Вы находитесь на странице: 1из 136

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВА
Наталия Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ


ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ И КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО
ОСТЕОГЕНЕЗА В РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Специальность: 14.01.14 – стоматология

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук профессор
Семенов Михаил Георгиевич

Санкт-Петербург – 2017
2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………… 4
ГЛАВА 1. Обзор литературы……………………………………………….. 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования больных с аномалиями
развития и приобретенными деформациями челюстно-
лицевой области…………………………………………………. 30
2.1. Общая характеристика больных………………………………... 30

2.2. Методы обследования больных с патологией


челюстно-лицевой области…………………………………… 38
2.2.1. Клинические методы обследования……………………………. 38
2.2.2. Лучевые методы диагностики………………………………….. 39
2.2.3. Дополнительные методы обследования……………………... 42
2.3. Характеристика используемых костно-пластических
материалов………………………………………………………. 50

2.4. Методы статистической обработки данных…………………… 56

ГЛАВА 3. Сравнительная оценка применения керамических


алюмооксидных и титановых имплантатов при операциях
на нижней челюсти крыс (экспериментальное исследование). 57

ГЛАВА 4. Лечение детей с аномалиями развития и приобретенными


деформациями челюстно-лицевой области с использованием
различных костно-пластических материалов…………............. 72

4.1. Костно-реконструктивные операции при аномалиях


развития нижней челюсти……………………………………… 72

4.2. Костно-реконструктивные операции при вторичных


деформациях нижней челюсти…………………………………. 82

4.3. Оценка результатов лечения детей с аномалиями развития и


деформациями нижней челюсти методом компрессионно-
дистракционного остеогенеза и эндопротезирования ……….. 93

ГЛАВА 5. Оценка функционального состояния жевательных мышц


у детей с аномалиями развития и приобретенными
деформациями челюстно-лицевой области…………………… 96
3

104
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..
ВЫВОДЫ……………………………………………………………………… 110
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………… 112
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ………………… 113
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………..................... 114
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………. 115
4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Проблема лечения детей с аномалиями развития и стойкими деформациями


костей лицевого отдела черепа остается актуальной до настоящего времени.
Врожденная аномалия и рано приобретенная деформация костей оказывают су-
щественное влияние на формирование зубочелюстного аппарата ребенка (Арсе-
нина О.И., 2002; Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Злыгарева Н.В., 2002; То-
польницкий О.З., 2002; Козлов В.А., Семенов М.Г., 2003; Яркин В.В., 2009;
Marchac D., 1990; Melsen B., 2001; Cunningham S., 2001).
Костно-реконструктивные операции на костях лицевого отдела черепа про-
водят в любом возрасте. Это позволяет не только устранить анатомические и воз-
никающие за этим функциональные нарушения, но и способствует ранней соци-
альной адаптации ребенка (Котов Г.А.,1987; Дьякова С.В., 2002; Дьякова С.В.,
2003; Хельминская Н.М., 2003; Collins M., 1998; Denny A.D., 2001; Wang X.,
2001). При планировании оперативного вмешательства у детей с указанной пато-
логией, одной из наиболее важных задач является выбор дополнительного костно-
пластического материала, определение источника его получения, расчёта разме-
ров и объема трансплантата, учитывая биологический возраст и перспективу ро-
ста ребёнка (Кислых Ф. И., 1998; Давыдов Б.Н., 2000; Бельченко В.А., 2000; Гунь-
ко В.И., Уварова Е.О., Наср М.К. и др., 2002; Топольницкий О.З., 2002; Гунько
В.И, Лежава Н.Л., Бурый А.В., и др., 2002; Кириллова И.А., 2011).
При проведении реконструктивно-восстановительного лечения в челюстно-
лицевой области (ЧЛО) могут быть использованы различные пластические мате-
риалы биологического и небиологического происхождения, которые включают в
себя использование свободных неваскуляризированных костных аутотрансплан-
татов, аллотрансплантатов, эндопротезов из титана, керамики, а также метод ком-
прессионно-дистракционного остеогенеза (КДО) (Комелягин Д.Ю., 2006; Сафо-
нов А.А., 2009; Родионова Ю.А., 2011; Степанов А.А., 2012). Применение в дет-
ской челюстно-лицевой хирургии каждого из этих материалов возможно как от-
5

дельно, так и в их комбинации. Основным недостатком аутокостной пластики яв-


ляется дополнительная травма пациента, наносимая при заборе костного транс-
плантата, несоответствие его размера и формы восполняемому дефекту, посте-
пенная резорбция пересаженной костной ткани. Наиболее часто используемыми
небиологическими пластическими материалами, применяемыми в реконструк-
тивно-восстановительной хирургии лицевого отдела черепа, являются титан и
сплавы металлов (Сурменев Р.А., 2008). Титановые конструкции могут быть ис-
пользованы в различных вариантах, от скрепителей и минипластин для остеосин-
теза до сложной формы эндопротезов и устройств применяемых для КДО.
Керамические эндопротезы из алюмооксидной керамики (Al2O3) получили
определенное распространение в клинике (Хенч Л., 1998; Малышева Н.М., 2004;
Чернегов В.В., 2005). Связано это с тем, что алюмооксидная керамика обладает
биоинертностью, биосовместимостью и биоустойчивостью, а также износоустой-
чивостью и высокой, по сравнению с металлическими конструкциями, коррозий-
ной стойкостью. Керамические изделия могут применяться как скрепители при
остеосинтезе отломков кости, например, при переломах нижней челюсти, но чаще
их используют в виде эндопротезов для восполнения изъяна или устранения де-
формации костей черепа и изготавливают индивидуально (Малышева Н.М., 2004;
Семенов М.Г., 2004; Чернегов В.В., 2005). В литературе в недостаточной степени
представлены данные об опыте применения алюмооксидной керамики в детской
практике.
Важным аспектом, определяющим развитие зубочелюстного аппарата,
наряду с восстановлением анатомической формы, является нормальное функцио-
нирование мышц ЧЛО (Персин Л.С., Кузнецова Г.В., Попова И.В. и др., 2003;
Семкин В.А., Лукашина Т.Д., Серпуховитин В.С., 2006). Формирование нижней и
верхней челюсти происходит в процессе роста ребенка, в том числе и под воздей-
ствием функциональной активности жевательных мышц. Большинство мышц
ЧЛО имеют более низкий электрический потенциал, по сравнению с четырьмя
жевательными мышцами, поднимающими нижнюю челюсть: m.temporalis dexter
et sinister и m.masseter dexter et sinister (Семкин В.А., Лукашина Т.Д., Серпухови-
6

тин В.С., 2006; Попов С.А., 2010; Ferrario V.F., Sforza C., Serrao G. et.al., 2005;
Sforza C., Montagna S., Rosati R. et al., 2010; Tartaglia G.M., Lodetti G., Paiva G. et
al., 2011). Исходя из этого, можно прогнозировать, что изменение их функцио-
нальной активности в течение длительного времени, например, в период после-
операционной реабилитации, будет влиять на формирование челюсти, а преобла-
дание функции одной из двух пар мышц в процессе жевания, определять направ-
ление роста нижней челюсти (Хайрутдинова А.Ф., 2007).
Таким образом, оценка результатов костно-реконструктивного лечения де-
тей с аномалиями развития и устойчивыми деформациями челюстей с использо-
ванием различных костно-пластических материалов и методов оперативного ле-
чения, а так же анализ изменения показателей биоэлектрической активности же-
вательных мышц (m.temporalis и m.masseter) в послеоперационном периоде необ-
ходимы для планирования комплексной медицинской реабилитации больных этой
категории. Все это определило актуальность данного исследования.

Степень разработанности темы исследования

Для проведения реконструктивно-восстановительных операций в ЧЛО ис-


пользуют различные пластические материалы биологического и небиологическо-
го происхождения. В качестве пластического материала применяют неваскуляри-
зированные и васкуляризированные костные аутотрансплантаты, аллотрансплан-
таты, эндопротезы из титана, керамики, а также метод компрессионно-
дистракционного остеогенеза (Комелягин Д.Ю., 2006; Сафонов А.А., 2009; Роди-
онова Ю.А., 2011; Степанов А.А., 2012).
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по использованию
различных видов костно-замещающих материалов и метода компрессионно-
дистракционного остеогенеза при лечении патологии нижней челюсти различного
генеза, в том числе показания к использованию эндопротезов из титана и алюмо-
оксидной керамики в растущем организме. Остается открытым вопрос об оценке
7

функционального состояния зубочелюстного аппарата после проведенных хирур-


гических этапов лечения у больных с данной патологией.
Все изложенное послужило основанием к оптимизации методов костно-
реконструктивного лечения детей с аномалиями развития и приобретенными де-
формациями костей лицевого отдела черепа с использованием различных типов
костно-замещающих материалов, в том числе на основе оценки изменений био-
электрической активности жевательных мышц (m.temporalis и m.masseter) в по-
слеоперационном периоде.

