MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kehadapan Allah SWT, yang telah

melimpahkan Rahmad serta Hidayah-Nya, sehingga kami dapat membuat Manual

Mutu Puskesmas Dupak 2016.

Adapun tujuan dibuatnya Manual Mutu Puskesmas Dupak 2016 adalah

sebagai pedoman pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Dupak. Dengan

berpedoman pada Manual Mutu tersebut, diharapkan dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Dupak sesuai dengan persyaratan yang telah menjadi

standar akreditasi dan memberikan kepuasan kepada pelanggan,

Dan apabila nanti dalam proses dan pelaksanaannya nanti terdapat

kekurangan, kami sangat mengharapkan masukan dari semua pihak untuk perbaikan

lebih lanjut.

Surabaya, Januari 2016

Kepala Puskesmas Dupak

Nurul Lailah, dr,M.Kes

NIP. 19681120 200003 2003

1
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang

diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan

berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan

dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul

dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun

eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional adalah pelayanan

kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu puskesmas harus dapat

meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan

adanya Akreditasi Puskesmas Dupak diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan harapan

masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan

pelanggan.

Puskesmas Dupak sebagai salah satu Puskesmas yang terletak di Surabaya bagian
utara dengan daerah yang padat penduduk. Puskesmas di kota Surabaya yang berdiri sejak
tahun 1959 (tahun 2007 mrngalami renovasi gedung secara total dan ditempati kembali tahun
2009), puskesmas mempunyai perkembangan yang cukup berarti baik dari segi bangunan,
sarana prasarana dan sumber daya manusia. Puskesmas Dupak juga berubah status dari
puskesmas rawat jalan menjadi puskesmas rawat inap.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak yang

menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu adalah
suatu dokumen yang digunakan untuk :

2
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel

puskesmas.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang

terdokumentasi.

c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola

organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

PROFIL ORGANISASI

1) Gambaran umum organisasi

A. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama : Dupak
2. Nomer Kode Puskesmas : 0502
3. Alamat : Jl. Dupak Bangunrejo gg Poliklinik no.6
Surabaya Kecamatan Krembangan
4. Kode Pos : 60179
5. Nomer Telepon : ( 031 ) 3531009
6. E-mail : pkmdupak@gmail.com
7. Pimpinan : dr. Nurul Lailah,M.Kes
8. Tahun Berdiri : 1959 gedung lama, rehab total tahun 2008
9. Tipe Puskesmas : Rawat Inap
10. Jenis Puskesmas : Puskesmas Perkotaan
11. Luas Puskesmas : 1.072.50 m²
12. Luas Bangunan : 1.150 m² (2 lantai)

B. WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Data Geografis

1. Batas wilayah kerja Puskesmas Dupak

Sebelah Utara : Kelurahan Perak Barat

3
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

Sebelah Selatan : Kelurahan Genting

Sebelah Timur : Kelurahan Jepara

Sebelah Barat : Kelurahan Morokrembangan

2. Posisi geografis Puskesmas Dupak

Dekat dengan pasar ± 2 meter, berada di tengah-tengah pemukiman yang padat
penduduk dengan status ekonomi menengah ke bawah. Akses transportasi ke
Puskesmas mudah. Sebagian besar wilayah kerja Puskesmas Dupak berupa
daratan

3. Luas wilayah kerja Puskesmas Dupak

Luas : ± 145 Ha

Terdiri dari 1 kelurahan yaitu : Kelurahan Dupak dengan 5 RW dan 75 RT

C. PETA WILAYAH

KEL. Perak Barat

KEL. Jepara
Puskesmas
Morokrembangan
an

KEL. Morokrembangan

KEL. Tembok Dukuh

Puskesmas Dupak

KEL. Genting

4
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

D. DATA DEMOGRAFIS
Tabel : Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin di
wilayah kerja Puskesmas Dupak tahun 2016

Umur Laki – Laki Perempuan Jumlah

0 – 4 thn 896 870 1.766
5 – 9 thn 885 851 1.736
10 – 14 thn 794 789 1.583
15 – 19 thn 877 896 1.773
20 – 24 thn 1.104 1.025 2.129
25 – 29 thn 1.014 1.032 2.046
30 – 34 thn 996 1.076 2.072
35 – 39 thn 985 1.009 1.994
40 – 44 thn 887 939 1.826
45 – 49 thn 771 857 1.628
50 – 54 thn 701 725 1.426
55 – 59 thn 524 540 1.064
60 – 64 thn 359 342 701
65 – 69 thn 230 242 472
70 – 74 thn 140 178 318
≥ 75 thn 127 194 321

