dengan perilaku
menenanngkan yang mudah di lakukan klien
dapat dengan mudah di lakukan
4. Minta klien untuk rileks dan 4. Klien yang rileks dapat
merasakan sensasi yang terjadi merasakan sensai dan manfaat
dari teknik relaksasi yang
dilakukan
5. Tunjukan dan praktikan teknik 5. Klien dapat melakukan dengan
relaksasi pada kklien tepat dan benar teknik relaksasi
yang di terapkan karena telah di
ajarkan daan di praktikan oleh
perawat itu sendiri
6. Dorong klien untuk 6. Teknik relaksassi yang
menggunakan teknik relaksasi memungkinkan untuk di
jika memunginkan lakukan klien dapat memudah
kan klien dan kecemasan klien
akan menurun dengan baik
7. Antisipasi penggunaan teknik 7. Dengan mengantisipasi
relaksasi gangguan teknik relaksasi maka
gangguan yang menyebabkan
hambatan dari teknik relaksasi
itu seendiri dapat di minimalisir
atau dapat di hilangkan
 8. Evaluasi dan dokumentasikan 8. Mengetahui respon klien
respon terhadap terapi terhadap terapi yang di berikan
relaksasi baik jika terjadi peningkatan
atau penurunan
Health Education : Health Edication:
9. Gambarkan rasionalisasi dan 9. Dengan menggambarkan
manfaat relaksasi serta jenis rasionalisasi maka pasien akan
relaksasi yang tersedia mengetahui manfaat dari teknik
(misalnya; music, meditasi, relaksasi
bernafas dengan ritme,
relaksasi rahang dan relaksasi
otot progresif)
Kolaborasi : Kolaborasi :
10. Diskusikan dengann tenaga 10. Mengetahui tentang teknik
kesehatan lain tentang terapi relaksasi yang tersedia dan
relakssasi yang tersedia dan mudah di gunakan agar
dapat di gunakan saat ini memudahkan fasilitas atau
kebutuhan yang akan di
gunakan.
Gangguan eliminasi urin
(00016)
Domain : 3
Definisi : disfungsi eliminasi
urine
Batasan Karakteristik :
o Disuria
o Sering berkemih
o Anyang-anyangan
o Nokturia
o o Nokturia (5)
Faktor yang berhubungan
o Infeksi saluran kemih
o Gangguan sensori motorik
o Obstruksi anatomic
 Eliminasi Urine
o Pola Eliminasi ( 5 )
o Jumlah uriin ( 5)
o Warna urin ( 5 )
o Kejernihan urin ( 5 )
o Bau urin ( 4 )
o Mengosongkan kandung
kemih ( 5 )
o Darah terlihat dalam urin (5)
o Nyeri saat kencing (5)
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Monitor Cairan
1. Monitor kadar serum dan elektrolit 1. Untuk mengetahui keseimbaangan
urin. elektrolit serum. Karena beberapa
penyakit dapat menyebabkan
gangguan keseimbangan elektrolit
serum dan elektrolit urin
2. Untuk mengetahui kadar protein
dalam plasma darah agar dapat
menentukan tindakan selanjutnya
2. Monitor kadar serum albumin yang harus kita berikan kepada
pasien
3. Untuk memastikan saluran cerna dan
saluran pernafasan dalam keadaan
normal agar tidak terjadi respon
haus
3. Monitor membran mukosa dan respon
haus.
4. Setelah di lakukan monitoring
mengenai warna, kuantitas, dan
. berat jenis urin di harapkan mampu
menentukan diagnosa yang tepat
4. Monitor warna, kuantitas, dan berat untuk mengatasi hal tersebut ketika
jenis urin. terjadi keabnormalan
5. Jumlah dan jenis intake serta
kebiasaan eliminasi harus di
tentukan agar tidak terjadi kesalahan
dalam pengambilan tindakan
5. Tentukan jumlah dan jenis intake 6. Factor-faktor resiko yg dapat
serta kebiasaan eliminasi. menyebabkan ketidakseimbangan
cairan harus di perjelas agar tidak
terjadi lagi yg namanya kehilangan
albumin

6. Tentukan faktor-faktor resiko yang 7. Turgor kulit harus di periksa jangan

mungkin menyebabkan sampai pasien mengalami dehidrasi
ketidakseimbangan cairan (misalnya:
kehilangan albumin).
8. Harus memberikan cairan yang tepat
agar tidak membahayakan pasien itu
sendiri jangan sampai ketika kita
memberikan cairan yang tidak tepat
7. Periksa turgor kulit hanya dapat membahayakan pasien
itu sendiri.

8. Berikan cairan yang tepat.

9. Agar dapat mengetahui reaksi dari
obat yang di berikan

10. Agar tidak terjadi kesalahan

dalam pemberian obat

Manajemen Obat
9. Monitor
10. pasien mengenai efek terapeutik
 obat.