Цель исследования: оценить результаты костно-реконструктивного лече-


ния детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями костей лице-
вого отдела черепа с использованием различных типов костно-замещающих мате-
риалов.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку в эксперименте применения керамических и


титановых эндопротезов при реконструктивных операциях на нижней челюсти
лабораторных животных.
2. Оценить результаты применения эндопротезов из алюмооксидной керамики,
титана и метода компрессионно-дистракционного остеогенеза в клинике у детей
при лечении аномалий развития и приобретенных деформации нижней челюсти.
3. По данным электромиографии оценить динамику показателей биоэлектрической
активности жевательных мышц на этапе послеоперационной реабилитации у де-
тей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстей, лечение
которых проводили с использованием различных типов костно-замещающих ма-
териалов.
4. Разработать схему лечения с проведением костно-реконструктивных операций у
детей с аномалиями развития и устойчивыми деформациями челюстей с исполь-
зованием эндопротезирования и компрессионно-дистракционного остеогенеза.
8

Научная новизна исследования

1. Экспериментальными исследованиями установлено, что


имплантаты из алюмооксидной керамики обладают высокой степенью
биоинертности, химической стабильности и возможностью
длительного функционирования в растущем организме.
2. Обоснованы показания к использованию эндопротезов из алюмооксидной кера-
мики, титана и метода компрессионно-дистракционного остеогенеза у детей и
подростков при лечении устойчивых деформаций нижней челюсти.
3. Определена динамика показателей биоэлектрической активности жевательных
мышц у детей после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти.
4. Сформулированы и обоснованы показания к использованию костно-замещающих
материалов при устранении врожденных пороков и приобретенных деформаций
челюстей в зависимости от восстановления биоэлектрической активности жева-
тельных мышц после оперативного вмешательства.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Установлено, что по результатам экспериментального исследования и клиниче-


ского опыта при лечении детей с устойчивыми деформациями нижней челюсти
врожденного и приобретенного генеза, применение имплантатов из алюмооксид-
ной керамики может быть рекомендовано как альтернативный метод выбора
костно-замещающего материала на промежуточных этапах реконструктивного
лечения больных с данной патологией.
2. Выявлено, что электромиография позволяет дать достоверную оценку функцио-
нального состояния челюстно-лицевой области у детей с аномалиями развития и
приобретёнными деформациями челюстей на этапах их комплексной медицин-
ской реабилитации.
9

Методология и методы исследования

Методологической основой исследования явилось последовательное приме-


нение методов научного познания. Диссертационное исследование выполнено в
соответствии с принципами доказательной медицины. В работе использованы
клинические, рентгенологические, функциональные и статистические методы ис-
следования. Объектом исследования были дети в возрасте от 3 до 18 лет. Предме-
том исследования – реконструктивно-восстановительное лечение патологии ЧЛО
у больных с использованием эндопротезов и метода компрессионно-
дистракционного остеогенеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование алюмооксидной керамики в качестве костнозамещающего матери-


ала у детей и подростков является методом выбора при реконструктивных опера-
циях на нижней челюсти.
2. Стандартизированные показатели поверхностной электромиографии жевательных
мышц дают возможность дифференцировать функциональное состояние челюст-
но-лицевой области при сопоставлении результатов реконструктивно-
восстановительного лечения детей с аномалиями развития и приобретенными де-
формациями челюстей.
3. Метод компрессионно-дистракционного остеогенеза у детей позволяет получить
более стабильный результат костно-реконструктивного лечения патологии ниж-
ней челюсти по сравнению с использованием, в качестве костно-замещающего
материала, эндопротезов из алюмооксидной керамики и титана.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований


определяется достаточным и репрезентативным объемом клинических наблюде-
10

ний (n=114) и данных эксперимента на лабораторных животных (n=48) с исполь-


зованием современных методов исследования. Методы статистической обработки
полученных результатов адекватны поставленным задачам. Основные результаты
диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI международной
конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург,
2001); 2-й конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и
экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2002); VII международной
конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург,
2002); XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стомато-
логов (Санкт-Петербург, 2010); XVI международной конференции челюстно-
лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2011); XVII международной
конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург,
2012).

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора осуществлен на всех этапах подготовки и проведения


научной работы. Автор лично участвовала в планировании и выполнении диссер-
тационного исследования. Набор клинического и экспериментального материа-
лов, основные клинические и инструментальные обследования, формирование
групп, хирургическое лечение больных, функциональные методы исследования,
анализ отечественной и зарубежной литературы произведены автором лично.
Статистическая обработка полученных материалов исследования, написание ста-
тей и тезисов докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнены
автором.
Все материалы, представленные в диссертации и опубликованные в печати,
собраны, обработаны и проанализированы лично автором, в целом личный вклад
автора составляет 95%.
11

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том


числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации


Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключение,
выводов, содержит 13 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель вклю-
чает в себя 202 работы, в том числе 127 отечественных и 75 иностранных авторов.

Реализация и внедрение результатов

Результаты работы используют в научных исследованиях и педагогической


деятельности на кафедрах детской стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и
хирургической стоматологии им. А.А. Лимберга ГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Меч-
никова Министерства здравоохранения РФ (Санкт-Петербург), в практической
работе ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург) и ФГБУ НИДОИ им.
Г.И. Турнера (Санкт-Петербург).
.
12

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Аномалии развития костей лицевого отдела черепа относятся к одним из


наиболее распространенных пороков развития человека и характеризуют в целом
состояние здоровья населения. Среди постнатальной патологии они занимают
четвертое место, после пороков развития сердечно-сосудистой системы, опорно-
двигательного аппарата и центральной нервной системы, соответственно. Дети с
пороками развития составляют 1-12% от числа всех новорожденных (Абдрахма-
нов С.А., Бернадский Ю.И., 1995; Битикенова Г.Б., 1995; Харьков Л.В., 2005; Без-
руков В.М., Рабухина Н.А., 2005). В последние десятилетия отмечается тенденция
к увеличению их числа, в полной мере это касается и лицевого отдела черепа. Де-
ти с врожденной расщелиной верхней губы и неба среди новорожденных состав-
ляют от 1,5:1000 до 1:600 (Косырева Т.Ф., 2000; Харьков Л.В., 2005; Фабелин-
ская И.В., 2005), а с синдромами I-II жаберных дуг и челюстно-лицевыми ди-
зостозами - 1:5600 – 1:3500 (Балясинская Г.Л., 1996; Касаткина А.Л., 2000; Brent
B., 1998), достигая 11% в структуре всех пороков внутриутробного развития тка-
ней ЧЛО (Котов Г.А., 1987; Семенов М.Г., 2004; Grabb W., 1965).
Приобретенные деформации костей лицевого отдела черепа у детей состав-
ляют другую значительную группу больных. По данным Безрукова В.М., Рабухи-
ной Н.А. (2005), такие деформации как анкилоз височно-нижнечелюстного суста-
ва (ВНЧС), нижняя микрогнатия, достигают 13% от числа всех врожденных и
приобретенных деформаций в данной области. Развитие устойчивых деформаций
челюстей происходит чаще всего после воспалительных процессов костей (Кас-
парова Н.Н., Колесов А.А., Воробьев Ю.И., 1981; Рогинский В.В., Берлова М.М.,
Арсенина О.И. и др., 2002).
Наиболее часто приобретенная деформация встречается в нижней трети ли-
ца. Ее причиной могут быть воспалительные процессы и/или травмы нижней че-
люсти, последствия лечения опухолевых или диспластических процессов. Рост
нижней челюсти происходит неравномерно, он наиболее активен в первые 3 года
13

жизни ребенка, когда наблюдается до 50% прироста ее объема (Каламкаров Х.А.,


Рабухина Н.А., Безруков В.М., 1981).
Н.Н. Каспарова (1981) считает, что в 24,3% наблюдений одной из причин
развития посттравматических деформаций нижней челюсти и ВНЧС является пе-
релом нижней челюсти в результате родовой травмы. М.П. Водолацкий (1994)
показал, что микрогнатия в результате родовой травмы (перелома нижней челю-
сти), практически в 80% наблюдений сочетается со вторичным деформирующим
остеоартрозом ВНЧС. По данным литературы причины возникновения посттрав-
матических деформаций нижней челюсти у детей старше 1 года противоречивы.
Многие авторы считают, что от 30 до 70% переломов костей в ЧЛО у детей при-
ходятся на нижнюю челюсть с локализацией в области мыщелкового отростка.
Возникающие при этом повреждения ростковой зоны могут стать причиной раз-
вития нижней микрогнатии и формирования анкилоза ВНЧС (Каспарова Н.Н.,
1981; Водолацкий М.П., 1994; Арсенина О.И., Рогинский В.В., Рабухина Н.А.,
2002; Левенец А.А., Григорян А.С., 1999; Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Зла-
гарева Н.В. и др., 2002; Dаvison S.P., Clifton M.S., Davison M.N. et al., 2001). По
мнению Н.Н. Каспаровой и соавт. (1981), в 48,6% наблюдений причиной артрита
и возможного развития осетоартроза ВНЧС у детей является травма мыщелково-
го отростка челюсти. Похожие результаты исходов переломов мыщелкового от-
ростка описаны и у других авторов (Онопа Е.Н., 2004; Булычева Е.А., 2010). На
возможное развитие нижней микрогнатии после двухстороннего перелома мы-
щелкового отростка челюсти в детском возрасте указывают Р. Howard (1986) и J.
Ramba с соавт. (1988). J.Ramba говорит о большей степени выраженности дефор-
мации нижней челюсти в различные периоды её ускоренного роста от 5-7 и 12-15
лет. В челюстно-лицевой травматологии детского возраста до сих пор обсуждает-
ся вопрос о показаниях и объеме проводимого оперативного лечения одного из
самых распространенных видов перелома мыщелкового отростка челюсти у детей
- переломе-вывихе (Васильев А.В., 2001; Каламкаров, Х.А., 2003; Комелягин
Д.Ю., 2006).
14

Большинство авторов важную роль отводят применению различных мето-


дов коррекции костных структур в комплексном лечении детей с аномалиями раз-
вития лица (Сукачев В.А., 1984; Ясонов С.А., 2008). Это касается лечения детей
с аномалиями развития и выраженной деформацией костей лицевого отдела че-
репа, например больных с синдромами с I-II жаберных дуг (гемифациальной мик-
росомией). Вопрос хирургического лечения больных этой группы требует даль-
нейшего всестороннего изучения. Сроки проведения оперативного лечения у них
определяют индивидуально. Ряд авторов (Безруков В.М., Брусова Л.А., 2000)
придерживаются точки зрения о необходимости проведения оперативных вмеша-
тельств на костях лицевого отдела черепа после завершении их роста; другие ав-
торы (Титова А.Т., 1990; Ярчук Н.И., 1982) считают возможным оперативное ле-
чение в подростковом возрасте (с 12 лет), после завершения, в основном, роста
черепа. Однако у большинства хирургов существует мнение о целесообразности
ранних костно-пластических операций (Котов Г.А., 1987; Рогинский В.В., Берлова
М.М., Арсенина О.И. и др., 2002; Топольницкий О.З., 2002).
По мнению В.В. Рогинского (1998), "...дефект нижней челюсти с нарушени-
ем ее непрерывности является абсолютным показанием к ранней операции.
Сложнее обстоит дело с врожденными дефектами. В тех случаях, когда дефект
нижней челюсти является основным симптомом, устранение его предопределяет-
ся теми же соображениями... Когда же врожденная патология нижней челюсти не
является ключевой в симптомокомплексе, возможны изменения этапности лече-
ния и выжидательная тактика или ортодонтическое лечение".
Нейрохирурги и краниофациальные хирурги (Marentette L., Kim J.Y., 2001)
придерживаются мнения о том, что ранние операции при несиндромальных кра-
ниосиностозах на мозговом отделе черепа, которые часто сочетаются с недораз-
витием челюстных костей, дают возможность предотвратить в дальнейшем де-
формацию верхней челюсти и возникающую за этим вторичную деформацию
нижней челюсти. Вследствие этого актуальным становится вопрос об определе-
ния групп больных и клинических симптомов патологии костей лицевого отдела
черепа и, в частности, нижней челюсти, которые являются значимыми, и при ко-
15