Jumlah Penduduk 2016 = 23.436 orang

Jumlah Penduduk Laki – Laki = 11.290 orang
Jumlah Penduduk Perempuan = 12.146 orang

E. SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DUPAK

Tabel : Sumber Daya Manusia di Puskesmas Dupak tahun 2016

No Jenis tenaga Jumlah

1 Dokter umum 5 orang

2 Dokter gigi 2 orang

3 Dokter SpOg 1 orang

4 Apoteker 1 orang

5 Asisten apoteker 2 orang

6 Perawat 10 orang

7 Bidan 10 orang

5
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

8 Analis 2 orang

9 Ahli gizi 1 orang

10 Psikolog 1 orang

11 Promkes 1 orang

12 SKM 1 orang

13 Admin 3 orang

14 IT 1 orang

15 Rekam medic 1 orang

16 Sanitarian 1 orang

17 Supir 2 orang

18 Cleaning service 3 orang

19 Linmas 3 orang

2) Visi Puskesmas Dupak

“Puskesmas dengan Pelayanan Profesional untuk Mewujudkan Wilayah Dupak

Sehat”

3) Misi Pusekesmas Dupak

a) Melaksanakan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan

dan harapan masyarakat

b) Melaksanakan upaya pelayanan kesehatan yang profesional

c) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dalam upaya kesehatan

4) Tujuan Puskesmas

Menyelenggarakan pembangunan kesehatan yang bertujuan mewujudkan

masyarakat yang :

a) Memiliki perilaku sehat (PHBS)

6
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

b) Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu

c) Hidup dalam lingkungan sehat

d) Memiliki derajat kesehatan yang optimal

5) Struktur organisasi

6) Motto Pelayanan Puskesmas Dupak

“Pelayananku Sepenuh Hati”

7
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

7) Tata Nilai Budaya kerja Puskesmas Dupak

D Disiplin

U Utamakan Kepuasan Pelanggan

P Profesional

A Aman

K Komunikatif

8) Sasaran Puskesmas

a) UKM : masyarakat di wilayah kerja kelurahan Dupak ( Linsek,

tokoh agama, kepala keluarga, ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas,
neonatus, bayi anak usia pra sekolah, anak sekolah, remaja, PUS,
WUS, lansia)

b) UKP : pasien dan pengunjung puskesmas

9) Kebijakan Mutu

“ Puskesmas Dupak dengan Pelayanan Profesional untuk Kepuasan Pelanggan”

10) Komitmen mutu:

a) Mengutamakan kepuasan pelanggan

b) Meningkatkan mutu, kinerja dan keselamatan pasien

c) Puskesmas sebagai sumber informasi kesehatan masyarakat

d) Bekerjasama dan saling menghormati.

11) Tata Tertib di Puskesmas Dupak

1. Jam kerja Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga Kontrak pada UPTD Puskesmas
Dupak diatur sebagai berikut :

8
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

JAM KERJA RAWAT JALAN

a. Jam Kerja pada pelayanan Pagi
Senin – Kamis : PKL 07.30 – PKL 14.30 WIB
Jum’at : PKL 07.30 – PKL 11.30 WIB
Sabtu : PKL 07.30 – PKL 13.00 WIB
b. Jam Kerja pada pelayanan Sore
Senen – Jum’at : PKL 14.30 – PKL 17.30 WIB
JAM KERJA RAWAT INAP (UMUM, PERSALINAN, TFC) dan
PELAYANAN GAWAT DARURAT 24 JAM

c. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut diatas

dengan melakukan Finger Print pada saat masuk dan pulang;

d. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib

memberitahu dan mendapat izin dari atasan langsung;

e. Daftar hadir adalah daftar finger print pegawai UPTD Puskesmas Dupak;

f. Pada setiap minggu daftar hadir direkap setiap minggu disertai data
dukungnya dan disetor setiap hari senen ke Dinas Kesehatan Kota
Surabaya.

g. Pada akhir bulan absensi direkap dan di entry ke simpus untuk

rekapannya kemudian disetor ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk di
verifikasi pada awal bulan beserta bukti pendukungnya yang sakit, izin,
cuti dan dinas luar (pelatihan), selambat-lambatnya tanggal 1 sampai 5
pada bulan berikutnya.

h. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga kontrak

yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan, tanpa alasan
yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja tanpa izin atasan, maka
akan diberi tindakan atau dijatuhi hukuman disiplin sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 tahun 2010 sebagai berikut :

1) Teguran Lisan I, II, III

9
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

2) Teguran Tertulis I,II,III

Bukti teguran diserahkan ke Dinas Kesehatan Kota Surabaya sebagai

upaya tindak lanjut.

i. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan.

