¶ E – 44-923

Osteotomías metatarsianas
T. Bauer, O. Laffenetre, C. de Lavigne

Las osteotomías metatarsianas conllevan desplazamientos en los tres planos del espacio
del fragmento distal que pueden modificar el apoyo de la cabeza metatarsiana e influir
en los radios adyacentes. La osteotomía metatarsiana presenta dos dificultades
principales: obtener una buena estabilidad para mantener la corrección deseada y
respetar la armonía de los arcos metatarsianos. Cuanto más proximal es la osteotomía,
más inestabilidad produce. Las osteotomías orientadas de dorsal distal a plantar
proximal son más estables que las osteotomías verticales (o perpendiculares al eje
metatarsiano) o que las osteotomías dirigidas de dorsal proximal a plantar distal.
Interesa asociar a una osteotomía intrínsecamente estable una osteosíntesis a minima
para optimizar la estabilidad del montaje sin aumentar los inconvenientes de la
osteosíntesis. Es fundamental respetar la armonía de los arcos metatarsianos (en el plano
anteroposterior y coronal) y se debe pensar en ello a la hora de realizar una osteotomía
metatarsiana, cualquiera que sea el o los radios intervenidos. La osteotomía ideal del
primer metatarsiano, en el tratamiento del hallux valgus, debe permitir una corrección
del ángulo metatarsiano varo, de la pronación del primer radio y de la orientación de la
superficie articular; debe evitar la elevación de la cabeza del primer metatarsiano y el
acortamiento excesivo, fuente de metatarsalgias de transferencia. Cada osteotomía no
puede actuar sobre todos los parámetros con la misma fiabilidad y eficacia. Las
osteotomías tienen características mecánicas (estabilidad primaria), posibilidades de
corrección (traslación, rotación), requerimientos técnicos (osteosíntesis o no) e
indicaciones diferentes en función de su localización sobre el metatarsiano (distal,
diafisaria o proximal). Las osteotomías metatarsianas de los radios laterales se indican
con frecuencia en el tratamiento de las metatarsalgias resistentes al tratamiento con
ortesis plantares. Pretenden disminuir la zona de presión responsable de la
metatarsalgia, produciendo un efecto de acortamiento del metatarsiano y elevación de
la cabeza. La dificultad principal de estas osteotomías es la de poder realizar una
corrección suficiente para suprimir la hiperpresión plantar conservando un arco
metatarsiano armónico en el plano anteroposterior y frontal para evitar la aparición de
metatarsalgias de transferencia.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hallux valgus; Metatarsalgias; Osteotomía metatarsiana

Plan ¶ Osteotomías del quinto metatarsiano 11

Osteotomías distales 11
¶ Introducción 1 Osteotomías diafisarias 11
Osteotomías proximales 11
¶ Nociones de biomecánica 2
¶ Conclusión 12
¶ Osteotomías del primer metatarsiano 3
Osteotomías del primer metatarsiano como tratamiento
del hallux valgus 3
Otras indicaciones 8 ■ Introducción
¶ Osteotomías de segundo, tercer y cuarto metatarsiano 9 Para la corrección del hallux valgus se han descrito
Osteotomías distales 9 numerosas intervenciones quirúrgicas mediante osteo-
Osteotomías diafisarias 10 tomías y actuaciones sobre los tejidos blandos. Las
Osteotomías proximales 10 osteotomías del primer metatarsiano tienen como

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-923 ¶ Osteotomías metatarsianas

objetivo disminuir el metatarso varo y alinear el primer
radio para devolverle su función de apoyo (respecto a
los radios laterales) y de propulsión. Las deformidades
moderadas pueden corregirse mediante osteotomías
metatarsianas distales mientras que las deformidades
graves se corrigen mejor con osteotomías proximales.
Las osteotomías diafisarias ofrecen numerosas posibili-
dades de corrección. El interés de la corrección
mediante osteotomía es poder modificar la arquitectura
del primer metatarsiano en los tres planos, con inter-
vención simultánea sobre el metatarso varo, el meta-
tarso elevado y la pronación por movimientos de
traslación y rotación de diferentes fragmentos. Cada
osteotomía permite diferentes correcciones en cada
plano del espacio y es necesario conocer distintos tipos
de osteotomías para poder adaptarse a cada deformidad.
Las osteotomías de los metatarsianos laterales se
indican en el tratamiento de las metatarsalgias resisten-
tes a los tratamientos con ortesis plantares. Pretenden
disminuir el hiperapoyo de las cabezas de los metatar-
sianos actuando ya sea sobre la flexión dorsal, sobre el
acortamiento o bien sobre el desplazamiento, asociando
la flexión dorsal y retrasando las cabezas metatarsianas.
La dificultad principal de estas osteotomías reside en el
control de la corrección deseada: una corrección insufi-
ciente expone a la recidiva, mientras que una corrección
excesiva conlleva una pérdida de la armonía del arco
metatarsiano distal con una afectación de los radios
adyacentes y metatarsalgias de transferencia.
■ Nociones de biomecánica
Los metatarsianos son los únicos huesos largos del
cuerpo humano que deben soportar una carga impor-
tante, perpendicular a su eje longitudinal durante el
apoyo. El primer radio (primer metatarsiano y hallux)
recibe el 50% del apoyo. Los picos de presión del primer
metatarsiano se sitúan a nivel de la cortical plantar y
lateral y sobre la unión diafisometafisaria dorsolateral.
Para los metatarsianos laterales, las presiones se concen-
tran sobre la cortical plantar [1, 2] . Las osteotomías
metatarsianas conllevan desplazamientos en los tres
planos del espacio del fragmento distal; pueden modifi-
car el apoyo de la cabeza metatarsiana y afectar a los
radios adyacentes.
“ Punto fundamental
Efectuar una osteotomía metatarsiana presenta
dos dificultades:
• obtener una buena estabilidad para mantener
la corrección deseada;
• respetar la armonía de los arcos metatarsianos.
La estabilidad de las osteotomías metatarsianas es
multifactorial. Algunos factores son intrínsecos a la
osteotomía, como la localización del trazo de osteoto-
mía (proximal, diafisaria o distal), su orientación y la
conservación o no de la charnela ósea. Cuanto más
proximal es la osteotomía y más importante es la
presión con la inestabilidad, más riesgo de desplaza-
miento secundario presenta y requiere una fijación
(Fig. 1). Las osteotomías orientadas de dorsal distal a
plantar proximal ofrecen una estabilidad primaria y
permiten, gracias al apoyo, la compresión automática
del fragmento proximal. En cambio, las osteotomías
verticales (o perpendiculares al eje metatarsiano) y las
osteotomías dirigidas de dorsal proximal a plantar distal
no tienen ninguna estabilidad y el mantenimiento de la
corrección depende por completo de la osteosíntesis
(Fig. 2). Así, se pueden diferenciar en el primer metatar-
siano las osteotomías intrínsecamente estables, como las
osteotomías tipo chevron, la osteotomía de Scarf y la
osteotomía de Mau, de las osteotomías inestables como
la de Mitchell, de Wilson, de Ludloff y la osteotomía
proximal curvilínea [1, 3]. Así mismo, la estabilidad de las
osteotomías metatarsianas depende de factores extrínse-
cos como la calidad del hueso, la rigidez de las articu-
laciones adyacentes (que aumentan las presiones en la
osteotomía) y la osteosíntesis. El papel de la fijación de

Figura 1. Presiones sobre la osteotomía en función de la localización del trazo. El desplazamiento proximal del lugar de la osteotomía
aumenta el par de fuerza ejercido sobre la osteotomía, lo que aumenta las presiones a ese nivel de manera lineal.
A. Presiones sobre una osteotomía distal.
B. Presiones sobre una osteotomía mediodiafisaria.
C. Presiones sobre una osteotomía proximal.

