TRANSCRIÇÃO: PRECÓRDIO E SOPROS

Transcritores: Isadora Vasconcelos s2 Raul Barra Data: 17/08/2016

Prof: Marcos Vinicius

PARTE I – Isadora Vasconcelos

Os sopros cardíacos de modo geral são sons que vamos escutar no precórdio
durante a ausculta. Nós vamos ver agora a formação desses sopros, como eles
vão levar à patologia e como nós vamos detectar no meu exame físico as
patologias desse sopro. O objetivo da aula é que no momento que eu falar as
características desse sopro, vocês possam me dizer qual é a patologia que leva
a esse sopro.

Primeiro temos que entender que o precórdio é uma área localizada na região
anterior do tórax delimitada pelos focos que eu tenho: aórtico, pulmonar,
tricúspide e mitral. A posição deles é :

Foco Aórtico: 3º e 4º espaço intercostal no rebordo esternal direito

Foco Pulmonar: 3º e 4º espaço intercostal no rebordo esternal esquerdo

Foco Tricuspide: Na base do apêndice xifoide do lado esquerdo

Foco Mitral: no ictus cordis

Esses são os quatro pontos principais de ausculta. Existem outros? Existem
vários, aórtico acessório, axilares, dorsais. Mas eu consigo ouvir o coração
atrás? Consegue e existe um sopro que a característica dele é exatamente essa,
é um sopro de forte intensidade, um dos mais fortes que vocês vão auscultar,
não tem erro, quando ouvirem esse sopro já sabem que é o Sopro de Miguel
Couto ou Sopro Circular de Miguel Couto, é um sopro que você ausculta em toda
a circunferência do tórax e principalmente na região do pescoço, onde você
colocar o estetoscópio você só vai escutar o sopro, não se escuta mais nada,
devido a grande intensidade dele.

Vocês podem estar se perguntando: mas por que o foco aórtico é do lado direito
se o coração está do lado esquerdo? Devido a curvatura que a aorta faz.

Entenda que o coração está

deitado no tórax, sobre o
diafragma, então a ponta dele
aponta pro lado esquerdo, mas a
base aponta pro lado direito, logo
quando o ventrículo esquerdo
(VE) contrai e joga o sangue para
a aorta inicialmente ele sai para a
direita, faz a volta e desce pelo
lado esquerdo da coluna, mas a
ejeção inicial aponta pro lado
direito, logo os sopros originados
na válvula aórtica vão ser
auscultados no lado direito do tórax a altura do 3º ou 4º espaço intercostal.

E o foco pulmonar é do lado esquerdo por que as veias pulmonares na anatomia

tem a mesma posição, elas saem do lado esquerdo e não do lado direito. É fácil,
é só lembrar Assembleia Paraense (A= aórtico – direito - e P= pulmonar -
esquerdo). O tricúspide está na base direita do apêndice xifoide e o mitral é
variável, depende de onde estiver o ictus cordis (é o choque da ponta do coração
na parede do tórax), então onde você estiver palpando esse choque é o ictus
cordis. Por isso ele pode variar de acordo com o tipo físico, a altura da pessoa,
o tipo constitucional. Normalmente o ictus cordis é palpado no 5º espaço
intercostal, 1 a 2 cm mediais a linha hemiclavicular, ou seja, ele fica logo abaixo
do mamilo (a referencia é o do homem).

Essa é a localização dos focos, alguns livros vão colocar o foco tricúspide mais
para baixo e mais a direita, vai depender do livro, então, essa posição varia um
pouco.

Então por que acontece isso (o som)? O coração está deitado sobre o diafragma,
a ejeção do VE vai sai pela aorta, logo os sons vão ser auscultado do lado direito,
enquanto que o pulmonar vai ser mais auscultado á esquerda. Se eu tiver uma
alteração na válvula tricúspide. Quando a válvula tricúspide ejeta o sangue do
átrio para o ventrículo, logo os sons vão ser auscultados na parte inferior, ou
seja, são focos de ponta.

