Cirurgia Bariátrica Visão Crítica 44 P

Academia Nacional de Medicina
Rio, 05 de novembro de 2009
Cirurgia Bariátrica.
Controvérsias.
Fernando Luiz Barroso
Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

Cirurgia Bariátrica... controvérsiaS
Aonde estamos...
Generalidades ( 2 )....
No Brasil :
Grandes obesos, segundo o Inst. Nac. de Alimentação e Nutrição – IBGE)

seriam +/
+/-- 500.000, em 1990;,
Atualmente, estima
estima--se que 3% da população brasileira ( 183,7 milhões
IBGE/2007) : 5,5 milhões, está “Obesa Mórbida”
Mórbida ( Berti et al. 2007 Curitiba )
Custos totais ( dir.+indir.): 935 milhões de Reais ( Dr. Cid Viana /

UERJ. 2002)
Acredita-se que sejam realizadas > 30 000 operações bariátricas/ano

Cirurgia Bariátrica... controvérsias
A que ponto podem chegar...
Peso: 268 Kg Peso: 220 Peso: 127 Kg

IMC: 85 IMC: 90 IMC: 100
Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

A Cirurgia da Obesidade Mórbida
Aonde estamos...
O tratamento cirúrgico...
é atualmente considerado
o único tratamento eficaz para
a grande obesidade.
Acentuada redução da mortalidade

0,68% X 6,17% ( 5 anos )
Christou NV, et al.Ann Surg 2004:240: 416-
416-423
Controle das comorbidades
O resgate psicossocial
Benefícios...
O resgate pssicossocial... e controle de comorbidades !
LFS, 29 anos, Três anos depois...
Hipertensào arterial.
Artralgias.
Apnéia de sono.
Dispnéia a pequenos
esforços.
Graves inconvenientes
psicossociais.
E depois...
Peso: 190 kg Peso: 78 kg
FLBarroso
Benefícios...
O resgate pssicossocial...
Gastroplastia com anel e bypass
Campeão Mundial Campeão Carioca “Master”
de judo.
Abril de 2003
Peso: 130kg; IMC: 37.6
O.S. 40 anos
182.5 kg; IMC:52.8
Oper. 21/05/2002
F.L.Barroso
Benefícios...
O resgate pssicossocial...
Autoestima,
Segurança social,
Segurança afetiva,
Autonomia maior...
Feminilidade...
Libido e fertilidade,
Saúde
Oportunidades no
mercado de trabalho
Et., etc, etc.
Oper. há 2 ano com IMC: 64.8 Operada há 2.5 ano com IMC: 52
“Filho da gastroplastia”... Casamento em dez / 2002

FLBarroso
Quando operar “grandes obesos” ?

Aonde estamos...
Referências básicas pelo NIH... E análise crítica.
• IMC > 40 ou 45 kg > peso teórico. IMC > 35 com comorbidades...
• Insucesso prolongado ( ? ) com tratamento conservador ...

• Presença de doença orgânica ou sérios problemas
psicossociais ( ? ) associados à obesidade…
• Idade entre 18 e 60 anos ( ???).
Consenso NIH, 1991 // Consenso Latino-

Latino-Americano
A seguir, outros “consensos”: ASBS ( 2004 ), Medicare Panel ( 2004 ), SBCBM (2005) etc.


Referências básicas... E análise crítica.
IMC > 40, ou 45 kg > peso teórico. Mas, IMC > 35 + comorbidades...
O que fazer com IMC < 35, resistente a tratamento médico, com
comorbidades importantes ?
O que fazer com valores limítrofes ?
E quando estes níveis são obtidos apenas após muito tempo de
esforços exaustivos, e despesas médicas importantes ?
O que deve prevalecer ? Valores aritméticos ou a
avaliação clínica de especialistas experientes ?


• Insucesso prolongado com tratamento conservador...
Por quanto tempo ? Por 2 anos (Ministério da Saúde)? 5 anos (IFSO)?

2004 ASMBS Consensus Conference: “Para OM é desnecessário”
Média de anos de trat. médico no Instituto F.L.Barroso: 18 anos.