Figura 2. Estabilidad de la osteotomía en función de la orientación del trazo en el plano sagital.

A. Una osteotomía orientada de dorsal distal a plantar proximal permite una transmisión directa de fuerzas del fragmento distal al
fragmento proximal y confiere una estabilidad intrínseca.
B. Osteotomía perpendicular al eje metatarsiano sometida a fuerzas de cizallamiento y sin estabilidad intrínseca.
C. Osteotomía orientada de dorsal proximal a plantar distal, inestable y que requiere una osteosíntesis estable.

2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


las osteotomías metatarsianas es la optimización de la
estabilidad. Una osteotomía autoestable no requiere
obligatoriamente una osteosíntesis, mientras que una
osteotomía inestable, la corrección de las deformidades
y la consolidación ósea dependen de la calidad de la
osteosíntesis. La osteosíntesis por placa o tornillo es
mucho más estable que la osteosíntesis con aguja, pero
conlleva un riesgo de fragilidad ósea a nivel de los
orificios de los tornillos y en la interfase hueso-material,
zonas de pico de presión. Por otro lado, al contrario de
lo que sucede con la osteosíntesis de fracturas, para la
fijación de las osteotomías metatarsianas la compresión
no es deseable, ya que conlleva un riesgo de desplaza-
miento en elevatus y acortamiento, fuente de desequi-
librio del arco metatarsiano.
“ Punto fundamental
Es interesante asociar a una osteotomía intrín-
secamente estable una osteotomía a minima para
optimizar la estabilidad del montaje sin aumentar
los inconvenientes de la osteosíntesis [1, 4].
Es fundamental respetar el equilibrio de los arcos
metatarsianos (en el plano anteroposterior y
coronal) y debe tenerse en cuenta en el momento
de la realización de una osteotomía metatarsiana,
cualquiera que sean el o los radios afectados.
En el primer radio se busca la estabilidad de la
osteotomía para evitar el desplazamiento secundario con
pérdida de corrección, recidiva de la deformidad, eleva-
tus o acortamiento con riesgo de afectación de los
radios laterales por insuficiencia funcional del primer
radio. Para los radios laterales, se busca la armonía de la
parábola metatarsiana distal. Las osteotomías conllevan
el acortamiento y desplazamiento dorsal de las cabezas
metatarsianas de los radios laterales para tratar las
metatarsalgias, pero un exceso de corrección de un radio
puede provocar un hiperapoyo de los radios adyacentes.
Se han descrito algunas osteotomías sin necesidad de
osteosíntesis para los radios laterales, con el objetivo de
permitir una coordinación inmediata de las cabezas de
los metatarsianos entre ellos para lograr el apoyo
inmediato.
■ Osteotomías del primer
metatarsiano
Osteotomías del primer metatarsiano
como tratamiento del hallux valgus
Se han descrito numerosas osteotomías del primer
metatarsiano como tratamiento del hallux valgus.
Pretenden disminuir el ángulo de metatarso varo
(ángulo M1M2) y reorientar la superficie articular de la
cabeza del primer metatarsiano para corregir el DMAA
(distal metatarsal articular angle: ángulo formado por la
perpendicular al eje del primer metatarsiano y el eje de
la superficie articular del primer metatarsiano, con un
valor medio de 7°) [5-7]. En el tratamiento del hallux
valgus, la osteotomía ideal del primer metatarsiano debe
permitir una corrección del ángulo de metatarso varo,
de la pronación del primer radio y de la orientación de
la superficie articular, evitando la elevación de la cabeza
del primer metatarsiano y el acortamiento excesivo,
origen de metatarsalgias de transferencia [8, 9]. Ninguna
osteotomía actúa sobre todos los parámetros con la
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías metatarsianas ¶ E – 44-923
misma fiabilidad y eficacia. Es necesario un análisis
tridimensional de las modificaciones (principales y
secundarias) inducidas por cada osteotomía para cono-
cer mejor las ventajas e inconvenientes de cada inter-
vención con el fin de precisar mejor las indicaciones. En
función de su localización sobre el metatarsiano (distal,
diafisaria o proximal), estas osteotomías tienen caracte-
rísticas mecánicas (estabilidad primaria), posibilidades de
corrección (traslación, rotación), necesidades técnicas
(osteosíntesis o no) e indicaciones diferentes. Clásica-
mente, las osteotomías distales o diafisarias del primer
metatarsiano se indican cuando existe un metatarso
varo medio o moderado, mientras que las deformidades
graves se corrigen mejor con osteotomías proximales [8].
Se deben conocer bien los diferentes tipos de desplaza-
miento óseo (medidos respecto a la cabeza del primer
metatarsiano) que pueden realizarse mediante los
diferentes tipos de osteotomía, distinguiendo la trasla-
ción y la rotación en los tres planos del espacio. Las
osteotomías con traslación permiten una corrección
angular moderada. La mayor corrección angular del
metatarso varo la ofrece la osteotomía de la base con
desplazamiento en rotación (osteotomía de cierre lateral,
apertura medial, osteotomía proximal curvilínea). La
osteotomía de Ludloff permite la corrección angular más
previsible para un desplazamiento mínimo en la osteo-
tomía y también corrige la pronación del primer radio
con una relación lineal entre la dirección del trazo de
corte y la intensidad de la rotación de la cabeza de
M1 [10]. Algunos estudios han mostrado una relación
entre la orientación de algunos cortes y la acción sobre
la pronación, pero a menudo, con independencia de la
osteotomía, la corrección de esta deformidad compleja
se realiza a la vez en la osteotomía de M1, en la de la
primera falange y en las intervenciones sobre el aparato
capsuloligamentoso, aunque es difícil analizar y medir
con precisión las consecuencias sobre la pronosupina-
ción del primer radio a partir de una osteotomía de
M1 sólo [11].
El riesgo de desplazamiento en elevatus de la cabeza
del primer metatarsiano existe con todas las osteotomías
y se ha encontrado en un 28% de las osteotomías
curvilíneas proximales [12] . Este desplazamiento se
relaciona con la localización y la orientación de la
osteotomía, con la estabilidad (primaria o tras osteosín-
tesis), con la calidad ósea y con el comienzo del apoyo.
En teoría, este riesgo es más importante tras osteotomía
proximal con trazo transversal u oblicuo corto (sin
permitir estabilidad primaria) incompatible con un
inicio de carga inmediato. Las osteotomías distales o
diafisarias no se evitan a pesar del riesgo de desplaza-
miento dorsal del fragmento distal, sobre todo en caso
de osteoporosis o compresión excesiva en el momento
de la fijación con impactación de láminas de osteotomía
(efecto «teja» de la osteotomía de Scarf) [13] . Debe
tenerse en cuenta este riesgo de desplazamiento secun-
dario y realizar, tras una osteotomía del primer metatar-
siano, un efecto de descenso del fragmento distal, bien
por la orientación oblicua plantar y lateral del trazo de
la osteotomía, bien mediante osteosíntesis [14-16].
Más allá del tratamiento del hallux valgus, las osteo-
tomías del primer metatarsiano son menos frecuentes y
se indican en el tratamiento conservador del hallux
rigidus o en algunas afecciones estáticas como el pie
cavo.
Osteotomías distales
Osteotomía de Reverdin y de Reverdin-Isham
(Figs. 3 y 4)
La osteotomía de Reverdin es una osteotomía subca-
pital del primer metatarsiano con resección de una
esquina medial que permite realizar una rotación medial
3
E – 44-923 ¶ Osteotomías metatarsianas
Figura 3. Osteotomía de Reverdin.
A. Anteroposterior.
B. Lateral.
Figura 4. Osteotomía de Reverdin-Isham.
de la cabeza del primer metatarsiano en el plano ante-
roposterior. Fue descrita por Reverdin en 1881, después
por Hohmann en 1925 y por Peabody en 1931 [17-19]. El
trazo de esta osteotomía comienza en el límite dorsal de
la superficie articular y sigue una dirección perpendicu-
lar al eje del primer metatarsiano en el plano sagital y
anteroposterior. Una charnela lateral se preserva, una
esquina de base medial se retira y se efectúa un cierre
medial por osteoclasia (Fig. 3). Esta osteotomía permite
obtener un acortamiento mínimo del primer metatar-
siano y una corrección del DMAA, pero tiene dos
inconvenientes: la inestabilidad (por su orientación
vertical) y la influencia sobre las articulaciones metatar-
sosesamoideas (por su localización subcapital) con riesgo
de rigidez y artrosis. Isham ha añadido una modifica-
ción importante a la osteotomía de Reverdin realizando
un trazo de corte inclinado 45° de dorsal distal a plantar
proximal respecto al eje del primer metatarsiano y
alcanzando la cara posterior de los sesamoideos
(Fig. 4) [20, 21]. La osteotomía de Reverdin- Isham, por su
orientación, ofrece una mejor estabilidad que la osteo-
tomía de Reverdin y permite la misma corrección del
DMAA. Por otro lado, debido a la situación posterior de
los sesamoideos, las adherencias y la rigidez se evitan. El
principio de esta osteotomía se basa en la resección del
cartílago no funcional (región dorsomedial de la cabeza
del metatarsiano) y el aumento de presión sobre el
cartílago funcional tras la reorientación por varización y
4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 5. Osteotomía de Mitchell (A, B).
flexión plantar de la cabeza del primer metatarsiano. La
orientación oblicua del trazo de la osteotomía y la
conservación de la charnela lateral ofrecen una estabili-
dad que no requiere osteosíntesis [20, 21]. El desplaza-
miento del fragmento cefálico induce un acortamiento
del primer metatarsiano de alrededor de 5 mm. El
descenso de la cabeza metatarsiana es limitado; depende
de la calidad ósea (riesgo de impactación en caso de
osteoporosis con acortamiento y elevatus). La osteoto-
mía de Reverdin- Isham permite obtener una corrección
significativa de las deformidades con una disminución
del ángulo de valgo metatarsofalángico del 50% (de 28°
en el preoperatorio a 14° en el postoperatorio tras un
año). Una disminución del DMAA del 50% (de 15° a 8°)
y una modificación del ángulo de metatarso varo del
20% (de 13° a 10°) [22] . Las indicaciones ideales de
tratamiento mediante esta osteotomía de reorientación
de la superficie articular metatarsiana son las deformi-
dades congénitas (con DMAA aumentado) y metatarso
varo medio o moderado. En caso de metatarso varo
grave, la alineación del primer radio mediante esta
técnica es insuficiente y se requiere una intervención
para corregir el ángulo M1M2 y evitar la recidiva precoz.
En caso de hallux valgus adquirido (con DMAA normal),
la osteotomía de Reverdin-Isham no se indica debido al
riesgo de hipercorregir el DMAA con incongruencia
metatarsofalángica postoperatoria. Es indispensable una
selección de los pacientes, así como la experiencia con
esta osteotomía, para la cual la técnica percutánea
impone una curva de aprendizaje.
Osteotomía de Mitchell (Fig. 5)
Descrita por Hawkins y Mitchell en 1945, se trata de
una osteotomía en escalón diafisometafisaria completa
con un trazo perpendicular a la diáfisis, asociada a la
resección de un rectángulo medial sobre aproximada-
mente los dos tercios de la anchura del primer metatar-
siano [23, 24]. La corrección se obtiene por traslación
lateral de la cabeza de M1 y se encajan ambos fragmen-
tos (Fig. 5). Se han añadido modificaciones como la
realización de una resección plantar en la osteotomía y
descenso de la cabeza del primer metatarsiano o la
realización de una resección asimétrica del rectángulo
medial para corregir la pronación. Esta osteotomía
permite disminuir el metatarso varo y acortar el primer
metatarsiano. La realización y estabilización de esta
osteotomía es compleja. A pesar de las modificaciones
 Osteotomías metatarsianas ¶ E – 44-923