торых требуется раннее хирургическое лечение развившейся выраженной устой-


чивой деформации ЧЛО. По мнению Н.И. Ярчук (1982), Г.А. Котова (1987), С.С.
Мушковской (1992), наиболее выражены нарушения нижней челюсти, согласно
классификации, предложенной Н.И. Ярчук (1982), у больных при полной форме
синдрома I-II жаберных дуг, и менее выражены у больных с неполной и абортив-
ной формой синдрома. В связи с этим, по мнению Г.А. Котова (1987), тактика ме-
дицинской реабилитации состоит в том, чтобы костно-реконструктивные опера-
ции по устранению недоразвития и деформации нижней челюсти проводить в
раннем возрасте, уже на втором году жизни ребенка. На современном этапе про-
слеживается тенденция к проведению костно-реконструктивных операций у детей
с врожденным недоразвитием нижней челюсти (синдромы Piera Robina, Nager,
Collins; синдром I-II жаберных дуг) в случаях дыхательной обструкции, с нару-
шением внешнего дыхания, еще в более раннем возрасте, как альтернативный ме-
тод постоянно действующей трахеостоме (Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Аге-
ева Л.В. и соавт., 2002; Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Злыгарева Н.В. и соавт.,
2002; Aragon S.B., 2001; James D., Ma L., 1997; Lloyd T., Nute S., Nussain A. et al.,
2001; Denny F.D., Talisman R., Hanson P.R. et al. 2001).
Патология челюстей врожденная или раноприобретенная влияет на форми-
рование зубочелюстного аппарата ребенка, в том числе и в связи с нарушением
сроков закладки зачатков зубов, их минерализации и времени прорезывания зу-
бов. Это в свою очередь приводит к задержке роста лицевого отдела черепа и к
формированию вторичных деформаций. Планируя костно-пластические операции
в ЧЛО, хирурги большое внимание уделяют выбору пластического материала
(Брусова Л.А., 1996; Ваулин А.А., 2000; Давыдов Б.Н., 2000; Бельченко В.А.,
2000, Топольницкий О.З., 2002; Гребникова И.П., 2006; Галеев Р.В., 2007).
Выделяют следующие основные методы костно-реконструктивного лечения
патологии челюстей: пластическая остеотомия челюстных костей, операции с ис-
пользованием неваскуляризированных костных трансплантатов и имплантатов
(Нагиева С.Э., 2010; Lee M.C., Frank J.I., Kahana M. at al., 2003; Behrens T.E., Berg
H.J., Jbabdi S. et al., 2007), использование васкуляризированных трансплантатов
16

(Неробеев А.И., Караян А.С., Косова Т.А. и соавт., 1995; Калакуцкий Н.В., 2004;
Vilkki S.K., Hukki J., Nietosvaara Y. et al., 2002), компрессионно-дистракционного
остеогенеза (Илизаров Г.А., 1976; Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Арсенина
О.И. и соавт., 2002; Комелягин Д.Ю., 2006; Семенов М.Г., 2004; Попова А.В.,
2006; Сафонов А.А., 2009; Колыбелкин М.В., 2009; Appel Т., Berge S., Niederha-
gen В. et al., 2000; Molina F., 2001; Diner P.A., Tomat C., Zazurca F. et al., 2001). На
этапах хирургического лечения детей в процессе роста лицевого отдела черепа
возникает необходимость временного возмещения изъяна или дефекта нижней
челюсти. С этой целью ряд авторов применяют стандартные керамические или
титановые эндопротезы (Дробот Г.В., 1997; Шамсутдинов А.Х., 2001; Семенов
М.Г., 2004; Чернегов В.В., 2005; Митрошенков П.Н., 2007; Кириллова И.А., 2011).
Значимым недостатком костной аутотрансплантации челюсти является ча-
стое несоответствие размеров и формы трансплантата восполняемому дефекту.
Наиболее вероятным способом решения данной проблемы при планировании
операции может быть возможность оптимизации забора трансплантата на донор-
ском участке в соответствии с размерами и формой восполняемого дефекта у
взрослых больных (Сукачев В.А., 1984; Соловьев М.М. Андреищев А.Р., Кудряв-
цева Т.Д. и соавт., 2000; Заря О.И., Сысолятин П.Г., Зайдман А.М. и соавт., 2002;
Репекта С.И., 2008) и детей (Антонова О.В., 1998; Рогинский В.В., Комелягин
Д.Ю., Арсенина О.И. и соавт., 2002; Сафонов А.А., 2009; Семенов М.Г., Кудряв-
цева О.А., Стеценко А.Г. и соавт., 2015). Так, по данным О.В. Антоновой (1998),
взаимосвязь между 9 параметрами нижней челюсти и 9 параметрами черепа, поз-
воляет определить наиболее точные размеры дефекта и величину предполагаемо-
го костного трансплантата при реконструкции больших изъянов челюсти. По рас-
четам автора, при планировании костно-пластической операции у больных в воз-
расте от 7 до10 лет, гиперкоррекцию трансплантата рассчитывают исходя из раз-
мера челюсти в 12-летнем возрасте, соответственно в 10-12 лет  ориентируются
на размеры челюсти в 16-18-летнем возрасте оперируемого пациента. Проведен-
ный Л.А. Алексиной с соавт. (2001) рентгенологический анализ изменения апофи-
зов шейных позвонков у детей и подростков дает возможность предположить
17

биологический возраст и примерное время окончании роста челюстей, что так же


может помочь в планировании объема пересаживаемой кости.
Реконструкцию деформации или дефекта костей лицевого отдела черепа, а
также трансплантируемой костной ткани или имплантата, можно получить при
использовании компьютерного 3D-моделирования (Соловьев М.М., Андреищев
А.Р., Кудрявцева Т.Д., 2000; Иванов А.Л., 2002; Мчедлидзе Т.Ш., Чибисова М.А.,
Косумова М.К. и соавт., 2007; Козлов В.А, Девдариани Д.Ш., Кулагина Е.В., 2009;
Герасимов А.С., 2011; Семенов М.Г., Кудрявцева О.А., Стеценко А.Г. и соавт.,
2015). Определенной проблемой возникающей при аутотрансплантации является
постепенная резорбция пересаженной костной ткани и потребность в проведении
повторной операции с применением очередного трансплантата, особенно, если он
используется без учета его локализации на лицевом отделе черепа (Goodrich J.T.,
Tutino M., 2001). Например, по данным В.А. Бельченко, В.П. Ипполитова, Н.А.
Рабухиной, и соавт. (1996), Л.А. Кауровой (1998), Rune В., Aberg M. (1998), ауто-
трансплант из гребня подвздошной кости при пересадке на среднюю зону лица
резорбируется до 50% от его объема. Проблема подобной аутотрансплантации за-
ключается, кроме того, в дополнительной травме донорского места, что может
потребовать замещения полученного дефекта. Наряду с этим были предложены
другие области скелета для забора аутогенной костной ткани. P.Tissier, (1986)
предложил использовать в качестве пластического материала покровные кости
черепа, имеющие особое строение. Черепная кость имеет три слоя: компактную
наружную и компактную внутреннюю пластинку, расположенный между ними
губчатый слой - диплоэ. Этот слой обильно кровоснабжается за счет хорошо раз-
витой сети vv. emissaria и меньше подвержен резорбции при трансплантации.
Формирование структуры лицевого и мозгового отделов черепа происходит из
одного зачатка, исключение составляют некоторые мелкие кости ЧЛО, носовые
кости и мыщелковый отросток челюсти. Это так же предполагает лучшую совме-
стимость и меньшую резорбцию черепного трансплантата при его переносе,
например на верхнюю челюсть.
18

К недостаткам этого вида аутотрансплантации необходимо отнести воз-


можные повреждения мозговой оболочки, что может привести к развитию менин-
гита или повреждению крупных мозговых сосудов, хотя вероятность развития та-
ких осложнений невелика (Goodrich J.T., Tutino M., 2001; Donovan M.G., Dickinson
N.C., Holstein J.W. et al., 1993; Barone C.M., Jemenes D.F., 1997). В литературе
описаны единичные наблюдения по использованию трансплантатов свода черепа
для реконструкции нижней челюсти у пациентов с врожденной и приобретенной
патологией. В то же время трансплантаты мембранозного происхождения широко
используют у детей в реконструктивной хирургии при краниосиностозах (Иппо-
литов В.П., Безруков В.М., Мешков Г.В., 1996; Tisser P., 1986; Kurpad S.N., Gold-
stein J.A., Cohen A.R., 2000; Ghali G.E., Sinn D.P., 2002), черепно-челюстно-
лицевых дизостозах (Posnick J.C., Goldstein J.A., 1993; Grandstrom G., Jacobsson C.,
1999), посттравматических деформациях верхней и средней зон лица (Каурова
Л.А., 1998; Бельченко В.А., 2000; Jackson I.T., Choi H.Y., 1998).
В последние десятилетия, в связи с использованием в медицине высокотех-
нологичных методов лечения и материалов, наметился определенный интерес к
применению небиологических (синтетических) имплантатов в костно-
реконструктивной хирургии ЧЛО.
В 1978 году Д.Ф. Вильямс определил понятие «имплантат»: "… под им-
плантатом в хирургии следует понимать предмет, изготовленный из небиологиче-
ского материала, который вводят в организм для выполнения каких-либо функций
в течение длительного времени". По определению Bronemark P.-I. (1977), процесс
остеоинтеграции заключается в достижении непосредственного контакта между
костной тканью и поверхностью имплантата. К имплантируемым материалам, ис-
пользуемым в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, относят: металличе-
ские сплавы, биополимерные пластмассы, керамические имплантаты, углеродсо-
держащие материалы и другие. Впервые применение биополимеров в медицин-
ской практике произошло в 30-40 годы прошлого века, когда была разработана и
внедрена в практику акриловая пластмасса (полиметилметакрилат) и полученные
на её основе марки: АКР-7, АКР-10 и др. Основными недостатками пластмасс яв-
19