No H. Ipanema: 24 anos.
Como convencer a fazer mais um tratamento conservador...

Agora,... E desta vez, “ bem feito” ???
Para operar alguns pacientes, emagrecer é preciso ! E funciona freqüentemente!

Com uma pequena advertência : Se não emagrecer não tem operação !!!
Entretanto,... outros, precisam de recursos especiais !!!

Balão intra-gástrico // Internação pré-operatória // Fixação dentária etc..

• Idade entre 18 e 60 anos ???…
Adolescentes...
National Institute of Health (NIH) - 1991
Masc. > 15 anos

Sociedade Americana de Pediatria
Fem. > 13 anos
Conselho Federal de Medicina (205) > 16 anos ( ???)
Consenso Brasileiro Multisocietário em Cirurgia da Obesidade 2006
<16 anos :
. Não há dados que contra-
contra-indiquem a cirurgia, ou comprovem prejuísos dela decorrentes.
. Necessidade de responsabilidade compartilhada com a equipe multidisciplinar e com a
família, elém de cuidadosa documentação.


C.D. 13 anos; peso: 145 kg; IMC: 47,6

Hipertensão arterial grave com vários
atendimentos hospitalares de emergência.
Abandonou os estudos. Idade óssea 15 anos.
Operado em 13/07/2004;
Hosp. Copa D´Or;
(Gastroplastia com anel e bypass)
Após 18 meses: 70 kg;

retorno ao colégio e à sua “turma”.
Experiência da Equipe com adolescentes: 26 pacientes

R.L.G. 11 anos; ( Atualmente com 13 anos )

peso: 108,2 kg; alt.: 1,59m; IMC: 42 ( => IMC: 45)
Idade óssea 15 anos. Plena capacidade de

entendimento. Várias avaliações médicas.
Resistente a tratamento médico desde primeiros anos.
Dorme sentado. Apnéia de sono moderada.
Dificuldades sociais e constrangimentos.
Mãe e tia já operadas.
Operação dependente de autorização...do CFM...

Idosos ....
A avaliação é individual
Considerar : Risco cirúrgico

Comorbidades
Expectativa de vida e vontade de viver
Benefícios do emagrecimento
Presença de dismotilidade esofagiana e osteoporose
Mudança na programação operatória
Detalhado consentimento informado


I.O.C., 63 a; diabética; Com 70 anos; Peso

hipertensa; artropatia do joelho controlado.
( prótese?); Peso: 110, Alt: 1.58, Voando de parapente na
IMC: 44. Sérios inconvenientes
sociais e profissionais.
Pedra da Gávea ...
Operada em 12/06/99.
12/06/99.
“Gastroplastia a Capella”
Capella
Após 1 ano... Peso: 78

IMC: 30
Euglicêmica, sem remédio;
normotensa; dor articular
eventual.
Feliz.

A Cirurgia da Obesidade Mórbida
As operações mais empregadas...

Segundo metanálise publicada por Buchwal.H et al. JAMA, 2004;292:1724
2004;292:1724--1737
Restritivas 29,84 %
Anel ajustável (“Banda”) – LAP.
Op. de Mason ( raramente ).
Gastrectomia vertical.
Disabsortivas 4,85 %
BPD - Scopinaro
BPD – Hess, Pickard etc
Mistas ( Capela/Fobi; Higa ) 65,11 %
Laparoscópicas 62,8 %
Laparotômicas 37,15 %

Gastroplastia Laparoscópica por fita (“banda”) ou anel ajustável.
Vantagens::
Vantagens
• A mais segura.
• Eficiente ( prazo ? )
• Ajustável
• Reversível ...
• Apenas gastrorrestritiva...
•Desvantagens:
• Apenas gastrorrestritiva...
• Eficiência ñ reprodutível.
• Controle clínico , e, da
Perda exc. de peso: 47,5% ( 40,7% - 54,2%) “banda”, permanente.
• Freqüentes re-
re-intervenções.
Mortalidade: 0,01 %
variável.
• Morbidade variável.
Complicações e re-operações.
Sempre “laparoscópica”
Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737