Figura 6. Osteotomía de Wilson.

técnicas, la falta de estabilidad con riesgo de metatarso

elevatus sigue siendo el principal inconveniente de esta
osteotomía [8].
Osteotomía de Wilson (Fig. 6)
Wilson presentó en 1963 una osteotomía del primer Figura 7. Osteotomía de Bosch.
metatarsiano metafisario distal oblicua de medial distal A. Anteroposterior.
a lateral proximal cuyo trazo se orienta a 45° respecto B. Lateral.
al eje de M1 en el plano anteroposterior y a 90° en el
plano sagital (Fig. 6) [8]. Debido a la geometría de esta
osteotomía, el desplazamiento lateral del fragmento
distal conlleva automáticamente un acortamiento del
primer metatarsiano [25] . La ausencia de estabilidad
primaria es uno de los inconvenientes, con riesgo de
desplazamiento dorsal de la cabeza de M1. Por otro
lado, en el momento de la osteotomía, debido al acor-
tamiento automático del primer metatarsiano, existe un
riesgo mayor de metatarsalgias de transferencia de
alrededor de un 50% a los 5 años [26].
Osteotomía de Bosch (Fig. 7)
Descrita por Kramer, se trata de una osteotomía
simple metafisaria perpendicular al eje de M1 en el
plano sagital y anteroposterior con traslación lateral de
la cabeza de M1, lo que permite disminuir el metatarso
varo. La ausencia de estabilidad primaria impone una
fijación (Fig. 7) [27]. Bosch popularizó esta osteotomía
realizándola de manera percutánea con ayuda de un
instrumento específico para efectuar el desplazamiento
lateral de la cabeza M1. Publicó los resultados de
manera retrospectiva 7-10 años después y obtuvo una
corrección del ángulo de valgo metatarsofalángico de
36° en el preoperatorio a 19° y del ángulo de metatarso
varo de 13 a 10° [28]. Magnan ha propuesto reciente-
mente una modificación de la osteosíntesis con broca
intramedular en el primer metatarsiano, lo que permite
obtener una mejor estabilidad y una corrección del
ángulo de valgo metatarsofalángico de 31,5° en el
preoperatorio a 13,7° en la última revisión, del ángulo
de metatarso varo de 12,3 a 7,3° y del DMAA de 14,2
a 6,7° [29]. Figura 8. Osteotomía en chevron (A a C).