ляются их высокая токсичность за счет выделяемого остаточного мономера и тех-


нических примесей, что может привести к развитию акрилоза у больных, а также
неудовлетворительность физических характеристик, в частности, недостаточная
пластичность материала (Вильямс Д.Р., Роуф Р., 1978; Топольницкий О.З., 2002;
Галеев Р.В., 2007). Со временем стали применять и другие биополимерные им-
плантаты, например, полиэтилены, в том числе пористые, для реконструктивно-
восстановительной хирургии лица (Reddi S.P., Stevens M.R., Kline S.N., 1999; Se-
vin K., Askar I., Saray A., Yormuk E., 2000; Janecka I.P., 2000; Villarreal P.M., Monje
F., Morillo A.J. et al. 2002), а так же полипропилены, дакронуретановые протезы
(Schwartz H.S., 1984), политетрафторэтилены (тефлоны) (D`Andrea F., Brongo S.,
Ferraro G. et al. 2001), полидиоксиноны (Kontio R., Suuronen R., Salonen O. et al.,
2001), силоксаны (Brusova L., 1992; Planas J., Del Cacho C., 1992; Alvi R., McPhail.,
Hancock K., 2002).
Широкое применение получили силоксановые материалы (Брусова Л.А.,
1996; Nicolas J.-P.A., Faro L.M., 1995; Deva A.K., Merten S., Chang L., 1998), ис-
пользуемые для проведения контурной пластики при аномалиях развития и при-
обретенных деформациях костей лицевого отдела черепа. Использование силок-
сановых имплантатов при контурной пластике лица является завершающим эта-
пом хирургической реабилитации больного (Heimke G., 1985). Как правило, био-
полимерные материалы без специальных присадок не имеют требуемых физико-
химических свойств для выполнения опорно-удерживающей функции при кост-
но-реконструктивном лечении в ЧЛО, что является их отрицательным качеством.
Поэтому весьма перспективным является создание механически более прочных
композитов, с улучшенными остеоиндуктивными, остеоинтегративными свой-
ствами (Штраубе Г.И., 2000; Кислых Ф.И., 2000; Репекта С.И., 2008). Эти каче-
ства, по мнению О.З. Топольницкого (2002) и С.А. Ульянова (2002), характерны
для композитных материалов, содержащих полиметилметакрилат и синтетиче-
ский гидроксиапатит  "Гидроксиапол" (ПММА-ГАП) в весовом соотношении от
70% до 30%. Они используются для изготовления стандартных или индивиду-
альных эндопротезов. Выраженные остеопластические свойства, биосовмести-
20

мость с костной тканью присуще также углеродсодержащим материалам, приме-


няемым для восполнения дефектов костей лицевого отдела черепа и для произ-
водства эндопротезов челюстных костей или их фрагментов (Штраубе Г.И., 2000;
Ульянов С.А., Топольницкий О.З., Дьякова С.В., 2002; Хоссаин Махбуб., 2004;
Головин Р.В., 2005).
Традиционными пластическими материалами для реконструкции нижней
челюсти, актуальными для применения и в настоящее время, остаются импланта-
ты из сплавов металлов: нержавеющая сталь, тантал, цирконий, титан (Неробеев
А.И., Караян А.С., Косова Т.А. и соавт., 1995). Конструкции из титана в виде
накостных минипластин и микропластин фиксируемых винтами - это основные
элементы для фиксации отломков при переломах и для крепления остеотомиро-
ванных фрагментов нижней челюсти при проведении костно-реконструктивных
операций у больных любого возраста с посттравматическими деформациями. В то
же время, область применения титана при лечении патологии костей ЧЛО значи-
тельно шире – из высокоочищенного титана изготавливают большинство эндо-
протезов, которые используют с опорно-фиксирующей целью (Неробеев А.И.,
Караян А.С., Косова Т.А. и соавт., 1995; Бельченко В.А., 2000; Шамсутдинов
А.Х., 2001; Сёмкин В.А., Лакшина Т.Д., Серпуховитин В.С., 2006; Ясонов С.А.,
2008; Kamyszek T., Weihe S., Scholz M. et al., 2001).
Применение керамических материалов в медицинских целях, по сравнению
с другими имплантационными материалами, имеет сравнительно небольшую ис-
торию, с 60-х годов прошлого столетия (Ваулин А.А., 2000; Головин Р.В., 2005;
Кулаков О.Б., 2007; Самохвалов И.М., Гайдаш А.А., Бадалов В.И. и соавт., 2011).
Наиболее широко в клинике распространено использование алюмооксидной
керамики, которая впервые была предложена для S. Sandhaus в 1969 году для эн-
допротезирования (Hench L.L., Wilson'J., 1998). Степень остеоинтеграции имплан-
татов из оксида алюминия такая же или даже выше, чем у титановых изделий (Бер
М., 2007). Керамика сочетает такие свойства, как высокая коррозийная стойкость,
незначительная теплопроводность, износостойкость, инертность, простота подго-
товки к операции введения, биоустойчивость, биосовместимость (Иванова Л.П.,
21

Огородников В.Б., Новоселов К.А., Засульский Ф.Ю., 1996; Ваулин А.А., 2000;
Прохватилов Г.И., 2002; Семенов М.Г., 2004; Чернегов В.В., 2005; Heimke G.,
1985; Van Loon J.-P., DeBont L.G.M., Stegenga B., 2000). "Биосовместимость  это
не только безвредность материала, связанная с высокими антикоррозийными
свойствами, нетоксичностью, отсутствием антигенности, но и способность к
функционированию совместно с аутотканями, адаптироваться к постоянно изме-
няющимся параметрам" (Вильямс Д.Р., Роуф Р., 1978). Керамические (алюмоок-
сидные) изделия могут применяться в виде скрепителей-минипластин для остео-
синтеза при переломах челюстей (Чудаков О.П., Бармуцкая А.З., 1989), для кон-
турной пластики деформаций или изъянов средней зоны лица (Прохватилов Г.И.,
2002; Чернегов В.В., 2005) и для реконструкции посттравматических деформаций
орбиты, части нижней челюсти, иногда с восполнением мыщелкового отростка
(Соловьев М.М., Мелкий В.И., 1989; Козлов В.А., Семенов М.Г., 2003). Эндопро-
тезы из алюмооксидной керамики (Al2O3)  это изготовленные индивидуально из-
делия для устранения деформации или изъяна костей лицевого отдела черепа.
В литературных источниках практически отсутствует информация об опыте
использования алюмооксидной керамики, как костно-пластического материала,
для реконструктивно-восстановительных операций при лечении патологии ЧЛО у
детей (Семенов М.Г., 2004; Сафонов А.А., 2009). Оценивая собственный опыт ис-
пользования керамических алюмооксидных скрепителей и/или эндопротезов мо-
нолитной и пористой структуры, указанные авторы отмечают, что целесообразно
применять монолитный имплантат на этапах роста костей лицевого отдела чере-
па, как меру промежуточной возрастной коррекции костных структур. С его по-
мощью появляется возможность не только восстановить нарушенную гармонию
лица, но и предупредить нарушение ряда важных функций организма – жевания,
глотания, дыхания, речеобразования, без нанесения дополнительной травмы ре-
бенку, связанной с забором аутотрансплантата. Алюмооксидную керамику пори-
стой структуры, несмотря на лучшую биосовместимость, по сравнению с моно-
литной, целесообразно использовать на этапе окончательной корригирующей
операции. Важно учитывать механические свойства керамики. Ее устойчивость к
22

изгибу составляет 4000 кг/см2, а к тракции  2000 кг/см2. Такие значения показа-
телей являются менее предпочтительными для клинического использования по
сравнению с металлами (например, с титаном). С другой стороны, керамика обла-
дает более высоким сопротивлением к сжатию  24000 кг/см2. Необходимо отме-
тить и тот факт, что твердость керамики по шкале MOHS равна 9 (сразу после ал-
маза, твердость которого соответствует 10). Именно благодаря этой чрезвычайной
твердости керамику используют в производстве режущего инструмента. Но это
же свойство создаёт трудности при исправлении (выпрямление, корректирование
изделия) и разрезании этого материала, для чего необходимо использовать алмаз.
Керамика, равно как и очень твердый сплав или закаленная сталь, может разру-
шаться при резком или прямом ударном воздействии. Керамический материал
имеет ряд преимуществ перед металлом и пластиком, так как он не деформирует-
ся при ударе, воздействии высоких температур и давления. Такая стабильность
способствует предотвращению деформации активных поверхностей керамиче-
ских изделий при стерилизации, цементировании или при действии давления,
возникающего во время эксплуатации скрепителя или эндопротеза. Данный ма-
териал является нейтральным, инертным и обладает хорошей биологической пе-
реносимостью.
Одним из современных эффективных методов оценки биосовместимости, в
том числе керамических эндопротезов, могло бы быть исследование их в орга-
низме с помощью электронной микроскопии. В последние годы использование
сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) для изучения микроструктуры
материала вошло во многие области науки и техники. Микроскопы высокого раз-
решения используют для изучения строения материалов в машиностроении, в хи-
мии, в электронной промышленности, в биологии и медицине. Растровый элек-
тронный микроскоп (РЭМ) широко используют в научно-исследовательских ла-
бораториях, так как его технические возможности позволили объединить в себе
качества как светового, так и просвечивающего электронного микроскопов, но с
большим многообразием функций (Быков Ю.А., Карпухин С.Д., Бойченко М.К., и
соавт., 2003). В основе РЭМ лежит сканирование поверхности образца электрон-
23

