Tujuan untuk menilai embolisme stroke / sistemik, pendarahan besar dan hasil lainnya, dan efek pengobatan

apixaban versus warfarin, pada pasien dengan atrial fibrillation (aF) dan berbagai jenis penyakit jantung katup
(VHD), menggunakan data dari apixaban untuk
penurunan stroke dan kejadian tromboemboli lainnya pada percobaan atrial fibrillation.
Metode yang ada adalah 14 793 pasien dengan status VHD yang diketahui, dikategorikan memiliki regurgitasi
mitral sedang atau berat (n = 3382), regurgitasi aorta (ar / n) 842) atau stenosis aorta (n = 324); pasien dengan
stenosis mitral sedang atau berat dikeluarkan dari persidangan. Karakteristik dasar, kemanjuran dan hasil
keselamatan dibandingkan antara masing-masing jenis dan tidak ada VHD yang signifikan. Efek perlakuan
dinilai dengan menggunakan model yang disesuaikan.
Hasil Pasien dengan Mr atau ar memiliki tingkat yang sama
emboli dan embrio sistemik / sistemik dibandingkan dengan pasien tanpa Mr atau ar. Pasien dengan tingkat
kejadian yang jauh lebih tinggi secara bermakna (disajikan sebagai tingkat per tahun masa tindak lanjut dari
pasien stroke / emboli sistemik (3,47 vs 1,36; disesuaikan hr (adjhr)
2,21, 95% ci 1,35-3,63), kematian (8,30 vs 3,53; adjhr
1,92, 95% ci 1,41 sampai 2,61), perdarahan mayor (5,31 vs
2.53; adjub 1,80, 95% ci 1,19-2,75) dan pendarahan intrakranial (1,29 vs 0,51; adjhr 2,54, 95% ci 1,08 sampai
5.96) dibandingkan pasien tanpa as. keunggulan apixaban melalui warfarin pada emboli stroke / sistemik
serupa pada pasien dengan versus tanpa Mr (jam 0,69,
95% ci 0,46 sampai 1,04 vs jam 0,79, 95% ci 0,63 sampai 1,00;
interaksi nilai P 0,52), dengan versus tanpa ar (hr
0,57, 95% ci 0,27 sampai 1,20 vs jam 0,78, 95% ci 0,63 sampai
0,96; interaksi nilai P 0,52), dan dengan versus tanpa as (hr 0,44, 95% ci 0,17 sampai 1,13 vs hr 0,79, 95% ci
0,64 sampai 0,97; interaksi nilai P 0,199). Untuk masing-masing hasil efikasi dan keamanan primer dan
sekunder, tidak ada bukti efek apixaban yang berbeda terhadap warfarin pada pasien dengan subkategori VHD.
Penyakit jantung valvular (VHD) dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian tromboemboli, terutama pada
pasien dengan atrial fibrillation (AF); Namun, di sana tetap ketidakpastian tentang berbagai risiko untuk
berbagai jenis VHD.1 2 Beberapa penelitian menyarankan bahwa regurgitasi mitral (MR) dengan AF mungkin
memiliki peran protektif dalam terjadinya kejadian tromboemolik, karena peningkatan pencucian atrium dengan
pengurangan intra- stasis atrium.3 4 Sebaliknya, disarankan bahwa stenosis aorta (AS) pada pasien dengan AF
dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke atau emboli sistemik, namun pasien ini lebih tua dan memiliki
komorbiditas lebih banyak.5 Hanya ada sedikit laporan tentang hubungan antara regurgitasi aorta (AR) dan
risiko kejadian tromboemboli. Dalam sebuah penelitian terhadap pasien dengan AF, AR dikaitkan dengan
peningkatan risiko kejadian tromboemolik pada analisis univariat, namun tidak setelah disesuaikan dengan
banyak variabel.5
Apixaban untuk Pengurangan Stroke dan Kejadian Tromboemboli Lainnya pada percobaan Atrial Fibrillation
(ARISTOTLE) tidak termasuk pasien dengan stenosis mitral moderat atau berat dan mereka yang memiliki
katup prostetik mekanis, namun termasuk pasien dengan MR, AR dan AS moderat atau berat, sendiri atau di
kombinasi.6 Analisis sebelumnya menemukan bahwa pasien dengan AF dan VHD memiliki risiko kejadian
tromboemboli dan pendarahan yang lebih tinggi.7 Namun, perbedaan antara berbagai jenis VHD tidak
diselidiki. Oleh karena itu, kami mengeksplorasi hubungan antara tiga jenis spesifik VHD dan hasil klinis, serta
efikasi dan keamanan apixaban dibandingkan dengan warfarin pada setiap jenis.
Kelompok belajar MeThOds
Studi ini bersifat sekunder, tidak dipaparkan sebelumnya
(post hoc) analisis data dari uji coba ARISTOTLE. Perancangan dan hasil uji coba ARISTOTLE telah
dipublikasikan sebelumnya.6 8 Semua pasien memberikan informed consent sebelum berpartisipasi. Secara
singkat, pasien didaftarkan jika mereka memilikinya
Kesimpulan pada pasien antikoagulan dengan aF,