Osteotomía en chevron (Fig. 8)

La osteotomía en chevron, descrita por Austin en
1981, es la osteotomía del primer radio que se emplea
con más frecuencia en la actualidad para el hallux
valgus moderado [30, 31]. Se trata de una osteotomía en
V metafisaria distal autoestable. Tras la resección de la
prominencia ósea metatarsiana medial, se coloca una
broca en el centro de la cabeza metatarsiana dirigida
hacia la cabeza del cuarto metatarsiano y en dirección
plantar. A partir de este punto, se trazan dos líneas con
una angulación de 60° entre ellas. Las dos ramas de la
osteotomía terminan por detrás de la llegada de los
vasos sinoviales laterales y plantares. Tras una liberación

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-923 ¶ Osteotomías metatarsianas
Figura 9. Osteotomía de Mau.
completa, el fragmento cefálico se traslada lateralmente
y se impacta en la diáfisis. En la descripción inicial no
se realiza ninguna osteosíntesis, ya que la forma de la
osteotomía asegura una estabilidad suficiente. La
esquina medial diafisaria residual se reseca. Esta osteo-
tomía permite la corrección en los tres planos con un
efecto de acortamiento del primer radio y descenso en
función de la orientación de la broca guía. Para corregir
el DMAA, se puede realizar una rotación medial de la
cabeza del primer metatarsiano, resecando el ángulo
medial a nivel del trazo dorsal. Johnson modificó los
trazos de osteotomía con la realización de un corte
inferior paralelo a la superficie plantar del pie. El trazo
plantar es más largo que el dorsal y más próximo a la
horizontal, lo que aumenta la estabilidad de la osteoto-
mía [32] . Se han propuesto numerosas variantes que
asocian o no una liberación lateral [33-35], osteosíntesis [8,
36-39], modificación de la posición del vértice del che-
vron (en posición más dorsal para tener una rama
plantar más importante), modificación de la angulación
de los dos trazos de corte. El interés principal de esta
osteotomía es su variabilidad, que permite adaptarse a
los diferentes morfotipos del antepié y a numerosas
deformidades [38]. El desplazamiento lateral del frag-
mento cefálico se limita al 50% de la anchura del
primer metatarsiano [40, 41]. Trnka et al han presentado
los resultados de las osteotomías de chevron osteosinte-
tizadas con traslación hasta el 75% de la anchura de
M1 [8]. El riesgo de desplazamiento secundario y de
pérdida de corrección aumenta en caso de liberación
lateral y ausencia de fijación [42, 43]. El riesgo de necrosis
avascular de la cabeza del primer metatarsiano en el
momento de la osteotomía en chevron es reducido y no
aumenta si se asocia liberación lateral [8, 35, 44]. Trnka et
al obtuvieron muy buenos resultados en el tratamiento
del hallux valgus moderado con la osteotomía en
chevron y fijación, con correcciones angulares estables
a los 2-5 años con un ángulo de valgo metatarsofalán-
gico que pasó de 29° en el preoperatorio a 16° y un
ángulo de metatarso varo de 13 a 9° [37]. La fijación de
la osteotomía con tornillo o broca permite obtener una
mejor corrección angular y una mejor posición de los
sesamoideos [36].
Osteotomía diafisarias
Osteotomía de Mau (Fig. 9)
La osteotomía descrita en 1926 por Mau y Lauber es
una osteotomía diafisaria oblicua del primer metatar-
siano dirigida de proximal plantar a distal dorsal. La
corrección del metatarso varo se obtiene por desplaza-
miento lateral (traslación y rotación) del fragmento
distal [45]. Es la osteotomía metatarsiana que presenta
mejor estabilidad primaria y mayor resistencia al des-
plazamiento dorsal de la cabeza del metatarsiano,
gracias al largo fragmento dorsal que actúa como una
viga rígida [1].
Osteotomía de Scarf (Fig. 10)
La osteotomía de Scarf es la más realizada en cirugía
de hallux valgus. Los estudios de Barouk han aportado
mucha información a la comprensión de esta osteoto-
mía, la mejoría de la estabilidad del montaje y el
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 10. Osteotomía de Scarf (A a C).
análisis de los diferentes desplazamientos posibles [13-15,
46, 47]. Se trata de una osteotomía compleja que permite
corregir las deformidades en los tres planos y cuya
práctica presenta diferentes fases indispensables. El trazo
longitudinal (más o menos largo), que comienza sobre
la cara medial del metatarsiano hasta 5 mm hacia atrás
del cartílago cefálico, es paralelo a la cara plantar, lo que
permite un gran desplazamiento lateral y un efecto de
descenso. El desplazamiento en el plano frontal de la
cabeza del primer metatarsiano está determinado por la
orientación del trazo longitudinal. A continuación se
realizan los trazos transversales. Se dirigen siempre hacia
atrás; el trazo proximal se dirige algo más hacia atrás
que el trazo distal para obtener una mejor impactación
distal. El trazo transversal distal debe ser lo más distal
posible, por detrás de la cápsula dorsal, en hueso
esponjoso de buena calidad para evitar el efecto «teja»
(engranaje entre el fragmento dorsal proximal y plantar
distal) con riesgo de desplazamiento dorsal, de prona-
ción o supinación de la cabeza del primer metatarsiano.
Se orienta a 60° respecto al trazo longitudinal y su
dirección en relación al segundo metatarsiano deter-
mina el acortamiento del primer metatarsiano (un trazo
distal perpendicular al segundo metatarsiano no induce
prácticamente acortamiento; cuanto más se orienta a
proximal el trazo en relación al segundo metatarsiano,
más acortamiento hay). El trazo transversal proximal
comienza en la concavidad plantar medial del tercio
proximal del primer metatarsiano y se dirige más atrás
que el trazo distal. Se orienta de 30 a 60° respecto al
trazo longitudinal. Besse y Maestro proponen un trazo
transversal proximal perpendicular al primer metatar-
siano asociado a un nuevo corte en «chaqué» de la parte
proximal del fragmento plantar para aumentar el efecto
de engranaje del fragmento proximal dorsal tras trasla-
ción y acortamiento. Esta práctica evita el riesgo de
lesión de la articulación cuneometatarsiana o de la
arteria del primer espacio intermetatarsiano que puede
sobrevenir con el trazo de corte proximal excesivamente
oblicuo [13]. Una vez que se completan las tres osteoto-
mías, el fragmento plantar cefálico podrá desplazarse en

