POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. AZ
Umur : 41 tahun HASSITA WENDA MAYRINA
Jenis Kelamin : Perempuan 201610401011064
Tanggal Periksa : 14 Desember 2016 DM UMM / RSU HAJI SURABAYA

PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE
SUMMARY OF DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
 KU : Nyeri di pergelangan  Perempuan, 41  Nyeri &  Klinis : -  Istirahatkan - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
tangan kiri tahun parastesi 2 - Nyeri & pergelangan tangan - Vital sign pasien tentang penyakit
 RPS : Pasien datang ke  Nyeri di ½ jari parastesi 2 ½  Ketorolac 2x100mg yang diderita pasien
Poli klinik RSU Haji pergelangan  Ting ling (+) jari  Injeksi metilpredson - Menjelaskan bahwa
Surabaya dengn keluhan tangan kiri  Tinel test - Ting ling (+) 20mg dapat kambuh jika
nyeri pergelangan tangan  nyeri dan rasa (+) - Tinel test (+) terdapat gerakan
kiri sejak 1 minggu yang tebal di ibu jari,  Phalen test - Phalen test (+) repetitif dan harus
lalu. Pasien juga merasa (+)  Topis : Nervus dilakukan penyesuain
jari kedua dan
tebal di ibu jari, jari kedua medianus dan pencegahan
½ jari ketiga - Menjelaskan upaya yang
dan ½ jari ketiga. Nyeri  Etiologis:
 Ting ling (+) dapat dilakunan untuk
dirasakan seperti Carpal Tunnel
 Memberat saat mencegah terjadinya
kesetrum,nyeri memberat Syndrome
saat pasien beraktifitas beraktifitas (CTS) CTS atau mencegah
dan lebih memberat pada dan malam kekambuhan
malam hari. Nyeri hari - Menjelaskan kepada
berkurang jika tangan  Buruh linting pasien tentang terapi
pasien diistirahatkan dan rokok sejak 10 yang diberikan
diberi conterpaint. tahun yll
 RPD: pernah seperti ini  Tinel test (+),
sebelumnya tapi jika phalen test (+)
minum obat piroxicam
nyeri berkurang, HT (-),
DM (-)
 RPK: HT(-), DM(-), tidak
ada yang seperti ini.
 RPsos: Pasien bekerja di
pabrik rokok, sebagai
penggulung rokok. Pasien
bekerja 8 jam dalam
sehari, tetapi pada 1 bulan
ini pasien mengambil
kerja lembur. Bekerja
sejak 10 tahun yang lalu.
 Riwayat Alergi : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Composmentis
Vital Sign:
TD 120/80 mmHg, nadi 80
x/menit, RR 18 x/menit,
suhu 36,6o C
Status Interna Singkat
K/L:A/I/C/D-/-/-/-,
pembesaran KGB (-)
Thorax :Pulmo: normochest,
simetris,vesicular/vesicular
, ronkhi -/-,wheezing -/-,
retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-
), gallop (-)
Abdomen: Cembung
simetris, supel, nyeri tekan
(-),Tymphani, Meteorismus
(-),Bising Usus (+) Normal,
Hepar/Lien : tak teraba
(dbn)
Ekstrimitas : + +
Akral: hangat, + +
kering, merah

Edema - -
- -

Status Neurologis:
 GCS : 456
 MS : -
 N. Cranialis :PBI 
3mm/3mm, R. cahaya +/+
 Motorik
Kekuatan Otot :

555 555
555 555
Tonus : dbn
 Sensorik: dbn
 Reflek fisiologis:
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
 Reflek Patologis: -/-
 Reflek
superfisial + +
+ +
+ +

 Columna vertebralis : dbn

 Otonom: BAK & BAB dbn
 Lain-lain : Tinel test (+),
phalen test (+), lhermit (-)