2. Aturan Pakaian Dinas

1) Hari Senin dan Selasa :

a) PDH Pria :

i. Kemeja lengan pendek, berlidah bahu, celana panjang dan warna

putih-putih untuk Medis dan Paramedis, untuk nonmedis memakai
warna putih-hitam.

ii. Ikat pinggang nilon/kulit, kaos kaki dan sepatu warna hitam

iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card

b) PDH Wanita :

i. Baju lengan pendek dan panjang untuk yang berhijab dan warna
Khaki untuk Kepala Puskesmas, Ka.Tu dan non paramedis) dan
warna putih-putih untuk Medis dan Paramedis serta warna putih dan
hitam bagi tenaga kontrak non paramedis.

ii. Rok paling sedikit 10 cm di bawah lutut, dan panjang bagi yang
berhijab, sepatu warna hitam

iii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dan ID Card

2) Hari Rabu :

i. Pakaian Cak dan Ning

ii. Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri (bagi PNS) dam ID Card

3) Hari Kamis – Jum’at:

10
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

a) Batik yang sudah disepakati bersama (pakaian batik adalah berupa

kemeja lengan panjang/ pendek / sesiku bermotif batik dengan
bawahan celana panjang bagi pria dan bahan kain minal 10 cm dari
lutut bagi wanita dengan warna yang sesuai dan tidak berbahan jeans
/ semi jeans).

b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card

4) Hari Sabtu :

a) Memakai baju olah raga, setelah selesai olah raga mengganti baju
memakai Batik / bebas / yang sudah disepakati bersama (pakaian
batik / bebas adalah berupa kemeja lengan panjang/ pendek / sesiku
bermotif batik / bebas dengan bawahan celana panjang bagi pria dan
bahan kain minal 10 cm dari lutut bagi wanita dengan warna yang
sesuai dan tidak berbahan jeans / semi jeans).

b) Atribut lengkap (Papan Nama, Korpri /bagi PNS) dan ID Card

Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas

sampai 3 kali dikenakan sanksi :

a) Teguran Lisan I, II, III

b) Teguran Tertulis I, II, III

3. Aturan Cuti

Kayawan - karyawati UPTD Puskesmas Dupak mempunyai Hak untuk

Cuti sebagai berikut :

a. PNS

Cuti Tahunan : Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja

sekurangkurangnya 1 (satu) tahun secara
terus menerus berhak atas cutinya, lamanya cuti
selama 12 hari kerja, dan tidak dapat dipecah-pecah
hingga jangka waktu yang kurang dari 3 (hari) dan

11
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

apabila cuti tahunan tidak diambil dalam tahun

yang bersangkutan, dapat daimbil dalam tahun
berikutnya untuk paling lama 18 (delapan belas)
hari kerja termasuk cuti tahunan dalam tahun yang
sedang berjalan.

Cuti Besar : Pegawai Negeri Sipil yang telah bekerja sekurang-

kurangnya 6 (enam) tahun secara terus menerus
berhak atas cuti besar, lamanya 3 (tiga) bulan,
Pegawai Negeri Sipil yang menjalani cuti besar
tidak berhak lagi atas cuti tahunannya dalam tahun
yang bersangkutan;

Cuti Sakit : Pegawai Negeri Sipil yang sakit selam 1 (satu) atau 2
(dua) hari berhak atas cuti sakitnya, dengan
ketentuan bahwa ia harus memberitahukan kepada
atasannya, Pegawai Negeri Sipil yang sakit 2 (dua)
hari sampai dengan 14 (empat belas) hari berhak
atas cuti sakit, dengan ketentuan bahwa Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan harus mengajukan
permintaan secara tertulis kepada pejabat yang
berwenang memberikan cuti dengan
melamirkansurat keterangan dokter, lamanya 1 ½
(satu setengah) bulan.

