FORMATO ANEXO 01 SOLICITUD PARA LA ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HiDRICA Decrefo Supremo N° 022-2016-MINAGR! Sk. Administrader Local de Agua os Datos de! solicitante (Entidad que requiere la acreditacién de disponibitidad Hichica): Nombre 0 razén social ‘Organizacion beneticioria []. Unidad Fornuiadora C] Gecutora del proyecto C} Oto (especiican Documento de kdentidad (RUC). Datos del representante (Persona que realiza el rimite) ai . Nombre y apelidos : ‘con ndimero de DNI / Comet Extranjeria teléfono de residencia N* celular N° ccomeo electrénico y domiciiado en istito provincia Departamento/region, Solicto acreditacién de disponibiidad hidtica Informacién técnica para la acreditacién de disponibiidad hidtica.. Tipe de uso: Podlacional [}—Agrorio C] Poblacion aproxImada,.....habitantes Area boo lego. hectéreos Nota: En caso contar con derecho, indicar numero de resolucion, Nombre Proyecto: Noturaleza del Proyecto: (pare ser lenado pot LALA) 1 Creacién o instalacién de servicios de saneamiento en el émbito rua __Ampiiacién det servicio de saneamiento en el ambito rural _Mejoramiento de servicio de saneamiento 0 de suminisio de agua con fines agrarios D1 Recuperacién 0 rehabiltacién del servicio de saneamiento o de suministto con fines agratios B_Mejoramiento y amptacién del servicio de soneamiento Ubicacién del proyecto: cepartamento/region, provincia, aistito, centro poblado casero janexo Fuente de Agua: Nota: De exist mas de una fuente, tenar ol presente campo por cade fuente natural Superficial), Subleréneo (*) Tipo:Rio[ Manantial[} Puauiol[} LagoL} tagunal} Quebradal} RiachveloC]: AroyoL} Oconal D Acuitero 2 Otro Nombre de la uente de agua: Ubicacién geogrética del punio de captacién, Cooenadas UIM (WGS'84} Zona I7E]/ 18[]/ 19] Sur este: mm; Norte: m. Aiud man 1: DerechaL] / tequierda| Codigo de po70 [IRHS) ss See _Volumen de aprovechariento [demanda} im fano 2 ‘ra tuente sublerténea con el siguiente régimen de explotacién: [eauaar i [hia [aie Live: ] ora tuente supericialo subtenténea con la siguiente distibucién mensual (mn): Ene: Feb: en secre ag [wey ut ‘Ago. Set Oct Nov: T Para formulary elaborar ios estudios pertinentes de saneamiento en elmarco del proyecto de invession publica, socio ‘0 me avtorice la perforacién de un pozo exploratorio en este procecimionto, para lo cual agjunto el resultado de las 02 secciones geofisicas y el documento de conduccién del lugar de pertoracién, Anexar Ves de acceso: Breve de:crincién de los vas de acceso pare legar ala fuente de agua ylugat de uso Planos ecrogus que perma ienticor © punta Se captocien a9. Nota: Para el Coso de agua suoterTonea: “re Compromelo a ocjunar os esttados, como minimo, de:dos 22] secciones geofticas en el mite para autotzacién de elecucién de oor, Frmex Hella indice derechoFORMATO ANEXO 02 ACREDITACION DE DISPONIBILIDAD HIDRICA Decreto Supremo N° 022-201 6-MINAGRI RESOLUCION ADMINISTRATIVA N° .. cur Solicitante De conformidad con el Informe Técnico N° .-y de lo establecido en el ecu 2° del Decroto Supremo N° 022.2016 MINAGRI y del expediente que queda registrado con CUI... a ‘SE RESUELVE: 2 anual hasta: 8, por un Articulo 1°. Acreditar la _disponibilidad _hidrica. mano, para el desarrollo del proyecto... periodo de dos (02) aos, conforme al detalle siguiente: Fuente de agua subterrénea: Régimen de explotacion Cava hid im, la Distibucign mensual (om): = Ene: feb: Mar: inbr Moy: rT Ago: Set: Nove Bic: Tota Fuente de agua superficial: Distbucign mensval (=) Ene: feb: Abe May: un iT Age: Set: Nov: Dic: Tot: Atticulo 2%.- Los datos del objeto de la acreditacién de disponibiidad hidrica, corresponde al detalle siguiente iuiar de lo acreditacion deta isponibiidad hictica Tipo de uso, Nombre del proyecto Tipo de proyecto Ubicacién potica del proyecto Fuente de agua Tipo y nombre dea fuente de ‘agua Ubicacién Geogratica del punto de captacién Locafizacién dé 1a captocion superticial (Margen) Locaiizacion de la. capiocion sublenGnea IRH del Pozo) 7 Arficulo 3°. Autorizar la perforacién de un pozo exploratorio para formular y elaborar los estudios pertinentes de saneamiento en el marco del proyecto de inversin publica. §FORMATO ANEXO 03 SOLICITUD PARA EJECUCION DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HiDRICO. Decreto Supremo N" 022-2016-MINAGRI St. Administrador Local de Agua Datos del solicitante (Entidad que requiere ta acreditacién de disponiblidad Hidrico}: Nombre o razén social Organizacién beneficioria [Unidad Formuladora [}. Efecutora del proyecto [1]. Oto (especiicar) Datos del representante (Persona que realiza el kémite) Nombres y apetidos. ‘con nmero de ONI / Comet Exranjeria . telétono de residencia N° cellar N° ccomeo electr6nico y domictiado en dstito provincia Departamentofregion, Solicito autorizacién de ejecucién de obras para el proyecto: Indicar el documento con el que se acredité la disponibilidad hidrica o la Licencia de Uso de Agua fecha Para proyectos que se encuentran en el marco del Sistema Nacional de Evaluacién de Impacto Ambiental-SEIA: ©) Indicar el documento con el que se emité la Opinion técnica Favorable al Instumento de Gestién Ambiental el Proyecto. fecha Fimo: Huolia indice derecho Para proyectos que NO se encuentran en el matco del Sistema Nacional de Evaluacién de impacto Ambiental-SEIA: Declare bajo juramento: ©) Que el proyecto no se encuentra en! marco del Sistema de Evalvacién impacto Ambiental [SEIA] por no causar mpactos negatives ignificativos, b) Planteamiento hidréulico —rpcin gral ae otras kes taste a catch ga Sond 8 a teva aoa Para ps rl lip de para a pray inate 1) Periode de ejecucién de las obras cle us acids det ony 6 zn cas (bashes yp agi stones Ib ob emanates. Fecha inicio (amas. Period de ejecucion (en mest) 4) Plan de aprovechamiento de los recursos hidticos Das égnan de groechaneny eco dee lactacin asa elpuno sero Lugar donde se hace el uso efectivo del agua Pa uropstacenslpuio de dnacramntoo cota pata pals ae etewaad tte depo Ubicacién Geogidtica en coordenadas UIM (WGS'84) Zona 17]/ 18(/ 19] sur Este: im; Norte: im. Alitud sam Anexar + quem hicrouico del proyecto. {+ Planos 9 crequis que perio dentficar el punto de coptacién ye! ugar donde ve utizors el agve. + Para el caso de aav0 subleneo, Jos esuitodos de ds (02) secciones geotiscas Firma: Hela indice derecho