ным зондом и распознавание возникающего при этом широкого спектра излуче-


ний. Сигналами для получения изображения в РЭМ служат вторичные, отражен-
ные и поглощённые электроны. Другие эффекты, в частности рентгеновское из-
лучение, используют для получения дополнительной информации о химическом
составе материала исследуемого образца (микрорентгеноспектральный анализ).
Все это определяет методические особенности использования РЭМ и создает це-
лый ряд новых дополнительных аналитических возможностей в области элек-
тронной микроскопии. Высокая информативность, простота изготовления объек-
тов для исследования, высокая степень автоматизации количественного анализа
изображения и обработки результатов измерений делают РЭМ наиболее универ-
сальным прибором для исследования структуры материалов и топографии его по-
верхности.
Традиционными видами скрепления фрагментов костей в челюстно-лицевой
хирургии являются минипластины или микропластины с фиксирующими винтами
из титана. Они обеспечивает жесткую фиксацию фрагментов и полноценное вос-
становление функции нижней челюсти. Минипластину из титана возможно адап-
тировать практически к любой форме нижней челюсти и, что немаловажно в пе-
диатрической практике, для фиксации пластины не требуется много времени. Ряд
авторов считают, что для фиксации отломков при многооскольчатых переломах
целесообразно использовать титановые сетки (Митрошенков П.Н., 2007; Смбатян
Б.С., 2012).
В клинической практике все более широкое применение находят использо-
вание небиологических резорбируемых пластических материалов, особенно для
выполнения роли скрепителей отломков челюстей или фрагментов черепа при
проведении краниофациальных операций (Свентская Н.В., 2011; Смбатян Б.С.,
2012), что особенно актуально в детской хирургической практике.
Реконструктивно-восстановительные операции на челюстях у детей с ис-
пользованием костно-пластических материалов проводят в любом возрасте. Це-
лью этих вмешательств является устранение анатомических, и последовавших за
этим функциональных нарушений ЧЛО. Для улучшения результатов оперативно-
24

го лечения больных с врожденной и приобретенной патологией ЧЛО, особенно в


детском возрасте, внедрен метод компрессионно-дистракционного остеогенеза
(КДО). В том числе его используют при лечении детей с нижней микрогнатией
(Шамсутдинов А.Х., 2001; Букатина Н.В., 2002; Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю.,
Арсенина О.И. и соавт., 2002; Комелягин Д.Ю., 2006; Сафонов А.А., 2009). Ме-
тод, предложенный Г.А. Илизаровым, основан на увеличении объема костной
ткани путем создания условий для управляемого остеогенеза. С середины 60-х го-
дов прошлого века метод КДО активно применяют в травматологии и ортопедии
для удлинения костей конечностей и устранения ложных суставов. С середины
80-х годов прошлого века метод КДО стали осваивать в практике челюстно-
лицевой хирургии, но в основном для лечения переломов челюстей (Сабиров Р.С.,
1987; Чудаков О.П. Бармуцкая А.З., 1989), ложных суставов и деформаций ниж-
ней челюсти после перенесенных остеомиелитов (Соловьев М.М., Мелкий В.И.,
1989). Преимуществом этого метода оперативного лечения является меньшая
операционная травма, по сравнению с аутокостной трансплантацией, сокращение
временных затрат при наложении компрессионно-дистракционного устройства
(КДУ), возможность формирования регенерата требуемого размера и формы.
Правильно дозированная дистракция позволяет существенно удлинить кость, со-
здает напряжение, стабилизированное в правильном направлении, стимулирует и
поддерживает остеогенез в течение всего периода её осуществления. Существуют
различные мнения относительно оптимального срока осуществления компрессии.
Как правило, в клинической практике, по данным разных авторов, срок составляет
от 5 до 15 дней после установки КДУ. Немедленная и неравномерная дистракция
приводит к формированию фиброзной ткани с минимальным ростом кости (Ро-
гинский В.В., Комелягин Д.Ю., Арсенина О.И. и соавт., 2002; Комелягин Д.Ю.,
2002; Колыбелкин М.В., 2009; Сафонов А.А., 2009; Радионова Ю.А., 2011; Степа-
нов А.А., 2012; Hidding J., Lazar F., Zoller J.E., 1999; Zechner W., Bernhart T., Zau-
za K., 2001; Molina F., 2001; Swennen G., Schliephake H., Dempf R., 2001; Hibi H.,
Ueda M., 2005). На этапе КДО с помощью дозированной дистракции происходит
поддержание остеогенеза до момента формирования костного регенерата. По
25

мнению Г.А. Илизарова (1976), именно на этом этапе важно сохранять прочную
фиксацию фрагментов кости, так как от этого будет зависеть правильное распо-
ложение коллагеновых волокон, остеогенных клеток и сосудов. Ретенционный
период – завершающий этап лечения, должен быть более продолжительным по
сравнению с периодом осуществления дистракции. Компрессионно-
дистракционный остеогенез позволяет, вместе с аутокостной пластикой и эндо-
протезированием в ЧЛО у детей, устранять дефекты и деформации челюстей, а в
ряде случаев, может быть лучшим альтернативным методом их лечения. Приме-
нение КДО при устранении патологии нижней челюсти у детей, как правило, один
из промежуточных этапов комплексного хирургическо-ортодонтического лечения
больных этой категории. В настоящее время КДО применяют для увеличения вы-
соты альвеолярного гребня челюстей перед дентальной имплантацией у взрослых
пациентов (Hidding J., Lazar F., Zoller J.E., 1999; Molina F., 1999).
Как у любого метода, у КДО есть ряд особенностей, ограничивающих его
применение: необходимость точного планирования величины и вектора дистрак-
ции на этапе подготовки к операции, длительность лечения – минимум 2,5-3 ме-
сяца, необходимость в проведении повторной операции для удаления КДУ. Кроме
того, возможность применения данного метода ограничена необходимостью
«технического обслуживания» наружной части КДУ и требованием проведения
регулярной ежедневной активацией (дистракцией) устройства, а затем, в период
ретенции, ухода за ним.
Все перечисленные методы хирургических лечений позволяют сформиро-
вать костную структуру жевательного аппарата, но восстановление его функции в
полном объеме может при этом отставать. Согласно трансформационному закону
Вульфа (1892), цитата по Д.Ф. Вильямс (1978), «любое изменение функции влечет
за собой анатомические и структурные изменения участвующих в данной функ-
ции органов и тканей». Снижение функциональной нагрузки вызывает изменение
интенсивности кровообращения, уменьшение емкости микроциркуляторного рус-
ла с редукцией капиллярной сети и увеличением сосудистой проницаемости (Ан-
тонова Н.С., Артюшенко Н.К., Мирзаева Р.Б., 2009). У пациентов с нарушенным
26

остеогенезом скелета цель реконструктивно-восстановительного лечения направ-


лена на сохранение и стимуляцию остеогенеза. У пациентов, получивших травму
кости, в том числе операционную, на фоне сохранного остеогенеза, целью лече-
ния является восстановление целостности кости (Козлов В.А., Давдариани Д.Ш.,
2009; Кириллова И.А., 2011). В послеоперационном периоде на скорость регене-
рации и восстановление остеогенеза влияет состояние гемодинамики. Исследова-
ния кровотока в макро и микро сосудах головы и шеи проводят с помощью уль-
тразвуковой доплерометрия сосудов ЧЛО, оценивая состояние гемодинамики в
бассейне общей сонной артерии. Данные о состоянии кровотока в сосудах головы
и шеи у детей в норме и детей с врожденными пороками и приобретенными де-
формациями нижней челюсти приведены в исследованиях Н.С. Антоновой, Н.К.
Артюшенко, Р.Б. Мирзаевой, (2009). Снижение функциональной нагрузки вызы-
вает снижение интенсивности кровообращения, что приводит к уменьшению объ-
ема микроциркуляторного русла. При длительном снижении или нарушении
функции и изменении микроциркуляции в костной ткани возникают явления
атрофии и наступает «регенеративная трансформация кости» (Параскевич В.Л.,
2002). Нарушение гемодинамики является одним из ведущих механизмов в пато-
генезе как механических повреждений, так и врожденных пороках челюстей.
Адаптация жевательного аппарата регулируется нейромышечной активно-
стью, что создает возможность обеспечивать жевательную функцию у детей с
аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстей в постоянно
изменяющихся условиях, связанных с ростом и развитием ЧЛО, а также после
проведения этапного хирургического и ортодонтического лечения. В жеватель-
ных мышцах в процессе формирования деформаций нижней челюсти формиру-
ются компенсаторно-приспособительные механизмы. Реактивные изменения в
жевательных мышцах происходят как на оперированной, так и на не оперирован-
ной стороне (Сорокина О.Н., 2004). Задача челюстно-лицевых хирургов состоит
не только в восстановлении анатомической целостности нижней челюсти, но и в
обеспечении своевременной оптимальной нагрузки зубочелюстного аппарата
после оперативного лечения.
27