AF atau atrial flutter dan setidaknya 1 CHADS

risiko

Untuk mengutip: Vinereanu D, Wang a, Mulder h, dkk. Jantung epub depan cetak: [tolong sertakan Day
Bulan tahun]. doi: 10.1136 /
heartjnl-2017-312272

Seperti dikaitkan dengan risiko stroke / sistemik yang lebih tinggi

emboli, perdarahan dan kematian. Manfaat khasiat dan keamanan apixaban dibandingkan dengan warfarin
konsisten, terlepas dari kehadiran Mr, ar atau sebagai. Uji coba klinis uji coba nomor percobaan klinis
nct00412984.

Penyakit jantung valvular (VHD) dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian tromboemboli, terutama pada
pasien dengan atrial fibrillation (AF); Namun, di sana

2
faktor stroke / emboli sistemik. Pasien itu
diacak untuk menerima warfarin atau apixaban 5 mg dua kali sehari. Sebuah apix- aban 2,5 mg dua kali sehari
digunakan untuk pasien dengan setidaknya dua dari berikut ini: usia ≥80 tahun, berat badan ≤60 kg atau
kreatinin serum ≥133 μmol / L (1,5 mg / dL). Durasi rata-rata tindak lanjut adalah 1,8 tahun (1,4-
2,3 tahun).
Pasien dengan VHD, selain stenosis mitral moderat atau berat atau katup prostetik mekanis, memenuhi syarat
untuk mengikuti pendaftaran di ARISTOTLE.
Pasien dianggap memiliki VHD jika mereka memiliki riwayat minimal VHD moderat atau bukti ekokardiografi
minimal VHD sedang atau keduanya. Individu dengan riwayat operasi katup dianggap tidak memiliki VHD,
kecuali ekokardimetri yang dilakukan setelah tanggal operasi terus menunjukkan VHD sedang atau berat. Pasien
hanya disertakan jika status mereka untuk semua VHD diketahui. Semua data tentang VHD dilaporkan oleh
penyidik berdasarkan penilaian klinis dan ekokardiografi yang tersedia. Tidak ada penilaian laboratorium
ekokardimetri VHD atau keparahannya. Pasien dengan stenosis mitral ringan (n = 131) tidak termasuk dalam
analisis saat ini, karena kami menganggap mereka sebagai kelompok yang terlalu kecil untuk menjadi relevan
secara klinis. Beberapa data tentang pasien ini
telah dipublikasikan sebelumnya.7 Pasien dengan bioprostetik
katup (n = 104) atau perbaikan katup asli (n = 53) adalah kelompok
kepentingan klinis utama dan merupakan subyek analisis terpisah.
Hasil efikasi utama ARISTOTLE adalah stroke atau emboli sistemik. Hasil keselamatan utama adalah
perdarahan hebat, diklasifikasikan menurut kriteria International Society on Thrombosis and Hemostasis. Hasil
efikasi sekunder yang dinilai adalah semua penyebab stroke, stroke iskemik, infark miokard dan semua
penyebab kematian. Hasil keselamatan sekunder yang dinilai adalah pendarahan utama atau non-klinis utama
yang kompleks (didefinisikan sebagai perdarahan yang tidak memenuhi definisi perdarahan mayor namun
memerlukan perubahan terapi atau rawat inap yang diperpanjang), perdarahan intrakranial, pendarahan
gastrointestinal dan perdarahan.

