LAPORAN PENDAHULUAN

IBU HAMIL DENGAN KELAINAN JANTUNG

A. Pengertian Penyakit jantung

Setiap kehamilan mempengaruhi cardiovaskuler ibu. Hal ini berlangsung dan
berlanjut sampai beberapa mingu setelah bayi baru lahir. Jantung normal dapat
mengkompensasi peningkatan beban kerja sehingga kehamilan dan kelahiran bayi umumnya
ditoleransi dengan baik.
Penyakit jantung pada wanita hamil yaitu penyakit jantung yang diderita wanita hamil
yang mengalami kelainan/kerusakan kutub, kelainan congenital system konduktif, septal dan
katub jantung.
Penyakit kardiovaskuler dapat dijumpai pada wanita hamil atau tidak hamil. Jelaslah
bahwa wanita dengan penyakit kardiovaskuler dan menjadi hamil, akan terjadi pengaruh
timbal balik yang dapat mengurangi kesempatan hidup wanita tersebut.
Dalam kehamilan, terjadi peningkatan denyut jantung, nadi, pukulan jantung, dan
volume darah, dan juga bisa menyebabkan tekanan darah menjadi menurun sedikit, sehingga
resiko penyakit jantung dan payah jantung akan terjadi dalam kehamilan.

B. Klasifikasi Penyakit Jantung

Asosiasi jantung newyork mengklasifikasikan Penyakit jantung organic yang merupakan
standart yang diterima secara luas sebagai berikut.
1. Kelas I
Asimtomatik dengan aktivitas normal. Meliputi pasien penyakit jantung, tetapi tanpa
akibat pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan kelelahan tidak
semestinya, palpitasi, dispne atau nyeri angina
2. Kelas II
Simtomatik dengan aktifitas yang meningkat (dispnea, cepat lelah, edema bula aktifitas
bertambah normal). pasien penyakit jantung yang menyebabkan sedikit pembatasan aktivitas
fisik membentuk Kelas II. Meskipun nyaman saat istirahat, namun pasien-pasien ini
mengalami kelelahan, palpitasi, dispne, atau nyeri angina pada aktivitas fisik yang biasa.

3. Kelas III
 Simtomatik dengan aktifitas yang biasa dilakukan. Pasien penyakit jantung dengan
pembatasan aktivitas fisik yang jelas dimasukkan dalam kelas III. Nyaman pada saat istirahat,
pasien ini mengalami kelelahan palpitasi, dispne, atau nyeri angina dengan aktivitas fisik
ringan (yang kurang dari biasa)
4. Kelas IV
Simtomatik dengan istirahat. pasien ini mengidap penyakit jantung yang menyebabkan
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas fisik apoa pun tanpa ketidaknyamanan
meningkat dengan aktivitas fisik apapun.

C. Etiologi Penyakit Jantung

Faktor-faktor yang akan meningkatkan stress pada jantung seperti anemia, infeksi,
situasi dirumah yang mencakup tanggung jawab keluarga, anak-anak yang lain atau anggota
keluarga secara luas. Sebagian besar disebabkan demam reumaatik. Bentuk kelainan katup
yang sering dijumpai adalah stenosis mitral, insufisiensi mitral, gabungan stenosis mitral
dengan insufisiensi mitral, stenosis aorta, insufisiensi aorta, gabungan insufisiensi aorta dan
stenosis aorta, penyakit katup pulmonal, dan trikuspidal.

D. Faktor Predisposisi
Meliputi perubahan kardiovaskular fisiologis selam kehamilan, aktivitas fisik, infeksi,
anemia, tirotoksikosis, obesitas, dan hipertensi.

