Blanko K.P.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ERMADIATI, S.Pd.SD NIP. 19660115 198609 2 001
2. Tempat / tgl. Lahir : Seberang Taluk, 15 Januari 1966
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pembina TK. I (IV/b)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Sekolah Dasar
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kuantan Singingi
9. Masa kerja golongan : 23 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan
05 Tahun 03 Bulan, Masa kerja keseluruhan
28 Tahun 03 Bulan.

10. Digaji menurut :

Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2012
11. Alamat/tempat tinggal :
Seberang Taluk Hilir, Kecamatan Kuantan Tengah,
Kabupaten Kuantan Singingi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai
-----------------------------------------------dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
---------------------- sebulan.
b. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. -------------------- sebulan.
c. Kawin syah dengan :
Tanggal
No. Nama Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Ket
Tanggungan (umur) Sebulan
1. Jasril 1960 18-01-1986 Petani Suami
2. Lodia Kurniawati 10-04-1998 - SLTA AK
3. Muhammad Qadri 02-02-2003 - SD AK
\

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 4 (Empat) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pulau Baru Kopah, 31 Desember 2014

Mengetahui :
Kepala SDN 028 Pulau Baru Kopah Yang menerangkan,

BASTIAN, S.Pd.SD.MM ERMADIATI, S.Pd.SD

NIP. 19730611 199808 1 001 NIP. 19660115 198609 2 001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tidak Mendapat :
Nomor Nama Status 1. Bea siswa/
Urut anak Belum/ Bersekolah/ 2. darma siswa Tanggal 1. diangkat menurut :
(ak)/ Tanggal Lahir Pernah Kuliah 3. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu meninggal a. putusan
Pengadilan
(at)/ kawin pada nya/dicerai
Negeri
(aa)/ kannya
b. hukum
1) ayah/ibu adopsi bagi
2) keturunan
Tionghoa
1. Lodia Kurniawati AK 10-04-1998 Belum SLTA - Jasril Ermadiati - -
2. Muhammad Qadri AK 02-02-2003 Belum SD - Jasril Ermadiati - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :

Status
anak Mendapat :
Nomor (ak)/ Belum/ Bersekolah/ 1. Bea siswa/
Nama
Urut (at)/ Pernah Kuliah 2. darma siswa KETERANGAN
Tanggal Lahir Bekerja atau tidak bekerja
(aa)/ kawin pada 3. Ikatan Dinas
1)

1. Lidia Nofrianti AK 27-11-1988 Belum - - Pegawai Honor

2. Selvia Nola AK 11-03-1991 Belum - - Tidak Bekerja

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.