Вы находитесь на странице: 1из 2

RISMA BAITU AT-THULAB

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN


TANJUNGKARANG
Sekretariat : Jalan Soekarno – Hatta No.1 Bandar Lampung – 35144

FORMULIR PENDAFTARAN
RISMA BAITU AT-THULAB 2013/2014

1. Nama Lengkap :

2. Jurusan :

3. Asal SMA :

4. Alamat Rumah :

5. No. HP :

6. Gol. Darah :

7. Oraganisasi Agama yang pernah di ikuti :

a) ………………….

b) ………………….

c) ………………….
8. Motivasi Masuk Risma Baitu At-Thulab :

Вам также может понравиться