Миофункциональная коррекция устраняет функциональные нарушения у


детей, что в свою очередь создает условия для нормального формирования ЧЛО.
Исследование функции m.temporalis и m.masseter в норме и при патологии пред-
ставляет значительный интерес, так как функция этих мышц и сбалансирован-
ность их работы являются индикатором сложных функциональных взаимоотно-
шений зубочелюстного аппарата (Попов С.А., 2010). Дети с врожденными поро-
ками и приобретенными деформациями челюстей имеют нарушенную функцию
жевания, дыхания и речеобразования (Бернадский Ю.И., 1999; Козлов В.А., Се-
менов М.Г., 2003).
В стоматологической практике ЭМГ исследование мышц ЧЛО является од-
ним из ведущих методов диагностики. Исследование позволяет определить изме-
нения их функционального состояния в период жевательных нагрузок и оценить
изменения биоэлектрической активности жевательных мышц (m.temporalis и
m.masseter) в различные сроки послеоперационного периода (Хватова В.А., 2004;
Голубева Е.Б., 2007; Долгалёв А.А., 2008).
Метод поверхностной электромиографии m.temporalis и m.masseter позво-
ляет проводить диагностику функциональных нарушений и дифференцировать
мышечно-суставную дисфункцию ВНЧС окклюзионного и гнатического типа.
Увеличение биоэлектрической активности m. pterygoideus lateralis на пораженной
стороне в 2-3 раза и увеличение биоэлектрической активности m. masseter с про-
тивоположной стороны в два раза характерно для окклюзионного типа дисфунк-
ции ВНЧС. Гнатический тип дисфункции характеризуется увеличением биоэлек-
трической активности всех обследуемых мышц на стороне предъявляемых жалоб
в 1,5-2 раза (Хайрутдинова А.Ф., 2007). Поверхностная электромиография жева-
тельных мышц является одним из количественных методов оценки, используемых
в стоматологии на этапах диагностики и лечения. Среди мышц, участвующих в
поднятии нижней челюсти, жевательные и височные мышцы, чаще всего опреде-
ляют пальпаторно при клиническом осмотре, так как они располагаются поверх-
ностно. Эти мышцы доступны для поверхностной ЭМГ, а медиальная и латераль-
ная крыловидные мышцы могут быть исследованы только с использованием
28

игольчатых электродов (Sato S., Arai Y., Shinoda K. et al., 2004; Pinho J., Caldas
F.M., Mora M.J., 2000; Ferrario V.F., Dellavia C., Colombo A. et al., 2004; Landulpho
A.B., Silva W.A., Silva F.A., Vitti M., 2004; Burnett A., Green J., Netto K., Rodrigues
J., 2007; Suvinen T.I., Kemppainen P., 2007; Sforza C. et al., 2010; Tartaglia J.L. et
al.,2011).
К сожалению, как подчеркивается некоторыми исследователями, этот про-
стой, недорогой и быстрый метод исследования также имеет ряд ограничений, ко-
торые должны быть приняты во внимание и устранены (De Luca C.J., 1997).
Например, технические артефакты (аппаратный шум), толщина подкожного жи-
рового слоя, помехи со стороны других мышц. Правильное ЭМГ-исследование
должно быть выполнено только со стандартизированными (нормализированными)
показателями для исключения большинства биологических и технических помех.
Окончательные стандартизированные ЭМГ-показатели должны быть определены
только мышечным сокращением, которое соотносится с окклюзионными поверх-
ностями (FerrarioV.F., Sforza C., Colombo A. et al., 2000). На стоматогнатическую
функцию реальное влияние оказывает структура жевательных мышц, а стандар-
тизированные ЭМГ-потенциалы позволяют измерить результат этого влияния
(Sato S., Arai Y., Shinoda K. et al., 2004; Pinho J., Caldas F.M., Mora M.J., 2000; Lan-
dulpho A.B., Silva W.A., Silva F.A., Vitti M., 2004).
По данным Хватовой В.А., (2004) ЭМГ-активность m. temporalis и m.
masseter при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязычных мышц - увеличи-
вается. Обострение артрозов ВНЧС сопровождается повышением активности
мышц дна полости рта и снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих
нижнюю челюсть. Рентгенологические изменения на ранних стадиях артроза
ВНЧС не выявляют, а изменения ЭМГ-активности мышц можно обнаружить.
Если продолжительность мандибулярного рефлекса увеличивается до 90 милли-
секунд (норма в пределах 26 миллисекунд) – это является признаком артроза
ВНЧС. Функциональные нарушения жевательных мышц, возникающие в резуль-
тате недоразвития и неоднократных хирургических вмешательств, необходимых в
процессе роста ребенка, влекут за собой изменение работы жевательных мышц и,
29

как следствие, нарушение функциональной деятельности ЧЛО в целом. В диагно-


стических и реабилитационных мероприятиях этих состояний у детей помогает
поверхностная ЭМГ (пЭМГ) исследование мышц ЧЛО, с учетом малоинвазивно-
сти и высокой информативности данного исследования (Ferrario V.F., Sforza C.,
Serrao G., et al., 2005; Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., et.al., 2006; Sforza C., et
al., 2010; Tartaglia J.L., et al., 2011).
Лечение и сроки реабилитации детей с аномалиями развития и приобретен-
ными деформациями ЧЛО представляет собой не только медицинскую, но и со-
циальную задачу. Проводимые социально-психологические исследования, гово-
рят о том, что эстетика лица оказывает существенное влияние на качество жизни
ребенка (Оспанова Г.Б., 2000). Дисгармония лица травмирует психику маленького
пациента, препятствуя его гармоничному развитию (Косырева Т.Ф., 2000;
Sarimsaki K., 2003; Jokovic A. et al., 2004).
Повышение качества современных медицинских технологий, создание но-
вых материалов для имплантатов и эндопротезов, улучшенных по биофизиче-
ским и биохимическим свойствам, приводит к обоснованному их применению,
наряду с биологическими пластическими материалами в реконструктивной и пла-
стической хирургии. Требуется более детальное изучение вопроса клинического
применения пластических материалов небиологического происхождения на эта-
пах длительной реабилитации детей с аномалиями развития и приобретенными
деформациями ЧЛО. Эта задача еще больше усложняется, когда речь идет о
несимметричных деформациях челюстей. Таким образом, ответ на некоторые из
указанных в обзоре литературы вопросов является темой нашего диссертационно-
го исследования.
30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ


С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ
ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

2.1. Общая характеристика больных

За период с 2000 г. по 2017 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ДГБ №


19 им. К.А. Раухфуса г. Санкт-Петербург и ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера на
лечении находилось 114 больных в возрасте от 1года до 18 лет с различной пато-
логией костей лицевого отдела черепа, у которых проводили костно-
реконструктивное лечение. В нашем исследовании мы обследовали больных,
прежде всего, с патологией челюстных костей, недоразвитием нижней челюсти по
типу односторонней нижней микрогнатии. Среди больных, находящихся на об-
следовании и лечении, были дети с аномалиями развития челюсти - 30 человек
(26,34%) и приобретенными стойкими деформациями челюсти - 84 человек
(73,66%). Среди них девочек было 47 человек (41,23%), а мальчиков – 67 человек
(58,77%) (Таблица 1).
Нарушение роста нижней челюсти с одной стороны значительно изменяет
гармоничный процесс развития костей лицевого отдела черепа. По мере роста ре-
бенка развиваются вторичные изменения со стороны всей нижней челюсти, а
также возникают вторичные деформации со стороны верхней челюсти, которые
приводят к образованию у больного тяжелой сочетанной зубочелюстно-лицевой
деформации. Нарушение костных структур ЧЛО влияет на функцию жевательно-
го аппарата больного, нарушение внешнего дыхания и, конечно, психологическо-
го состояния ребенка из-за нарушения эстетики лица.
Одностороннее недоразвитие нижней челюсти врожденного или приобре-
тенного генеза, встречается значительно чаще, чем двухсторонняя патология (Се-
менов М.Г., 2004, Сафонов А.А., 2009). При этом морфофункциональные нару-
шения со стороны нижней челюсти, а затем и верхней челюсти значительно вы-
31

ражены и приводят к грубым нарушениям жевательной функции ребенка и вы-


раженной дисгармонии нижней трети лица.
В связи с этим в данном исследовании мы сочли необходимым изучить
именно односторонние поражения ВНЧС и нижней челюсти.
Критериями включения в настоящее исследование являлись:
 наличие аномалии развития челюсти, подтвержденной сопутствующей доку-
ментацией (фасные и профильные фотографии лица, биометрические данные изу-
чения контрольно-диагностических моделей челюстей, анализ ортопантомограмм
и данных компьютерной томографии);
 наличие односторонних приобретенных деформаций челюстей, в том числе
ВНЧС;
Критериями исключения являлись:
 неопластические процессы челюстей;
 двухсторонние аномалии или деформации челюстей;

Таблица 1. Распределение обследованных детей по полу и возрасту


Возраст (годы) Девочки Мальчики Всего
1-3 2 (1,76%) 5 (4,39%) 7 (6,15%)
4-6 12 (10,54%) 19 (16,64%) 31(27,18%)
7-10 16 (14,02%) 15 (13,16%) 31 (27,18%)
11-13 14 (12,28%) 15 (13,16%) 29 (25,45%)
14-18 3 (2,63%) 13 (11,41%) 16 (14,04%)
Всего 47 (41,23%) 67 (58,77%) 114
Примечание: 2=9,99; p=0,044

Лечение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями


лицевого отдела черепа в 33,33 % (38 детей) наблюдений начинали в дошкольном
возрасте (до 6 лет), а остальные 66,67 % (76 детей) в возрасте от 7 до 18 лет (Таб-
лица 2):
32

 Дошкольный возраст – 38 детей (33,33 %)


 Школьный возраст – 76 детей (66,67 %)
Большинство больных и/или их родители акцентируют внимание на
изменение внешнего вида и нарушение пропорций лица. Эстетический недостаток
негативно отражается на психоэмоциональном состоянии маленьких пациентов, а
неправильное отношение окружающих к подобной патологии делает ребенка ма-
лообщительным, замкнутым и подозрительным, что приводит к формированию
комплекса неполноценности. В меньшей степени родителей и окружающих бес-
покоят функциональные нарушения ЧЛО: ограничение открывания рта и сниже-
ние функции жевания, ограничение функции внешнего дыхания, а так же плохой
сон, из-за ночного храпа и периодически возникающих эпизодов сонного апноэ.