11. Tentukan obat apa yang diperlukan

dan kelola menurut resep.
Resiko Infeksi (00004)
Domain : 11
Keamanan/Perlindungan
Definisi :
Mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko :
 Penyakit kronis
- Ca buli
 Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjanan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang
tidak adekuat
- Gangguan peritalsis
- Kerusakan intergritas kulit
(pemasangan kateter
intravena, prosedur
invasif)
- Perubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Status cairan tubuh
- Trauma jaringan (mis,
trauma destruksi jaringan)
 Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder
NOC
Tujuan :
1. Keparahan Infeksi
2. Perilaku Berhenti Merokok
3. Pemulihan Pembedahan :
penyembuhan
4. Pemulihan Pembedahan :
segera setelah operasi
Krieria Hasil :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam, diharapkan
masalah pada resiko infeksi dapat
teratasi dengan indikator sebagai
berikut :
a. Keparahan Infeksi
1) Kemerahan
2) Nyeri
b. Perilaku Berhenti Merokok
1) Komitmen terhadap strategi
berhenti merokok
2) Membangun strategi yang
efektif untuk berhenti
merokok
c. Pemulihan Pembedahan :
penyembuhan
1) Penyembuhan luka
2) Kesadaran
d. Pemulihan Pembedahan : segera
NIC
Kontrol infeksi
1. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap
pasien
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Anjurkan cara cuci tangan bagi
tenaga kesehatan
4. Anjurkan pasien mengenai teknik
mencuci tangan dengan tepat
RASIONAL
1. Sangat penting untuk menjaga
kebersihan karena dengan menjaga
kebersihan klien dapat menghirup
udara yang segar juga agar dapat
mengurangi resiko penyebaran
berbagai macam penyakit
2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
nosokomnial dan agar pasien tidak
terganggu dengan kadaan yang
dipenuhi banyak orang di dalam
ruangan tersebut
3. Menjaga kebersihan tangan dengan
cara mencuci tangan adalah metode
paling mudah dan efektif dalam
mencegah infeksi nosokomial
4. Aagar tidak dapat terjadi penularan
dari pasien kepada petugas, dari
pasien ke pasien lain, dari pasien
kepada pengunjung atau keluarga
 - Penurunan hemoglobin setelah operasi
- Imunosupresi (mis., 1) Perdarahan
imunitas didapat tidak 2) Nyeri
adekuat, agen 3) Mual
farmseutikal termasuk 4) Muntah
imunosupresan, steroid, 5) Sakit kepala
antibodi monoklonal, e. Pengetahuan manajemen diri :
imunomudulator) penyakit kronik
- Supresi respon inflamasi 1) Strategi mencegah
 Vaksinasi tidak adekuat komplikasi
 Pemajanan terhadap patogen 2) Tan dan gejala penyakit
 Lingkungan meningkat kronis
- Wabah 3) Tanda dan gejala penyakit
 Prosedur invasif perkembangan penyakit
 Malnutrisi
Keterangan :
1) Berat
2) Cukup berat
3) Sedang
4) Ringan
Keterangan :
1) Tidak pernah menunjukkan
2) Jarang menunjukkan
3) Kadang-kadang menunjukkan
4) Sering menunjukkan
Keterangan
1) Deviasi berat dari kisaran normal
2) Deviasi yang cukup besar dari
5. Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
6. Gunakan sabun antimikroba untuk
cuci tangan
7. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
8. Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat universal
maupun dari petugas kepada pasien
5. Agar pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
pengunjung tetap dalam keadaan
bersih tanpa penularan kepada
pasien atau orang lain
6. Dengan menggunakan sabun
antimikroba klien dapat melindungi
tubuh dari kuman-kuman yang
bertebaran
7. Agar tangan tetap bersih dan terjaga
dari kotoran-kotorang yang bisa
menyebabkan infeksi nosokomial
8. Tindakan-tindakan pencegahan ini
yang akan menghindari terjadinya
yang tidak di inginkan seperti
terhindar dari penyakit menular
atau penyakit nosokomial jadi
sangat penting untuk melakukan
tindakan-tindakan tersebut
 kisaran normal 9. Gosok kulit pasien dengan agen
3) Deviasi sedang dari kisaran antibakteri
normal
4) Deviasi ringan kisaran normal
10. Dorong untuk beristirahat
11. Anjurkan pasien minum antibiotik
seperti yang diresepkan
12. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenal tanda dan gejala infeksi
9. Dengan menggosok kulit klien
bakteri-bakteri yang menempel
pada tubuh klien akan hilang dan
bersih dan juga klien agar merasa
nyaman dan tenang
10. Klien sangat butuh untuk istirahat
karena tubuh perlu memberikan
waktu terhadap organ tubuh, seperti
contohnya fungsi otak yang mana
otak dipaksa terus berpikir selama
dari 15 jam. Dan otak selalu bekerja
keras setiap harinya. Jadi sangat
penting klien untuk istirahat
11. Dengan menganjurkan meminum
obat pada klien dapat mempercepat
penyembuhan dari klien tersebut
dan harus sesuai dengan resep yang
sudah diberikan
12. Agar pada saat terjadi hal tidak
dapat di pungkiri klien atau anggota
 dan kapan harus melaporkannya
kepada penyedia perawatan
kesehatan
13. Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai bagaimana
menghindari infeksi
Manajemen pengobatan
14. Tentukan obat apa yang
diperlukan dan kelola menurut
resep dan/atau protokol
15. Tentukan kemampuan pasien
untuk mengobati diri sendiri
dengan cara yang tepat
keluarga klien bisa mengatasi hal
tersebut secara mandiri dan apabila
sudah tidak bisa dicegah
makaanggota keluarga bisa
mengetahui kapan akan
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
13. Agar klien dan anggota keluarga
bisa mengenal dan mencegah
dengan cepat terhadap bagaimana
menghindari infeksi
14. Agar klien tidak keliru dalam
menentukan obat apa yang
diperlukan menurut resep yang
telah ditentukan
15. Dengan menentukan kemampuan
klien petugas dapat mengetahui
apakah klien dapat mengontrol diri
sendiri atau sebaliknya jika tidak
maka petugas yang akan bertindak
secara langsung
16. Untuk melihat apakah ada