Cuti Bersalin : Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua,

ketiga PNS wanita berhak atas cuti bersalin, untuk
persalinan anaknya yang ke empat dan seterusnya,
kepada PNS wanita diberi cuti diluar tanggungan
Negara, lamanya cuti bersalin adalah 3 (bulan)

Cuti Karena : Yang dimaksud dengan cuti karena alasan penting

Alasan Penting adalah karena :

12
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

a) Ibu, bapak, isteri / suami, anak, kaka, mertua,

atau menantu sakit atau meninggal dunia;

b) Melangsungkan pernikahan yang pertama,

lamanya cuti karena alasan penting ditentukan
oleh pejabat yang berwenang memberikan cuti
untuk paling lama 2 (dua) bulan.

Cuti diluar

tanggungan negara: Kepada PNS yang telah bekerja sekurang-

kurangnya 5 (tahun) secara terus menerus karena
Negara alasan-alasan penting dan mendesak dapat
diberikan cuti diluar Negara dapat diberikan untuk
paling lama 3 (tiga) tahun, selama menjalankan cuti
diluar tanggungan Negara, PNS yang bersangkutan
tidak berhak menerima penghasilan Negara selama
menjalankan cuti diluar tanggungan Negara tidak
diperhitungkam sebagai masa kerja PNS.

b. Tenaga Kontrak

Cuti Melahirkan : Resign 2 bulan

Dispensasi : 12 hari, dikurangi cuti bersama

Menikah : 3 hari

Isteri melahirkan/keguguran : 2 hari

Kerabat meninggal : 2 hari

Setiap petugas wajib mematuhi peraturan sebagai berikut :

1. Setiap petugas mengajukan cuti membuat surat permohonan cuti

beserta alasan cuti dan pelimpahan kepada petugas lain yang telah di
tanda tangani kedua belah pihak;

13
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

2. Berkas tersebut rangkap 3 dan ditanda tangani oleh Kepala Puskemas,

dengan ketentuan satu berkas untuk arsip di TU, satu berkas untuk
karyawan yang bersangkutan dan satu berkas untuk dikirim ke Dinas
Kesehatan;

3. Berkas masuk ke TU Pusekemas Dupak paling lambat 2 minggu

sebelum tanggal cuti.

12) Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas

Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas adalah suatu kegiatan yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk memberikan arahan ,bimbingan serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab.
A. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui konsultasi
pribadi
1. Penangung jawab dan pelaksana meminta waktu kepada Kepala
Puskesmas untuk konsultasi
2. Penanggung jawab dan pelaksana menyampaikan permasalahan yang
dihadapi dalam persiapan maupun pelaksaan tugas dan tanggung
jawab
3. Kepala puskesmas memberikan arahan ,bimbingan serta dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawab.
4. Kepala Puskesmas memastikan apakan penanggung jawab dan
pelaksanaan apakah sudah memahami tentang cara penyelesaian
masalah yang dihadapi atau belum
5. Kepala Puskesmas ,penanggung jawab dan pelaksana
mendokumentasikan hasil konsultasi di buku harian
B. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui Lokakarya mini
bulanan
1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanan ( hari,tanggal,jam
dan tempat )
2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan lokakarya mini bulanan
dan memasang undangan dipapan info undangan
14
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku notulen

lokakarya mini bulanan
4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan lokakarya
mini bulanan
5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan kepada
penanggung jawab dan pelaksana dalam pelaksaanaan kegiatan
6. kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab sehubungan
dengan pengarahan yang diberikan
7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan yang
diberikan oleh Kepala Puskesmas di buku notulen lokakarya mini
bulanan

13) Penilaian kinerja pegawai

Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menilai
dan mengevaluasi kinerja pegawai dalam melaksanakan tugas serta tanggung
jawab yang diberikan oleh pimpinan mengunakan penilaian prestasi kerja
untuk tenaga PNS dan penilaian DP3 untuk tenaga Non PNS

Sasaran Kerja Pegawai adalah sasaran pegawai yang ada dalam salah satu
unsur didalam penilaian prestasi kerja PNS yang diatur dalam PP No 46
Tahun 2011.