Figura 11. Osteotomía de Ludloff.
la dirección deseada. El interés de la osteotomía de Scarf
se basa en la posibilidad de realizar desplazamientos en
todos los planos del espacio. El principal desplaza-
miento es la traslación lateral del fragmento plantar.
Este desplazamiento es la traslación lateral del frag-
mento plantar; puede ser importante (hasta un 75% de
la superficie de la osteotomía) gracias a la preservación
de la cara lateral del primer metatarsiano, que se com-
porta como una viga sagital, y gracias a una buena
impactación distal. Desde el punto de vista técnico, no
es suficiente con empujar el fragmento dorsal medial-
mente: es más eficaz tirar al mismo tiempo del frag-
mento dorsal medialmente (pull and push). Debido a la
orientación del trazo longitudinal, el descenso de la
cabeza metatarsiana es automático en el momento del
desplazamiento lateral. Pueden realizarse otros desplaza-
mientos:
• la rotación medial en el plano horizontal permite
corregir el DMAA. Se realiza trasladando la parte
proximal más que la parte distal del fragmento
plantar. La resección de la esquina medial a nivel del
extremo proximal del fragmento dorsal facilita esta
rotación;
• el acortamiento en el plano sagital permite disminuir
la presión de la articulación metatarsofalángica. Se
puede obtener realizando trazos transversos más
oblicuos proximalmente o bien realizando la técnica
de Maestro, que es más estable y evita la hipercorrec-
ción (resección proximal del fragmento plantar y
resección distal con dos trazos sobre el fragmento
dorsal);
• la pronosupinación en el plano frontal se realiza
resecando la esquina medial distal a nivel del frag-
mento cefálico, induciendo una supinación de la
cabeza M1. Una resección de 1 mm corresponde
aproximadamente a una supinación de 10°.
La osteosíntesis se realiza con dos tornillos: uno distal
oblicuo en la cabeza del metatarsiano y otro proximal
bicortical. En caso de buena estabilidad primaria (téc-
nica de Maestro), el tornillo distal es suficiente. La
osteotomía de Scarf permite una buena corrección de las
deformidades estable en el tiempo; se indica para hallux
valgus medios y moderados con metatarso varo inferior
a 20°. Las complicaciones de tipo seudoartrosis, necrosis
cefálica y fractura proximal han disminuido mucho
desde que la técnica de osteotomía ha sido codificada
por Barouk. El desplazamiento en elevatus o en prono-
supinación debido al efecto «teja» ocurre a menudo
sobre hueso porótico, para el cual la osteosíntesis
provoca una compresión excesiva. Globalmente, los
resultados de la osteotomía de Scarf son comparables a
los obtenidos con la osteotomía distal en chevron [8].
Osteotomía de Ludloff (Fig. 11)
En 1918, Ludloff describió una osteotomía oblicua
diafisaria de primer metatarsiano de dorsal proximal a
plantar distal para corregir el metatarso varo [48]. En su
origen se describió sin fijación; esta osteotomía se
abandonó rápidamente debido a la falta de estabilidad
antes de ser redescubierta y modificada por Cisar en
1983 y Myerson en 1997 [8, 49]. Comienza a proximal y
dorsal, distal a la articulación cuneometatarsiana y
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías metatarsianas ¶ E – 44-923
Figura 12. Osteotomía proximal de cierre lateral.
dirigida hacia distal y plantar justo proximal a los
sesamoideos. El trazo de la osteotomía se inicia en los
dos tercios dorsales, después se fija con un tornillo sin
compresión, a la altura del extremo proximal del frag-
mento dorsal. La osteotomía se completa a continua-
ción hasta la cortical plantar. La corrección se efectúa
entonces tirando del fragmento plantar medialmente y
empujando el fragmento dorsal y distal lateralmente.
Una vez se alcanza la corrección deseada, el primer
tornillo se comprime y un segundo tornillo distal se
coloca para impedir la rotación. La prominencia ósea
medial se reseca. Esta osteotomía permite así mismo una
corrección en varios planos del espacio, con traslación
lateral de la cabeza metatarsiana, descenso (realizando
un corte oblicuo plantar y lateral) y acortamiento. Los
resultados muestran una buena corrección del ángulo de
valgo metatarsofalángico (de 36° en el preocperatorio a
14° a los 33 meses) y del ángulo de metatarso varo (de
17 a 8°) con pocas complicaciones excepto en pacientes
ancianos con riesgo aumentado de retraso de la
consolidación [8].
Osteotomías proximales
Esta osteotomías permiten una mejor corrección del
metatarso varo que las osteotomías diafisarias o distales,
ya que conllevan un desplazamiento importante del
primer metatarsiano; se indican en las deformidades
graves con metatarso varo importante. El peligro de las
osteotomías proximales del primer metatarsiano es el
desplazamiento secundario con elevatus, debido al brazo
de palanca que se ejerce sobre el trazo de osteotomía,
con riesgo de metatarsalgias de transferencia. Es necesa-
ria una fijación estable en estas osteotomías. Con
frecuencia se retrasa el inicio del apoyo [8, 9, 50].
Osteotomía proximal de cierre lateral (Fig. 12)
Se realiza 10 mm por debajo de la interlínea cuneo-
metatarsiana efectuando una sección de la cortical
lateral de M1 hasta la charnela medial, que se preserva.
Se reseca una esquina (de 3-5 mm) de base lateral y
plantar (para tener un efecto de descenso de la cabeza
metatarsiana). La corrección se obtiene por cierre
externo y se mantiene por fijación con ayuda de un
tornillo, agujas o placas [51]. Diferentes estudios confir-
man la inestabilidad de esta osteotomía: puede ocurrir
un desplazamiento dorsal hasta en un 65% de los
casos [52]. Trnka et al obtuvieron buenos y excelentes
7
E – 44-923 ¶ Osteotomías metatarsianas
Figura 13. Osteotomía proximal curvilínea.
resultados funcionales en un 91% de los casos a largo
plazo, con un ángulo de metatarso varo de 7,1° después
de más de 10 años. No obstante, se aconseja una osteo-
síntesis estable para mantener la corrección y evitar el
elevatus del primer metatarsiano. El riesgo de metatar-
salgias de transferencia disminuye debido a acorta-
miento del primer metatarsiano realizado con el cierre
lateral [8, 51].
Osteotomía proximal de apertura medial
Realizada a la misma altura que la osteotomía de
cierre lateral, esta osteotomía comienza en la cortical
medial hasta la cortical lateral, conservando una char-
nela lateral y plantar [8]. La corrección de las deformida-
des se obtiene realizando una apertura medial. Esta
osteotomía tiene la ventaja de no provocar acorta-
miento, sino más bien alargamiento mínimo del primer
metatarsiano. En cambio, presenta el problema, más
importante que en la osteotomía de cierre lateral, de
una fijación estable como el relleno del foco de osteo-
tomía. Clásicamente se rellena el foco con hueso recu-
perado durante la resección de la prominencia medial
de la cabeza metatarsiana. No obstante, la corrección del
metatarso varo depende de la calidad ósea y del espesor
del fragmento resecado, que pueden conducir a un
hipocorrección o hipercorrección con riesgo de hallux
varus. Se pueden emplear también autoinjerto de calcá-
neo o aloinjerto.
Osteotomía proximal curvilínea del primer
metatarsiano (Fig. 13)
Popularizada por Mann, es una de las osteotomías
proximales del primer metatarsiano más extendidas [53].
El corte se realiza con una lámina curva, entre
15-20 mm distal a la articulación cuneometatarsiana,
siguiendo una dirección a medio camino entre la
perpendicular a la diáfisis de M1 y la perpendicular al
suelo. Tras el desplazamiento lateral del fragmento
distal, la corrección se mantiene mediante fijación
(tornillo, agujas o placa). Mann et al obtuvieron resul-
tados funcionales satisfactorios, sin seudoartrosis y con
una corrección media de 8° de metatarso varo, con
mantenimiento de la corrección a medio plazo. El
acortamiento es escaso (2 mm), pero el desplazamiento
dorsal es frecuente: alcanza el 28-95% de los casos según
las series, sin paralelismo con las consecuencias clínicas
a medio plazo [8, 54, 55].
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 14. Osteotomía de Watermann.
Figura 15. Osteotomía de Weil del primer metatarsiano.
Osteotomía proximal en chevron del primer
metatarsiano
Propuesto por Sammarco para obtener una mejor
estabilidad y evitar el desplazamiento dorsal, se realiza
a la misma altura que el resto de osteotomías proxima-
les; la arista del chevron es distal y se orienta de medial
dorsal a lateral plantar. Tras la realización de las dos
ramas de la osteotomía con un ángulo de 60°, el frag-
mento distal se traslada lateralmente y se fija con
tornillo o aguja [8, 56]. La osteotomía en chevron parece
más sencilla de realizar (con menos riesgo de desplaza-
miento dorsal) que la osteotomía curvilínea, con resul-
tados funcionales comparables [57].
Otras indicaciones
Algunas osteotomías del primer metatarsiano se han
descrito para el tratamiento conservador del hallux
rigidus. Tienen como objetivo acortar el primer meta-
tarsiano (para disminuir la presión articular) y reorientar
la superficie articular (para mejorar la movilidad en
flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica).
Una osteotomía distal del primer metatarsiano con
resección de una esquina dorsal fue descrita por Water-
mann en 1927 y Mac Murray en 1936 [58-60]. La esquina
de base dorsal se realiza en el límite del cartílago de la
cabeza del primer metatarsiano, arrastrando los osteofi-
tos dorsales. La charnela plantar se conserva. El cierre de
la osteotomía permite obtener una descompresión de la
articulación con efecto de acortamiento y flexión dorsal
de la cabeza de M1 (Fig. 14). Esta osteotomía cunei-
forme del primer metatarsiano puede realizarse por vía
percutánea sin osteosíntesis [61] . Weil propuso una
modificación de esa osteotomía cuneiforme, comen-
zando más cerca de los osteofitos para tener un trazo
oblicuo hacia abajo y adelante, terminando en distal en
la cabeza de M1, para asociar un efecto de descenso y
retraso del polo superior de la cabeza metatarsiana [60].
Barouk propone una osteotomía tipo Weil en el primer
metatarsiano que comienza a la altura de la superficie
articular dorsal y se orienta hacia abajo y atrás, hacia el
cuello del metatarsiano. Tras la osteotomía completa, la
cabeza metatarsiana desciende y se retrasa antes de
resecar los osteofitos dorsales en la prolongación de la
superficie articular. Esta osteotomía permite acortar el
primer metatarsiano y corregir el metatarso elevatus
(Fig. 15) [62, 63].