E. Patofisologi Penyakit Jantung

Setiap kehamilan membutuhkan tuntutan ekstra pada system kardiovaskuler, terutama
pada jantung, volume darah dan curah jantung meningkat 40% dan kecepatannya meningkat.
Jantung yang normal mampu dengan baik mengkompensasi tambahan klerja, tetapi jantung
yang mengalami kerusakan atau penyakit mungkin tidak dapat berkembang menjadi
dekompensasi. Ibu hamil dengan penyakit jantung ini bila dipicu oleh beberapa factor akan
mengalami serangan jantung misalnya anemia, infeksi masalah keluarga. Factor-faktor
pemicu tersebut akan meningkatkan stress jantung sehingga volume sirkulasi akan meningkat
dan menimbulkan gejala dekompensasi jantung diantaranya meningkatnya rasa letih, sesak
nafas, mur-mur dan ralea, hemoptosis, edema, nadi takteratur,pengumpulan dalam dasar paru
yang hal ini akan membawa dampak pada janin yang dikandungnya.
 F. Pathway

Tekanan darah

Meningkat (TD lebih Normal

140/190)

Hamil <20 minggu Hamil > 20minggu

Hipertensi kronik Superimposed

Kejang (-) Kejang (+)
preeklamsia

Preeklamsia Eklamsia

Vasospasme pada pembluh

darah

Penurunan pengisian darah

di ventrikel kiri

Proses 1 : cardiac output

menurun

Volume dan tekanan darah

Arus aorta(body reseptor)
menurun

Merangsang medulla
oblongata
 System saraf simpatis:
meningkat

Jantung GI tract Kulit

Paru Pembuluh
darah
Kompensasi saraf simpatis : HCI meningkat Keluar meningkat
meningkat berlebih
Penumpukan darah
Peristaltik turun
Kekurangan volume
HR,kontraktifitas cairan
meningkat(berdebar) LAEDP meningkat

Akumulasi gas Konstipasi

meningkat
Gangguan irama jantung Kongesti vena
diaphoresis pulmonal
Ganggun eliminasi bowl

Proses perpindahan cairan

karna perbedaan tekanan
Aliran torbulensi timbul
emboli Gangguan pemenuhan
nutrisi
Timbul oedem gangguan
fungsi alveoli (rochi,rales
Gangguan nyaman (nyeri) tachipnea,POOO₂ turun)

Vasokontriksi
Resiko kerusakan
pertukaran gas

Metabolisme
turun

Akral dingin

Perubahan perfusi jaringan perifer

 G. Tanda dan Gejala / Manifestasi Klinis Penyakit Jantung
Kehamilan dengan pernyakit jantung akan menimbulkan perubahan hemodinamik:
1. Kebutuhan metabolism meningkat
2. Perubahan komposisi darah :
a. Volume darah 30-45%
b. Eritrosit meningkat 25-35%
c. Plasma darah lebih tinggi 35-50%
d. Hemodelusi / anemia
3. Perubahan komposisi darah akibat pengaruh :
a. Estrogen progesterone meningkat
b. Sirkulasi retroplasentar
c. Pembesaran uterus
d. Pertumbuhan mammae untuk laktasi
4. Kompensasi kerja jantung.
a. Nadi bertambah 10-15x/menit yaitu 70 menjadi 80-85x/menit
b. Stroke volume dari 63 menjadi 70 cc.
c. Cardiac output 3,5 ml

H. Pemeriksaan Penunjang Penyakit Jantung

1. Hitung sel darah putih,leukosit menandai infeksi umum
2. HB/HT, menunjukan anemi actual fisiologis,polisitemia
3. GDA, member pengkajian sekunder terhadap hal yang berkompetensi membahayakan janin
karena menyangkut pernafasan ibu.
4. Laju sedimentasi, meningkat pada adanya infeksi jantung
5. Echocardiografi, mendiagnosis prolap katub mitral/sindrom marfan
6. Pencitraan jantung radionukeida,mengevaluasi kerusakan septal atrium/ventrikel uktus
arteriosus patern/ pirau intrakardial.
7. Amniosistesis menentukan maturitas janin
8. USG, mendeteksi usia gestasi janin.
 I. Dioagnostik Tambahan
Foto Toraks dapat bermanfaat dalam penilaian pembesaran jantung,edema paru,dan
efusi pleura.
Elektrokardiogram membantu dalam penentuan frekuensi dan irama jantung
sertadalam memperkirakan pembesaran ruangan jantung yang spesifik. Ekokardiografi
membantu dalam evaluasi srukur dan fungsi jantung.