Mas o que é o foco de ponta ou o foco de base? Os focos de base são aqueles
auscultados na base do coração, logo aórtico e pulmonar, e os de ponta são
auscultados na ponta do coração – mitral e tricúspide.

Vamos entender um pouco da fisiologia:

Todas as vezes no ciclo cardíaco se tem o enchimento atrial bilateralmente,

depois contração dos átrios, na hora da contração dos átrios as válvulas
tricúspide e mitral se abrem deixando o sangue passar para dentro dos
ventrículos e os ventrículos vão relaxar recebendo esse sangue. Esse é o 1º
tempo cardíaco – sístole atrial e diástole ventricular- para não complicar vamos
falar somente de ventrículo (somente sístole e diástole ventricular, o átrio age
inversamente).
Durante a sístole ventricular (contração) as válvulas tricúspide e mitral vão estar
fechadas, é claro, se o ventrículo está contraindo, as válvulas tem que estar
fechadas se não o sangue volta. Então, na sístole ventricular as válvulas
atrioventriculares (AV) vão está fechadas e o sangue vai ser ejetado pelas
válvulas aórtica e pulmonar, que devem estar abertas. Entendam que elas
trabalham antagonicamente, quando duas abrem, duas se fecham e vice-versa.
Durante a diástole ventricular (relaxamento) a válvula aórtica vai estar fechada e
as AV vão estar abertas para passar o sangue do átrio para o ventrículo.

As bulhas

As bulhas cardíacas, que são o TUM-TÁ que a gente ouve fisiologicamente, são
fenômenos acústicos em número de 4 bulhas. A primeira e a segunda são
chamadas de bulhas fundamentais é o TUM e o TÁ, a primeira consiste com a
sístole e a segunda com a diástole. A terceira e a quarta são bulhas acessórias,
normalmente elas não são audíveis ao ouvido humano, mas se você fizer um
ecocardiograma você consegue auscultar. Cada bulha dessa é composta por
quatro elementos de ausculta, só será visto na cardiologia e não interessa agora,
mas isso significa que o TUM não é um único barulho, são 4 barulhos e você só
escuta um, o TÁ a mesma coisa.

A abertura e o fechamento das válvulas são o principal elemento de formação

das bulhas junto com a vibração da parede do ventrículo. Se temos, por exemplo,
o final de uma sístole onde nos vamos ter a válvula aórtica aberta jogando
sangue para o organismo, quando essa válvula fecha ela faz um barulho que é
o TÁ. Quando o ventrículo começa a contrair e faz o TUM, as válvulas mitral e
tricúspide fecham (no caso o fechamento dessas válvulas causam o som e não
o contrário). Por isso, o TÁ é muito mais aórtico e pulmonar e o TUM muito mais
das válvulas AV.

Por que o TUM é mais grave e o TÁ mais agudo? Porque no TÁ a válvula está
mais pra fora e o TUM a válvula está lá dentro do coração e a parede do
ventrículo abafa um pouco o som, enquanto que as válvulas aórtica e pulmonar,
mesmo estando no mesmo nível – mesmo platô cardíaco- o som é mais
facilmente jogados para fora.

Voltando as bulhas
B1 é o TUM, tenho a sístole; B2 é o TÁ, tenho a diástole.

Quando se tiver os sopros cardíacos por alterações valvares, esse sopros vão
coincidir com a 1ª e a 2ª bulha na maioria das vezes, ou seja, eu vou auscultar
os sopros durante as bulhas ou entre elas? Se eu tiver alguma alteração na
minha válvula que vá provocar uma vibração, onde irá aparecer o sopro, durante
a abertura e o fechamento ou no meio, quando o sangue está passando?

