IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Tn.E S U

• Umur : 47 Tahun

• Alamat : Tegal Sari Barat no.125 RT/RW 006/11

• Masuk RS : 07 Desember 2012

• No RM : 198894

• Ruang : Yudistira

• Status : Umum

DATA DASAR

I. SUBYEKTIF

Anamnesa

Keluhan utama : sesak napas ± 30menit SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Lokasi : Di bagian dada kanan dan kiri

Onset dan kronologis :

Riwayat Sesak napas dirasakan sejak ± 30menit sebelum masuk RS. Dimana
sebelumnya pasien menjalani rawat inap di RS.Elisabeth selama 3 hari dengan
keluhan sesak nafas. Pasien mengeluh Batuk berdahak dirasakan ± 1bulan yang lalu.

Gejala sesak napas dirasakan sedikit demi sedikit dan semakin hari semakin
berat. Pasien merasa sangat sesak selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

Kualitas : Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan mengganggu

aktivitas sehari - hari.

Kuantitas : Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan terus menerus

sepanjang hari.

Faktor yang memperberat : Aktivitas dan berbaring

Faktor yang memperingan : Istirahat dalam keadaan setengah duduk.

Gejala Penyerta : Pasien juga mengeluhkan perut sebelah kiri terasa sakit,
sulit kencing , dan badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi, diabetes mellitus.
Pasien mengatakan Pernah mendapat pengobatan FDC tahun 2005, 2007, 2010 dan
telah dinyatakan sembuh tetapi pasien masih merokok.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah ada yang mengalami batuk

seperti yang ia derita.

Riwayat Psikososial

Pasien seorang supir angkot, dan tinggal bersama keluarga. Pasien

mengatakan disekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang mengalami batuk terus-
menerus seperti yang ia derita saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis

• Kondisi umum : Tampak sakit sedang

• Tanda vital : TD : 190/100

Suhu : 36 0 C

Nadi : 100 x/menit

RR : 24x/menit

• Kepala : Normocephali

• Mata : Sklera ikterik ( - / - )

Konjungtiva anemis ( - / -)

• Thorax :

Dada bagian belakang :

Inspeksi à Bentuk dada bagian belakang normal

à Bentuk skapula simetris

à Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Palpasi à Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus lebih kuat bagian
paru kanan.

Perkusi à Pada dada kiri bagian belakang terdengar redup setinggi thorakal VI.

à Pada punggung kanan terdengar Sonor.

 à Batas paru kanan pada thorakal X

à Peranjakan diafragma setinggi 5cm pada punggung kanan.

Auskultasi à Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua lapangan paru

Dada bagian depan :

Inspeksi à Tidak tampak deviasi trakhea.

à Tidak terlihat adanya spider navi.

à Pernafasan terlihat ireguler.

Palpasi àTidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila ).

à Stem fremitus lebih kuat pada paru kanan.

à Gerakan nafas pada paru kanan lebih kuat dibandingkan pada paru kiri.

Perkusi à Nyeri ketuk (-).

à Perkusi sonor.

Auskultasi à Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua lapangan paru

à suara pernafasan menurun

• Cardiovaskular :

Inspeksi à Tidak terlihat pulsasi epigastrium.

Palpasi à Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midcalvicula sinnistra.

Perkusi à Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula

sinistra.

à Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

à Batas kanan tidak dapat dinilai

Auskultasi à Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler dan cepat, tidak

didapatkan adanya murmur ataupun gallop.

• Abdomen :

Inspeksi à Perut datar, tidak terdapat striae, dan tidak terdapat tanda-
tanda peradangan dan hernia pada umbilical.

Auskultasi à Bising usus + ( normal ), tidak terdengar bruit maupun friction

rub.
 Palpasi à pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan
superfisial dan viseral negatif, hepar, ginjal dan lien tidak teraba.

