Blanko K.P.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : NELIATI, S.Pd.SD NIP. 19630614 198804 2 001
2. Tempat / tgl. Lahir : Taluk Kuantan, 14 Juni 1963
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Sekolah Dasar
8. Pada Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Kuantan Singingi
9. Masa kerja golongan : 21 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan
05 Tahun 08 Bulan, Masa kerja keseluruhan
26 Tahun 08 Bulan.

10. Digaji menurut :

Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2012
11. Alamat/tempat tinggal :
Seberang Taluk, Kecamatan Kuantan Tengah,
Kabupaten Kuantan Singingi
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai
-----------------------------------------------dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
---------------------- sebulan.
b. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. -------------------- sebulan.
c. Kawin syah dengan :
Tanggal
No. Nama Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Penghasilan Ket
Tanggungan (umur) Sebulan
1. Rofis Umra 07-08-1961 17-06-1984 17-06-1984 - Suami
2. Monica Vivilanda 12-07-1997 - - - AK
\

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan UNDANG-UNDANG yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pulau Baru Kopah, 31 Desember 2014

Mengetahui :
Kepala SDN 028 Pulau Baru Kopah Yang menerangkan,

BASTIAN, S.Pd.SD.MM NELIATI, S.Pd.SD

NIP. 19730611 199808 1 001 NIP. 19630614 198804 2 001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

Tidak Mendapat :
Nomor Nama Status 1. Bea siswa/
Urut anak Belum/ Bersekolah/ 2. darma siswa Tanggal 1. diangkat menurut :
(ak)/ Tanggal Lahir Pernah Kuliah 3. Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu meninggal a. putusan
Pengadilan
(at)/ kawin pada nya/dicerai
Negeri
(aa)/ kannya
b. hukum
1) ayah/ibu adopsi bagi
2) keturunan
Tionghoa
1. Monica Vivilanda AK 12-07-1997 Belum SLTA - Rafis Umra Neliati - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :

Status
anak Mendapat :
Nomor (ak)/ Belum/ Bersekolah/ 1. Bea siswa/
Nama
Urut (at)/ Pernah Kuliah 2. darma siswa KETERANGAN
Tanggal Lahir Bekerja atau tidak bekerja
(aa)/ kawin pada 3. Ikatan Dinas
1)

1. Anggra Roranda AK 04-0601990 Belum - - Tidak Bekerja -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.