You are on page 1of 1

DATA SISTEM INFORMASI AKADEMIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Data di isi menggunakan alamat sesuai KTP


Email Aktif :
Nomor KTP (NIK) :
RT / RW :
Desa :
Kelurahan :
Kota :
Provinsi :
Tanggal Daftar :
Nama Wali :
Alamat Wali :
Nomor Telp/HP Wali :

Untuk Mahasiswa S.Ked


Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :

Sertakan file scan KTP kualitas baik

Kirim ke email :
zakia.rahmi.pky@gmail.com

Format Pengiriman : Nama, NIM