PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Gunungsari . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351

SURAT KETERANGAN OPNAME / PERAWATAN

No : / 1.5 / / 20__

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT BLUD Puskesmas Gunungsari, menerangkan :
Nama : ...........................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ..........tahun L / P *)........................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Adalah memang benar dirawat di UPT BLUD Puskesmas Gunungsari dari tanggal :
..................................................sampai dengan tanggal...................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Gunungsari, ...............................
Dokter UPT BLUD Puskesmas Gunungsari

( ________________________ )
*) Coret yg tdk perlu NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Gunungsari . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351

SURAT KETERANGAN OPNAME / PERAWATAN

No : / 1.5 / / 20__

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT BLUD Puskesmas Gunungsari, menerangkan :
Nama : ...........................................................................
Umur/Jenis Kelamin : ..........tahun L / P *)........................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................

Adalah memang benar dirawat di UPT BLUD Puskesmas Gunungsari dari tanggal :
..................................................sampai dengan tanggal...................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Gunungsari, ...............................
Dokter UPT BLUD Puskesmas Gunungsari

( ________________________ )
*) Coret yg tdk perlu NIP :