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Introdução
A concentração sérica de potássio (calemia) nem sempre reflete seu equilíbrio, mas é
influenciada por fatores que alteram o balanço interno (como a distribuição do potássio através
das membranas celulares entre os compartimentos intra e extracelular), assim como o balanço
externo (como a ingesta e excreção de potássio). O ajuste efetivo dos balanços interno e externo
em indivíduos normais em resposta à aporte ou perdas excessivas de potássio geralmente
mantêm a calemia dentro de valores normais. Contudo, alterações na concentração de potássio
podem ocorrer em uma grande variedade de circunstâncias clínicas e tem graves efeitos
neuromusculares, principalmente devido a alterações no potencial de membrana.
A interpretação correta da concentração sérica de potássio requer conhecimento de ingesta e
fontes de perda excessiva possíveis, assim como o estado da função renal e equilíbrio ácido-
básico.
O elemento químico
O potássio é o elemento químico representado pelo símbolo K, com número atômico 19, e
massa atômica 39,0983. Foi inicialmente isolado da potassa. O potássio elementar é um metal
alcalino maleável prateado-esbranquiçado que oxida rapidamente em contato com o ar e é
altamente reativo com a água, gerando calor suficiente para incandescer o hidrogênio circulante.
Este elemento ocorre na natureza como um sal iônico, encontrado dissolvido na água
marinha, e como parte de diversos minerais. O potássio é um íon necessário para o
funcionamento de todas as células vivas, e portanto, presente em todos os tecidos vegetais e
animais.
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Importância no organismo
A relação normal entre as concentrações de potássio no FEC e no FIC é mantida por uma
Sódio-Potássio-Adenosina-Trifosfatase (Na+, K+-ATPase) presente nas membranas celulares.
Esta enzima bombeia íons sódio para fora e íons potássio para dentra da célula em uma
proporção 3:2 Na/K, fazendo com que a concentração intracelular de potássios seja muito maior
do que a extracelular. Como resultado, íons potássio difundem para fora da célula seguindo seu
gradiente de concentração. Contudo, a membrana celular é impermeável para a maior parte dos
ânions intracelulares (proteínas e fosfatos orgânicos, por exemplo). Portanto, desenvolve-se
carga negativa no interior das células enquanto o potássio é difundido para o exterior, e cargas
positivas se acumulam fora da célula. Consequentemente, uma diferença potencial é gerada
através da membrana celular.
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O sódio é o principal cátion extracelular, e ele penetra na célula de forma relativamente lenta
seguindo os gradientes de concentração e elétrico, já que a permeabilidade da membrana para o
potássio é cem vezes maior do que para o sódio. A difusão de íons potássio continua até que o
FEC adquira carga positiva suficiente para impedir o efluxo de potássio. A proporção das
concentrações de potássio intra e extracelular é o principal determinante do potencial de
membrana celular em repouso.
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A hipocalemia eleva o potencial em repouso e hiperpolariza a célula, enquanto a
hipercalemia diminui o potencial de ação, tornando-o menos negativo, e inicialmente torna a
célula hiperexcitável. Se o potencial de membrana de repouso diminuir pra níveis abaixo do
limiar de ação, ocorre despolarização, não podendo ocorrer repolarização, e a célula deixa de ser
excitável. A translocação do potássio entre os compartimentos corporais resulta em uma maior
alteração na proporção entre as concentrações intra e extracelular do que alterações no conteúdo
total de potássio no organismo.
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administração de HCl ou NH4Cl, ocorreu hipercalemia imediatamente após a infusão de HCl,
mas hipocalemia só foi observada três a cinco dias após a administração de NH4Cl. A
hipocalemia observada foi relacionada com excreção renal inadequada de potássio e um
aumento na concentração plasmática de aldosterona. Achados similares foram descritos em
ratos com acidose metabólica crônica induzida por NH4Cl. Apesar de déficit no conteúdo
corporal total de potássio, ratos com acidose metabólica crônica não mantiveram a calemia
adequadamente. Esse efeito pode ser causado por uma diminuição na filtração de HCO3-,
aumento na passagem distal de sódio, e aumento no fluxo tubular distal.
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os filhotes apresentavam fenótipo HK. Os eritrócitos com alta concentração de potássio exibem
características diferentes das células LK em vários aspectos, há um aumento do consumo de
aminoácidos utilizando o gradiente de sódio, o que resulta em acúmulo anormal de aspartato,
glutamato, glutamina e glutationa.
O volume das células HK é maior do que o das células LK e possuem maior tendência à
hemólise devido ao estresse oxidativo ou osmótico, exibindo maior sensibilidade aos extratos de
cebola e sulfetos aromáticos, mas não estão diretamente envolvidas com doenças graves. Além
disso, as células HK podem apresentar diminuição de sua vida-média quando em comparação
com eritrócitos LK.