DP3 adalah Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan yang dilakukan dalam

setahun dan dibuat oleh pejabat/atasan untuk menilai Kemampuan bekerja,
tingkat kehadiran/Disiplin, Perilaku , Kreativitas dan Kerjasama

A. Penilaian Kinerja PegawaimNegeri Sipil /PNS

1. Pegawai membuat uraian pekerjaan sesuai indikator penilaian dan sasaran
kerja pegawai
2. Kepala puskesmas memberi nilai indikator prilaku kerja pegawai yang
meliputi : Orientasi pelayanan,Integritas,Disiplin,Kerjasama
,Kepemimpinan khusus untuk yang memangku jabatan Struktural

15
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

3. Kepala puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk mengetik

prilaku kerja pada SKP pegawai
4. Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh Kepala
Puskesmas
5. Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja kedinas kesehatan bagi
tenaga fungsional umum hasil diserahkan langsung ke bagian kepegawaian
Dinas ,bagi tenaga funfsional tertentu dan Struktural dimintakan
persetujuan dari Sekretaris Dinas
6. Bagian tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian kepeawaian
untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan kepada pegawai yang
bersangkutan
B. Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS /DP3
1. Kepala puskesmas menilai DP3 Pegawai Non PNS yang meliputi;
a. Kesetiaan adalah ketaatan dan pengabdian
b. Prestasi Kerja adalah hasil kerja yang diapai oleh seorang pegawai
dalam melaksanakan tugasnya.
c. Tanggung jawab adalah kesanggupan seorang pegawai dalam
menyelesaikan pekerjaan
d. Ketaatan adalah Kesanggupa seorang pegawai untuk mentaati segala
peraturna yang diberikan oleh pimpinan
e. Kejujuran adalah ketulusan hati seorang pegawai dalam melaksakan
tugas dan kemampuan untuk tidak menyalahkan gunakan wewenang
2. Kepala tata usaha mengisi nilai yang telah dinilai oleh kepala puskesmas
dan memintakan persetujuan Kepala Puskesmas
3. DP3 diserahkan ke pegawai yang bersangkutan dan ke Dinas Kesehatan
serta arsip puskesmas

14) Orientasi Pegawai Baru

Orientasi Pegawai Baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk

memberikan pengarahan dan pengenalan pegawai baru tentang informasi dasar
berkenaan dengan tata tertib dan kegiatan layanan di Puskesmas.

16
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

Kegiatan orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 2 minggu atau 14 hari

kerja.

1. Ka Sub Bag Tata Usaha, Penanggungjawab UKM atau UKP

mendokumentasikan hasil pelaksanaan orientasi di Buku Orientasi
Pegawai Baru.
2. Ka Sub Bag Tata Usaha, Penanggungjawab UKM atau UKP melakukan
evaluasi hasil pelaksanaan orientasi dan menyampaikan hasilnya kepada
Kepala Puskesmas.

15) Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai

Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai adalah proses penyusunan

rencana pengembangan kompetensi pegawai pada tahun yang akan datang,
yang dilakukan secara sistematis untuk memenuhi standar kompetensi yang
harus dimiliki oleh pegawai dalam memberikan pelayanan kesehatan.

1. Petugas membuat daftar nama, jenis ketenagaan dan jabatan pegawai

Puskesmas Dupak.
2. Petugas membuat daftar jenis kompetensi ijazah dan kompetensi
pelatihan setiap pegawai, sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
3. Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan yang telah
dimiliki oleh pegawai Puskesmas Dupak.
4. Petugas membuat rencana pengembangan kompetensi pegawai, sesuai
dengan kebutuhan kompetensi ijazah dan pelatihan yang belum terpenuhi.
5. Ka Sub Bag Tata Usaha membuat surat usulan pengembangan
kompetensi sesuai dengan kebutuhan kompetensi pegawai yang belum
terpenuhi.
6. Ka Sub Bag Tata Usaha mengarsipkan dan mengirimkan surat usulan
pengembangan kompetensi pegawai ke Bagian Pengembangan Sumber
Daya Manusia (PSDM) Dinas Kesehatan Kota Surabaya.

17
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

16) Sharing informasi pelatihan

Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yamg dilakukan untuk

sharing informasi hasil pelatihan kepada staff Puskesmas guna meningkatkan
kompetensi pegawai.

17) Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan Pelayanan

Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan Pelayanan adalah suatu
kegiatan yang dilakukan untuk menilai kinerja penanggunjawab dalam
pencapaian indikator dan target layanan, serta merumuskan tindak lanjut untuk
perbaikan.