J. Penatalaksanaan Penyakit Jantung

Pasien gagal jantung harus dirawat dirumah sakit dan ditempatkan ditirah baring total
untuk menurunkan kebutuhan kerja jantung.
Oksigenisasi : oksigen diberikan melalui kateter hidung, masker atau tekanan positif
intermiten bila diperlukan.
Sadasi : morfin ( 10 sampai 15 mg) membantu menenangkan kecemasan dan agitasi.
Istirahat fisik dan mental merupakan aspek sangat penting bagi keberhasilan terapi.
Pengurangan Volum Darah. Diuresis : Furosemid (Lasix) (40 mg intrsvena) biasanya
menghasilkan dieresis cepat, mulai dalam 5 sampai 15 menit dan mencapai maksimum dalam
satu sampai dua jam. Dosis berikutnya dapat diberikan secara oral atau parenteral,bila perlu.
(karena penelitian reproduktif binatang memperlihatkan bahwa furosemid dapat
menyebabkan abnormalitas janin, maka obat ini dikontraindikasikan pada wanita yang
mungkin hamil kecuali pada keadaan yang mengancam nyawa.)
Digitalisasi : digitalis (digoksin atau deslanosid) sangat bermanfaat dalam pengobatan
gagal jantung yang disertai aritmia supraventikular dengan respon ventrikel yang cepat,
karena digitalis memperlambat denyut ventrikel. Sampai pasien belum memperoleh digitalis
selam 2 minggu sebelumnya, maka digitalisasi cepat intravena dapat diindikasikan.
Faktor yang mempengaruhi sensitivitas individu terhadap digitalis meliputi kadar
kalium,magnesium,dan kalsium; hipoksia atau nekrosis miokardium: fungsi tiroid; fungsi
ginjal; serta jenis dan keparahan penyakit jantung yang mendasari. Karena hipokalemia, ada
peningkatan kecenderungan kearah keracunan digitalis. Pemberian intravena suatu bolus
preparat digitalis kepasien yang baru mendapat digitalis dapat mencetuskan takikardi atau
fibrilasi ventrikel. Manifestasi klinik dan elektrokardiogram adalah kunci petunjuk untuk
dosis.
 Tindakan Tambahan : masukan cairan dan natrium dibatsi. Tamabahan kalium mungkin
diperlukan. Setelah gagal jantung terobati,maka pasien harus tetap berada dalam observasi
ketat,lebih baik dirumah sakit,sampai melahirkan.
Penatalaksanaan lainnya seperti :