Analisis statistik
Variabel kontinyu disajikan sebagai median dan persentil ke 25 dan ke-75. Variabel kategoris disajikan sebagai
jumlah dan proporsi. Variabel tersebut dibandingkan antara pasien dengan VHD sedang / berat dan pasien
dengan VHD tidak / ringan, menggunakan uji Wilcoxon rank-sum untuk variabel kontinu atau uji Pearson χ2
untuk variabel kategoris. Model hazard proporsional Cox digunakan untuk menilai hubungan masing-masing
jenis VHD sedang / berat dengan hasil.
Model 'model yang tidak disesuaikan' membandingkan pasien dengan masing-masing jenis MR berat / berat,
AR atau AS, dengan pasien dengan MR tidak ringan / ringan, AR atau AS, masing-masing disesuaikan dengan
adanya multiple VHD (MR, AR, AS, regurgitasi trikuspid dan jenis VHD ringan). Dengan demikian, kelompok
pasien tanpa MR termasuk mereka dengan AR atau AS; kelompok pasien tanpa AR termasuk mereka yang
memiliki MR atau AS; sedangkan kelompok pasien tanpa AS termasuk mereka yang memiliki MR dan AR.
'Model yang disesuaikan' mencakup variabel yang berbeda secara signifikan di antara kelompok atau variabel
VHD yang dianggap terkait dengan hasil yang berbeda; pilihan variabel penyesuaian diestimasikan untuk
masing-masing hasil efikasi dan keamanan (lampiran pelengkap online). Asumsi proporsionalitas diuji dan ada
beberapa variasi yang melanggar asumsi (antagonis vitamin K sebelumnya (VKA) digunakan untuk kematian;
riwayat gagal jantung untuk perdarahan intrakranial; riwayat penyakit arteri koroner (CAD); dan riwayat
pendarahan. untuk pendarahan). Analisis dilakukan dengan dan tanpa variabel-variabel ini bergantung pada
waktu, dan ada perubahan yang dapat dilakukan dalam nilai HR dan P untuk kelompok VHD. Semua model
dinilai sesuai dengan kebaikan dengan menggunakan uji Hosmer-May dan tidak signifikan, menunjukkan bahwa
model tersebut telah dikalibrasi dengan baik. HR untuk MR, AR dan AS (tipe VHD sedang / berat vs tidak /
VHD ringan / ringan) dan CI 95% disajikan untuk model yang tidak disesuaikan dan disesuaikan. Tarif acara
untuk hasil disajikan sebagai