Os sopros aparecem entre as bulhas, para ter o sopro tem que estar passando
o líquido naquela região que está alterada, então dificilmente os sopros vão subir
em cima das bulhas, dificilmente você irá fazer uma ausculta onde não se escuta
as bulhas, você vai escutar: TUM-FU-TÁ, TUM-FU-TÁ; ou seja, bate a primeira,
tem o sopro, bate a segunda, isso é o que acontece na maioria das vezes. Vão
ter situações em que eu ausculto somente o sopro? Vão, um exemplo é o sopro
de Miguel Couto, nele eu não ausculto bulhas, só o sopro contínuo com reforço
sistólico (FU-FU-FU), o sopro abafa as bulhas, mas isso são exceções, a grande
maioria dos sopros que serão auscultados são entre B1 e B2 ou entre B2 e B1.
Se forem sopros sistólicos vão ser entre B1 e B2, se foram diastólicos entre B2
e B1. (repete)

Gênese das bulhas cardíacas

A 1ª bulha é o fechamento das válvulas AV; a 2ª bulha o fechamento das válvulas

sigmoides; a 3ª bulha é dada pelo preenchimento rápido do ventrículo, ou seja,
a vibração da parede do ventrículo e 4ª bulha é a sístole atrial, esses são
elementos de formação geral das bulhas. Lembrem-se que são 4 bulhas, duas
audíveis e duas não, a contração do ventrículo vc ausculta a do átrio não, mas
se for colocado um ecocardiograma vai aparecer a vibração, pois é um só baixo
e grave que você não consegue detectar com o ouvido.

Alterações nas bulhas cardíacas

De modo normal, elas são os sons bonitinhos que a gente escuta TUM-TÁ.
(breve revisão sobre ausculta) Para se fazer ausculta cárdica, começa primeiro
pelo pescoço dos dois lados e depois se ausculta os 4 focos, se não tiver
nenhuma alteração não precisa auscultar mais nenhum foco, se tiver você deve
auscultar foco acessório, axilares e posteriores.
Quanto tempo é preciso levar na ausculta para saber se está ou não normal? É
preciso escutar 3 batimentos cardíacos em cada foco, o que resulta entre 25-30
segundos aproximadamente, isso para um ouvido treinado.

É preciso saber qual é a intensidade normal das bulhas, que são as bulhas
chamadas normofonéticas que é o que a maioria das pessoas vão ter, é claro
que pessoas mais robustas ou obesas vão variar, mas dentro da normalidade.
Dependendo do tipo de paciente (magro, gordo, mulher, criança, idosos) essa
intensidade vai variar, por isso é importante treinar o ouvido para poder dizer
qual é o normal para aquele biótipo e o normal pra um não é o normal para o
outro, por exemplo, o normal de um recém-nascido é uma hiperfonese no adulto.

As hiperfonéticas são bulhas que estão aumentadas em relação ao que é normal

para aquele paciente. E para saber que tem hiperfonese eu preciso auscultar pra
aprender o normal.

(diz que a gente tem que auscultar o coleguinha)

(desdobramento) Entre vocês, certeza que pelo menos 10% tem algum tipo de
alteração, algum desdobramento, na hora da ausculta você não escuta um TUM-
TÁ e sim um TRUM-TÁ e isso é fisiológico. Como é que eu vou saber que um
desdobramento é fisiológico ou não?

Primeiro entendam o que é um desdobramento: quantos corações a gente tem?

4, coração direito, coração esquerdo, as panturrilhas e o coração de mãe (rindo
muito k k k). Os que interessam na cardiologia são os três direito, esquerdo e
panturrilha, nós temos um coração nas pernas, é por isso que quando o paciente
faz revascularização miocárdica, um mês depois o cardiologista manda fazer
exercício físico, para reforçar o coração periférico. No andar, a gente contrai a
panturrilha e aumenta o retorno venoso.