1. Perawatan obstetric kehamilan penyakit jantung

a. Kelas i : setiap 2 minggu persalinan
b. Kelas ii-iv : setiap minggu
2. Pengobtan diserahkan pada spesialis jantung
3. Perawatan pasien :
Kelas I
a. Istirahat yang cukup pada malam hari
b. Pengawasan ketat selama perinatal.
Kelas II
a. Menjalani periode istirahat harian
b. Supervise prenatal teratur
c. Masuk RS mendekati aterm dan diberi antibiotika terhadap endokarditis bacterial dan
oksigen
Kelas III
a. Menghabiskan satu hari setiap minggunya ditempat tidur selama kehamilan
b. Bila terjadi dekompensasi jantung masuk RS sampai persalinan.
c. Tidak dianjurkan untuk menyusui
d. Mungkin dianjurkan aborsi terapeutik
e. Operasi sterilisasi dianjurkan
Kelas IV
a. Aborsi terapeutik sangat dianjurkan
b. Bagi yang berusaha hamil, diperlukan istirahat total, perawatan di RS dan intensif.
 K. Penatalaksanaan pendidikan pasien
Pasien Jantung yang Hamil dengan Masalah Di anataranya Selama
kehamilan,semua pasien jantung harus diobservasi teliti untuk mengurangi,mencegah,
atau menghilangkan setiap penambah beban jantung.
Infeksi meningkatkan curah jantung dan harus diobati dirumah sakit. Infeksi saluran
pernafasan dengan cadangan jantung terbatas harus mengkompensasi beban kehamilan
dengan istirahat lebih daripada biasanya dan dengan menghindari stress fisik dan emosional
yang tidak semestinya.
Aktivitas berlebihan : Gerak badan dapat juga menyebabkan gagal jantung. Pasien-
pasien dengan cadangan jantung terbatas harus mengkompensasi beban kehamilan dengan
istirahat lebih daripada biasanya dengan dan dengan meghindari stress fisik dan emosional
tidak semestinya.
Aritmia : Dengan adanya kerusakan struktur jantung, maka takikardia, fibrilasi, atau
fluter atrium dapat mencetuskan gagal jantung. Akibatnya, gangguan ini harus diterapi
segera.
Anemia : komplikasi kardiovaskular dapat timbul pada pasien-pasien anemia sel sabit
dan penyakit sel sabit-hemoglobin C. Dekompensasi dapat juga timbul bila anemia
memperberat jenis penyakit jantung lainnya.
Hipervolemia : dapat menyebabkan edema paru. Infus dan transfusi harus dihindari
kecuali esensial, dimana pada kasus ini kecepatan infus harus diobservasi dengan sangat hati-
hati. Masukan natrium harus dibatasi.
Obesitas : Dengan peningkatan masa tubuh, maka beban jantung menjadi lebih besar.
Masukan gizi harus dibatasi untuk mencukupi kebutuhan gizi ibu dan janin tanpa
menyebabkan penimbunan lemak yang berlebihan. Masukan natrium harus dibatasi sampai
kira-kira 2000 mg per hari.

L. Komplikasi Penyakit Jantung

Komplikasi penyakit jantung yang harus diantisipasi meliputi gagal kongestif, edema
paru,aritmia atrium, dan emboli paru. Komplikasi yang sangat jarang dari penyakit jantung
selama kehamilan meliputi rupture aorta dan endokarditis bakterialis. Episode hipertensi
dapat fatal pada pasien pintas jantung, jika aliran darah membalikdari sisi kanan jantung ke
sisi kiri jantung,sehingga memintasi paru. Dan komplikasi jenis lainnya seperti :
1. Abortus
 2. Prematurius
3. BBLR
4. Kematian janin dlam rahim
5. Dekompensasi kordis setiap saat.
6. Pada mitral stenosis odem paru lebih cepat terjadi
7. Komplikasi potensial

M. Asuhan Keperawatan dengan penyakit Jantung

1. Pengkajian
a. Data Subjektif
Gejala Saat Ini
Dispne dan batuk mungkin merupakan gejala terdini gagal jantung kongestif. Gejala-
gejala lainnya eliputi ortopnea, hemoptisis, kelelahan, palpitasi, ansietas, akivitas fisik
terbatas, retensi cairan dan enambahan berat badan.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit jantung kongenital atau reumatik dapat diperkirakan.
c. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum : frekuensi jantung meningkat sampai 110 kali per menit atau
lebih. Penambahan berat badan berlebihan, edema,sianosis dan pembendungan vena
jugularis sering ditemukan.
2) Pemeriksaan Jantung : Bising jantung (diastolik,presistolik,atau kontinu), aritmia dan
pembesaran jantung menunjukkan penyakit jantung. Pada kasus-kasus gagal jantung,
bunyi jantung ketiga terdengar pada awal diastolic. Rangkaian tetap 2 bunyi jantung
normal dan bunyi abnormal ketiga, dalam hubungannya dengan suatu peningkatan
denyut jantung, dapat bertanggung jawab bagi irama khas dari irama ‘gallop’ (‘gallop’
S 3). Sebagai akibat peningkatan tekanan arteri pulmonalis,bunyi kedua pulmonal—
bunyi jantung yang dihubungkan dengan penutupan katup pulmonal—meningkat
intensitasnya.
3) Pemeriksaan Paru : Ronki basal bilateral adalah tanda edema alveolus dan cairan
dalam bronkiolus terminalis.
4) Pemeriksaan Abdomen : Hepar dapat membesar dan nyeri tekan. Asites mungkin
ada.
d. Istirahat/aktifitas
 Ketidakmampuan melakukan aktifitas normal, dipsnoe nocturnal Karen pengarahan
tenaga.