Таблица 2. Распределение больных по возрасту и виду патологии челюстных ко-


стей
Возраст Врожденная Приобретенная Всего
патология ЧЛО патология ЧЛО
До 6 лет 5 (4,39%) 33 (28,94%) 38 (33,33%)
7-18 25 (21,95%) 51 (44,72%) 76 (66,67%)
Всего 30 (26,34%) 84 (73,66%) 114
Примечание: 2=0,16; p>0,10

Для больных с деформацией нижней челюсти врожденного и приобретенно-


го генеза характерен основной признак – недоразвитие одной половины нижней
челюсти, что проявляется асимметрией лица. Для ее устранения в ходе костно-
реконструктивных операций требуется восполнение дефицита костной ткани че-
люсти привнесенным костно-пластическим материалом. В связи с этим при про-
ведении исследования мы выделили больных 2 групп с патологией нижней челю-
сти. У этих больных использовали разные методы костно-реконструктивного ле-
чения: с применением пластических биологических и небиологических материа-
лов или метода КДО.
33

По этиологии деформации нижней челюсти больные были распределены


так же на 2 группы:
1-я группа: 30 больных (26,34%), с несимметричной нижней микрогнатией
при аномалии развития (синдром I-II жаберных дуг), которым проводили костно-
реконструктивные операции с использованием различных костно-пластических
материалов и метода КДО. Данная патология включает в себя одностороннее
недоразвитие костей лицевого отдела черепа: недоразвитие нижней челюсти по
типу несимметричной нижней микрогнатии, недоразвитие верхней челюсти, ви-
сочной и скуловой кости, гипоплазию жевательных мышц и другие.
2-я группа: 84 больных (73,66%), с несимметричной нижней микрогнатией
при приобретенной деформации (анкилоз ВНЧС), которым проводили костно-
реконструктивные операции с использованием различных костно-пластических
материалов и метода КДО. При последнем формировали необходимый пластиче-
ский материал (регенерат) методом управляемого остеогенеза.
При приобретенной односторонней деформации челюсти больные и их ро-
дители, как правило, жалуются на асимметрию лица или на нарушение гармонии
отдельных его областей, нарастающие нарушения некоторых функций ЧЛО: от-
крывание рта, откусывание и пережевывание пищи и другие (Рисунок1).
Анкилозирование ВНЧС в раннем детском возрасте в результате воспали-
тельных процессов или травмы челюсти, кроме нарушения развития и роста че-
люсти, всегда сопровождается, в той или иной степени, ограничением открывания
рта.
Задержка развития одной половины нижней челюсти сопровождается
структурными нарушениями в зубочелюстном аппарате ребенка, что выражается
в нарушении размеров и положения челюстных костей в трех взаимноперпенди-
кулярных плоскостях (сагиттальной, вертикальной и трансверзальной) нарушени-
ями окклюзионных взаимоотношений, формы зубо-альвеолярной части, измене-
нии положения зубов.
34

Рисунок 1 - Больная Н. 6л. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие


нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева.

Это приводит к развитию сочетанной зубочелюстно-лицевой деформации.


У таких детей чаще всего формируется односторонняя глубокая дистальная ок-
клюзия на стороне недоразвития, со смещением центральной резцовой линии, что
проявляется в перекрестной окклюзии на условно здоровой стороне. Это состоя-
ние характеризуется морфологическими и функциональными нарушениями мяг-
ких тканей лица, в частности, мимической и жевательной мускулатуры. Нару-
шенная функция последних усугубляет неправильный рост костей (Рисунок 2).
Подобное состояние оценивается как синдром взаимного отягощения.
Смещение корня языка с мышцами дна полости рта кзади из-за дистального
положения нижней челюсти и уменьшении ротовой полости приводит к умень-
шению просвета верхних отделов дыхательного пути. Это состояние приводит, по
35

мере роста больного, к постепенному формированию стойкого нарушения функ-


ции внешнего дыхания и постоянной гипоксии. Из-за смещенного положения
языка и уменьшения объема ротовой полости и ротоглотки в целом, а так же ди-
зокклюзии, происходит нарушение функции речеобразования.
Большинство челюстно-лицевых хирургов в настоящее время придержива-
ются мнения о необходимости проведении ранних радикальных операций на
нижней челюсти и ВНЧС (Водолацкий М.П., 1994; Рогинский В.В., Комелягин
Д.Ю., Арсенина О.И. и др., 2002; Безруков В.М., Рабухина Н.А. и соавт., 2005).
Проводимые нами исследования включали, прежде всего, изучение и анализ
свойств костно-пластических материалов, используемых в реконструктивно-
восстановительном лечении у детей, влияния этих материалов на рост лицевого
отдела черепа ребенка. Наибольший интерес представляли два вопроса. Во-
первых, возможность использования алюмооксидной керамики в качестве эндо-
протеза части челюсти и влияние данного вида имплантата на рост нижней челю-
сти у детей с патологией врожденного и приобретенного генеза. Во-вторых, адап-
тация жевательного аппарата после проведения костно-пластической операции на
челюсти методами эндопротезирования и КДО. Эти методики получили значи-
тельное развитие в последние два десятилетия, являясь инновационными и пер-
спективными, но не получили сравнительную оценку именно в детской практике.
Одностороннее нарушение роста нижней челюсти существенным образом
изменяет гармоничный процесс развития костей лицевого отдела черепа (Рисунок
2), приводит к выраженной асимметрии лица.
36

Рисунок 2. - Больной Р. 16 лет. Сочетанная зубочелюстно-лицевая деформа-


ция, остеоартроз ВНЧС (открывание рта до 18 мм), нижняя микрогнатия, вторич-
ная деформация верхней челюсти, выраженные лицевые признаки.
37

После хирургического лечения больные указанных категорий находились на


диспансерном наблюдении в Центре по лечению детей с аномалиями развития
тканей челюстно-лицевой области (Санкт-Петербург), где, помимо наблюдения
челюстно-лицевым хирургом, им проводили ортодонтическое лечение и логопе-
дическую коррекцию, а так же осуществляли другие необходимые мероприятия
по программе медицинской реабилитации.
38

2.2. Методы обследования больных с патологией челюстно-лицевой


области

2.2.1. Клинические методы обследования

Обследование больных перед оперативным вмешательством включало изу-


чение жалоб, анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний и
анализ ранее проведенных операций и ортодонтического лечения. Больные по-
ступали в клинику в плановом порядке, где детям проводили клинические и био-
химические исследования крови. Клиническое изучение ЧЛО начинали с осмотра
и антропометрии лица, оценки прикуса, объема открывания рта и движения ниж-
ней челюсти. Проводили пальпацию основных жевательных мышц в состоянии
покоя и максимального напряжения, осуществляли фотографирование лица в раз-
личных проекциях. В предоперационную подготовку входил осмотр полости рта
стоматологом и при необходимости ее санация.
Все дети находились на ортодонтическом лечении, которое начиналось в
предоперационном периоде. Ортодонтическое лечение после операции в раннем
возрасте, в отдельных случаях после трех лет, проводили с использованием одно-
го или двухчелюстных съемных ортодонтических аппаратов с направляющими
пилотами для коррекции положения нижней челюсти и окклюзии. Аппараты
функционально-направляющего действия сначала стабилизируют результат ре-
конструктивной операции на нижней челюсти, а затем постепенная их активация
формирует требуемый вектор роста челюсти, частично выравнивая зубные ряды и
создавая временную окклюзию. Окончательное формирование конструктивного
прикуса и положения челюсти осуществляли уже, как правило, на несъемной ор-
тодонтической аппаратуре устанавливаемой в юношеском возрасте за 1-1.5 года
до завершающей реконструктивной операции на одной или двух челюстях.
39

2.2.2. Лучевые методы диагностики

При обследовании детей с аномалиями развития и приобретенными дефор-


мациями челюсти используют, по необходимости, современные методы лучевой
диагностики, в том числе: ортопантомографию, рентгенографию черепа (в пря-
мой, боковой, аксиальной и полуаксиальной проекциях), телерентгенографию,
спиральную и конусно-лучевую компьютерную томографию.
Ортопантомография (ОПТГ) является необходимым методом рентгено-
логического обследования, так как позволяет оценить степень выраженности ано-
малии или деформации челюстей, взаимоотношение челюстей, состояние альвео-
лярного отростка (части) челюсти, количество зубов и зубных фолликулов, опре-
делить нарушение сроков прорезывания зубов, то есть провести лучевую экс-
пресс-диагностику зубочелюстного аппарата на этапах комплексной хирургиче-
ской реабилитации больных с устойчивой патологией нижней челюсти. Кроме
того, ОПТГ применяют для контроля после операции положения эндопротеза,
КДУ и состояния костных структур челюсти. Использовать ОПТГ для точной и
более детальной оценки патологии челюсти, объема костно-реконструктивного
лечения и планирования операции недостаточно, так как изображение искажено и
может быть увеличено до 30% (Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. и
соавт., 2007). Часть изображения (центральный отдел) нижней челюсти видна не-
четко из-за проекционных искажений (Безруков В.М., Рабухина Н.А., 2005),
наложения анатомических структур (позвоночный столб отображен на пленке 3
раза).
Данный вид исследования не требует длительных временных затрат при
минимальной дозе облучения (0,08 мкЗв при норме до 1 мкЗв в год, доза на по-
верхность кожи 0.008 мкЗв и на гонады 0,0008 мкЗв) и позволяет провести ком-
плексную оценку состояния зубов, челюстей и внести изменения в проводимое
лечение больного.
Телерентгенография (ТРГ) Рентгенограммы черепа в различных проекциях
помогают визуализировать наличие, объем и вид костного дефекта лицевого от-
40

