Terapi Antihistamin Oral dan Kortikosteroid Intranasal pada

Penderita Rhinitis Alergi

A Navarro,1 A Valero,2 MJ Rosales,3 J Mullol4

1UGC Intercentros Valme-Rocío Alergología, Hospital El Tomillar, Sevilla, Spain
2Unidad Alergia, Servicio de Neumología y Alergia, Hospital Clínic, CIBERES, Barcelona, Spain
3Departamento Médico, MSD, Madrid, Spain
4Unitat de Rinología i Clínica de l’Olfacte, Servicio de ORL, Hospital Clínic, IDIBAPS, CIBERES, Barcelona,
Spain

ABSTRAK

Latar belakang: Antihistamin (AH) generasi kedua dan intaranasal kortikosteroid (ICS)
adalah obat yang paling sering digunakan sebagai terapi Rhinitis Alergi (RA).

Tujuan: Untuk mengetahui pilihan dan pemberian obat- obat tersebut dalam praktek rutin.

Metode: Kami melakukan penelitian observasional multisenter multidisiplin. Dokter yang

berpartisipasi mengisi quesioner berisi informasi tentang pemilihan dan peresepan obat RA,
karakteristik pasien, dan kepuasan dokter/ pasien dengan terapi tersebut( Visual Analog
Scale).

Hasil: Sebanyak 1008 dokter berpartisipasi pada penelitian ini( dokter umum, 53%; spesialis
THT, 28%; ahli alergi, 19%). Pilihan terapi RA adalah AH dikombinasikan dengan ICS
(7.68), AH (7.25), dan ICS (6.94). AH dan ICS digunakan secara berkelanjutan oleh 58% dan
71% pasien. Para dokter dilaporkan memiliki pengetahuan yang baik mengenai Allergic
Rhinitis and Its Impact on Asthma guidelines(93%), dan 90% mengaku menaati guidelines
tersebut.

Sebanyak 4040 pasien diikutkan dalam penelitian ini (53% perempuan, mean [SD] umur 34
[14] tahun). RA yang terdata sebagaiberikut: mean (SD) jangka waktu, 9 tahun; RA persisten
52%; RA ringan, 72%; RA sedang, 7%; dan RA berat, 1%. Pasien dengan gejala yang
terkontrol baik/ hampir terkontrol (79%). 77% pasien menaati terapi yang diberikan oleh
dokter. Terapi oral( 41%) lebih dipilih dibanding terapi intranasal (22%), sementara 35%
tidak menentukan pilihan cara terapi. Terapi yang diresepkan adalah AH dikombinasikan
dengan ICS (66%), AH (20%), ICS(11%), antihistamin lain (4%), dan obat lain (6%). Terapi
kombinasi adalah terapi yang paling banyak dipilih pada semua jenis rhinitis.
Simpulan: Para dokter memilih dan lebih sering menggunakan kombinasi terapi AH oral dan
ICS, tanpa mempertimbangkan frekuensi dan intensitas dari RA.

Kata kunci: Antihistamin oral, Rhinitis Alergi, penatalaksanaan

Pendahuluan

Rhinitis Alergi (RA) merupakan penyakit yang sangat umum ditemui dan dapat
mempengaruhi kualitas hidup dan membebani biaya pelayanan kesehatan dan sosial. The
Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Update ( ARIA 2008) memberikan rekomendasi
derajat A untuk antihistamin oral generasi kedua (AH) dan kortikosteroid intranasal (ICS)
sebagai terapi untuk RA. ICS merupakan pilihan terapi untuk RA derajat intermiten sedang
berat dan persisten ringan dan merupakan salah satu terapi pada RA persisten sedang- berat.
AH direkomendasikan sebagai salah satu pilihan terapi pada RA intermiten ringan maupun
sedang- berat dan pada RA persisten ringan. Terapi kombinasi AH dan ICS tercantum di
ARIA Guidelines untuk RA persisten sedang-berat yang tidak menunjukkan perbaikan setelah
2-4 minggu diterapi ICS, hal ini sesuai dengan guidelines lain yang menyarankan
penambahan AH pada pasien dengan bersin- bersin dan hidung gatal yang menetap setelah
pemberian ICS. Meskipun sesuai dengan rekomendasi guidelines, tetapi beberapa penelitian
tentang RA musiman pada anak dan dewasa mendapati tidak adanya keuntungan dari
penambahan terapi AH pada pasien yang telah menerima terapi ICS.