Homeostase
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Hipocalemia Hipercalemia
Normocalemia
Homeostase externa
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Figura 4. Representação esquemática da absorção do potássio por difusão simples através da via
paracelular. A absorção de água na parte proximal do intestino aumenta a concentração de
potássio no intestino distal, criando um gradiente favorável à difusão de potássio. A água (círculos
pretos), removida na parte superior do intestino resulta em um aumento relativo no número de íons
potássio na parte inferior.
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receber dietas ricas em potássio subitamente ou desenvolvem anorexia. Bovinos alimentados
com pastagens de inverno, contendo baixas concentrações de potássio, promovem
reaproveitamento de potássio endógeno presente, principalmente, na saliva e no suco gástrico.
Homeostase interna
O equilíbrio interno do potássio é mantido através da translocação entre o FEC e o FIC. Mais
da metade de um aporte excessivo agudo de potássio aparece na urina dentro das primeiras 4 a 6
horas, e a translocação do potássio do meio extracelular para o intracelular é crucial na
prevenção da possível fatal hipercalemia até que os rins tenham tempo suficiente para excretar o
restante do potássio.
A secreção endógena de insulina e a estimulação de receptores β2-adrenérgicos pela
adrenalina promovem influxo celular de potássio no fígado e no músculo, através do aumento
da atividade da Na+, K+-ATPase de membrana. O efeito principal desses hormônios é facilitar a
distribuição de um aporte agudo de potássio e não mediar pequenos ajustes na sua concentração
sérica.
As catecolaminas afetam a distribuição de K+ através das membranas celulares, pela ativação
de receptores adrenérgicos α e β2 . A estimulação de receptores α libera potássio das células,
especialmente do fígado, ao passo que a estimulação de receptores β2 causa a captação de
potásio pelas células.
A insulina também estimula a captação de potássio pelas células. A importância desse
hormônio na estimulação do K+ é observado em duas situações, quando a elevação da calemia
após refeição rica em potássio, que é maior em indivíduos com diabetes melito, e em quando é
administrada clinicamente para correção de hipercalemias (a insulina é o hormônio mais
importante no deslocamento do potássio para o interior das células após ingestão).
A concentração extracelular do potássio tem função importante na translocação já que o seu
influxo é facilitado pela diferença no gradiente de concentração químico resultante da adição de
potássio ao FEC. A fração de um aporte agudo de potássio recebida pelo corpo é elevada
durante depleção crônica e diminuída quando o conteúdo total de potássio é excessivo.
Resumindo, qualquer alteração na concentração sérica de potássio deve ocorrer
obrigatoriamente em função da ingesta, distribuição ou excreção.
Pseudohipocalemia pode ocorrer em pacientes com leucemia mielocítica crônica que
apresentem leucometria maior do que 105/µL, quando a amostra é mantida em temperatura
ambiente antes do processamento, devido ao influxo de potássio sérico para os leucócitos
anormais da amostra. Pseudohipercalemia pode ocorrer em pacientes que apresentem contagem
absoluta de plaquetas maior do que 400.000/µL, devido à liberação de potássio das plaquetas
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durante a coagulação. Nesses casos, a concentração de potássio no plasma (sangue não
coagulado) é normal, em oposição à concentração no soro.
A osmolalidade do plasma também influencia a distribuição de potássio através das
membranas celulares. Um aumento na osmolalidade do FEC intensifica a liberação de potássio
pelas células, elevando sua concentração no compartimento extracelular. A calemia pode
aumentar de 0,4 a 0,8 mEq/L para uma elevação de 10 mOsm/Kg H20 na osmolalidade do
plasma, em humanos. A hiposmolalidade tem ação oposta. As alterações na calemia, associadas
a mudanças na osmolalidade, estão relacionadas com mudanças no volume celular. Por
exemplo, à medida que a osmolalidade do plasma aumenta, a água sairá das células, por causa
do gradiente osmótico, através da membrana plasmática. Haverá efluxo de água até que a
osmolalidade intracelular se iguale à do FEC. Essa perda de água encolhe a célula e faz com que
a concentração intracelular se eleve. Essa elevação fornece força propulsora para que o potássio
saia da célula, aumentando a calemia.
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transporte transcelular do potássio nas célular tubulares proximais ocorre através de canais de
potássio em ambas membranas luminais e basolaterais, e através de um cotransportador K+-Cl-
nas membranas basolaterais.
No lúmen do ramo ascendente espesso da alça de Henle, o potencial elétrico transepitelial é
fortemente positivo, e quase toda a reabsorção de potássio ocorre através da via paracelular. Os
canais de potássio nas membranas luminais permitem o efluxo do potássio a favor do seu
gradiente de concentração e facilitam o gradiente eletroquímico para reabsorção via rota
paracelular. A reabsorção transcelular de potássio é facilitada pelo cotransportador luminal Na+-
K+-2Cl-, além dos canais de potássio e do cotransportador K+-Cl- nas membranas basolaterais. O
cotransportador Na+-K+-2Cl- é inibido por diuréticos de alça, tais como a bumetanida e a
furosemida, frequentemente utilizados em medicina veterinária.