O que nos interessa nessa situação é o coração direito e o esquerdo. Quando

eu tenho um adiantamento do fechamento das válvulas, normalmente elas
abrem e fecham juntas, um coração fechar antes do outro eu vou ter um
desdobramento de bulha, ao invés de uma bulha eu vou ouvir duas, eu vou ouvir
TRUM-TRÁ. Esse fenômeno, em 10% das pessoas de uma comunidade,
fisiologicamente acontece.
Como é que eu vou saber se aquele desdobramento é fisiológico ou patológico?
É só você fazer um lado do coração atrasar ou adiantar em relação ao outro.
Isso é possível com a inspiração forçada, nela eu puxo a musculatura e o ar entra
mais rápido no pulmão, logo, eu diminuo a pressão intratorácica. Quando eu
diminuo a pressão intratorácica o ar entra, mas também eu puxo mais sangue,
chegando mais sangue ao coração se atrasa o batimento do coração esquerdo
porque o átrio enche mais e vai demorar mais tempo para jogar todo o sangue
para o ventrículo e esse tempo se segue também para o esvaziamento do
ventrículo para a aorta.

Ou eu posso fazer uma manobra chamada de Manobra de Valsava, prende a

respiração, aperta o tórax e o abdome, com isso eu aumento a pressão
intratorácica e diminuo o retorno venoso do lado esquerdo, ou seja, o batimento
do lado esquerdo é adiantado.

É importante fazer as duas manobras, por que não se sabe quem está atrasado
ou adiantado pelo TRUM-TRÁ. Você pede pro paciente respirar profundamente
e fica auscultando se sumir você sabe que estava adiantado (a inspiração
forçada atrasa o lado esquerdo igualando os dois corações). E não funcionar,
você faz a Manobra de Valsava (prender a respiração), isso irá adiantar o
batimento do lado esquerdo. E se não desaparecer com nenhuma das
manobras? É patológico, é um problema elétrico do coração.

Voltando a intensidade das bulhas

As bulhas hipofonéticas normalmente aparecem em duas situações ou o coração

está batendo com menos força ou o paciente tem um tórax muito avantajado,
pacientes obesos te hipofonese, devido a camada extensa de gordura que abafa
o som, pacientes com insuficiência cardíaca também vão ter hipofonese porque
o coração bate devagar e sem força. Paciente idoso de modo geral tem
hipofonese.

Ritmo

As alterações de ritmo podem ser com ritmo regular ou ritmo irregular. O ritmo
regular é aquele no qual você sabe quando vai ser o próximo batimento cardíaco
(TUM-TÁ-TUM-TÁ-TUM-TÁ). O ritmo arrítmico ou irregular é quando você não
sabe quando esperar o próximo batimento cardíaco (TUM-TÁ.....TUM-TÁ-TUM-
TÁ..TUM-TÁ-TUM....TÁ), geralmente acontece por alterações elétricas do
coração.

Agora vamos realmente entrar nos SOPROS

São a percepção auditiva do fluxo sanguíneo na região precordial ou suas

imediações sobre os vasos. Os sopros podem ser auscultados no précordio, no
pescoço, nas regiões axilares e no dorso. Então se você auscultou e não tem
sopro, ótimo, não precisa fazer ausculta da axila nem do dorso, mas s você
auscultou e tem sopro, obrigatoriamente você irá auscultar esses outros focos.

Fisiologia e Fisiopatologia

O fluxo sanguíneo ele é laminar, ou

seja, segue direito porque os vasos
são lisos por dentro e não têm
nenhum obstáculo à passagem do
sangue, logo, eles não vão
turbilhonar. É esse turbilhonamento,
quando tem uma alteração dos vasos, é que vai provar a grande maioria dos
sopros.

Então veja, se eu tenho uma válvula sendo que ela está estenosada (fechada) –
estenose é fechamento, insuficiência é arrombamento – o sangue ao passar pela
válvula sob pressão e em alta velocidade, isso vai fazer com que o sangue
turbilhone e gerar o sopro.