18) Primary Care dan Simpus

Primary Care (PCARE) merupakan sistem informasi pelayanan pasien yang

ditujukan untuk pasien berstatus BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
berbasis komputer dan online via internet.

Simpus adalah Aplikasi Manajemen Puskesmas yang dimana fungsi utamanya

adalah memanage semua data pasien mulai dari pendaftaran, registrasi,
pemeriksaan (Diagnosis) serta pengobatan Pasien tersebut, kemudian data-data
yang sudah diinputkan ditampung kedalam sebuah database yang nantinya
akan dikategorikan sesuai dengan parameter untuk kebutuhan laporan seperti
Laporan kunjungan harian, cara pembayaran, jenis penyakit serta laporan
lainnya yang sebagaimana dibutuhkan didalam Manajemen Puskesmas.
Simpus sendiri sudah bridging dengan Layanan Pcare BPJS sehingga untuk
pengentrian data jadi satu.

19) Hak dan kewajiban penyedia layanan / petugas

a) Hak :

1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai

dengan standar profesinya

18
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

2) Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk melakukan tindakan

yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
perundang-undangan yang berlaku

b) Kewajiban :

1) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan SOP

2) Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan

3) Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang tidak mentaati

peraturan pelayanan

4) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan, untuk mencapainya

kepuasan pengguna layanan.

5) Melakukan pengukuran IKM terhadap pelayanan.

20) Hak dan kewajiban Pasien/ Pengunjung

a) Hak :

1) Memperoleh informasi tentang tata tertib, peraturan yang berlaku,

penyakit yang diderita, tindakan medis yang akan dilakukan,
kemungkinan penyulit sebagai tindakan tersebut, cara mengatasi dan
alternatif lainnya

2) Mendapatkan konsultasi medis

3) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan

pelayanan

4) Memperoleh layanan yang aman, profesional, disiplin, komunikatif dan

utamakan kepuasan pelanggan

5) Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosa dan tatacara tindakan, tujuan

tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya, dan komplikasi yang
mungkin terjadi

19
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

6) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan, kecuali untuk kasus KLB.

b) Kewajiban :

1) Membawa kartu identitas (KTP/SIM).

2) Membawa kartu berobat bagi pasien umum dan pasien khusus

membawa kartu peserta BPJS / KIS / Jamkesmas / Jamkesda / SKM.

3) Mengikuti alur layanan puskesmas.

4) Mentati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk

pengobatan

5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatannya kepada tenaga kesehatan.

21) Hak dan kewajiban Masyarakat

a) Hak

1) Memperoleh informasi tentang penyelenggaraan UKM.

2) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik berkaitan dengan

UKM.

3) Memperoleh layanan yang disiplin (tepat waktu, sesuai

kompetensi,dll), utamakan kepuasan pelanggan, profesional, aman dan
komunikatif.

b) Kewajiban

1) Mengikuti alur penyelenggaraan program Puskesmas

2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah

kesehatan di masyarakat.

3) Mematuhi kesepakatan bersama antara puskesmas dan masyarakat

dalam penyelesaian masalah kesehatan.

20
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

22) Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan :

21
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

B. Ruang Lingkup :

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO

9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas meliputi: persyaratan umum
system manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Pelayanan Klinis.

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:

1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Dupak meliputi :

No. Poli / Unit Jenis Layanan

1. Poli Umum Anamnesa, pemeriksaan dan tatalaksana penderita/pasien
Pencatatan rekam medik pasien
Pengobatan medik dasar sesuai SOP
Perawatan luka
Penyuluhan tentang penyakit dan pola hidup sehat
Konseling medik umum
Deteksi dini
Menerima rujukan
Melakukan rujukan kasus spesialistik
Menerbitkan surat keterangan sakit / sehat / kematian yang
ditandatangani dokter
Layanan HOPE ODHA dan satelite ARV
2. Poli Gigi dan Mulut Promotif preventif Dental Health Education (DHE)
Pencabutan tanpa komplikasi
Penumpatan gigi (sementara dan tetap)
Pembuangan karang gigi
Penanganan penyakit mulut dan rujukan
Mengurangi rasa sakit
Menghilangkan traumatik oklusi
3. Poli KIA - KB ANC Terpadu, Natal dan Post Natal
USG dan dokter spesialis OBGYN
Perawatan Nifas
Penyuluhan
Penanganan Infeksi Menular Seksual dan Infeksi
Saluran Reproduksi
Pemeriksaan IVA dan Sarari