Os mecanismos de controle renal de potássio no túbulo contorcido distal dependem de um
cotransportador Na+-Cl- sensível à tiazida e do cotransportador K+-Cl- nas membranas luminais
dessas células tubulares, que promovem secreção do potássio e reabsorção de sódio enquando o
cloro é reciclado através da membrana luminal. A Na+, K+-ATPase de membrana basolateral
mantém a baixa concentração intracelular de potássio que facilita a reabsorção de sódio e a
secreção de potássio através das membranas luminais.
As chamadas células principais no túbulo conector e do ducto coletor são as responsáveis
pela secreção do potássio. As membranas basolaterais das células principais são ricas em Na+,
K+-ATPase, que mantém a alta concentração de potássio intracelular. As membranas luminais
das células principais contem um canal de sódio eletrogênico. Este canal é diretamente
bloqueado por alguns diuréticos (como a amilorida e o triamtereno), enquanto que a
espironolactona antagoniza o efeito da aldosterona no mesmo. O movimento do sódio através
deste canal torna o lúmen tubular negativo, e, consequentemente, eleva a eletronegatividade do
lúmen, facilitando a secreção de íons K+ através dos canais de potássio.
Existem dois tipos de células intercaladas no néfron distal. As células do tipo A ou α contem
H -ATPase e H+,K+-ATPase nas suas membranas luminais, e cotransportadores Cl--HCO3- e
+
canais de cloro e potássio nas suas membranas basolaterais. Elas também contem anidrase
carbônica. Este arranjo permite que as células intercaladas α secretem íons H+ e reabsorvam K+
e HCO3-. O potássio é transportado ativamente através das membranas luminais dessas células
através da H+,K+-ATPase e então se difunde seguindo seu gradiente de concentração através dos
canais de potássio nas membranas basolaterais. Células tipo α são encontradas no túbulo
conector, ducto coletor cortical, e ducto coletor medular externo. As células intercaladas do tipo
B ou β são encontradas apenas nos ductos coletores corticais e secretam íons HCO3-, pois sua
polaridade é inversa às células tipo α.
O potássio é reabsorvido na porção final do ducto coletor medular externo a através do ducto
coletor medular interno. Nesses segmentos do néfron, o potássio é reabsorvido através da via
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paracelular apesar do potencial negativo transepitelial do lúmen devido ao aumento do gradiente
químico de concentração gerado pela reabsorção de água.
Existem três fatores que afetam a secreção de potássio no néfron distal: a magnitude da
diferença do gradiente químico de concentração do potássio entre as células tubulares e o lúmen
tubular, a taxa de fluxo tubular, e a diferença de potencial de membrana através das membranas
das células tubulares. A absorção gastrintestinal de potássio aumenta sua concentração no FEC,
o que resulta em um aumento no número de íons K+ disponíveis para entrada nas membranas
basolaterais das células tubulares distais pela Na+, K+-ATPase, e ocorre aumento resultante na
concentração intracelular de potássio e no gradiente químico de concentração para difusão de
íons K+ para fora das células tubulares através de suas membranas luminais.
A aldosterona é o principal hormônio que afeta a excreção urinária de potássio. Sua secreção
pela zona glomerulosa das glândulas adrenais é estimulada diretamente pela hipercalemia e pela
angiotensina II (produzida em resposta à baixa volemia), enquanto que o hormnônio
adrenocorticotrópico, ou ACTH, a hiponatremia, e baixos níveis de pH extracelular atuam
permitindo sua secreção. A liberação de aldosterona é inibida pela dopamina e pelo fator
natriurético atrial, ambos secretados em resposta à alta volemia.
A aldosterona eleva a reabsorção de Na+ e a secreção de íons K+ e H+ no néfron distal. Seu
efeito principal é aumentar o número de canais de Na+ abertos nas membranas luminais das
células principais. A reabsorção de sódio através desses canais é eletrogênica. A
eletronegatividade gerada pode ser dissipada tanto pela secreção de íons K+ ou H+ quanto pela
reabsorção de Cl- no néfron distal. A aldosterona também eleva a atividade e o número de
bombas Na+, K+-ATPase nas membranas basolaterais das células principais, e este efeito pode
ocorrer como resultado do influxo de íons Na+ através das membranas luminais. O aumento na
atividade da Na+, K+-ATPase eleva a concentração intracelular de potássio e facilita a sua
secreção através das membranas luminais. A aldosterona também eleva o número de canais de
potássio abertos na membrana luminal, facilitando sua saída para o fluido tubular.