Eu posso ter sopro por impacto de sangue, rompimento de vaso, barreira, placa
de ateroma que vai causar turbilhonamento, diminuição da viscosidade
sanguínea. Vocês vão auscultar um sopro que é muito comum, o sopro das
alturas, todos vocês tem uma certa quantidade de hematócritos e hemoglobina,
ao viajar para um lugar cm uma altitude elevada durante os 3 primeiros dias vão
gerar um sopro, devido a pequena quantidade de hemácias necessária para o
lugar mais restrito em O2, isso vai fazer vocês respirarem mais rápido o que vai
causar turbilhonamento no sangue.
Na maioria dos problemas cardiovasculares, o sopro é composto por dois ou
mais mecanismos, ou seja, não é apenas um mecanismo que gera o sopro, tem
que ter mais. Entendam que o sopro vai ser audível em vários focos, por
exemplo, o sopro aórtico vai estar no foco aórtico, mas pode está no pulmonar,
no tricúspide. Eu identifico o sopro pela intensidade dele no foco, o sopro mitral
é mais intenso no foco mitral, nos outros focos esse sopro tem uma intensidade
bem menor.

Os mais complicados são o pulmonar e o aórtico por que normalmente um irradia

para o outro, quando é feito a ausculta o sopro é igual nos dois focos, como
diferenciar? Foco aórtico acessório que fica na media distância entre o foco
aórtico e mitral, sem parâmetro anatômico pois varia de acordo com a posição
do coração. Se o sopro no foco acessório estiver mais alto que os dois anteriores,
é um sopro aórtico, se estiver mais baixo significa que o sopro é pulmonar.

PARTE II – Raul Barra

Características dos sopros:

Tempo do ciclo cardíaco

Primeiro, no tempo do ciclo cardíaco: o sopro pode ser holosistolico ou

holodiastolico. O termo holo significa “todo”. Ou seja os sopros de modo geral
podem estar durante toda a sístole ou durante toda a diástole, que é o mais
comum.

O sopro pode ser mesosistólico, protosistólico, telesistólicos. O proto sistólico é

escutado no inicio da sístole, o meso no meio e o tele no final, e o holo em
toda. O mesmo para a
diástole. Isso é possível
de ser detectado com
certa experiência, com o
ouvido treinado.

Intensidade:
A intensidade é dada por cruzes: +; ++; +++; ++++. Uma cruz é bem fraquinha;
duas é mais ou menos; três está mais pra forte e quatro esta fortão. Tem que
treinar o ouvido para saber qual a intensidade do sopro.

Tonalidade:

Os sopros mais agudos são sopros da insuficiência; e os sopros mais graves são
da estenose. Ou seja, já tiveram aquela tosse de cachorro? O que acontece com
a laringe nessa tosse? Ela está estenosada pelo edema da gripe. Então todas
as vezes que tem uma estenose sai aquela tosse de cachorro. Então entenda
que os sopros da estenose geralmente são mais “arranhados”, mais graves, dói
mais no ouvido. E os sopros das insuficiências geralmente são mais leves, mais
simples de serem ouvidos. De modo geral os sopros de estenoses são mais
fortes e mais intensos. Há sopros de insuficiência muito fortes também, mas de
modo geral se estenose são mais fortes.

Caráter e timbre:

Sopros rudes ou ásperos são da estenose. Enquanto que sopros suaves são
fisiológicos ou funcionais. Geralmente quando fizer uma ausculta e ficar na
dúvida se há ou não sopro, e para ouvir precisa desligar o ar condicionado, pedir
para o paciente parar de respirar, normalmente sopros assim são fisiológicos.
São sopros de anemia, sopros de hiperfluxo, são sopros de outra causa não
patológica, de modo geral. Mas existem sopros patológicos que também são
suaves.

Natureza:

Então temos sopros de ejeção, regurgitação, sistólico, diastólico, fisiológico

patológico...
Sopros de ejeção e regurgitação: que patologia eu tenho para ter um sopro de
ejeção? Estenose ou insuficiência? Se eu pegar um sopro de ejeção igual de
injeção, não tem uma seringa que vai injetar? Se eu pegar o bico de uma seringa
e fechar a parte do bico, o que vai acontecer? Tssssss. Então eu tenho um sopro
de ejeção, ele é estenose ou insuficiência? Estenose.

Ai eu tenho uma boiada e tem uma porteira que abre e fecha, deixa entrar e não
deixa sair. Mas e se a porteira estiver quebrada e deixar alguns voltarem pra
trás? Eu tenho um sopro de regurgitação. Que patologia em tenho? Insuficiência.

