SÍNDROME DE HIPOTIREOIDISMO

Os sinais e sintomas são explicados por duas alterações fisiopatológicas principais:

↓ metabolismo basal e acúmulo de glicosaminoglicanos

A. PELE DE FÂNEROS:
• ↓ fluxo sanguíneo periférico e ↓ da atividade de glândulas sebáceas: pele fria, pálida, seca, áspera com
sudorese ↓;
• Fácies apática e discretamente edemaciada;
• Cabelo fino podendo ocorrer alopecia;
• Unhas quebradiças;
• Vitiligo e hiperpigmentação podem ocorrer em associação com insuficiência adrenal;
• Síndrome edematosa generalizada por acúmulo intersticial de glicosaminoglicanos e água (mixedema):
edema não depressível que costuma ser visível próximo aos olhos, dorso das mãos, pés e fossa
supraclavicular;
• Derrames (pleural, pericárdico, ascite) em casos mais graves.

B. CARDIOVASCULAR:
• ↓ frequência e da contratilidade cardíaca com consequente ↓ débito cardíaco;
• ↑ resistência vascular sistêmica: Hipertensão arterial diastólica;
• Derrame pericárdico: ↓ complexo QRS ao ECG;

C. GASTROINTESTINAIS:
• ↓ necessidades energéticas: anorexia;
• ↓ motilidade gastrointestinal: constipação e por vezes, distensão gasosa;
• Macroglossia pode ocorrer tardiamente em pacientes não tratados;
• Ganho de peso discreto (3 a 5kg) está mais associado ao acúmulo de água do que de gordura;
• Na associação com gastrite atrófica autoimune, há acloridria e em 25% dos casos anemia megaloblástica;

D. RESPIRATÓRIO:
• Apneia do sono está associada na maioria dos casos à macroglossia;
• Dispneia, fadiga: associado tanto ao comprometimento cardiovascular quanto à musculatura respiratória;
• Pode ocorrer hipoventilação e em casos de coma mixdematoso, insuficiência respiratória hipercápnica;

E. MUSCULOESQUELÉTICAS:
• Mialgias e cãibras, miopatia com ↑ CPK levando a alteração de força muscular próximal – esses sintomas
são exacerbados pela exposição ao frio e artralgias;
• Síndrome do túnel do carpo devido compressão por acúmulo de glicosaminoglicanos;
• ↓ turnover ósseo com resistência à ação do PTH, porém, osteoporose é ↓ que no hipertireoidismo;

F. NERVOSO:
• ↓ do metabolismo mitocondrial e ↓ receptores tireoidianos no tecido cerebral levando à manifestações
neurológicas e psiquiátricas (sistema nervoso é menos estimulado), porém, neste caso, apresenta
capacidade intelectual preservada, mas com raciocínio lentificado levando a letargia, discurso lentificado,
retardo nos reflexos profundos, perda de memória, sonolência;
 G. LIPÍDICAS E HIDROELETROLITICAS:
• ↓ captação hepática de colesterol: dislipidemia com ↑ colesterol total, triglicerídeos e LDL e ↓HDL: O
hipotiroidismo é uma causa reconhecida de dislipidemia secundária e se recomenda que qualquer indivíduo
que se apresente com colesterol LDL elevado (> 160 mg/dL) seja rastreado para hipotiroidismo;
• Hiper-homocisteinemia ocorre com frequência contribuindo para risco aumentado de coronariopatia;
• Deficiência de T3: acúmulo de água com consequente hiponatremia diluicional (ADH normal);
• Hiperuricemia, hipocalemia, ↓transaminases e CPK total;

H. HEMATOLÓGICAS:
• ↓ eritopoetina: anemia normo-normo;
• Anemia ferropriva em mulheres com menorragia;
• Anemia megaloblástica quando há associação com gastrite autoimune: macrocitose pode ocorrer no
hipotireoidismo mesmo na ausência de deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico.

I. ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS E REPRODUTIVAS:

• ↓ globulina transportadora dos hormônios sexuais (SHGB): irregularidade menstrual (↑menorragia),
anovulação e infertilidade;
• Hiperprolactinemia devido ao hiperestímulo de TRH à secreção de TSH e prolectina na hipófise: raramente
ocorre galactorreia, mas é o suficiente para causar alterações menstruais;
• ↓Libido em ambos os sexos.