Figura 16. Osteotomía distal en V.
■ Osteotomías de segundo,
tercer y cuarto metatarsiano
Las osteotomías de los radios laterales se indican en
el tratamiento de las metatarsalgias resistentes a trata-
miento con ortesis plantares. Tienen como objetivo
disminuir la zona de presión responsable de la metatar-
salgia con la realización de un efecto de acortamiento
del metatarsiano. Entre las numerosas osteotomías
descritas, algunas no conllevan mas que una dorsi-
flexión del metatarsiano, otras un acortamiento y otras
permiten un movimiento combinado.
“ Punto fundamental
La principal dificultad de estas osteotomías reside
en poder realizar una corrección suficiente para
suprimir la hiperpresión plantar conservando un
arco metatarsiano armónico en el plano
anteroposterior y frontal para evitar la aparición
de metatarsalgias de transferencia [64].
Osteotomías distales
Osteotomía metatarsiana distal en V
(Fig. 16)
Ha sido descrita por Leventen y Pearso. Se trata de
una osteotomía de sustracción dorsal, que elimina una
esquina de base dorsal situada sobre el cuello del
metatarsiano [65]. La resección se realiza con pinza gubia
y se respeta la cortical plantar. La corrección se obtiene
mediante el cierre de la osteotomía. No se requiere
osteosíntesis alguna, y se autoriza al paciente a apoyar
por completo e inmediatamente para mantener la
corrección obtenida. Fue descrita por Gauthier en
1974 para el tratamiento de la osteocondritis de la
cabeza de los metatarsianos [66].
Osteotomía metatarsiana distal en chevron
(Fig. 17)
Kitaoka y Patzer han descrito una osteotomía meta-
tarsiana distal en chevron para el tratamiento de las
metatarsalgias [67] . La arista del chevron es distal y
vertical sobre la cabeza metatarsiana y los dos trazos de
corte se realizan sobre el cuello del metatarsiano. La
orientación de ambos cortes es vertical, con un ángulo
de 45° entre ellos. La corrección se realiza por desplaza-
miento dorsal de 2-3 mm e impactación proximal del
fragmento distal, lo que permite una elevación y a la
vez un retraso de la cabeza del metatarsiano. Esta
osteotomía no es estable y la reacción del peso sobre el
suelo paralelo a los trazos de la osteotomía conlleva un
riesgo importante de desplazamiento dorsal excesivo y
de metatarsalgias de transferencia, por lo que es indis-
pensable una osteosíntesis.
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías metatarsianas ¶ E – 44-923
Figura 17. Osteotomía distal en chevron (A, B).
Figura 18. Osteotomía de Weil.
Osteotomía de Weil (Fig. 18)
Se trata de una osteotomía cuyo trazo se realiza lo
más horizontal posible, paralelo a la planta del pie,
permitiendo a continuación retrasar la cabeza metatar-
siana con un ángulo de 15° respecto al eje del metatar-
siano. La osteotomía de Weil es articular y el trazo
comienza a 2-3 mm de la superficie articular, paralelo a
la planta del pie, de distal a proximal. El ángulo de
ataque es más importante en el cuarto y quinto meta-
tarsiano que en el segundo y tercero, debido a su
diferente inclinación en relación a la planta del pie.
Desde la sección de la cortical plantar, el retroceso de la
cabeza metatarsiana es automático y visible. Con fre-
cuencia un osteotomo permite completar la osteotomía
y sobre todo liberar las inserciones periósticas residuales
y movilizar el fragmento plantar. Tras alcanzar el
retroceso deseado de la cabeza metatarsiana, el frag-
mento distal dorsal prominente, llamado «casco», debe
resecarse. Se puede desengrosar si es necesario (por
ejemplo, cuando el trazo de corte ha sido muy oblicuo,
realizando una osteotomía corta, descendente con riesgo
de descenso de la cabeza metatarsiana y metatarsalgia
persistente) con una segunda osteotomía paralela a la
planta del pie en la parte dorsal del metatarsiano. Esta
osteotomía de adelgazamiento permite relajar mejor la
zona de apoyo y recolocar el centro rotatorio de la
articulación metatarsofalángica respecto al eje del
metatarsiano y al trayecto de los músculos intrínsecos
del pie. Es necesaria la osteosíntesis para estabilizar la
cabeza metatarsiana en una buena posición (a juzgar
por la armonía del arco metatarsiano bajo control de
9
E – 44-923 ¶ Osteotomías metatarsianas

Figura 19. Osteotomía metatarsiana distal percutánea. Figura 20. Osteotomía de Helal.

radioscópico). Esta práctica puede simplificarse gracias a

tornillos autoperforantes, autoterrajables y autorroscan-
tes que aseguren una compresión suficiente [67, 68]. La
valoración del retroceso y elevación de la cabeza meta-
tarsiana es complicada y la estabilidad del montaje,
precaria. Además, como el trazo es intraarticular, las
rigideces de la articulación metatarsofalángica son
frecuentes, aún más si añadimos el tornillo intraarticular
e insuficientemente enterrado.

