ASI adalah makanan yang terbaik untuk bayi, di mana asi memberikan seluruh

nutrisi yang diperlukan bayi untuk mengoptimalkan perkembangan fisik dan

mentalnya, memperkuat kekebalan tubuh secara alami.

yang bertanda tangan di bawah ini, saya Nama umur th Laki2/Perempuan,

alamat bertindak selaku penanggung jawab atas anak/ saya, bernama
umur bulan/hari.

Dengan ini memberikan pendelegasian kepada pihak Rumah Sakit Amanda untuk
memberikan susu formula kepada bayi saya sesuai dengan rekomendasi dari
dokter yang merawat bayi saya, dengan alasan:

Demikian surat permintaan ini saya buat, setelah terlebih dahulu saya mendapat
penjelasan