ICS telah terbukti lebih efektif dibandingkan AH sebagai terapi AR. Pada penelitian meta-
analisis, Weiner et al membuktikan bahwa ICS lebih efektif dibandingkan dengan AH dalam
mengendalikan gejala pada RA musiman dalam evaluasi gejala secara keseluruhan ataupun
per gejala. Keuntungan ini bahkan diperoleh pada saat terapi diberikan ataupun pada saat
dievaluasi dengan parameter objektive dengan menggunakan peak nasal inspiratory flow.
Review dari 38 penelitian mengenai RA musiman menunjukkan bahwa ICS lebih baik
daripada AH, dan pada 13 penelitian tentang RA sepanjang tahun menunjukkan bahwa AH
lebih efektif, meskipun data tersebut masih berupa variabel. Walaupun demikian, AH
merupakan terapi RA yang paling sering digunakan. Menurut penelitian Alergologica 2005 di
Spanyol, pasien yang berobat ke klinik alergi dengan kecurigaan RA 82% sudah mendapat
terapi AH, sedangkan sisanya 24% mendapat terapi ICS. Tindakan selanjutnya, ahli alergi
kemudian meresepkan AH sebanyak 86%, dan ICS 68%.
Mempertimbangkan data- data tersebut diatas, penulis memutuskan untuk meneliti dengan
tujuan primer untuk mengevaluasi pemilihan dan pemakaian AH oral dan ICS sebagai terapi
RA dalam praktek klinik rutin. Kami juga meneliti: a. Karakteristik penderita RA pada klinik
primer, klinik alergi, klinik THT, dan terapi yang diresepkan, b. Mengetahui derajat RA
menurut penderita, c. Mengetahui kepuasan dokter dan pasien terhadap pengobatan RA, d.
Mengevaluasi kepatuhan terapi dan pilihan pasien terhadap cara penggunaan obat.

METODE DAN MATERI

Setelah mendapat persetujuan dari Clinical Research Ethics Committee of Nuestra Senora de
Valme Hospital di Seville, Spanyol, kami melakukan penelitian observasional multicenter dan
multidisiplin sepanjang tahun 2008. Kami mengevaluasi besar sampel berdasar hasil
penelitian sebelumnya terhadap AH dan ICS untuk menentukan jumlah dokter yang
berpartisipasi ( dokter berasal dari wilayah Spanyol, tanpa ketertarikan khusus terhadap RA),
distribusi spesialis, dan jumlah pasien yang dipilih oleh masing- masing dokter.

Dokter

Dokter yang berpartisipasi harus melengkapi quesioner yang menjelaskan tentang keahlian
mereka, tempat kerja, pengetahuan dan penerapan dari guidelines ARIA, karakteristik pasien
dengan RA di praktek mereka, dan referensi pengobatan yang digunakan (1, sangat jarang
digunakan; 10, paling sering digunakan). Sebagai tambahan, mereka harus memilih 4 pasien
berurutan ( setelah memperoleh informed consent) yang sudah terdiagnosis RA, sedang
berobat, dan sudah pernah mendapatkan terapi RA sebelumnya. Dokter juga mencatat
karakteristik demografi, etiologi RA, klasifikasi penyakit berdasar durasi dan keparahan
tanpa terapi ( berdasar ingatan) dan setelah mendapat terapi, obat yang dipakai sampai saat
berobat, jangka waktu pengobatan tahun lalu, kepuasan dokter terhadap terapi yang diberikan
kepada pasien tahun lalu ( Visual Analog Scale [VAS]: 0, sangat tidak puas; 10, sangat puas),
dan obat yang diresepkan saat kunjungan penelitian.

RA diklasifikasikan berdasar jangka waktu( intermiten atau persisten) berdasarkan kriteria

Guidelines ARIA sebagai berikut: intermiten (IRA), gejala ≤ 4 hari per minggu atau ≤ 4
minggu; dan persisten (PER) , gejala > 4 hari per minggu selama> 4 minggu berurutan.
Derajat keparahan digolongkan menjadi ringan, sedang, atau berat berdasarkan kriteria ARIA
yang dimodifikasi oleh Valero et al sebagai berikut: ringan ( tidur normal; aktifitas sehari-
hari dan sekolah tidak terganggu; tidak ada gejala yang menyebabkan ketidaknyamanan),
sedang ( perubahan dari gejala 1,2,atau 3), dan berat ( perubahan dari ke-4 gejala).