rate per 100 pasien-tahun masa tindak lanjut (jumlah kejadian). Model bahaya proporsional Three
Cox digunakan untuk membandingkan efek pengobatan dari masing-masing jenis VHD sedang /
berat pada hasil yang telah ditentukan sebelumnya. Setiap model mencakup interaksi antara lengan
pengobatan dan jenis VHD yang spesifik untuk model tersebut (misalnya, model MR mencakup
empat jenis penyakit, lengan pengobatan, dan interaksi antara lengan pengobatan dan MR). HR dan
95% CI disajikan (apixaban vs warfarin) untuk setiap model. Nilai P untuk interaksi antara pengobatan
dan status VHD disediakan. Perbedaan dengan nilai P ≤ 0,05 (dua sisi) dianggap signifikan secara
statistik. Semua analisis dilakukan di Duke Clinical Research Institute (Durham, North Carolina, AS)
dengan menggunakan SAS V.9.4. resulTs Pasien Dalam uji ARISTOTLE, 18 201 pasien dengan AF
diacak, dengan data yang diketahui memiliki status VHD tersedia untuk 14.773 pasien: 4563 (31%)
dengan VHD sedang atau berat dan 10 230 (69%) dengan ringan / tidak ada VHD (gambar 1).
Jumlah pasien dengan berbagai jenis VHD disajikan dalam tabel pelengkap online 1. Kategori tidak
saling eksklusif. Pasien yang secara acak ditugaskan ke apixaban atau warfarin memiliki jenis VHD
serupa (P> 0,05 untuk semua). karakteristik dasar
Baseline, perawatan dan karakteristik echocardiographic pasien dengan berbagai jenis VHD sedang / berat dan
pasien dengan ringan / tidak ada VHD ditunjukkan pada tabel 1 dan 2.
Dibandingkan dengan pasien dengan VHD tidak / ringan, pasien dengan jenis VHD lebih tua, memiliki
prevalensi perifer yang lebih besar
penyakit arteri, sebelum infark miokard, gagal jantung, sebelum jatuh dalam tahun sebelumnya, kerusakan
ginjal, lebih menetap

tanpa MR atau AR, masing-masing. Semua penyebab kematian adalah satu-satunya hasil efikasi yang lebih
tinggi pada pasien dengan MR atau
atau AF permanen, dan CHADS lebih tinggi

dan skor HAS-BLED.

AR pada analisis yang tidak disesuaikan, tapi perbedaan ini tidak lagi
Dibandingkan dengan penderita VHD tanpa / ringan, pasien dengan baik
MR atau AR sedang atau berat lebih sering wanita, memiliki indeks massa tubuh lebih rendah, kurang diabetes,
dan diobati lebih sering dengan penghambat ACE atau penghambat reseptor angiotensin dan digoksin,
sedangkan pasien dengan AS adalah yang tertua, memiliki prevalensi pendarahan terdahulu yang lebih tinggi.
dan hipertensi, dan diobati lebih sering dengan aspirin. Waktu dalam rentang terapeutik untuk pasien yang
diobati dengan perang ternyata serupa di antara kelompok.

Hasil
Hasil khasiat dan keamanan sesuai dengan tipe VHD disajikan pada tabel 3-5 dan gambar 2.
Stroke atau emboli sistemik dan hasil efikasi lainnya serupa pada pasien dengan MR atau AR dibandingkan
dengan pasien

signifikan setelah disesuaikan dengan perbedaan kovarian dasar (lampiran pelengkap online). Sebaliknya, stroke
atau emboli sistemik, serta semua penyebab dan stroke iskemik, terjadi lebih dari dua kali lebih sering pada
pasien dengan AS daripada pada pasien tanpa AS. Apalagi, semua penyebab kematian lebih sering terjadi pada
penderita AS. Perdarahan mayor terjadi sedikit lebih jarang pada pasien dengan MR; Namun, tidak satu pun
hasil keselamatan lainnya berbeda antara pasien dengan MR atau AR dibandingkan dengan pasien tanpa MR
atau AR. Perdarahan mayor terjadi hampir dua kali lebih sering pada pasien dengan AS daripada pada pasien
tanpa AS, bahkan setelah disesuaikan dengan kovariat awa
Efek pengobatan apixaban versus warfarin
Keunggulan apixaban melalui warfarin sehubungan dengan efisiensi dan keamanan konsisten pada subkategori
VHD (tabel pelengkap online 2-4). Untuk masing-masing hasil efikasi dan keamanan primer dan sekunder, tidak
ada bukti efek apixaban yang berbeda terhadap warfarin pada pasien dengan subkategori VHD (gambar 3).