Derivações biliopancreáticas
Operação de Gastrectomia vertical

Scopinaro: com deriv. duodeno-
duodeno-jejunal
“duodenal swuitch Vantagens:
• Eficiente em super/super obesos.
• Longa avaliação disponível.
• Segura (< alternativas).
• Maior conforto na ingesta.
Desvantagens:
• Oper. de gr. porte // complic ...
• Alter. metabólicas e letrolíticas
mais frequentes e importantes.
• Controle clínico e lab. permanente.
Canal comum: 50 cm Canal comum: 100 cm • Exclusão duodenal.
• Diarréia, flatos malcheirosos... *
Atenção p/ modificação de Domene:
Perda exc. peso: 70,1% ( 66,3% - 73,9%)

Mortalidade: 1 %
Laparoscópica ou p/ laparotomia
Complicações e reoperações: 5 %.
Desnutrição ...
Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema
Operações combinadas: gastroplastia vert. c/ bypass
Técnica de Capella Técnica de Fobi
Perda exc. peso: 68,2% ( 66,3 – 73,9% )
Mortalidade: 0,5 %
Complicações e reoperações: 5%
Buchwadl.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737 Dr. FGeral

Instituto F. L. Barroso ; Hospital L Barroso
de Ipanema
Operações combinadas: gastroplastia vertical c/ bypass
Nossa preferência...
Operação de “Capella / Fobi”
Laparoscópica ou p/ laparotomia
Vantagens:
• Segura.
• Eficiência mesmo em superobesos.
• Longa avaliação disponível.
• Alt. metabólicas geralmente de fácil
controle.
• Cirurgia aberta ou p/ vídeolap.
Desvantagens:
• Oper. de gr. porte ... p/ vídeo...
• Controle clín. permanente
permanente..
• Exclusão gastroduodenal.

A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass
Como pode ser feita...

feita... Conrovérsias...
Com anel ou fita P/ anastomose estreita:

( Higa, Wittgrove etc)
1. Por anel de silicone ( Fobi ) 1. Anastomose calibrada por sonda 28 - 34 Fr

2. Fita de polipropileno ( Capella ) 2. Grampeador circular nº 23-
23-25

A “gastrorrestrição” nas gastroplastias com bypass
Como nós fazemos...

fazemos...
P/ laparotomia: P/ videolaparoscopia:
(1m) ,
(1m a 1,5m),
1. Gastroplastia com tubo fino. Pequenas diferenças:

2. Anel de silicone ou fita de polipropileno (6,5cm). 1. Alça jejunal pré-
pré-cólica.
3. Bypass proximal (1m a 1,5m), retro
retro--cólico, 2. Sem gastropexia e marcador.
e retro-
retro-gástrico.
4. Anastomoses: plano único e fio monofilamentar
absorvível.
5. Gastropexia c/ marcador

Cirurgia Bariátrica... controvérsias Fita de polipropileno
A técnica empregada...
Anel e Anastomose na Cirurgia “Aberta”

“Aberta”
Anel silicone: 6,5cm
RX Pós-
Pós-op.
Anastomose: diâmetro de 4,0 a 4,5 cm, plano único, “PDS” 3-

3-0
A técnica empregada...
Anel e Anastomose na Cirurgia Videolaparoscópica
Anel: 6,5cm
( S. Fouchet 32 Fr )
Anastomose: 3,0 a 3,5 cm, plano único, “PDS” 3-

3-0

E para onde vamos ???
Outras operações em observação…
Operação de Domene & Scopinaro
Operação de Scopinaro com preservação antral

Gastrectomia vertical ( “sleeve”)
1. Origem
2. Fundamentos
3. Vantagens
3.1. Perda de peso (= “banda”)
3.2. Nutrientes; medicamentos
3.3. Pode ser complementada ...
4. Desvantagens
4.1. Tempo curto de observação
4.2. Complic => fístula
4.3. DRGE; Esôgabo de Barrett

Gastrectomia vertical ( “sleeve gastrectomy”)
Indicações sugeridas:
Cirrose hepática ( Prétransplante ? ).
Doença inflamatória intestinal.
Polipose gástrica (adenomatosa).
Intensas aderências intestinais.
Anemia crônica.
Litíase coledociana múltipla.
Necessidade de múltiplas medicações

orais para controle de doença grave.

