MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES N° Historia clinica

Fecha de primera consulta

Padre Instrucción Ocupación
Año Mes Dia Edad años ____________________ _________________________
____________________ _________________________
Madre
Edad años
ANAMNESIS
Lugar y fecha de nacimiento Fuente de Información
Año Mes Dia Sexo Lugar de procedencia _____________
Lugar de residencia_______________
M F Dirección_______________________

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Interrogatorio por aparato y sistemas

1. Organos de los sentidos _______________________________________________________________________________
Recordatorio

2. Cardiorespiratorio____________________________________________________________________________________
3. Gastrointestinal______________________________________________________________________________________
4. Genitourinario_______________________________________________________________________________________
5. Neuromusculo esquelético_____________________________________________________________________________
6. Psicologico__________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales
Periodos
Prenatal__________________________________________________________________________________

Natal Observaciones_____________
Establecimiento Domicilio Atencion profesional Edad gestacional
Tipo de paciente _______________________
Semanas _______________________
APGAR Talla P. cefálico N° de orden nacimiento _______________________
1° 5° Peso
cm cm _______________________

Posnatal Vacunas recibidas__________

Lactancia Alimentacion Desarrollo psicomotor: ______________
Alimentacion _________________________
Materna Suplementaria
_________________________ Personalidad: ______________________
Tipo_______________________________ _________________________
Complementaria incio________________ _________________________ Habitos: __________________________

Antecedentes patológicos
Enfermedades (edad, diagnostico, complicaciones) _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Accidentes, lesiones, alergias_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

HCU – Form.028/02 ATENCION INFANTIL, PREESCOLAR Y ESCOLAR

NORMAS DE ATENCION DE LA NIÑEZ
Antecedentes patológicos familiares: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL INICIAL

1. Piel
2. Cabeza
3. Cara, ojos, nariz, oídos
4. Boca
5. Faringe
Recordatorio

6. Cuello, tiroides
7. Tórax, pulmones
8. Corazón
9. Abdomen
10. Genitales
11. Recto y ano
12. Columna vertebral
13. Extremidades, caderas
14. Ganglios Linfáticos
15. Examen neurológico
CONTROL INFANTIL (MENOR DE 1 AÑO)
Primer Subsecuentes
Fecha
Edad
Peso
Talla
Perimetro cefálico
Temperatura
Desarrollo Psicomotor
Estado nutricional
Diagnostico
Nombre del examinador
INMUNIZACION
Vacunas B.C.G D.P.T ANTIPOLIO ANTISARA D.T. OTRAS OBSERVACIONES
1° dosis
2° dosis
3° dosis
1° Revac.
2° Revac.
3° Revac.
CONTROLES DE NIÑOS EN EDAD PREESCOLAR (12-59 meses) Y ESCOLAR (5-9 años)
Primer Subsecuentes
Fecha
Edad
Peso
Talla
Perímetro cefálico
Temperatura
Estado nutricional
Desarrollo Psicomotor
Agudeza Visual
Agudeza auditiva
Examen tiroides (grado)
Examen bucal
Complementario alimentario
DIAGNOSTICO
Nombre del examinador
M.S.P. HCU – Form. 028/02 CONTINUARA EN EL FORM
 MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

HCU – Form.028/02 ATENCION INFANTIL, PREESCOLAR Y ESCOLAR