diskusi
Studi kami menunjukkan bahwa pasien dengan AS dan AF, antikoagulan dengan apixaban atau warfarin,
memiliki lebih dari dua kali lipat tingkat stroke atau emboli sistemik yang lebih tinggi, stroke iskemik, kematian
dan perdarahan mayor dibandingkan dengan pasien tanpa AS. Ini relevan secara klinis, menunjukkan bahwa
ekstra hati-hati harus dilakukan pada pasien dengan AS dan AF, meskipun secara antikoagulan kronis. Pasien
dengan MR atau AR memiliki hasil yang sama dengan pasien tanpa MR atau AR. Analitik ini termasuk jumlah
pasien dengan VHD terbanyak dari tiga uji coba utama antagonis oral anti-koagulan non vitamin K yang
melaporkan data penyakit katup, yang mewakili seperempat pasien dari uji ARISTOTLE.7 9 10

AF dan Vhd
Antara 15% dan 40% pasien dengan AF memiliki VHD bersamaan. Pasien-pasien ini lebih tua, memiliki lebih
banyak komorbiditas dan skor risiko tromboembolik yang lebih tinggi daripada pasien tanpa VHD, seperti yang
ditunjukkan oleh analisis sekunder sebelumnya.7 9 10 Terlepas dari perbedaan ini, dalam dua percobaan
(Evaluasi Acak Terapi Antikoagulan Jangka Panjang (RE-LY) dan Rivaroxaban Setelah Penghindaran Oral
Langsung Faktor Xa Sehari Dibandingkan dengan Antagonisme Vitamin K untuk Pencegahan Stroke dan
Embolisme pada Atrial Fibrillation (ROCKET AF)) stroke atau emboli sistemik serupa pada pasien dengan atau
tanpa VHD, 9 10 sedangkan pada percobaan ARISTOTLE lebih tinggi pada pasien dengan VHD.7 Sebaliknya,
perdarahan hebat lebih tinggi pada pasien dengan VHD pada ketiga percobaan.79 Namun, perbedaan antara
jenis VHD pasien yang termasuk dalam percobaan ini dapat mempengaruhi hasilnya karena MR mungkin
memiliki peran protektif terhadap kejadian trombotik, 3 4 sementara AS dapat membawa peningkatan risiko.5
Oleh karena itu, kami melakukan analisis yang lebih mendalam terhadap pasien dengan berbagai jenis VHD.
Dibandingkan dengan analisis serupa dari percobaan ROCKET AF, 11 studi kami juga disertakan
pasien dengan VHD berat dan dianalisis secara terpisah dengan pasien
MR dan AR.

Regurgitasi mitral
Ada hasil yang bertentangan mengenai peran protektif MR terhadap risiko tromboembolik. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa hanya MR yang parah yang mungkin memiliki efek perlindungan, 4 sedangkan MR ringan
dan sedang dapat meningkatkan risiko tromboembolik.13
Namun, analisis pusat tunggal retrospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa baik MR maupun tingkat
keparahannya dikaitkan dengan risiko stroke dan emboli sistemik yang lebih tinggi pada analisis multivariabel.5
Ini juga disarankan oleh analisis ROCKET AF, di mana mereka mengkonfirmasi sebuah asosiasi netral dari
kelompok pasien campuran mereka dengan MR dan AR dan risiko kejadian tromboemboli.11

Tingkat perdarahan mayor yang lebih rendah pada pasien dengan MR dibandingkan dengan mereka yang tidak
memiliki VHD. Jika ini bukan kesempatan untuk menemukan, ini mungkin mencerminkan gangguan kompleks
yang berlawanan dari sistem koagulasi karena kombinasi MR dan AF.