Operação de Domene/ Scopinaro

Operação de Scopinaro com preservação antral
Gastrectomia tubular

Operações para cura do diabete tipo II Pesquisa
Custo associado ao diabete na América Latina: US$ 65 bilhões, sendo

US$ 10 bilhões com custos diretos.
No Brasil, 2.2% do orçamento do Ministério da Saúde.
Antecedentes :
1. Observações sobre os resultados das gastroplastias com
bypass revelando “cura” do diabete tipo II ( remissão 70-90% ).
2. Melhor conhecimento do papel das incretinas.
3. Possibilidade de desenvolver operações para DM II em pacientes

com IMC < 35, de difícil controle ou com complicações.
Reversão do diabetes a longo prazo ( > 2 anos )

pala cirurgia bariátrica consagrada.
Operações Reversão Intervalo de confiança

do DM II ( 95% )
Gastroplastia 47,9 % 29,1 – 66,7%
Gastropl + Bypass 71,6 % 55,1 – 88,2%
Derivações bilio- 83,7 % 77,3 – 90,1%

pancreáticas
Adaptado por B. Geloneze de meta-análise de Buchwald et al.

Como a gastroplastia com bypass funciona no controle do diabete ?
Gastrorrestrição
Bypass duodenal
GIP ( Cel. K )
Fator Rubino
Rápida chegada de
alimento ao íleo terminal => GLP - I ( Cel. L ) ; PYY

Operações para cura do diabete tipo II Pesquisa
Principais propostas
Interposição ileal
Bypass duodenojejunal
Aureo L. Paula et al. 2006

“Freio neuroendócrino“
Gastrectomia vertical e transposição ileal
Rubino e Marescaux, 2004 “The foregut hypothesis”

Pareja et al 2005
Cohen et al. 2007; etc.. Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil
Aureo L. Paula et al. 2006

“Freio neuroendócrino“ ( Cont. )
Proposta 1 Proposta 2 Proposta 3
Gastr. vertical Idem +

Gastr. vertical c/ interposição ileal e simpatectomia
c/ interposição ileal bypass duodenal
Outras propostas em observação…
1. NOTES - “Natural Orifice Trans Luminal Endoscopic Surgery
2. Laparoscopia por portal único (“single port laparoscopy”).
3. Cirurgia Endoluminar
Procedimentos em fase de pesquisa, de conveniência clínica não

definida, ou duvidosa ...

Experiência da Equipe
( fev/97 – 18 de outubro/2009 )
Total estudado: 2254
Cirurgia primária :
Gastroplastias com bypass : ............................. 2215
Capella/Fobi p/ laparotomia...................... 1998

Videogastroplastia vert. c/ bypass.... 217
Gastroplastia tubular…..………………….…..….. 11
Magenstrasse & Mill : ………………..…..….……. 1
Gastrectomia com bypass ( Scopinaro): .................. 5
“Scopinarização”:.....................................2 .
“Banda ajustável” ( vídeo): .......................................18

Cirurgia Bariátrica...
A redução do excesso de peso na gastroplastia a Fobi/Capella

Experiência da equipe do Instituto.F.L.Barroso e do H. Ipanema
%%
80,0 77,0 % 79,7% 76,5 %

73,5%
75,0 73,0 % 72,0 %
70,1% 71,4%
EWL 68,6 % 68,5 %
70,0
65,0
BMI=25 60,0 57,6 %
Metropolitan 55,0 52,3%
50,0
45,0
40,0
6m 12 m 24m 36m 48m 60m
( n=6 8 4 ) ( n=6 3 3 ) ( n=4 0 6 ) ( n=2 4 9 ) ( n=14 2 ) ( n=5 8 )

