CAPITULO 14: EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

La intervención geriátrica requiere un abordaje integral e integrado que en el que todas las
disciplinas que participan aportan sus conocimientos específicos para mejorar la situación
global del paciente geriátrico.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: aquel compuesto por diferentes profesionales que trabajan en

un área común de forma independiente y coordinada, siendo necesaria la interacción
mediante comunicación, normas y objetivos concretos. Exige la participación y responsabilidad
compartida de sus miembros. En el trabajo interdisciplinario los límites entre las diferentes
disciplinas y profesionales se desdibujan.

RAZONES OBJETIVOS BENEFICIOS

• Complejidad de cuidados del adulto
mayor con múltiples y complejas
comorbilidades
• Mejora del proceso sanitario y de los
resultados en los síndromes geriátricos
• Mejora del sistema sanitario y al
cuidador, disminuyendo carga y
mejorando la calidad de vida
• El estado de completo bienestar físico,
psicológico y social y no solo la ausencia
de enfermedad (OMS)
• Mejorar la calidad de vida: área física,
psicológica, nivel de independencia,
relaciones sociales, entorno, creencias
personales y/o espirituales.
• Mejorar resultados de salud de enf.
concretas
• Mfuncionalidad
• Reducir la depresion y mortalidad
• Reducir el delirio, caidas, reingreso a
unidades de agudos
• Cumplimiento de tratamientos
prescritos
• Mejorar satisfaccion del usuario
• Reducir la institucionalizacion
• Controlar uso de servicios de salud
• Reducir costes

MIEMBROS Y ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Se basa en las 5 C:
LIDER
COORDINACION

COMPLEMETARIEDAD COMUNICACION

COMPROMISO CONFIANZA

GERIATRA • Valoración clínica, funcional, mental y social antes del

ingreso
• seguimiento clínico, supervisión de tratamientos y
seguimiento nutricional
• informar al resto del equipo para establecer un plan
• relación con otros niveles asistenciales
•
ENFERMERIA * Cuidados de enfermería y funciones específicas de los
tratamientos
 medidas de prevención de complicaciones
• educación sanitaria del enfermo y familia

•
MEDICO Programa de rehabilitación en función de necesidades y
objetivos planteados por le equipo
REHABILITADOR
• Mantener la funcionalidad y conseguir mayor
 independencia, autocuidado y retorno al domicilio

FISIOTERAPEUTA  Tratamientos fisioterapéuticos de acuerdo al

plan terapéutico rehabilitador
 Coordinación de programas de caminar,
posicionamientos y transferencias
 Valoración y seguimiento de ayudas técnicas
TERAPIA  Actividades grupales y programas individuales
de estimulación cognitiva
OCUPACIONAL  Asesoramiento de actividades de ocio y
tiempo libre
TRABAJADOR  Valoración social atendiendo necesidades del
paciente, sus recursos y red de apoyo
SOCIAL  Informar y mantener contacto con familias y
usuarios sobre trámites.
PSICOLOGO  Valorar neuropsicológicamente el deterioro
cognitivo y demencia
 Tratar trastornos psicológicos
 Apoyo y seguimiento

METODOLOGIA

Debe existir una organización básics de funcionamiento cuyas caracteristicas sean: consensuar
un liderazgo en el equipo, establecer competencias de los diferentes profesionales, desarrollar
normas internas de funcionamiento, desarrollo de sistemas de registro.

Se compone de:

1. Valoración inicial: evaluar la situación previa y actual contemplando de manera global

los aspectos físicos, funcionales, psicológicos y sociales (uso de escalas para
monitorización)
2. Lista de problemas: resaltar los principales problemas activos para poder encauzas los
esfuerzos de todo el equipo
3. Establecimiento de objetivos: establecer guía de tratamiento para alcanzar los
objetivos planificados, que deben ser específicos, concretos, realistas y secuenciados
determinados para un corto, mediano y largo plazo
4. Sesiones periódicas de evaluación: deben ser periódicas para comprobar el progreso y
descartar aparición de nuevos problemas, revisar lista de problemas, objetivos,
planificación de alta y cuidados posteriores
5. Transición a los diferentes niveles asistenciales: asegurar continuidad de cuidados con
una transición coordinada entre los niveles asistenciales, lo que reduce la utilización de
servicios, hospitalización, acorta estancia hospitalaria y retrasa la institucionalización.