Regurgitasi aorta
Dengan mempertimbangkan mekanisme AR, peningkatan tekanan diastolik ventrikel kiri meningkatkan tekanan
atrium kiri dengan pelebaran atrium kiri, yang dapat menyebabkan peningkatan risiko pembentukan trombus
atrium kiri. Sebuah penelitian setelah implantasi katup aorta transkatheter menunjukkan bahwa AR AR sedang-
ke-berat AR adalah risiko stroke yang independen (OR 3.2) selama prosedur.16 Namun, pada penelitian lain
pada pasien dengan AF, orang tua
5
AR tidak memprediksi kejadian tromboemboli.

Demikian pula kita

Demikian pula, dalam kelompok besar pasien dengan MR, kami menunjukkan tidak
Perbedaan kejadian tromboemboli antara pasien dengan dan tanpa MR.
Hanya ada sedikit data mengenai pendarahan pada pasien dengan MR dan AF pada antikoagulan. Di satu sisi,
disarankan agar tegangan geser tinggi yang terkait dengan MR yang parah dapat menurunkan aktivitas faktor
von Willebrand.14 Di sisi lain, AF gabungan memperumit gambaran, karena dikaitkan dengan peningkatan
faktor von Willebrand, bahkan pada pasien pada antagonis vitamin K, rivaroxaban atau apixaban.15 Kami
mengamati dengan sederhana

menunjukkan hubungan netral AR dengan kejadian tromboemboli dan juga dengan kejadian perdarahan.
Sepengetahuan kami, penelitian kami adalah novel dalam menggambarkan hubungan AR dengan kejadian
thrombo-emboli dan perdarahan pada pasien antikoagulan dengan AF.

Stenosis aorta
Hanya ada sedikit laporan tentang hubungan AS dengan stroke pada pasien dengan AF.2 17 Dalam sebuah
penelitian Olmsted County tentang pasien dengan VHD, prediktor independen stroke setelah 7 tahun
Gambar 2 Grafik plot hutan menunjukkan hasil efikasi dan keamanan, dengan jenis penyakit katup jantung
(regurgitasi mitral, regurgitasi aorta dan stenosis aorta). Tingkat kejadian disajikan sebagai tarif per 100 pasien-
tahun masa tindak lanjut (jumlah total kejadian). Pasien dengan regurgitasi mitral atau aorta memiliki tingkat
emboli stroke / sistemik yang sama dan perdarahan mayor dengan pasien tanpa regurgitasi mitral atau aorta.
Pasien dengan stenosis aorta memiliki tingkat emboli stroke / sistemik yang jauh lebih tinggi (3,47 vs 1,36; HR
disesuaikan 2,21, 95% CI 1,35-3,63), semua penyebab kematian (8,30 vs 3,53; HR 1,91 disesuaikan, 95% CI
1,41-2,61) , perdarahan mayor (5,31 vs 2,53; HR yang disesuaikan 1,80, 95% CI 1,19-2,75) dan perdarahan
intrakranial (1,29 vs 0,51; HR 2.54 yang disesuaikan, 95% CI 1,08-5,9) dibandingkan pasien tanpa stenosis
aorta. Tarif per 100 pasien-tahun. Regurgitasi mitral: n = 3382; regurgitasi aorta: n = 842; stenosis aorta: n =
324. SE, emboli sistemik.

tindak lanjut adalah usia, AF dan AS yang parah; Namun, kurang dari separuh pasien berada di AF dan hanya
48% menerima antikoagulan.1 Di registri Prancis, AS dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian
tromboemboli pada analisis univariat (HR 1.6), namun tidak setelah disesuaikan dengan usia dan komorbiditas.5
Dalam penelitian kami, AS dikaitkan dengan peningkatan dua kali lipat pada stroke atau sistemik