Prevalência e Controle das Principais Comorbidades

Estudados em 600 operados com op. Fobi/Capella
Prevalência
em 600 Controle após 3 Controle após 6
operados meses meses
Hipertensão 339 52,8 % 68,4 %

arterial (56,5%) (178) (232)
sistêmica
Diabetes 75 78,1 % 90,6 %
(12,5%) (59) (68)
Artralgia 468 57,6 % 77,7 %

(78%) (270) (364)
Apnéia de 126 86 % 83,3 %

sono (21%) (68,2) (105)

A nossa opção preferencial,

preferencial, atualmente…
Gastroplastia com anel e bypass ( T. de Capella/Fobi )
Em 2215 estudados ... Inst. FLBarroso + Hosp. Ipanema

Riscos :
o Mortalidade cirúrgica - 15/ 2215 ( 0,6 % )
o Complic. importantes: Cirur. precoces: 48 / 2215 ( 2,3%)
Med. 44 /2215 ( 2,2 % )
Complicações médicas: na maioria evitáveis, e tratáveis.

Resultados tardios previsíveis, e satisfatórios em mais de 95%
dos pacientes.
Alta hospitalar na cir. “aberta”= laparoscópica.
( Atualmente: 36h a 48h de PO em 90% na cl. particular)

“Como eu vejo...”
Comentários finais...
A cirurgia bariátrica se constitui no único recurso eficaz, e prolongado, no
controle da grande obesidade e das suas conseqüências metabólicas.
A realização por vídeo-

vídeo-laparoscopia apresenta toda a legitimidade desde que os
custos da curva de aprendizado não sejam excessivos para os pacientes e para o
sistema. Seus custos no Serviço Público merecem uma análise cuidadosa e
responsável.
Atenção: A cirurgia do diabete c/ IMC<35 só está autorizada em protocolos de

pesquisa liberados por entidades credenciadas (Comissões de ética, PRONEP).
A operação por acesso laparotômico (“aberta”) não pede ser “representada” por
séries que não evoluíram na redução dos seus inconvenientes.
Os resultados de uma operação para controle da obesidade dependem,

essencialmente, de um forte comprometimento do paciente com as
recomendações recebidas, apoiado na propriedade e da qualidade da
cirurgia visceral realizada.
F.L.Barroso
Obrigado
pela atenção

Three-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial Comparing
Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass
Nancy Puzziferri, MD, Iselin T. Austrheim, BS, Bruce M. Wolfe, MD,
Samuel E. Wilson, MD,and Ninh T. Nguyen, MD.
Estudo prospectivo de 155 “obesos mórbidos”, sendo randomizados 79 para

bypass laparoscópico e 76 por laparotomia ( “aberta” ).
Sem diferenças quanto a redução % peso perdido, melhora de qualidade

de vida ( Moorehead-Ardelt QLQ ), e complicações tardias, exceto para:
Hérnias incisionais, 5% (Lap) X 39% ( “aberta”) ???

Colecistectomias, 28% (Lap) X 5% (“aberta”) ???
Concluem os autores: A maior vantagem do bypass laparoscópico seria a

redução das hérnias incisionais .
Aspectos não abordados: dor pós operatória, retorno a atividades físicas

e exercícios pesados, ...
Gastroplastia vertical c/ anel e bypass
Peso (Kg) IMC

140,0
Redução do peso total
130,0 132,3
120,0
110,0
100,0 89,9 90,7 90,4 93,5 96,9
86,8
90,0
80,0
70,0
60,0 Redução do IMC
50,0 44,5
40,0 32,5 33,0 34,3 35,8
31,5 33,3
30,0
20,0
10,0
0,0
Pre-op. 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
1428 137
Instituto FLBarroso // H.Ipanema
Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia
O acesso por laparotomia (“aberto”)...
Maior lesão parietal => dor ; recuperação PO mais lenta.