E não esqueçam que eu posso ter o sopro de dupla lesão (estenose e

insuficiência) muito comum nas cardides reumáticas. No paciente com cardite
reumática a válvula está dura, ela nem abre toda e nem fecha toda. Então eu
tenho sopro de estenose e de regurgitação, tanto na estenose quanto na
insuficiência. A mesma válvula é insuficiente e estenótica.

Pergunta: nesse caso como é o sopro?

Resposta: você vai ter aquele sopro que é continuo com reforço sistólico de
Miguel Couto, o sopro de dupla lesão, ele vai pegar toda a sístole e toda a
diástole. Qualquer coisa que estiver passando pelo coração ele vai soprar
quando tiver ejetando e vai soprar quando estiver regurgitando.

Os sopros sistólicos são normalmente de insuficiência ou de estenose? Ejeção

ou de regurgitação? De modo geral são de estenose. E os sopros diastólicos, de
modo geral, são de insuficiência.

Sopros fisiológicos (já falamos) são aqueles de baixa intensidade que podem ser
por anemia, por hiperfluxo, quadros febris podem dar sopros cardíacos também.
Toda vez que você tiver um hiperfluxo você pode ter um sopro cardiaco, são
aqueles sopros bem suaves.

Os sopros patológicos, de modo geral, são aqueles que não desaparecem após
o final daquela patologia (da febre, da anemia) ser corrigida, não some. E os
funcionais são os mesmos dos fisiológicos e os orgânicos são aqueles onde eu
tenho uma alteração patológica, uma estenose ou insuficiência.

Então os funcionais, anemia, hipertireoidismo, gravidez, todos podem dar sopros

funcionais pelo hiperfluxo. Enquanto que nos sopros orgânicos eu tenho uma
barreira ao transito livre; tenho refluxo de sangue ou tenho uma comunicação
anormal entre duas cavidades. É muito comum na Comunicação Interventricular
(CIV) e na comunicação interatrial (CIA), ou seja, crianças que nascem com os
forames abertos.

Vemos entender bem essa fisiologia: durante a diástole (sempre é ventricular) o

sangue vai passar dos átrios para dentro dos ventrículos, jogou o sangue lá pra
dentro, começa a sístole atrial, contrai e joga para o ventrículo, enche o
ventrículo e começa a sístole ventricular, contrai o ventrículo e joga o sangue
pela aorta e pulmonar e assim se refaz novamente o ciclo.

Entenda que você tem o grande silêncio entre um batimento e outro e as

contrações, os ruídos ou as bulhas. Entenda sempre isso: contrai em cima e
relaxa em baixo; relaxa em baixo e contrai em cima. E as válvulas tem que
funcionar não deixando esse sangue voltar, sempre o fluxo é unidirecional. Se
começar a deixar voltar eu passo a ter um sopro de ejeção e regurgitação.

Voltou o sangre para trás = regurgitação.

Não conseguiu ir para frente = ejeção.

Uma válvula normal deixa o sangue passa totalmente, uma válvula estenosada
não deixa parte do sangue passar.

No coração as quatro válvulas estão num platô, elas estão num mesmo nível no
coração, sendo que 2 jogam o sangue para cima e 2 jogam o sangue para baixo.
Quando o sague passa e o ventrículo ou átrio se contraem, o sague vai vibrar a
válvula se estiver estenosada e isso vai promover o sopro.

Quando eu tenho uma válvula que não se fecha completamente quando o

ventrículo contrai o que acontece? O sangue vaza e volta, então o sangue que
deveria passar 1) do átrio para o ventrículo e 2) do ventrículo para a aorta, ele
passa para a aorta mas também volta para o átrio. Com isso eu vou ter uma
sobrecarga atrial, ou seja, esse átrio vai trabalhar mais do que ele deveria.

Pergunta: em caso de hipertensão onde há hipertrofia de ventrículo já é possível

observar esse sopro?