Pasien

Tiap pasien penelitian mengisi quesioner berisi pendapat pribadi mengenai penatalaksanaan
RA tahun lalu, ketaatan terapi, kepuasan terhadap terapi RA tahun lalu yang dinilai
menggunakan VAS sama dengan yang digunakan oleh dokter, apakah pasien sudah
mendapatkan informasi mengenai cara penggunaan alat intranasal, dan pilihan pasien
terhadap cara penggunaan obat.

Analisis Statistik

Analisis statistik menggunakan SAS ( Statistical Analysis System) versi 9.1.3. Semua tabel,
gambar, dan plot didapatkan dari jumlah kasus yang valid, yang merupakan jumlah yang
digunakan untuk perhitungan persentase dan statistik lainnya. Variabel yang berkelanjutan
dilaporkan sebagai jumlah kasus valid, mean (SD), median, dan range. Kategori variabel
dilaporkan sebagai jumlah dari kasus valid dan persentase dari tiap kategori. Variabel dengan
frekuensi distribusi yang asimetris dilaporkan dengan median dan jangka interkuartilnya.
Tingkat kepercayaan dengan nilai P<.05.

HASIL

Quesioner yang diisi oleh dokter

Dokter yang berpartisipasi: Sebanyak 1008 dokter ( usia rata- rata, 45 [8.6] tahun; 65% pria)
berpartisipasi pada penelitian ini. Para dokter kebanyakan bekerja di daerah urban ( 73%),
dan rata- rata mempunyai pengalaman kerja 20 tahun (9). 53% adalah dokter pelayanan
primer, 28 % spesialis THT, dan 19% ahli alergi. 51% bekerja di rumah sakit, 43% di klinik,
dan 6% di keduanya; 55% bekerja di Pusat Kesehatan Masyarakat.

Klasifikasi pasien berdasar guidelines ARIA: Para dokter berpendapat bahwa 47% pasien
yang berobat menderita IRA, dan 53% pasien menderita PER. 72% menderita RA derajat
ringan, 27% sedang, 1% berat, tanpa adanya perbedaan pada tingkat keahlian yang berbeda
( tabel 1). 93% dokter mempunyai pengetahuan yang baik mengenai guidelines ARIA dan
90% menyatakan mengikuti rekomendasi dari guidelines tersebut.
Pilihan dokter terhadap terapi RA: Pilihan terapi yang dipilih yang terbanyak adalah
kombinasi AH dan ICS (97.68[2.13]), diikuti oleh AH ( 7.25[2.00]) dan ICS 96.94[1.96]).
Pilihan terapi dokter dideskripsikan di tabel 2. Pada pilihan AH ( topikal atau sistemik) 58%
dokter memilih untuk memberikan terapi tersebut secara berkelanjutan, sementara ahli alergi
lebih memilih untuk memberikannya sesuai dengan kebutuhan pasien (57%). 85%
meresepkan AH sesuai dosis yang direkomendasikan di Summary of Product Characteristics.
71% dokter memilih untuk meresepkan ICS secara berkelanjutan. Angka kepuasan dokter
terhadap terapi RA tahun lalu adalah 6.85(2.13).

Karakteristik pasien

Sebanyak 4040 pasien diteliti (52% wanita), dengan usia rata- rata 34 tahun. Jangka lama RA
adalah 9 tahun. Penyebab RA adalah pollen 68%, dust mite 52%, epithel binatang 21%, dan
jamur 9%.

Klasifikasi RA : Sebelum pasien diterapi, klasifikasi RA terdiri dari 52% PER, ringan 72%,
sedang 27%, dan berat 1%.

Gambar 1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ( modifikasi Valero et al) klasifikasi pasien Rhinitis
Alergi berdasar apakah pasien menerima terapi.
Tabel 1. Persentase pasien dengan RA menurut keahlian dokter

Singkatan: ALL, Alergologi; ENT, telinga Hidung Tenggorok; PC, pelayanan kesehatan primer.

Sesuai dengan klasifikasi keparahan dari guidelines Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma yang
dimodifikasi Valero et al

Tabel 2. Pilihan terapi untuk Rhinitis Alergi menurut keahlian dokter

Singkatan: AH, antihistamin oral generasi kedua; ALL, alergologi; ENT, Telinga Hidung, Tenggorok;
ICS, kortikosteroid intranasal; PC, pelayanan primer.

Visual Analog Scale, 0-10cm

RA sedang ditandai dengan adanya perubahan dengan rata- rata 1.88 bagian( median, 2),
dengan perbedaan signifikan antara pasien- pasien dengan IRA sedang( 1.71) dan PER( 1.98)
(P<.0001). Dari urutan besar ke kecil, bagian yang mengalami perubahan adalah gejala yang
menyebabkan ketidaknyamanan( 68%), perubahan dalam kehidupan sehari- hari, olahraga,
dan aktivitas luang (52%), gangguan tidur ( 46%), dan perubahan pada produktivitas kerja
atau prestasi belajar ( 23%).