e. Sirkulasi
Takikardi, palpitasi, riwayat penyakit jantung, demam rematik, dapat mengalami mur-
mur sistolik keras, trii;, disritmia berat dengan tekanan darah dan nadi meningkat tekanan
darah mungkin turun dengan penurunan tahanan vaskuler.
f. Eliminasi
Hakuaran urin meningkat
g. Makanan / cairan
Obesitas, dapat mengalami edema ekstremitas bawah.
h. Nyeri kenyamanan
Dapat mengeluh nyeri dada tanpa atau dengan aktivitas.
i. Keamanan
Infeksi streptokokus berulang
j. Pernafasan
Batuk tidak produktif, frekuensi pernapasan meningkat, dispnea,ortopnea, rales.

2. Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap dekompensasi
b. Resiko tinggi kelebihan volume cairan
c. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan
d. Resiko tinggi intoleransi aktifitas
5. Evaluasi
a. dekompensasi tidak terjadi
b. Kelebihan volume cairan tidak terjadi
c. Perubahan perfusi jaringan tidak terjadi
d. Intoleransi aktifitas tidak terjadi
No Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap dekompensasi tidak
dekompensasi terjadi
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1.
a. Tentukasn klasifikasi
fungsional klien
b. Evaluasi informasi
perlunya istirahat
adekuat
c. Pantau ttv dan
keadaan umum
d. Kaji jumlah dan
konsentrasi haluaran
urin dan bajunya
e. Beri informasi
mengenai
pengguanaan posisi
miring kiri
f. Beri pengobatan
sesuai program terapi
g. Atasi infeksi
pernapasn k/p.

2. Resiko tinggi kelebihan Kelebihan volume cairan a. Dapatkan BB dasar

volume cairan tidak terjadi b. Kaji faktor-faktor
diet yang
memperberat retensi
cairan berlebih
c. Kaji ulang dari tanda
dan gejala
d. Selidiki batuk yang
tidak jelas
e. Batasi cairan dan
natrium bila ada
 gejala
f. Beri deuretik sesuai
program terapi

3. Resiko tinggi perubahan Perubahan perfusi a. Perahatikan faktor

perfusi jaringan jaringan tidak terjadi resiko
b. Kaji tekanan darah,
nadi,perhatikan
perubahan
perilaku,stenosis,tand
a-tanda
dekompensasi
c. Beri informasi
tentang penggunaan
posisi tegak yang
diubah selama tidur
dan istirahat
d. Pantau pemerikasaan
laboratorium sesuai
indikasi
e. Beri antibiotic sesuai
kebutuhan
f. Kaji aliran darah
uterus / janin

4. Resiko tinggi intoleransi Intoleransi aktifitas tidak a. Kaji adanya

aktifitas terjadi pengembangan
gejala
b. Bantu rutinitas
harian
c. Indentifikasi
kebutuhan
terhadap
 bantuan rumah
tangga