Osteotomía metatarsiana distal percutánea

(Fig. 19)
De Prado ha descrito una osteotomía metatarsiana
distal realizada mediante técnica percutánea para el
tratamiento de las metatarsalgias [69, 70]. Se trata de una
osteotomía extraarticular cuyo trazo de corte es más
proximal que el de la osteotomía de Weil y comienza a
2 o 3 mm proximal a la superficie articular. La osteoto-
mía se dirige 45° de dorsal distal a plantar proximal,
comienza por el corte de la cortical externa, después
plantar, interna y termina por el corte de la cortical
dorsal con fresa a motor que pivota con movimiento de
rotación a partir del punto de entrada cutáneo. Un corte
de adelgazamiento puede también realizarse. La movili-
zación del dedo en el eje del metatarsiano permite
confirmar que la osteotomía ha sido completa y liberar
las adherencias periósticas que impedirían el retroceso y
elevación del fragmento distal. El ajuste es automático
con apoyo completo inmediato; las cabezas de los
metatarsianos se alinean entre ellas, lo que requiere
realizar al mismo tiempo las osteotomías del segundo,
tercero y cuarto metatarsiano. Esta osteotomía metatar-
siana distal percutánea permite obtener resultados
funcionales similares a los obtenidos con la osteotomía
de Weil, aunque su ejecución es más sencilla, más
reproducible y causa menos rigidez. La ausencia de
disección extensa para el acceso es probablemente el
origen de la disminución de complicaciones como
rigidez, seudoartrosis y necrosis cefálica.
Osteotomías diafisarias
Osteotomía metatarsiana diafisaria en V
Descrita por Wolf en 1973, su principio y su trazo son
idénticos a los de la osteotomía metatarsiana distal en
V [71]. Sólo difiere en su localización, más proximal. La
corrección se obtiene realizando una «fractura en tallo
verde» mediodiafisaria. El apoyo completo permite su
corrección automática. Puede obtenerse una corrección
más importante debido a su brazo de palanca más
amplio que evita la rigidez debida al acceso distal, pero
presenta un gran riesgo de fractura con pérdida de
corrección y defecto de armonía en el arco
metatarsiano.
Osteotomía de Helal (Fig. 20)
Es una osteotomía diafisaria distal oblicua a 45° de
dorsal proximal a plantar distal, que permite un despla-
zamiento proximal y dorsal del fragmento distal. Según
su descripción original no se realizaba ninguna osteo-
síntesis y se autorizaba el apoyo completo [72] . Las
complicaciones eran frecuentes, con seudoartrosis, callo
Figura 21. Osteotomía de Giannestras.
óseo patológico o hipertrófico, cuyo tratamiento secun-
dario era complejo. A pesar de la disminución de estas
complicaciones mediante la osteosíntesis de las osteoto-
mías, los resultados excelentes o buenos no son más del
50-60% de los casos; esta osteotomía prácticamente ya
no se emplea [64].
Osteotomías proximales
Osteotomía oblicua de Giannestras (Fig. 21)
Giannestras describió una osteotomía oblicua en el
plano sagital con modelado de los extremos para
impactar la vertiente distal de la osteotomía en el tejido
esponjoso de la base del metatarsiano [73-75] . Esta
osteotomía, situada a 15 mm de la articulación tarsome-
tatarsiana, se prepara mediante una trayectoria punteada
con ayuda de una broca fina a lo largo de 3 cm. el
acortamiento se obtiene resecando los extremos óseos
para realizar un trazo en escalera. La osteosíntesis se
consigue con ayuda de un cerclaje, asociado a veces a
un modelado del extremo proximal del fragmento
distal. El acortamiento medio supera 1 cm, lo que
predispone a metatarsalgia de transferencia.
Osteotomía metatarsiana proximal
en chevron
Descrita por Denis en 1984, esta osteotomía conlleva
dos trazos en ángulo abierto hacia delante de 60-90°. La
arista del chevron se sitúa lo más cerca posible de la
interlínea tarsometatarsiana y se orienta de abajo hacia
atrás para aumentar la estabilidad primaria. El corte es
asimétrico, más importante en su parte dorsal para
producir un efecto de elevación. El riesgo principal es el
de realizar la osteotomía excesivamente vertical, per-
pendicular a la planta del pie, lo que expondría a la
subluxación dorsal del metatarsiano. La osteosíntesis
con cerclaje se ha propuesto y, por apoyo inmediato, el
ajuste es automático [75, 76].