Saat pasien telah diterapi, 71% kasus digolongkan IRA( p<.0001) dan ringan pada 89% kasus
( P<.0001)( gambar 1). Pada kasus ini, jumlah perubahan bagian pada pasien-pasien RA
dengan keparahan sedang menurun secara signifikan hingga rata- rata 1.64( median,1)
(P<.0001)

Terapi terbaru terdiri dari AH (38%), ICS (10%), dan kombinasi AH dan ICS (33%). Rata-
rata jangka waktu pengobatan tahun lalu 1-3 bulan ( 61%), 3-6 bulan ( 25%), dan 6-12 bulan
( 14%).
Terapi yang diresepkan saat kunjungan: Terapi yang diresepkan adalah AH dikombinasi
dengan ICS pada 66% kasus, AH 20%, ICS 11%, antihistamin lain 4%, dan obat lain 6%.
Pada ketiga golongan keahlian, kombinasi AH dan ICS paling banyak dipilih, tanpa melihat
jangka waktu pengobatan dan derajat keparahan RA( Gambar 2 dan 3).

Gambar 2. Peresepan obat berdasar jangka waktu RA ( berdasar Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma; intermiten atau persisten). AH mewakili Antihistamin; ICS, kortikosteroid hirup.

Gambar 3. Peresepan obat berdasar keparahan RA berdasar kriteria Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma ( ringan, sedang, berat) yang dimodifikasi Valero et al. AH mewakili Antihistamin; ICS,
kortikosteroid hirup.

Pendapat Pasien

Pengendalian gejala RA: Pasien yang beranggapan bahwa terapi yang biasa mereka dapatkan
dapat mengendalikan seluruh gejala sebanyak 19%, hampir keseluruhan gejala sebanyak
60%, sedikit gejala 16%, dan tidak dpaat mengendalikan gejala sama sekali 3%. 2% kasus
tidak mendapatkan terapi.

Kepatuhan terhadap terapi yang diresepkan: Sebagian besar pasien (77%) telah
mengkonsumsi dosis sesuai anjuran untuk semua atau sebagian besar yang diindikasikan
dalam satu periode, sementara 20% melaporkan kepatuhan dalam periode yang singkat, atau
hanya mengkonsumsi obat saat kambuh atau saat gejala parah. 1% meningkatkan dosis obat
karena menganggap dosis yang diresepkan kurang, 1% tidak pernah mengkonsumsi obat
yang diresepkan, dan 1% tidak ada indikasi untuk diberikan pengobatan.

Informasi mengenai cara pemakaian obat: Sebagian besar pasien (65%) melaporkan sudah
diberi tahu cara menggunakan alat intranasal.

Pilihan cara penggunaan obat RA: 41% memilih pengobatan oral, 22% intranasal, injeksi
2%, 35% tidak menentukan pilihan untuk salah satu cara penggunaan obat, menunjukkan
bahwa pengobatan tersebut efektif. Kepuasan pasien terhadap terapi RA tahun lalu mendapat
nilai 7.24(2.02).

DISKUSI

Hasil dari penelitian ini sebagai berikut: a) Sebagian besar dokter (66%) memilih untuk
menggunakan kombinasi AH dan ICS untuk terapi RA pada praktek rutin mereka; b) AH
sedikit lebih banyak digunakan secara berkelanjutan (58%) dibanding sesuai kebutuhan
(42%); c) ICS banyak digunakan secara berkelanjutan (71%); d) Sebagian besar dokter
meresepkan AH sesuai dosis yang dianjurkan oleh Summary of Product Characteristics; e)
Meskipun pemberian terapi RA tidak selalu sesuai dengan rekomendasi guidelines ARIA,
sebagian besar dokter yang berpartisipasi( sekitar 90%) mempunyai pengetahuan dan
kepatuhan yang baik terhadap rekomendasinya; f) Sebagian besar pasien (79%) mengaku
penyakitnya dapat dikendalikan seluruhnya ataupun hampir seluruhnya; g) Pengendalian
penyakit yang dilaporkan oleh pasien dinilai dari jangka waktu dan tingkat keparahan RA
yang berkurang.