16. Monitor efek samping obat
17. Kaji ulang pasien dan keluarga
secara berkala mengenai jenis dan
jumlah obat yang dikonsumsi
18. Monitor respon terhadap
perubahan pengobatan dengan cara
yang tepat
19. Ajarkan pasien atau anggota
keluarga mengenai metode
pemberian obat yang sesuai
20. Ajarkan pasien atau anggota
perubahan-perubahan yang bisa
merujuk ke efek samping
17. Mengkaji klien dalam jenis dan
jumlah obat dapat mengetahui
seberapa banyak jumlah obat yang
telah dikonsumsi dan untuk
mencegah terjadinya overdosis
18. Untuk mengetahui perubahan-
perubahan pada pengobatan yang
telah dilakukan apakah sudah
mengalami sedikit perubahan pada
penyakit yang dialami atau malah
sebaliknya
19. Agar klien dan anggota keluarag
telaha menguasai metode yang
telah diberikan oleh petugas untuk
pemberian obat
20. Dengan mengajarkan hal tersebut
tindakan-tindakan tersebut dapat
ditangani dengan baik dan dapat
teratasi secara maksimal
21. Agar supaya pada saat anggota
keluarga tidak dapat mencegahnya
maka secara dengan cepat keluarga
klien dapat meminta bantuan dari
orang lain
22. Untuk melihat apakah klien sudah
bisa sembuh seperti yang telah di
inginkan atau sebaliknya dan
melihat apakah ada penemuan dari
 keluarga mengenai tindakan dan
efek samping yang diharapkan dari
obat
21. Anjurkan pasien mengenai kapan
harus mencari bantuan medis
22. Dorong pasien untuk bersedia
melakukan uji skrining dalam
menemukan efek obat
Perawatan luka
23. Singkirkan benda-benda yang
tertanam (pada luka) (mis.,
serpihan, kutu, kaca, kerikil,
logam)
24. Berikan perawatan insisi pada luka
efek obat
23. Supaya tidak mengenai pada klien
benda-benda yang berada disekitar
klien dan untuk mencegah terjadi
cedera fisik
24. Dengan memberikan perawatan
insisi kepada klien maka tidak akan
terjadi penumpukan cairan di
bawah permukaan kulit
25. Dengan menempatkan posisi klien
dari ketegangan luka agar klien
tidak merasa kesakitan pada saat
luka tersebut mengenai ditempat
yang ditempatinya
26. Dengan menggunakan metode ini
agar klien tidak terjadi kekakuan
otot, maka rutin untuk melakukan
mobilisasi tiap 2 jam sekali
27. Supaya pada saat menjalankan
prosedur perawatan luka keluarga
klien bisa cepat menanganinya
dengan cepat dan baik dengan
ketentuan yang telah diberikan
28. Dengan memberikan anjuran
mengenai tanda dan gejala infeksi
pada klien agar supaya keluarga
klien bisa mengontrol apa yang bisa
menyebabkan terjadinya infeksi ini
25. Posisikan untuk menghindari bisa berkembang jadi perlu untuk
menempatkan ketegangan pada menganjurkan pasien untuk
luka mengenal tanda dan gejala dari
permasalahan penyakit tersebut

26. Reposisi pasien setidaknya setiap

2 jam dengan tepat

27. Anjurkan pasien dan anggota

keluarga pada prosedur perawatan
luka

28. Anjurkan pasien dan keluarga

untuk mengenai tanda dan gejala
infeksi