RUMAH SAKIT ISLAM (RSI) PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Alamat : Jl.Pemuda No. 131 Kel. Toboleu. Ternate Utara Tlp. (0921) 3121623
Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 033/III/AU/RSI/IV/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Pawa Julianti R, M.Kes
Nip : 195807171988122001
Jabatan : Direktur RS Islam Ternate

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN dengan lengkap dan benar, siap di audit sewaktu – waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami beersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ternate, 09 Juni 2017

Yang bertanda tangan

Dr. Pawa Julianti R, M.Kes

Nip. 195807171988122001