Kombinasi AH dan ICS adalah terapi yang paling banyak dipilih dan digunakan (66%) untuk
mengobati RA dalam praktek klinik rutin, tidak tergantung pada jangka waktu gejala
( intermiten/ persisten) atau derajat keparahan ( ringan/ sedang/ berat) pada ketiga jenis
keahlian ( dokter umum, spesialis, ahli alergi). Terapi kombinasi AH dan ICS disebutkan
dalam guidelines ARIA sebagi terapi untuk RA sedang- berat persisten yang tidak terkontrol
dengan ICS. Namun, tidak ada analisis yang telah dilakukan mengenai level rekomendasi dari
pilihan terapi ini pada revisi ARIA terbaru, yang menerapkan sistem Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation ( GRADE). Meskipun
kombinasi AH sepertinya tidak memberikan tambahan berarti dibandingkan terapi ICS saja
pada RA musiman, namun dianjurkan untuk meneliti lebih jauh dengan mempertimbangkan
intensitas dan frekuensi dari gejala RA maupun kegunaannya pada RA PER. Secara teori,
terapi kombinasi dapat dibenarkan dari mekanisme kerja yang berbeda dari obat- obat yang
digunakan, dengan efek yang lebih cepat dari AH, yang bekerja terhadap fase segera ( bersin,
gatal, rinore cair), dan efek ICS yang lebih berperan pada fase lambat, yang banyak
didominasi oleh peradangan dan hidung tersumbat. Pada praktek rutin, terapi bertahap lebih
dianjurkan, dengan mempertimbangkan hasil clinical trial, pilihan pasien, dan kondisi
toleransi yang sebenarnya. AH dianggap sebagai terapi RA lini pertama, sedangkan ICS lebih
cocok digunakan sebagai terapi tambahan pada pasien dengan gejala yang tidak terkontrol.
Walaupun demikian, jika terapi kombinasi AH dan ICS tidak meningkatkan keampuhan efek
pengobatan, seperti yang sudah dilaporkan oleh penelitian mengenai RA musiman, maka hal
ini dapat meningkatkan biaya yang tidak perlu dalam pemberian terapi RA jika hal ini
diterapkan dalam jumlah seperti yang terangkum dalam penelitian kami. Salah satu
pharmacoeconomics meneliti bahwa biaya perkiraan per orang per tahun ( biaya periksa dan
pengobatan) adalah US$777 untuk terapi kombinasi AH dan ICS, US$409 untuk AH, dan
US$401 untuk ICS.

Pilihan terapi kedua adalah AH sebagai monoterapi, dan ICS sebagai monoterapi adalah
pilihan ketiga sebagai terapi semua jenis rhinitis. Dalam penelitian praktek peresepan yang
meneliti apakah peresepan berdasarkan algoritme keparahan gejala atau pilihan pribadi,
derajat keefektifan lebih tinggi pada pilihan yang pertama. Data ini mungkin mewakili
penggunaan ICS sebanyak 84% kasus pada kelompok yang meresepkan obat berdasar
algoritma, sedangkan pada kelompok kontrol sebanyak 32%.

Menurut koreksi guidelines ARIA terbaru, ICS sangat direkomendasikan sebagai terapi untuk
RA ( bukti penelitian kuat yang terpublikasi) dan sebagai tambahan pada terapi AH baik pada
RA musiman maupun sepanjang tahun. Walaupun ICS dan AH menguntungkan untuk
mengurangi semua gejala RA, namun AH lebih sering dipilih sebagai monoterapi oleh dokter
untuk mengobati segala jenis rhinitis ( kecuali pada rhinitis yang parah, dimana
persentasenya sama dengan jenis sedang pada penyakit tersebut). Penelitian lain melaporkan
hal sebaliknya dimana terdapat peningkatan penggunaan ICS pada RA yang lebih berat,
dengan pertimbangan bahwa ICS dapat menghambat refleks naso- ocular dan terbukti efektif
untuk terapi gejala okular tambahan tanpa memerlukan penambahan obat lain untuk
memastikan pengendalian gejala, peresepan obat tersebut dapat mengurangi biaya
pengobatan. Hal ini menurut kami merupakan pertimbangan yang penting untuk penyakit
dengan prevalensi yang tinggi ini.