J. COMA MIXEMATOSO:
• Manifestação mais extrema do hipotireoidismo, ocorre em hipotireoidismo de longa dada sem tratamento.
É uma urgência endócrina. Está relacionado à fatores preciptantes como infecções, drogas, pós-operatório.
Ocorre quase sempre nos meses de inverno devido exposição ao frio.
• DIAGNÓSTICO (necessário 3/3):
o Alteração do estado mental: pacientes sonolentos e letárgicos (ocasionalmente dormindo mais que
20 horas por dia) e eventualmente delírios e coma;
o Hiportermia ou distúrbio da termorregulação: hipotermia ou ausência de febre em infecções graves;
o Presença de fator precipitante: as infecções são os principais fatores preciptantes, em especial a
pneumonia e a sepse de foco urinário;

DIAGNÓSTICO

A confirmação laboratorial de hipotireoidismo é necessário para iniciar o tratamento, exceto na suspeita de coma
mixdematoso, onde o tratamento deve ser instituído sem a necessidade de confirmação laboratorial sob risco de óbito.

PASSO 1: SOLICITAR TSH e T4L

VALORES DE REFERÊNCIA TSH (mUI/L) VALORES DE REFERÊNCIA T4L (ng/dl)

(Latin American Thyreoid Society 2013)

• Adultos em geral – 0,45 a 4,5;

• Idosos (70 a 79 anos) – até 5,6;
• Idosos (>80 anos) – até 6,3;
0,9 a 2
• Gestantes 1t – 0,1 a 2,5;
• Gestante 2t – 0,2 a 3;
• Gestantes 3t – 03 a 3;
 PASSO 2: INTERPRETAR O RESULTADO

TSH ↑, T4L↓
HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO

TSH ↑, T4L normal

HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

TSH inapropriadamente normal ou ↓ com T4L↓

HIPOTIREOIDISMO CENTRAL
(secundário e terciário)

Alterações discretas devem ser repetidas num intervalo de 2 a 3 meses antes de iniciar qualquer tratamento,
nessa segunda coleta deve ser solicitado também T4L e Anti-TPO;

PASSO 3: DEFINIR A ETIOLOGIA

HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO HIPOTIREOIDSMO CENTRAL

Solicitar o Anti-TPO Solicitar RNM de sela túrcica

Repetir a dosagem de TSH e T4
em 2 a 3 meses para confirmar o
(+) (-) anormal normal
hipotireoidismo subclínico.
Deficiência
HIPOTIDEIDISMO Observar as indicações de Lesão
TIREOIDITE DE congênita de TSH,
TRANSITÓRIO ou tratamento hipofisária ou
HASHIMOTO TRH ou doença
TIREOIDITE PÓS-VIRAL hipotâmica
infiltrativa

PASSO 4: TRATAMENTO

OBJETIVO: manter o TSH dentro da faixa de referência. Quando o TSH está próximo do limite superior da normalidade
e o paciente ainda apresentar sintomas, a dose deve ser aumentada com o objetivo de reduzir o TSH para a metade
inferior da faixa de referência.

o Dose única diária de levotiroxina (T4) em jejum uma hora antes do café da manhã;
o Dose inicial para adulto jovem saudável: 1,6 a 1,8 µg/kg/dia;
o Dose inicial para pacientes > 60 anos: 50µg/dia;
o Dose inicial para pacientes com cardiopatia: 12,5 a 25µg/dia com incrementos de 12,5 a 25µg a cada 2 ou 3
semanas – doses elevadas nesse grupo podem desencadear isquemia miocárdica, então devemos iniciar em
doses baixas e incrementar aos poucos.

PASSO 5: CONTROLE

O paciente deve sair do consultório com requisição de TSH e T4L com retorno entre 4 a 6 semanas para avaliar a resposta
ao tratamento. O melhor parâmetro para avaliar é o TSH, se ele ainda estiver elevado ou no limite da normalidade
porém sintomático, devemos incrementar de 12,5 a 25µ e reavaliar entre 4 a 6 semanas. Esse intervalo deve ser
respeitado pois é o necessário para que o TSH atinja o novo ponto de equilíbrio.