Perkusi à Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen

à Traube space –

à Batas hepar atas pada ICS V

à Liver span 7 cm

à Tidak ditemukan adanya ascites

• Ekstremitas à Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak terdapat oedema
pada kedua ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan 7 Des 2012

Hemoglobin ↓ 8,1

Hematokrit 25,8 %

Trombosit 320.000

Leukosit 9.620
HBsAg (-) negatif

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 7 Des 2012 Nilai normal

GDS ↑ 234 70 – 115 mg/dl
Ureum ↑ 191,3 18 – 55 mg/dl
Kreatinin ↑ 15,02 0,9 – 1,3 mg/dl
Asam Urat ↑ 8,42 2,3 – 6,1 mg/dl
Kolesterol total 186 < 200 mg /dl
Trigliserid 136 50 – 200 mg/dl
SGOT 10,7 <37 U/L
SGPT 6,1 <41 U/L
Total Protein 7,48 6,6 – 8,8 g/dl
Albumin ↓ 2,94 3,5 – 5,2 g/dl

Tanggal Pemeriksaan 9 Des 2012 Nilai normal

Ureum↑ 203,9 18 – 55 mg/dl
Kreatinin↑ 18,11 0,9 – 1,3 mg/dl
Calcium 1,23 1,12 – 1,32 mmol/L
 Kalium↑ 5,3 3,5- 5,2 mmol/L
Natrium↓ 133 134-147 mmol/L

HASIL RONTGEN Foto Thorax

• Cardiomegally
• Suspek KP lama aktif disertai atelektasis dan multiple tuberculoma
• Adanya metastasis paru belum dapat disingkirkan
• Efusi pleura duplex, kiri lebih banyak

Hasil USG Abdomen

• Cholelithiasis multiple disertai cholecystitis kronis
• Proses kronis difus kedua ginjal dengan ukuran cenderung mengecil
• Efusi pleura kiri minimal

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem :

1. Dispneu dan Batuk kronis

Ass : PPOK, TBC paru, Efusi Pleura, Edem paru
IpDx : Rontgen Paru AP, BTA, Spirometri, Pungsi pleura
IpTx :
• Oksigen O2 3L/mnt
• Salbutamol 3 x 5 mg
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
• Inj. Ranitidin 3 x 1 amp
 • Nebul : ventolin dan flixotide / 4jam kalau sesak
IpMx : TTV, hasil laboratorium
IpEx : kurangi merokok, teratur minum obat FDC

2. Retensio urine dan nyeri pinggang kiri belakang

Ass: batu ginjal, gagal ginjal, hipertrofi prostat
IpDx: USG abdomen, tes faal ginjal, urin rutin, cek lab lengkap
IpTx :
• Pasang DC
IpMx : ekskresi urin, urin rutin
IpEx : menjelaskan terapi pada pasien dan keluarga

3. Hiperglikemia
Ass : E/ DM tipe 2 atau TGT (toleransi glukosa terganggu)
Komplikasi: Retinopati, Nefropati, Neuropati, Cardiomiopati, Cerebrovaskular
IpDx:
• GD 1&2, HbA1C, TTGO
• Funduskopi
• Ureum, creatinin
• Urin rutin
• Rontgen thorax, USG abdomen, ECG, EMG
• Reflex patologis
IpTx : olahRaga, diet, obat anti diabetik, insulin
IpMx : GDS
IpEx : modif gaya hidup

4. CKD stage V / sindrom uremia

Ass : Peningkatan Ureum Creatinin, Sesak, Oedem ekstremitas, Asites, Hipertensi,
Infeksi, Hiperkalemia, Hipoalbumin, Anemia, Overhidrasi
IpDx : ureum creatinin, urin rutin, USG abdomen, USG ginjal (akut, kronik)
IpTx :
• Diet protein : - belum HD à 0,6-0,8 gr / KgBB
- sudah HD à 1 gr / KgB
• Infus Kidmin 12 tpm
• Furosemide 2 x 2 amp
• Aminoral 3 x 2 mg
• Asam folat 3 x 1
• Bic nat 2 x 1
• Tensivask 1 x 10mg
• Micardis 1 x 1
• Gliquidone 1 x 1
• CaCO3 3 x 500mg
• Sodime 1 x 1 gr
IpMx : TTV , Ureum - Creatinin
IpEx : konsul Hemodialisa, Diet rendah protein, rendah kalium, rendah garam,
kurangi minum
5. Hiperurisemia
Ass : produksi meningkat atau ekskresi menurun
Komplikasi : batu ginjal , GOUT
IpDx : fungsi ginjal dan periksa ureum, creatinin
IpTx :
• Allopurinol à jika fungsi ginjal terganggu
• Probenesid à jika fungsi ginjal normal
IpMx : asam urat
IpEx : diet rendah purin