Perbedaan efikasi ICS pada penelitian dan pada praktek sehari- hari dapat dijelaskan sebagian
karena kegagalan ICS untuk mencapai efek optimal, sebagai akibat dari cara penggunaan
obat yang kurang baik, dimana sebagian besar lebih memilih untuk penggunaan obat secara
oral dibanding secara intranasal. Kadangkala perbedaan karakteristik organoleptik masing-
masing ICS perlu dipertimbangkan untuk menjamin toleransi dan kepatuhan yang baik.
Pasien juga sering mengira bahwa pengobatan intranasal dijalani hanya pada saat terdapat
gejala hidung yang parah, hal ini disebabkan karena informasi yang kurang. Pada penelitian
ini 65% pasien menyatakan telah menerima informasi mengenai penggunaan obat secara
intranasal.

Meskipun ketaatan penuh terhadap guidelines ARIA untuk terapi RA oleh para dokter dinilai
kurang, namun sebagian besar dokter yang berpartisipasi(90%) memiliki pengetahuan yang
baik mengenai guidelines tersebut dan menaati indikasinya. Penggunaan AH generasi kedua
dibandingkan generasi pertama, dan pilihan penggunaan ICS dibandingkan dengan obat lain
merupakan bukti kepatuhan terhadap guidelines tersebut. Walaupun demikian, pilihan
peresepan kombinasi AH dan ICS tidak menunjukkan kepatuhan terhadap guidelines ARIA.
Dalam situasi ini, penerapan dalam praktek sehari- hari tidak mutlak ataupun interpretasi dari
indikasi tersebut tidak ketat. Penelitian yang mengevaluasi hubungan antara klasifikasi
derajat keparahan menurut ARIA dan terapi pengobatannya masih sedikit. Sebagai perhatian,
salah satu penelitian ( 1610 pasien dengan RA) menunjukkan bahwa keparahan rhinitis lebih
mempengaruhi pemilihan obat dibandingkan jangka waktu penyakit tersebut. Penelitian lain
menunjukkan bahwa jumlah obat yang digunakan meningkat sebanding dengan tingkat
keparahan penyakit dan pengurangan kualitas hidup.

Penggunaan AH nyaris sama pada penggunaan yang terus menerus(58%) maupun sewaktu-
waktu ( 42%), dan pada sebagian besar kasus (85%) dosis yang digunakan adalah dosis yang
direkomendasikan oleh Summary of Product Characteristics. Hal ini dapat meminimalisir
efek yang tidak diinginkan. Meskipun demikian, ICS paling sering digunakan secara terus-
menerus( 71%), yang bisa dipahami mengingat mekanisme kerjanya; efek optimal dicapai
setelah beberapa hari penggunaan. Efek penggunaan ICS sesuai kebutuhan lebih baik
dibandingkan dengan AH.
Setelah mendapat terapi, sebagian besar pasien ( 79%) melaporkan gejala penyakit mereka
telah terkontrol seluruhnya atau hampir seluruhnya, dengan perbaikan pada jangka waktu dan
keparahan RA. Derajat kepuasan menurut pasien dan menurut dokter terhadap terapi tahun
lalu adalah 7.24 dan 6.85. Pasien yang mengaku mengikuti rekomendasi dosis dan cara
penggunaan obat pada sebagian besar ataupun keseluruhan waktu sebesar 77%; hal ini tentu
saja berkontribusi terhadap tingkat pengendalian gejala yang tinggi dan kepuasan terhadap
terapi baik oleh pasien maupun oleh dokter. Bahkan, jika pasien patuh terhadap terapi,
terdapat peningkatan yang signifikan pada persentase intermiten ( 71% dibanding 48%, P< .
0001) dan rhinitis ringan (89% dibanding 72%, P< .0001) dan jumlah perubahan gejala ARIA
pada pasien dengan penyakit derajat sedang meningkat secara signifikan ( 1.88 dibanding
1.64; P< .0001). Sesuai dengan penelitian lainnya, aspek yang paling sering disebutkan oleh
pasien adalah gejala yang menyebabkan rasa tidak nyaman.

Penggunaan secara oral lebih banyak dipilih oleh pasien sebanyak dua kali lipat dibanding
penggunaan secara intranasal, sedangkan sepertiga pasien tidak memilih cara penggunaan,
selama terapi tersebut efektif. Guidelines ARIA versi revisi terbaru dimana metodologi
GRADE telah diterapkan lebih menganjurkan penggunaan ICS dibandingkan AH pada RA
baik musiman maupun sepanjang tahun, namun pada pasien yang lebih memilih penggunaan
secara oral, pemberian AH lebih dianjurkan. Pada penelitian pada anak- anak, Wong et al
menemukan bahwa 73% pasien memilih pemakaian secara oral, sedangkan yang memilih
penggunaan secara intranasal hanya 11%. Pada lebih dari seperempat pasien, kepatuhan
terhadap pengobatan berbanding terbalik dengan ketidaksukaan pasien terhadap penggunaan
intranasal. Sebelum meresepkan obat, sangat penting untuk menanyakan kepada pasien
pilihan cara penggunaan obat mereka karena hal ini mempengaruhi keberhasilan terapi. Pada
beberapa kasus, kepatuhan terhadap terapi bahkan dapat meningkat jika pasien memilih
monoterapi.