10 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Figura 22. Osteotomía metatarsiana de elevación basal (BRT).
Osteotomía metatarsiana de elevación basal
(BRT) (Fig. 22)
Realizada por Barouk, Rippstein y Toullec en 2000,
esta técnica tiene como objetivo mejorar la precisión de
corrección de las osteotomías basales y la estabilidad [77].
Esta osteotomía es extraarticular, metafisaria, muy
oblicua, con una charnela plantar que asegura la estabi-
lidad. El nivel de corte se sitúa a 1,5 cm del ángulo
intermetatarsiano y la sierra se orienta 60° respecto a la
perpendicular del metatarsiano en dirección plantar y
proximal. Un segundo corte se realiza para resecar una
esquina de base dorsal y permitir la elevación de la
cabeza metatarsiana. Una sustracción de 1 mm sobre el
segundo metatarsiano conlleva, en teoría, una elevación
de 3 mm de la cabeza del metatarsiano. La fijación se
asegura por un tornillo de compresión. En esta técnica,
no es el apoyo el que fija la elevación, sino la osteoto-
mía y la amplitud de la sustracción realizada. Las
indicaciones de esta osteotomía no sólo se limitan a las
metatarsalgias, sino que también incluyen el pie cavo, el
mal perforante plantar y los callos óseos patológicos
iatrogénicos o postraumáticos. Esta osteotomía produce
menos rigideces que la osteotomía de Weil, pero expone
a dos complicaciones más específicas: la seudoartrosis en
el 5% de los casos y el defecto del ajuste con metatar-
salgia de transferencia o recidiva en el 4% [77].
■ Osteotomías del quinto
metatarsiano
Las osteotomías del quinto metatarsiano se indican
en el tratamiento de los juanetillos y más raramente en
las hiperqueratosis plantares resistentes al tratamiento.
Las técnicas empleadas siguen los mismos principios
que para el tratamiento del hallux valgus; se distinguen
las osteotomías distales, diafisarias y proximales. La
decisión de la localización y el tipo de osteotomía
(plana o en diversos planos) se fundamenta en la
localización de los síntomas (laterales, plantares o
mixtos) y la deformidad, evaluada mediante radiografías
en carga:
• tipo I: protuberancia lateral de la cabeza metatarsiana;
• tipo II: ángulo intermetatarsiano M4M5 aumentado
(ángulo entre el eje diafisario de M4 y el de M5);
• tipo III: cayado lateral del quinto metatarsiano [78, 79].
La vascularización del quinto metatarsiano surge de la
arteria metatarsiana dorsal del cuarto espacio interóseo
y del arco plantar profundo. La anastomosis entre la red
distal y la proximal se sitúa sobre el borde medial del
quinto metatarsiano en la unión del tercio proximal y
medio. La disección extensa conlleva un riesgo aumen-
tado de retraso de la consolidación; es la principal
complicación de las osteotomías del quinto
metatarsiano.
Osteotomías distales
El trazo de la osteotomía distal puede ser oblicuo,
transversal o en chevron. Las ventajas de la osteotomía
distal son la consolidación rápida, la buena estabilidad
que permite el apoyo completo inmediato y la posibili-
dad de corrección en varios planos. La osteotomía distal
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Osteotomías metatarsianas ¶ E – 44-923
en chevron tiene la menor tasa de seudoartrosis y
metatarsalgias de transferencia respecto a la osteotomía
oblicua, que expone a un riesgo más importante de
acortamiento del quinto radio. La cabeza del quinto
metatarsiano puede trasladarse un 33-40% de su longi-
tud de la metáfisis distal; un desplazamiento medial de
1 mm corresponde a una disminución de 1° en el
ángulo intermetatarsiano M4M5 [78]. La osteosíntesis
permite disminuir el riesgo de desplazamiento dorsal del
fragmento cefálico y de metatarsalgias de transferencias
secundarias [78-80]. La técnica de Bosch se ha empleado
en el quinto metatarsiano, junto con la osteotomía
subcapital percutánea, traslación medial y fijación
mediante aguja axial temporal [81]. Los resultados a los
5 años son buenos o excelentes en un 94% de los casos,
el ángulo intermetatarsiano se ha corregido de 12° en el
preoperatorio a 8° en el postoperatorio y el ángulo
metatarsofalángico, de 18 a 6° [82]. De Prado propone
una osteotomía distal de reorientación de la superficie
articular de la cabeza del quinto metatarsiano mediante
técnica percutánea sin osteosíntesis en las deformidades
de tipo I con un ángulo intermetatarsiano M4M5 infe-
rior a 12° [83] . Tras resección, si es necesaria, de la
protuberancia ósea lateral de la cabeza del metatarsiano,
una osteotomía oblicua a 45° de dorsal distal a plantar
proximal se realiza hacia atrás del límite articular dorsal.
La charnela medial se conserva y la esquina lateral se
retira. La osteotomía se cierra por osteoclasia, lo que
permite una alineación del quinto radio [83].
Osteotomías diafisarias
La técnica más habitual es la osteotomía oblicua a 45°
de medial proximal a lateral distal, que permite una
medialización y elevación del fragmento cefálico y una
disminución del ángulo intermetatarsiano M4M5. La
estabilización se obtiene por osteosíntesis. Las diferentes
series informan de más de un 90% de resultados buenos
o excelentes [84, 85]. Se han realizado modificaciones
realizando el trazo más oblicuo a lo largo del eje meta-
tarsiano y más distal, lo que permite aumentar la
estabilidad y disminuir el riesgo de seudoartrosis.
London et al obtuvieron unos resultados buenos o
excelentes de hasta el 96% con esta osteotomía y una
corrección del ángulo intermetatarsiano M4M5 de
10,9 a 5,5° [86]. La osteotomía de Scarf también puede
proponerse en el quinto metatarsiano; permite dismi-
nuir el ángulo intermetatarsiano de manera significati-
va [87]. La osteotomía de Scarf debe realizarse sobre los
dos tercios distales del quinto metatarsiano para evitar
una disección y una osteotomía excesivamente proxi-
males que expondrían a un riesgo elevado de seudoar-
trosis. Una osteotomía mediodiafisaria percutánea,
llamada osteotomía DPR, ha sido descrita por De Prado
para las deformidades con ángulo intermetatarsiano
M4M5 superior a 12° [83]. Se trata de una osteotomía
realizada por vía dorsal percutánea a nivel del cuarto
espacio intermetatarsiano y cuyo trazo situado en la
unión del tercio medio y distal se inclina 45° de dorsal
distal a plantar proximal. Se conserva una charnela
lateral y la osteotomía se cierra por osteoclasia ejer-
ciendo presión sobre la cabeza del quinto metatarsiano
(Fig. 23).
Osteotomías proximales
Su ventaja radica en la estabilidad, que no requiere
osteosíntesis, y su mayor posibilidad de corrección del
ángulo intermetatarsiano M4M5. No obstante, las
osteotomías proximales del quinto metatarsiano tienen
un riesgo importante de retraso en la consolidación
(18% en la serie de Diebold) o seudoartrosis debido a la
vascularización precaria de esta región [78, 88], razón por
la cual se han dejado de emplear progresivamente. El
retraso de consolidación es de 4-6 semanas para las
11
 E – 44-923 ¶ Osteotomías metatarsianas
Figura 23. Osteotomía mediodiafisaria percutánea del quinto
metatarsiano.
osteotomías distales de M5, de 8 semanas para las
osteotomías diafisarias oblicuas y de 6-12 semanas para
las osteotomías proximales. De Prado describe una
osteotomía proximal percutánea cuyo trazo es oblicuo
de dorsal distal a plantar proximal conservando una
charnela lateral. Esta osteotomía se indica para las
deformidades más importantes, asociando un ángulo
intermetatarsiano amplio y un cayado metatarsiano
lateral [83].
■ Conclusión
Conocer las diferentes osteotomías metatarsianas
permite adaptar a cada deformidad la cirugía para
obtener la máxima corrección posible. Para el trata-
miento de hallux valgus de medio a moderado, las
osteotomías del primer metatarsiano tipo chevron o
Scarf ofrecen resultados similares tanto en términos de
calidad de corrección como de complicaciones. En
hallux valgus con metatarso varo grave, las osteotomías
metatarsianas proximales permiten una mejor correc-
ción, pero exponen a desplazamientos secundarios con
más frecuencia. Es posible el acceso mínimamente
invasivo de las osteotomías del primer metatarsiano; en
teoría, debe permitir una corrección fiable con rehabili-
tación precoz, disminuyendo la morbilidad. No obs-
tante, esta técnica requiere un conocimiento perfecto de
las diferentes técnicas «convencionales» y una experien-
cia importante. En cuanto al tratamiento de las meta-
tarsalgias, las osteotomías proximales tipo BRT o las
osteotomías metatarsianas distales percutáneas permiten
obtener resultados comparables a los obtenidos por
osteotomía de Weil con menos complicaciones y menos
dificultades técnicas. Para las osteotomías del quinto
metatarsiano, se deben evitar las osteotomías del tercio
proximal, que exponen a un riesgo importante de
seudoartrosis.
.
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T. Bauer (thomas.bauer@apr-aphp.fr).
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C. de Lavigne.
Service de chirurgie orthopédique, Hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bauer T., Laffenetre O., de Lavigne C. Ostéotomies
métatarsiennes. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-923, 2008.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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