Resposta: não, entendam que a hipertrofia do ventrículo, o aumento da

musculatura, e a dilatação, a miocardiopatia dilatada são patologias de parede,
a válvula pode estar funcionando normal e não ter nenhum sopro. Eu posso ou
não ter sopro, se essa dilatação deformou as válvulas eu vou ter sopro, se ela
não deformou as válvulas eu não vou ter sopro. Então eu posso ter um paciente
que tem um coração aumentado sem ter nenhum sopro. É como as falhas do
desdobramento, eu posso ter um paciente com desdobramento sem nenhuma
alteração de válvula e eu posso ter pacientes com alteração de válvula sem
nenhum desdobramento, porque o desdobramento não é válvula, é parte
elétrica.

O coração e um dos únicos órgãos que tem doenças de três tipos: mecânica,
elétrica e isquêmica. Dentro da cardiologia tem três tipos de cardiologista: o
hemodinamicista, o cardiologista clinico, e o cardiologista intervencionista. Um
trata da parte elétrica, outro trata da parte mecânica, que é o cirurgião vascular
e o outro trata a parte de infarto que é o clinico.
Como eu vou fazer a ausculta do meu paciente? Em passos. Primeira parte da
ausculta você vai colocar o estetoscópio no pescoço, pescoço, aórtico,
pulmonar, mitral e tricúspide. Três batimentos em cada um e tira o estetoscópio.
Você vai me responder uma pergunta: tem sopro? Ou não tem sopro? Se você
me responder que não tem sopro está fisiológico, e se está fisiológico como vai
ser a descrição? “Ausculta cardíaca do paciente (nome) apresentou ritmo
cardíaco regular em dois tempos, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros,
com frequência cardíaca em X batimentos por minuto”.

Se eu coloquei o estetoscópio e tem um sopro. Se tem um sopro nós vamos para

a segunda parte: você vai ter que me dizer se esse sopro é de base ou de ponta.
Para e lembra onde o sopro foi auscultado, se foi na parte de cima é de base, se
foi na parte de baixo é de ponta. A segunda reposta é só essa, base ou ponta.
Onde ele está mais forte? Se é em baixo então é um sopro de ponta e em cima
é irradiação, o que interessa é onde ele é mais forte.

Depois eu tenho que dizer se ele é da direita ou se ele é da esquerda. Se ele é

mais audível na ponta, ai você ausculta mitral, tricúspide, mitral, tricúspide. Onde
é mais forte? No lado direito ou no esquerdo? Esquerdo, então eu já sei que ele
é na válvula mitral.

Então, primeira coisa: tem ou não tem? Segunda: base ou ponta? Terceira:
direita ou esquerda. E o quarto? Vou ter que saber se é sistólico ou diastólico.
Como no início vocês vão ter muita dificuldade para saber o que é sístole e o
que é diástole, lembrem que no pescoço tem uma ateria, a carótida. Coloca o
estetoscópio no foco de maior ausculta, o mitral (exemplo acima) e junto com a
ausculta você vai palpar a carótida. Se o sopro aparecer junto com o pulso ele é
sistólico. Se aparecer o sopro seguido do pulso ele é diastólico. Se é sistólico é
o que? Ejeção ou regurgitação?

Resposta: ejeção

Eraram. Entendam que quando ele base ou ele é ponta ele inverte.

Aqui eu tenho o desenho que quando faço sopros da base, sopros de ejeção na
base que são na aorta e na pulmonar, o ventrículo vai jogar o sangue para dentro
da aorta e da pulmonar, então é um sopro de ejeção. Se o ventrículo está
apertando, jogando sague e está aparecendo sopro é de ejeção.

Mas se eu estou na base está na diástole e aparecendo esse sopro, ele é de

estenose e ele é de ejeção também, ejetado sangue do átrio para o ventrículo.
Entenderam como inverteu? Ele mesmo responde: não!

Se eu tiver durante a sístole (contração nos 2 ventrículos), e na base auscultar

um sopro, o que significa que a válvula aórtica ou pulmonar está? Estenótica ou
insuficiente? Estenótica, porque o ventrículo contraiu, jogou o sangue por ela,
que estava apertada, e então apareceu o sopro.