22
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

Pemeriksaan kesehatan neonatal, bayi, balita dan

anak pra sekolah
SDIDTK
Imunisasi
MTBM dan MTBS
Konseling kesehatan anak
Rujukan
Pelayanan dan konseling KB (IUD, Implant, Suntik,
Pil, Kondom)
Pelayanan efek samping dan komplikasi KB
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
4. Unit Gawat Pemeriksaan awal kasus gawat darurat dan
Darurat memberikan tindakan prioritas berdasarkan SOP
Diagnosa dan penanganan permasalahan dalam upaya
penyelamatan jiwa, mengurangi kecacatan dan
kesakitan pasien
Memberikan bantuan hidup dasar (BLS)
Membantu pasien mengatasi kegawatan sirkulasi
pembuluh darah dan kesadaran, pernafasan serta jalan
nafas
Melakukan resusitasi dan stabilisasi sementara
sebelum pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan
Melakukan ECG pada pasien
Melakukan nebulizer
Melakukan P3K dan TGC (Tim Gerak Cepat)
Melakukan bedah minor
Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat
awam umum
5. Poli Gizi Konsultasi gizi
Melakukan penyuluhan penanganan gawat darurat
awam umum
Menfasilitasi dan motivasi ASI Eksklusif
Pemberian vitamin A pada bayi, balita dan bufas
Perawatan gizi buruk yang ditemukan dengan rawat
inap (TFC)
Perawatan bumil KEK
Pencatatan monev gizi buruk
Layanan rawat inap
Penyuluhan kelompok di ruang tunggu
6. Rawat Inap Pertolongan persalinan 24 jam
Persalinan Pelayanan asuhan kebidanan bufas normal
Perawatan bayi baru lahir dengan kondisi sehat

23
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

dengan ibunya (rawat gabung)

Visite oleh dokter PJ KIA
Pelayanan ibu menyusui/KIE ASI eksklusif
Asuhan BBLR untuk stabilisasi dan perbaikan suhu
Perawatan bayi dalam incubator
Melakukan rujukan 24 jam ke rumah sakit rujukan
untuk kasus yang tidak bisa ditangani dengan
didahului stabilisasi
7. Rawat Inap Perawat jaga siap 24 jam
Umum Melakukan asuhan keperawatan
(pengkajian,diagnose,rencana, rincian dan tindakan
keperawatan, evaluasi dan rencana kepulangan pasien)
Melakukan visite bersama dokter
Melakukan advise dokter
8. Unit Farmasi Pelayanan farmasi :
a) Pengkajian dan pelayanan resep
b) Pelayanan informasi obat
c) Konseling penggunaan obat
d) Visite terkait penggunaan obat di UGD dan
rawat inap
Perencanaan, pengadaan, penyimpanan, diatribusi
dan penyerahan perbekalan farmasi
Penyiapan, pencampuran, penyampaian obat,
pemantauan obat dalam dosis, indikasi efek samping.
9. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang bermutu
Rujukan specimen secara horizontal dan vertical
K3 laboratorium untuk menghindari resiko terhadap
petugas
Kegiatan pemantapan mutu eksternal dan internal
Pencacatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
Interpretasi hasil laboratorium

2. Jenis Layanan UKM meliputi :

No. Upaya Jenis Layanan

1. Upaya Promosi Pemberian informasi kesehatan melalui penyuluhan
Kesehatan dan media informasi (poster, leaflet, banner serta
videotron)
Kunjungan rumah
Pemberdayaan masyarakat dalam PHBS
Pembinaan desa siaga aktif
Pembinaan UKBM
24
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