A aldosterona pode influenciar a secreção de H+ de duas maneiras. Ela promove diretamente
a secreção de íons H+ nas células intercaladas tipo α, ou através da estimulação eletrogênica da
reabsorção de sódio nas células principais.
Um aumento no fluxo tubular distal eleva a secreção de potássio movendo rapidamente os
íons K+ secretados e fornecendo novo fluido para o néfron. Isto permite a manutenção de um
alto gradiente químico de concentração para a secreção de potássio e o movimento desses íons
para o fluido tubular.
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A eletronegatividade do lúmen é gerada pela reabsorção de sódio através de canais nas
membranas luminais das células principais. Normalmente, parte desta eletronegatividade é
dissipada pela reabsorção passiva de Cl-. Se uma grande concentração de um ânion pouco
absorvível estiver presente no fluido tubular, menor a dissipação dessa eletronegatividade, e a
secreção de potássio é aumentada. Esse fator contribui para a patofisiologia da alcalose
metabólica.
O hormônio antidiurético (ADH) minimiza o desequilíbrio do potássio durante privação
hídrica através de um aumento no número de canais K+ abertos nas células principais,
facilitando a excreção de potássio mesmo com a taxa de fluxo tubular diminuída. De maneira
contrária, a excreção de potássio não é necessariamente elevada apesar do aumento no fluxo
tubular distal durante diurese hídrica por que há supressão do ADH.
Ingestão de sódio
Uma alta ingestão de sódio está associada com aumento na excreção urinária de potásssio
como resultado de um aumento na sua secreção no túbulo conector e ducto coletor cortical. Um
aporte excessivo de sódio no néfron distal resulta em passagem deste íon através das
membranas luminais das células tubulares distais seguindo seu gradiente de concentração. Este
influxo aumentado de sódio nas células tubulares leva ao aumento da atividade da Na+, K+-
ATPase nas membranas basolaterais e remoção do sódio para o interstício peritubular, além de
elevação no influxo celular de potássio. Este aumento na concentração intracelular de potássio
leva a difusão através das membranas luminais das células tubulares para o fluido tubular
seguindo um gradiente eletroquímico favorável. Um elevado aporte de sódio no néfron distal
também eleva a taxa de fluxo tubular distal, o que incrementa o gradiente químico de
concentração para o potássio entre o citoplasma das células tubulares e o fluido tubular.
Uma baixa ingestão de sódio está associada com decréscimo na excreção renal de potássio
através de mecanismos opostos. Além disso, ocorre aumento da reabsorção de potássio pelas
células intercaladas tipo α no ducto coletor medular. Uma razão para este aumento na
reabsorção pode ser a reciclagem de potássio para o interstício medular, relacionada ao
mecanismo de concentração urinária quando há restrição de sódio.
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Ingestão de potássio
Dietas ricas em potássio estão associadas com aumento na sua excreção urinária como
resultado de elevada secreção tubular no túbulo conector, ducto coletor cortical, e ducto coletor
medular externo. Isto ocorre devido ao aumento no número e na atividade das bombas Na+, K+-
ATPase e amplificação das membranas basolaterais das células principais, resultante de um
aumento na concentração de aldosterona. Portanto, uma maior quantidade de potássio é
bombeada ativamente do interstício peritubular para dentro das células tubulares, saindo das
mesmas seguindo um gradiente de concentração eletroquímico favorável e entrando no fluido
tubular.
Uma baixa ingestão de potássio resulta em diminuição de sua excreção urinária. Há
diminuição ou ausência de secreção tubular pelas células principais no túbulo conector, e ductos
coletores, e aumento na reabsorção pelas células intercaladas tipo α. A diminuição na secreção
tubular resulta em menos potássio disponível para influxo nas células tubulares via bomba Na+,
K+-ATPase e em um gradiente de concentração menos favorável para que o potássio deixe a
células tubulares e entre no fluido tubular.
A ingestão de potássio também tem efeito direto na função dos canais luminais das células
principais. Uma alta ingestão eleva a atividade desses canais através da diminuição da
fosforilação de um resíduo de tirosina específico no componente proteíco ROMK do canal, o
que resulta em baixa remoção dos canais nas membranas luminais. A ingestão de dietas pobres
em potássio tem o efeito oposto.
Mineralocorticóides
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exemplo) causa hipocalemia, ao passo que a queda nos níveis desse hormônio (doença de
Addison, por exemplo) causa hipercalemia.
Equilíbrio ácido-básico
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hídrico. Dessa maneira, esses efeitos do ADH sobre o gradiente eletroquímico e sobre o fluxo
tubular permitem que a excreção urinária de potásio seja mantida constante, apesar das grandes
flutuações na excreção de água.
Diuréticos
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Considerações finais
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