Essa mesma situação, mas agora o sopro é na ponta. É de estenose ou de

insuficiência? Se durante a sístole na ponta tem um sopro, e a forma de maior
ausculta é na ponta, quer dizer que as válvulas de ponta (mitral e tricúspide)
estão abertas, insuficientes.
Então na mesma sístole, se meu sopro for de base = estenose;

Se for de ponta = insuficiência.

Durante a sístole ventricular, como as válvulas mitral e tricúspide têm que estar?
Fechada, se o sopro for na base é fácil, tinha que estar ejetando pelas válvulas
aórtica e pulmonar, então está estenosada.

Mas se na hora da ausculta tiver um sopro de ponta, o que está acontecendo?

É a válvula aórtica/pulmonar que está estenosada? Não, o que está acontecendo
é que as outras válvulas (mitral e tricúspide) estão vibrando. O fluxo normal é
Átrio ≫ Ventrículo, quando a válvula está insuficiente o fluxo inverte, mas eu
continuo auscultando o sopro na ponta porque a maior parte do sangue ainda
vai para o ventrículo. Então os sopros de ponta que vão acontecer durante a
sístole na realidade não é estenose, é insuficiência da válvula tricúspide ou da
mitral que estão deixando o sangue voltar.

Sempre que estiver falando de sístole e diástole sempre será ventricular, nunca
atrial.

Essa é a tabela dos livros. Foco tricúspide e mitral são focos de ponta. Durante
a sístole a mitral tem que estar fechada, durante a diástole tem que estar aberta.
Assim como a tricúspide também, tem que estar fechada e aberta.
Aorta e pulmonar são focos de base. Durante a sístole têm que estar abertas e
durante a diástole tem que estar fechadas.

Essa é a tabela de patológico. No patológico se eu tenho sopro, a mitral de ponta

e a tricúspide de ponta, durante a sístole, são sopros de insuficiência. Se é
diastole é estenose.

Não adianta decorar, é só raciocinar onde é o sopro: em baixo ou em cima? Se

for em cima e for sístole, é a seringa tsss, apertando, é estenose. Se o sopro for
em baixo e for sístole é insuficiência, ele está apertando e como a intensidade
maior está em baixo, o sangue está voltando.
EXERCÍCIO

1. Eu tenho um sopro diastólico em foco pulmonar, que lesão eu tenho?

Durante a diástole como tem que estar a válvula pulmonar, aberta ou
fechada? Fechada, e se ela deveria estar fechada e eu estou tendo um sopro,
é sinal que ela inverteu, está aberta = insuficiência.

2. Se eu tiver na ponta um sopro diastólico em foco tricúspide, qual a lesão

que eu tenho? Durante a diástole como tem que estar a válvula tricúspide,
aberta ou fechada? Aberta, se eu estou tendo um sopro o que está
acontecendo? Ela abriu? Não, se ela não abriu eu tenho o que? Estenose

3. Eu tenho um sopro sistólico em foco aórtico, qual lesão eu tenho?

Estenose. Como a válvula aórtica tem que estar durante a sístole? Tem que
estar aberta. Se está tendo sopro é sinal que ela não abriu então tenho uma
lesão de estenose. É só raciocinar como a válvula tem que estar durante o
ciclo.

4. Eu tenho um sopro sistólico em foco mitral. Qual lesão eu tenho? Como

tem que estar a válvula mitral durante a sístole, tem que estar aberta ou
fechada? Fechada, e se está tendo sopro = insuficiência.

5. Eu tenho um sopro diastólico em foco tricúspide. Qual lesão que eu

tenho? Durante a diástole, como tem que estar a válvula tricúspide, aberta
ou fechada? Aberta, se eu estou tendo sopro, o que eu tenho? Estenose.

6. Eu tenho um sopro diastólico em foco mitral. Qual lesão eu tenho? Como

tem que estar a válvula mitral durante a diástole, aberta ou fechada? Aberta,
se está tendo sopro tenho estenose.