Sebagai simpulan, meskipun literatur kesehatan memberikan bukti- bukti efektifitas ICS yang
lebih baik dibanding AH sebagai terapi RA, AH merupakan terapi yang paling sering
diberikan pada praktek rutin, dimana pasien lebih memilih penggunaan obat secara oral.

Literatur yang ada menunjukkan tidak ada kelebihan yang jelas pada kombinasi ICS dan AH
sebagai terapi RA musiman. Bahkan, guidelines ARIA merekomendasikan terapi ini hanya
untuk RA persisten sedang- berat yang tidak terkontrol. Meskipun demikian, kami
menemukan bahwa kombinasi AH dan ICS merupakan pilihan pertama untuk semua jenis
RA, baik dari jangka waktu ( intermiten atau persisten) dan derajat keparahan ( ringan,
sedang, berat).
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mullol J, Valero A, Alobid I, Bartra J, Navarro AM, Chivato T, et al. Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma Update (ARIA 2008). The perspective from Spain. J Invest Allergol Clin
Immunol. 2008;18:327-34.
2. Valero A, Alonso J, Antépara I, Baró E, Colás C, del Cuvillo A, et al. Health-related quality of
life in allergic rhinitis: comparing the short form ESPRINT-15 and Mini RQLQ questionnaires.
Allergy. 2007;62:1372-8.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al; World Health
Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy.
2008;63 (Suppl. 86):8-160.
4. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, Jones NS, Leech SC, Farooque S et al. BSACI
guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy.
2008;38:19-42.
5. Juniper EF, Kline PA, Hargreave FE, Dolovich J. Comparison of beclomethasone dipropionate
aqueous nasal spray, astemizole, and the combination in the prophylactic treatment of ragweed
pollen-induced rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol. 1989;83:627-33.
6. Benincasa C, Lloyd RS. Evaluation of fl uticasone propionate aqueous nasal spray taken alone
and in combination with cetirizine in the prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis. Drug
Invest. 1994;8:225-33.
7. Simpson RJ. Budesonide and terfenadine, separately and in combination, in the treatment of hay
fever. Ann Allergy. 1994;73:497-502.
8. Ratner PH, van Bavel JH, Martin BG, Hampel FC Jr, Howland WC 3rd, Rogenes PR, Westlund
RE, et al. A comparison of the effi cacy of fl uticasone propionate aqueous nasal spray and
loratadine, alone and in combination, for the treatment of seasonal allergic rhinitis. J Fam Pract.
1998;47:118-25.
9. Di Lorenzo G, Pacor ML, Pellitteri ME, Morici G, Di Gregoli A, Lo Bianco C, et al. Randomized
placebo-controlled trial comparing fl uticasone aqueous nasal spray in mono-therapy, fl uticasone
plus cetirizine, fl uticasone plus montelukast and cetirizine plus montelukast seasonal allergic
rhinitis. Clin Exp Allergy. 2004;34: 259-67. 368 Routine Drug Use in Allergic rhinitis © 2011
Esmon Publicidad J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(5): 363-369
10. Barnes ML, Ward JH, Fardon TC, Lipworth BJ. Effects of levocetirizine as add-on therapy to fl
uticasone in seasonal allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2006;36:676-84.
11. Grevers G, Karmann B. Efficacy and safety of Desloratadine and Mometasone furoate
Combination Therapy for Seasonal Allergic Rhinitis and Related Sleep Disturbances. Ann
Allergy Asthma Immunol 2007;98 (Suppl 1):A92, Abstr P222.
12. Anolik R. Mometasone Furoate Nasal Spray With Loratadine Study Group. Clinical benefi ts of
combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with
mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol.
2008;100:264-71.
13. Andrews CP, Martin BG, Jacobs RL, Mohar DE, Diaz JD, Amar NJ, et al. Fluticasone furoate
nasal spray is more effective than fexofenadine for nighttime symptoms of seasonal allergy.
Allergy Asthma Proc. 2009;30:128-38.
14. Nasser M, Fedorowicz Z, Aljufairi H, McKerrow W. Antihistamines used in addition to topical
nasal steroids for intermittent and persistent allergic rhinitis in children. Cochrane Database Syst
Rev. 2010 Jul 7;7:CD006989.
15. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonist
allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;317:1624-9.
16. Kaszuba SM, Barody FM, deTineo M, Haney L, Blair C, Naclerio RM. Superiority of an