embolisme dan semua penyebab kematian, mirip dengan data yang dilaporkan dalam
Analisis ROCKET AF
Data kuat tentang pendarahan pada pasien dengan AS dan AF kurang. Dalam analisis ROCKET AF, pasien
dengan AS dan AF memiliki peningkatan risiko perdarahan mayor (HR 1,6), namun bukan pada perdarahan
gastrointestinal atau intrakranial.11 Kami menunjukkan
ambar 3 Grafik plot hutan menunjukkan efek pengobatan apixaban dan warfarin pada hasil efikasi dan
keamanan, dengan jenis penyakit katup jantung (regurgitasi mitral, regurgitasi aorta dan stenosis aorta). Tingkat
kejadian disajikan sebagai tarif per 100 pasien-tahun masa tindak lanjut (jumlah total kejadian). Keunggulan
apixaban melalui warfarin pada emboli stroke / sistemik, semua penyebab kematian, perdarahan mayor dan
pendarahan intrakranial konsisten pada semua subkategori katup valvular (nilai P untuk interaksi antara 0,07 dan
0,79
peningkatan risiko perdarahan mayor pada pasien dengan AS dan AF, disertai peningkatan risiko perdarahan
gastrointestinal dan intrakranial.
Mekanisme potensial untuk kejadian tromboemboli dan perdarahan pada pasien dengan AS terkait dengan
tegangan geser tinggi yang menyebabkan gangguan koagulasi kompleks.18 Tegangan geser menginduksi
aktivitas procoagulant jaringan sehingga menghasilkan peningkatan trombin, yang pada gilirannya
menyebabkan aktivasi dan agregasi trombosit.19 Akibatnya , ini menyebabkan pembentukan bekuan thrombin
lebih cepat, yang pada AS lebih tahan terhadap fibrinolisis endogen.20 Namun, tegangan geser mengubah
struktur faktor von Willebrand, yang meningkatkan proteolisisnya, yang menyebabkan berkurangnya aktivitas
plasma, mengakibatkan mengurangi perekrutan trombosit sirkula ke lokasi cedera endotel dan meningkatkan
risiko pendarahan.21 Anomali ini, yang disebut sindroma tipe 2A von Willebrand yang didapat, dikaitkan
dengan AS dalam hal
80% pasien, dan ditandai dengan hilangnya multimer dengan berat molekul tinggi faktor von Willebrand, yang
secara fisiologis hiperaktif dalam merekrut piring - memungkinkan terjadinya luka endotel. Hal ini dianggap
sebagai penyebab utama sindrom Heyde, yang berhubungan dengan angiodisplasia gastrointestinal dan
perdarahan.18 Memang, dalam penelitian kami, kami menunjukkan peningkatan dua kali lebih banyak pada
perdarahan gastrointestinal pada pasien dengan AS. Semua gangguan koagulasi kompleks ini berhubungan
dengan AS sedang / parah
dengan cepat dibalik oleh penggantian katup aorta, menunjukkan bahwa mekanisme molekuler yang
menyebabkan kejadian tromboemboli atau perdarahan berhubungan dengan AS.18
Valvular 'AF: istilah yang menyesatkan
Konsep 'valvular' AF penting karena NOAC tidak diindikasikan untuk pasien dengan AF 'katup' untuk
pencegahan kejadian tromboemboli.2 Pedoman Amerika mendefinisikan AF sebagai 'katup' dengan adanya
stenosis mitral reumatik, jantung mekanis atau bioprostetik katup, atau perbaikan katup mitral.22
Panduan Eropa menghindari istilah 'valvular' AF, namun nyatakan bahwa pasien dengan stenosis mitral moderat
atau berat atau katup jantung mekanis seharusnya tidak menerima NOAC. Namun, terlepas dari definisi ini,
sebuah survei berbasis web baru-baru ini mengungkapkan bahwa sepertiga dari Dokter mengasumsikan bahwa
adanya penyakit katup MR atau aorta cukup untuk AF yang didefinisikan sebagai
'Valvular'.24
Semua uji klinis utama dengan NOAC, termasuk analisis ini, menunjukkan bahwa manfaat NOAC pada
warfarin konsisten, terlepas dari jenis VHD.7 9-11 Oleh karena itu, istilah 'katup' AF menyesatkan karena dapat
berkontribusi pada sebuah underutilisation dari NOACs dalam kelompok besar pasien; Kami setuju dengan
panduan Eropa bahwa istilah ini harus dihindari.