2. Upaya Kesehatan Layanan konseling melalui klinik kesehatan

Lingkungan lingkungan
Pemicuan dan monev sanitasi total berbasis
masyarakat (STBM)
Inspeksi sanitasi (TPS, TTU, TPM, Tempat Kerja,
Sarana Sanitasi Dasar)
Koordinasi lintas program dan lintas sektor dalam
penanganan masalah kesehatan lingkungan
Pembinaan dalam upaya menurunkan risiko angka
kesakitan akibat kondisi lingkungan (PSN)
3. Upaya KIA - KB Kunjungan rumah
Kelas Ibu Hamil dan Ibu Balita
Imunisasi di Posyandu
SDIDTK di Posyandu, PAUD dan TK
Penyuluhan kesehatan
Pendataan sasaran
Kelas Calon Pengantin
4. Upaya Gizi Pemberian Kapsul Vitamin A
Masyarakat Kelompok Pendamping ASI
Pemantauan pertumbuhan bayi dan balita di Posyandu
Penyuluhan kesehatan
Survei Kadarzi
Monitoring Garam
Pemberian MP ASI untuk usia 6 – 24 bulan untuk balita
GAKIN
Pelacakan kasus gizi buruk
Pemberian tablet tambah darah pada remaja putri dan ibu
hamil
Kelompok Ibu Pintar Balita Sehat
Pemberian PMT Pemulihan pada balita gizi buruk dan ibu
hamil KEK
Posyandu BGM
5. Upaya Penyelidikan epidemiologi dan pelacakan KLB
Pencegahan dan Screening TT WUS
Pengendalian Layanan imunisasi
Penyakit Pelacakan kasus, kunjungan rumah dan pelacakan kontak
serumah
Penyuluhan kesehatan
Posbindu
Koordinasi dengan LP dan LS untuk pencegahan serta
pengendalian penyakit menular dan tidak menular
Pelacakan kasus mangkir

25
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

PJB, PE dan fogging focus

Pelatihan bumantik, rumantik dan wamantik
6. Upaya Perawatan Asuhan keperawatan kasus yang memerlukan tindak
Kesehatan lanjut di rumah, dengan melibatkan peran serta aktif
Masyarakat keluarga
Asuhan keperawatan keluarga rawan dan miskin yang
mempunyai masalah kesehatan, dan dilakukan di rumah
keluarga
7. Upaya Kesehatan Penyuluhan kesehatan jiwa, konseling dan
Jiwa pembinaan hidup sehat
Penjaringan kasus gangguan jiwa di masyarakat
Kunjungan rumah kasus gangguan jiwa
Deteksi dini kasus gangguan jiwa oleh kader
Merujuk kasus gangguan jiwa ke fasilitas kesehatan
lanjutan
8. Upaya Kesehatan Layanan kesehatan gigi sekolah (UKGS)
Gigi Masyarakat Layanan kesehatan gigi masyarakat (UKGM)
9. Upaya Kesehatan Deteksi dini gangguan penglihatan, kebutaan,
Indera pendengaran dan ketulian
Penyuluhan kesehatan pada masyarakat
10. Upaya Kesehatan Pemeriksaan Berkala dan Screening
Anak Sekolah Penyuluhan dan konseling kesehatan
dan Remaja Pembinaan UKS dan dokter kecil
Posyandu remaja
Pelayanan kesehatan peduli remaja

3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

No. Upaya Jenis Layanan

1. Puskesmas Penyuluhan kesehatan
Keliling Pemeriksaan dan pengobatan
2. Pos Kesehatan Pemeriksaan kehamilan
Kelurahan Layanan imunisasi
Penyuluhan kesehatan
3. Jeraring dengan Pembinaan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Fasyankes

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
26
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

C. Tujuan :

Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Dupak. Manual mutu

menjelaskan garis besar system manajemen mutu di Puskesmas. Manual
mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari

komitmen pimpinan puskesmas.

b. Megkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel

puskesmas.

c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang

terdokumentasi.

d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam

mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

e. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskemas dalam

membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan hukum dan acuan :

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
:

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (

lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

27
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2012 nomor 193;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional.

7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan
di Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor
4/E );

12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran
Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran
Daerah Kota Surabaya Nomor 12);

13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian

Tugas dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota
Surabaya Tahun 2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Walikota Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota
Surabaya tahun 2012 Nomor 27);

14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 005/ 4684/
436.6.3/ 2016 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2016;
28
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. Istilah dan definisi:

a. Kebijakan : Peraturan/Surat Penetapan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib

dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.

b. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut

yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka

mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber

daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

c. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan

melaksanakan kegiatan.

d. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas

organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa

dilakukan.

e. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan

dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,

ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

f. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan

gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus ,

kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan,

sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan

pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

29
 MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS DUPAK TAHUN 2016

g. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan

puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang

direncanakan

30