intranasal corticosteroid compared with an oral antihistamine in the as-needed treatment of
seasonal allergic rhinitis. Arch Int Med. 2001;161:2581-7.
17. Bhatia S, Baroody FM, de Tineo M, Naclerio RM. Increased nasal airfl ow with budesonide
compared with desloratadine during the allergy season. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2005;131:223-8
18. Benninger M, Farrar JR, Blaiss M, Chipps B, Ferguson B, Krouse J, et al. Evaluating approved
medications to treat allergic rhinitis in the United States: an evidence-based review of effi cacy
for nasal symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104:13-29.
19. Dalal AA, Stanford R, Henry H, Borah B. Economic burden of rhinitis in managed care: a
retrospective claims data analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:23-9.
20. Navarro A, Colas C, Antón E, Conde J, Dávila I, Dordal MT, et al. Rhinoconjunctivitis
Committee of the SEAIC. Epidemiology of allergic rhinitis in allergy consultations in Spain:
Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009:19 (suppl 2):7-13.
21. Valero A, Ferrer M, Sastre J, Navarro AM, Monclús L, Martí- Guadaño E, et al. A new criterion
by which to discriminate between patients with moderate allergic rhinitis and patients with severe
allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma severity items. J Allergy
Clin Immunol. 2007;120:359-65.
22. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Global
Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation Working Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:466-76.
23. Howarth PH. A comparison of the anti-infl ammatory properties of intranasal corticosteroids and
antihistamines in allergic rhinitis. Allergy. 2000;62:6-11.
24. Prenner BM, Schenkel E. Allergic rhinitis: treatment based on patient profi les. Am J Med.
2006;119:230-7.
25. Bousquet J, Lund VJ, van Cauwenberge P, Bremard-Oury C, Mounedji N, Stevens MT, El-Akkad
T. Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial.
Allergy. 2003;58:733-41.
26. Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, De Bacquer D, van Cauwenberge P. Is the Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma classifi cation useful in daily primary care practice? J Allergy
Clin Immunol. 2006;118:758-9.
27. Keith PK, Scadding GK. Are intranasal corticosteroids all equally consistent in managing ocular
symptoms of seasonal allergic rhinitis? Curr Med Res Opin. 2009;25:2021-41.
28. Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur
Respir J. 2004;24:758-64.
29. Mahadevia PJ, Shah S, Leibman C, Kleinman L, O’Dowd L. Patient preferences for sensory
attributes of intranasal corticosteroids and willingness to adhere to prescribed therapy for allergic
rhinitis: a conjoint analysis. Ann Allergy AsthmaImmunol. 2004;93:345-50.
30. Meltzer EO, Stahlman JE, Lefl ein J, Meltzer S, Lim J, Dalai AA, et al. Preferences of adult
patients withallergic rhinitis for the sensory attributes of fl uticasone furoat eversus fluticasone
propionate nasal sprays: a randomized, multicenter, double-blind, single-dose, crossover study.
Clin Ther. 2008;30:271-9.
31. Antonicelli L, Micucci C, Voltolini S, Senna GE, Di Blasi P, Visonà G, et al. Relationship
between ARIA classifi cation and drug treatment in allergic rhinitis and asthma. Allergy.
2007;62:1064-70.
32. Meltzer EO, Nathan RA, Derebery J, Dalal AA, Stanford RH, Corrao MA, et al. Physician
perceptions of the treatment and management of allergic and nonallergic rhinitis. Allergy Asthma
Proc. 2009;30:75-83.
33. Wong IYZ, Soh SE, Chng SY, Shek LP-C, Goh DYT, Van Bever HPS, et al. Compliance with
topical nasal medication – an evaluation in children with rhinitis. Pediatr Allergy Immunol. 2010
[Epub ahead of print] [DOI: 10.1111/j.1399-3038.2010.01015.x]
34. Ricard N, Kind P, Christian S, Jensen M, Stewart J. Link between patient preferences and
treatment outcomes in seasonal allergic rhinitis: an empiric investigation. Clin Ther.
1999;21:268-77.
35. Mosges R, Koberlein J. New generation antihistamines as monotherapy or in combination. What
is the relevance for daily clinical routine for allergic rhinoconjunctivitis? HNO. 2007;55:457-64.