keterbatasan
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami. Pertama, penelitian ini adalah analisis presipitasi (post hoc)
ARISTOTLE yang tidak ditentukan sebelumnya. Kedua, VHD didefinisikan secara klinis, tanpa verifikasi
laboratorium inti standar, dan tidak ada informasi tentang etiologi VHD. Namun, inilah informasi yang
digunakan penyedia layanan dalam pengambilan keputusan klinis, jadi pengamatan ini relevan secara klinis.
Ketiga, karena semua pasien di antico- agulated, kita tidak dapat mengatasi pengaruh berbagai jenis VHD pada
populasi yang tidak antikoagulan. Keempat, pasien dengan VHD ringan termasuk dalam kelompok pembanding.
Ini didasarkan pada data kami sebelumnya, di mana analisis kepekaan mengeksplorasi interaksi antara tingkat
keparahan
Apa yang sudah diketahui tentang hal ini?
Penyakit jantung valvular (VHD) dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian tromboemboli, terutama pada
pasien dengan atrial fibrillation (AF); Namun, masih ada ketidakpastian mengenai berbagai risiko untuk
berbagai jenis VHD.

Apa yang mungkin ditambahkan studi ini?

Kami mengeksplorasi hubungan antara tiga jenis spesifik VHD dan hasil klinis, serta efikasi dan keamanan
apixaban dibandingkan dengan warfarin pada setiap jenis. Stroke / emboli sistemik dan hasil efikasi lainnya
serupa pada pasien dengan mitral (MR) atau regurgitasi aorta (AR) dibandingkan dengan pasien tanpa MR atau
AR. Sebaliknya, emboli stroke / sistemik (HR disesuaikan 2,21, 95% CI 1,35-3,63) dan kematian (HR
disesuaikan 1,92, 95% CI 1,41-2,61) terjadi dua kali
seperti yang sering terjadi pada pasien dengan stenosis aorta (AS) dibandingkan pada pasien tanpa AS.
Perdarahan utama terjadi hampir dua kali lebih sering pada pasien dengan AS daripada pada pasien tanpa AS
(HR disesuaikan 1,80,
95% CI 1,19 sampai 2,75). Keunggulan apixaban melalui warfarin, untuk masing-masing hasil efikasi dan
keamanan primer dan sekunder, konsisten pada subkategori VHD.

bagaimana dampaknya terhadap praktik klinis?

Temuan ini relevan secara klinis, menunjukkan bahwa ekstra hati-hati harus dilakukan pada pasien dengan AS
dan AF, meskipun antikoagulan kronis. Manfaat khasiat dan keamanan apixaban dibandingkan dengan warfarin
konsisten, terlepas dari ada tidaknya VHD; Oleh karena itu, istilah 'valvular' AF menyesatkan karena bisa
berkontribusi pada underutilisation
antikoagulan antagonis antagonis non-vitamin K pada sekelompok besar pasien.
VHD (ringan, sedang atau berat) dan pengobatannya serupa dengan analisis utama.7

CONClusiONs
Di antara pasien antikoagulan dengan AF, mereka yang memiliki AS memiliki risiko stroke atau emboli
sistemik yang lebih tinggi, stroke iskemik, perdarahan, dan kematian dibandingkan dengan pasien tanpa AS,
sedangkan pasien dengan MR atau AR memiliki risiko kejadian klinis yang sama. Manfaat khasiat dan
keamanan apixaban dibandingkan dengan warfarin konsisten, terlepas dari ada tidaknya MR, AR atau AS.