Complicações parietais mais freqüentes.
Cirurgia visceral =>

Padrão ouro : todas operações... em todos pacientes ... operações
associadas... operações prévias...
Maioria dos equipamentos reutilizável .
Custo . (Internação 48h-
48h-72h // Operação 2h
2h--2:30h ).
Curva de aprendizado mais rápida e simples.
Segurança maior na curva de aprendizado.
Longa evolução por diversos modelos com ampla avaliação
disponível .
Acesso p/ laparoscopia ou laparotomia
O acesso ”laparoscópico” ...
Menor lesão parietal => dor ; recuperação PO mais

rápida para esforços maiores.
Complicações parietais menos freqüentes.
Cirurgia visceral =>
Pode realizar todas as operações ...
Forte dependência de equipamentos e instrumental especial.
Dependência maior de “descartáveis”.
Curva de aprendizado mais longa e com mais complicações.
Segurança => complicações viscerais mais graves e freqüentes
freqüentes..
Custo
A “conversão”. Custos e riscos.
As limitações...inerentes ao método.

Cirurgia Bariátrica Visão Crítica 44 P

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Academia Nacional de Medicina

Rio, 05 de novembro de 2009

Fernando Luiz Barroso

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

Grandes obesos, segundo o Inst. Nac. de Alimentação e Nutrição – IBGE)

Custos totais ( dir.+indir.): 935 milhões de Reais ( Dr. Cid Viana /

Acredita-se que sejam realizadas > 30 000 operações bariátricas/ano

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

A que ponto podem chegar...

Peso: 268 Kg Peso: 220 Peso: 127 Kg

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

A Cirurgia da Obesidade Mórbida

Acentuada redução da mortalidade

Controle das comorbidades

“Filho da gastroplastia”... Casamento em dez / 2002

Quando operar “grandes obesos” ?

Referências básicas pelo NIH... E análise crítica.

• IMC > 40 ou 45 kg > peso teórico. IMC > 35 com comorbidades...

• Insucesso prolongado ( ? ) com tratamento conservador ...

Consenso NIH, 1991 // Consenso Latino-

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

Quando operar “grandes obesos” ?

avaliação clínica de especialistas experientes ?

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

Quando operar “grandes obesos” ?

• Insucesso prolongado com tratamento conservador...

Por quanto tempo ? Por 2 anos (Ministério da Saúde)? 5 anos (IFSO)?

Média de anos de trat. médico no Instituto F.L.Barroso: 18 anos.

Como convencer a fazer mais um tratamento conservador...

Para operar alguns pacientes, emagrecer é preciso ! E funciona freqüentemente!

Entretanto,... outros, precisam de recursos especiais !!!

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

• Idade entre 18 e 60 anos ???…

Masc. > 15 anos

Conselho Federal de Medicina (205) > 16 anos ( ???)

Consenso Brasileiro Multisocietário em Cirurgia da Obesidade 2006

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

Quando operar “grandes obesos” ?

Referências básicas... E análise crítica.

C.D. 13 anos; peso: 145 kg; IMC: 47,6

Após 18 meses: 70 kg;

Experiência da Equipe com adolescentes: 26 pacientes

• Idade entre 18 e 60 anos ???…

R.L.G. 11 anos; ( Atualmente com 13 anos )

Idade óssea 15 anos. Plena capacidade de

Operação dependente de autorização...do CFM...

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

• Idade entre 18 e 60 anos ???…

Considerar : Risco cirúrgico

Mudança na programação operatória

Detalhado consentimento informado

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

Referências básicas... E análise crítica.

I.O.C., 63 a; diabética; Com 70 anos; Peso

Após 1 ano... Peso: 78

Instituto F. L. Barroso ; Hospital Geral de Ipanema

A Cirurgia da Obesidade Mórbida

As operações mais empregadas...

Mistas ( Capela/Fobi; Higa ) 65,11 %

Instituto F. L. Barroso ; Rio de Janeiro - Brasil

Gastroplastia Laparoscópica por fita (“banda”) ou anel ajustável.

Buchwald.H et al. JAMA, 2004;292:1724-1737

Operação de Gastrectomia vertical