N. Penatalaksanaan Persalinan dan Kelahiran

Rawat inap sebelum kelahiran biasanya dianjurkan. Persalinan biasanya tidak
diinduksi secara premature, karena induksi premature dapat mengakibatkan persalinan yang
lama, sulit yang akan memberikan beban yang tidak perlu pada pasien. Akibatnya, mulai
timbulnya persalinan spontan ditunggu dan kelahiran norma per vaginam diantisipasi,kecuali
komplikasi obstetrik membutuhkan seksio sesarea.
Selama persalinan, penting penghilangan nyeri yang adekuat; nyeri menagkibatkan
takikardia dan meningkatkan curah jantung. Pasien dibiarkan pada sisinya,karena curah
jantung cenderung lebih stabil pada posisi lateral. Pemantauan seksama denyut nadi,tekanan
darah,frekuensi pernafasan ,suhu dan jumlah urin diperlukan. Sebagai tambahan,
elektrokardiogram,evaluasi tekanan vena sentralis dan gas darah arteri dapat diindikasikan.
Anastesia epidural kontinu memberikan keringanan nyeri yang maksimum selam
persalnan dan kelahiran. Sebagai tambahan,anastesia epidural cenderung menghilangkan
refleks mengejan pad kala II. Tetapi jika hipotensi sepintas mengancam nyawa, maka bentuk
anastesia ini bias dikontraindikasikan. Dianjurkan konsultasi dengan seorang ahli anastesi
yang menghantuhui keadaan pataofisologi paru dan kardiovaskular pasien. Pasien jantung
diberikan oksigen melalui kateter hidung, atau masker wajah sepanjang persalinan , dan bayi
dilahirkan sesegera mungkin setelah pembukaan serviks lengkap untuk mempersingkat waktu
mengejan selama kala II.
Setelah kelahiran, selam kala III, perdarahan harus diminimumkan. Terapi intravena
dibatasi, karena ekspansi intravaskular dapat memperberat beban jantung. Bila oksitosin
dibutuhkan untuk mengendalikan atonia uteri,maka oksitosin harus diberikan secara
intramuskuler. (Bolus intravena mendadak dari oksitosin yang tidak diencerkan dapat
mencetuskan hipotensi dan takikardia yang segera). Ergonovin maleat harus dihunakan secra
hati-hati karean kecenderungannya untuk menimulkan hipertensi. Jika perdarahan timbul dan
transfuse dianggap penting, maka lebih baik diberikan eritrosit padat (packed red cell)
daripada darah lengkap.
Profilaksis endokarsitis bakterialls pada pasien kelainan katup atau katup protesa
ditujukan pada pencegahan bakteriamia dan pembasmian mikroorganisme setelah invasi
intravasukuler. Karena entrokokus paling sering bertanggung jawab bagi endokarditis
mengikuti pembedahan atau instrumentasi traktus genitourinarius, maka profilaksis antibiotic
harus ditujukan melawan organism ini. Komite pencegahan Demam Reumatik dan
Endokarditis Bakterilais dari American Heart Association telah mengusulkan paduan berikut
untuk profilaksis antibiotik pada orang dewasa: Kristal penisilin G dalam aqua (2.000.000.
unit intramuskular atau intravena) ditambah gentamisin (1,5 mg/kg, tidak lebih dari 80 mg,
intramuscular atau intravena) atau streptomisin (1,0 g intramuskular). Dosis awal diberikan
30 menit sampai 1 jam sebelum tindakan. Jika dihunakan gentamisin, maka kedua obat harus
diulang 8 dan 16 jam kemudian. Jika digunakan streptomisin, maka kedua harus diulang 8
dan 16 jam kemudian. Jika digunakan streptomisin, maka kedua obat diulang 12 dan 24 jam
kemudian. Untuk orang dewasa yang alergi terhadap peisilin , maka vankomisin (1,0 g intran
diberikan diatas 30 menit sampai 1 jam) ditambah streptomisin (1,0 g intramuskular) dapat
menggantikannya. Dosis tunggal antibiotika ini yang dimulai 30 menit samapi 1 jam sebelum
tindakan mungkin mencukupi, meskipun dosis yang sama dapat diulang dalam 12 jam
Pendapat berbeda dalam kebutuhan untuk provilaksis selam kehamilan dan kelahiran
per vagina tanpa komplikasi, arena kemungkinan bakteriemia adalah minimum.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2007. Buku Ajar keperawatan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2010. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2009. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey:

Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2012. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all.2008. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New

Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2009, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2011. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2009. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.

Hanifa, 2011, Buku Panduan Praktis Maternal dan Neonatal, YBPSP

Hidayat Wijayanegara,2008, Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, RSHS

R Haraidi, 2008, Ilmu kedokteran fetomaternal, Jilid II hal 705-720

R. Haryono Roeshadi, 2008, gangguan dan Penyulit pada Masa kehamilan,jakarta ,EGC

Sanif Medial , 2008, Pendekatan Klinis penyakit jantung Pada masa Kehamilan,jakarta.ECG