дела черепа. Но наиболее информативным рентгенологическим методом исследо-


вания для пациентов наших групп является телерентгенография, которая дает
возможность определять костные структуры без искажения  в ортографической
проекции. При оценке телерентгенограмм проводили краниометрический анализ:
оценку линейных размеров челюстей, взаимоотношения апикальных базисов,
анализ взаиморасположения челюстей. Затем определяли тип скелетного роста
лицевого отдела черепа, являющийся стандартом при планировании лечения зу-
бочелюстно-лицевых аномалий у детей и подростков и при планировании хирур-
гического и ортодонтического лечения (Соловьев М.М., Андреищев А.Р., Кудряв-
цева Т.Д. и соавт., 2000; Гунько В.И., 2002).
Компьютерная томография (КТ). В связи с вышеуказанными недостатка-
ми метода панорамной рентгенографии для комплексной оценки челюстно-
лицевого аппарата используют трехмерную КТ, как наиболее современный и ин-
формативный метод лучевой диагностики. Использование КТ позволяет с высо-
кой степенью достоверности оценивать состояние и взаимоотношения костных
элементов, ВНЧС, размеры и форму ветвей челюсти, их симметричность, оцени-
вать объем восполнения при реконструкции костного дефекта или изъяна и поз-
воляет проводить, при необходимости, цефалометрический анализ. Метод КТ ос-
нован на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, проходящего че-
рез тело человека под различными углами при вращении трубки с высокочувстви-
тельными датчиками, преобразующими полученную информацию в электриче-
ский сигнал. Сигнал затем «оцифровывают» и анализируют в компьютере. Высо-
кая степень чувствительности метода КТ к изменениям рентгеновской плотности
тканей объясняется тем, что изображение, полученное при КТ, не искажается
наложением изображений других структур, через которые проходит рентгенов-
ский пучок. Спиральная КТ дает возможность получения объемного изображения
и стереолитографических моделей, необходимых в планировании оперативных
вмешательств на челюстях, их виртуальной реконструкции и при необходимости,
протипирование челюстей, дополнительных устройств (назубных шин-
41

позиционеров, накостных скрепителей и др.) и изготовление индивидуальных


скрепителей на остеотомированные челюсти или эндопротезов.
Исследования показывают, что эффективная доза облучения при КТ 36,9–
50,3 мкЗв (Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., 2003) почти на 98%
меньше по сравнению с “традиционной” томографией и примерно равно дозе, по-
лучаемой при проведении 4–15 внутриротовых рентгеновских снимков, составляя
2,9–11 мкЗв. Трехмерную конусно-лучевую дентальную КТ мы применяем реже,
чем спиральную, несмотря на меньшую лучевую нагрузку - 11-48мкЗв. Информа-
тивность этого метода для планирования костно-реконструктивных операций на
челюстях меньше. Трехмерная дентальная КТ наиболее информативна для эндо-
донтии и пародонтологии (Мчедлидзе Т.Ш., Чибисова М.А., Косумова М.К. и со-
авт., 2007; Кудрявцева Т.Д., Мирзаева Р.Б., Кудрявцева О.А., 2011). Рентгеноло-
гические методы исследования проводили на панорамном рентгеновском аппара-
те с функцией 3D-томографии и цефалостатом GX DP-700 sc (KAVO, Германия),
спиральную компьютерную томографию осуществляли с помощью Aquilion 64
(Toshiba, Япония).
Компьютерную 3-D реконструкцию используют для планирования опера-
тивных вмешательств у пациентов с новообразованиями, аномалиями развития и
приобретенными деформациями челюстей, а так же для изготовления хирургиче-
ских шаблонов перед костно-реконструктивными операциями. После проведения
КТ моделирования можно получить данные для расчета размеров замещающих
эндопротезов, а при планировании операций с использованием метода КДО - дан-
ные для расчета вектора и величины дистракции.
42

2.2.3. Дополнительные методы обследования

Световая микроскопия (СМ) - является основным, специфическим мето-


дом изучения микроскопических биологических объектов: клеток и внутрикле-
точных структур.
Растровая электронная микроскопия (РЭМ). Этот метод был использо-
ван в экспериментальной части работы, для оценки степени интеграции в орга-
низме титановых и алюмооксидных керамических эндопротезов различной
структуры.
Растровый электронный микроскоп (англ. Scanning Electron Microscope,
SEM)  прибор, предназначенный для получения изображения поверхности объ-
екта с высоким (несколько нанометров) пространственным разрешением, а также
для получения информации о составе, строении и некоторых других свойствах
приповерхностных слоёв. Метод основан на принципе взаимодействия электрон-
ного пучка с исследуемым веществом. С помощью РЭМ, для получения изобра-
жения поверхности образца используются вторичные, отраженные и поглощён-
ные электроны. Мы провели исследование образцов на аппарате SUPRA 40VP
WDS, Zeiss (Рисунок.3).

Рисунок 3 - Внешний вид аппарата SUPRA 40VP WDS, Zeiss.


43

Функциональное состояние ЧЛО. Формирование у ребенка челюстно-


лицевого аппарата обусловлено генетическими и анатомо-функциональными фак-
торами. Установлено, что биоэлектрическая активность жевательных мышц игра-
ет важную роль в формировании лицевого отдела черепа (Персин Л.С., 2003; Хо-
рошилкина Ф.Я., 2006), в отличие от основной части мимических мышц, имею-
щих низкий электрический потенциал по сравнению с жевательными мышцами
(Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., et.al., 2006). Биологическую активность
мышц вообще и жевательных мышц в частности, могут изменять несколько фак-
торов, в том числе анатомо-топографическими особенностями строения ЧЛО,
например, наклон, состав и число мышечных волокон, состояние нейромышеч-
ных синапсов (Гехт Б.М., 1990). Большинство этих показателей нельзя измерить
при жизни. При дистальном прикусе преобладает функция височных мышц, при
мезиальномжевательных (Pancherz H, Winnberg A, Westesson P.L., 1986). В спе-
циальной литературе мы не нашли достаточно сведений о функциональном со-
стоянии височных и собственно жевательных мышц, о динамике изменения био-
электрической активности этих мышц в послеоперационном периоде у детей с
несимметричной аномалией развития или деформацией нижней челюсти.
Электромиография (ЭМГ) мышц ЧЛО является одним из ведущих мето-
дов диагностики в стоматологической практике.
Для оценки состояния зубочелюстного аппарата используют пЭМГ. Мето-
дика была разработана на базе исследовательского центра и лаборатории функци-
ональной анатомии стоматологического факультета Миланского университета
под руководством профессора В.Ф. Феррарио в 2000 году. Для проведения иссле-
дования использовали портативный 8-канальный электромиограф (Рисунок 4), ко-
торый оборудован изолирующими фильтрами «ИзиМио» (Италия).
44

Рисунок 4 - Внешний вид портативного миографа «ИзиМио», Италия.

Неинвазивность метода позволяет вести динамические наблюдения за про-


цессами изменения биоэлектрической мышечной активности жевательных и ви-
сочных мышц у детей. Запись по всем каналам проводят одновременно со всех
датчиков.
Методика проведения исследования.
Биоэлектрическую активность мышц регистрируют с помощью одноразово-
го биполярного поверхностного электрода из серебра/хлорида серебра, диаметром
10 мм и межэлектродным расстоянием 20 мм (ДуоТроде; Мио-Троникс, США).
Электроды фиксируют изменения потенциала в определенной точке и сравнивают
с электрической активностью эталонного электрода, расположенного на лбу  в
месте минимальной мышечной активности. Электромиографическое исследова-
ние начинали с пальпаторного определения моторной точки. Это точка пальпиру-
ется в виде плотного образования, кожу над которым, для уменьшения сопротив-
ляемости, перед фиксацией электродов предварительно обрабатывали спиртом.
В каждом случае электроды устанавливали только один раз в начале иссле-
дования. Все тесты с пациентом проводили без изменения их положения. Бипо-
лярные поверхностные электроды приклеивали в проекцию брюшек мышц парал-
45

лельно расположению мышечных волокон (FerrarioV.F., Sforza C., Colombo A. et


al., 2000)  височная передняя: вертикально вдоль переднего края мышцы (около
коронарного шва); жевательная: параллельно мышечным волокнам (Рисунок 5),
верхний полюс электрода располагали между tragus-labial (трагус-лабиальным)
соединением и линией exocanthion-gonion (экзокантион-гонион) (Рисунок 6).
Электромиографическую активность регистрировали с помощью электромиогра-
фа (EasyMio, Италия), подключенного к компьютеру.
В данном исследовании для уменьшения вариабельности у каждого пациен-
та использовали ЭМГ-протокол с нормализованной записью (De Luca C.J., 1997;
Burnett A., Green J., Netto K., et.al., 2007).

Рисунок 5 - Зоны фиксация электродов при проведении исследования .


(стрелки указывают направление хода мышечных волокон жевательной и
височной мышц)
46

Рисунок 6 - Больной К.,10 лет, с наложенными электродами,


ЭМГ-исследование.

Аналоговый ЭМГ-сигнал был усилен (усиление 150, диапазон 0-10 КГц,


амплитуда входного сигнала от 0 до 2000 мкВ) с использованием дифференци-
ального усилителя с высоким коэффициентом отклонения (уровень отклонения
105 дБ в диапазоне 0-60 Гц, сопротивление входного сигнала 10 ГОм), оцифрован
(разрешение 12 бит, частота A/D 2230 Гц) и обработан цифровым фильтром
(фильтр верхних частот на 30 Гц, фильтр нижних частот на 400 Гц, ограничитель
шума 50-60Гц).
Сигналы были усреднены за период - 25 мс, а за показатель мышечной ак-
тивности было принято среднеквадратичное значение амплитуды (мкВ). ЭМГ-
сигналы были сохранены в памяти персонального компьютера и затем проанали-
зированы.
При исследовании сначала проводили запись стандартизированных показа-
телей, при максимально сжатых зубах на стандартных ватных шариках, диамет-
47

ром 10 мм, в течение 5 секунд, в период, когда достигается активация максималь-


ного количества двигательных единиц. Затем проводили запись ЭМГ m.temporalis
и m.masseter, при максимальном сжатии зубных рядов, в течение 5 секунд, без
ватных валиков. Анализ результатов ЭМГ осуществляли в сравнении ЭМГ потен-
циала при максимальном сжатии зубов в окклюзии, со стандартизированной запи-
сью. Данные выводили в виде графиков и в цифровом виде на экран монитора
компьютера (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Протокол пЭМГ-исследования больного К.,10 лет.

Для осуществления количественного анализа показателей активности ис-


следуемых мышц с помощью пЭМГ, V.F.Ferrario и соавт. (1993) предлагают ис-
пользовать относительные показатели (выраженные в процентах).

Методика определения асимметрии одноименных мышц (ASSIM).

Электромиографические показатели парных мышц сравнивали путем вы-


числения процентного коэффициента наложения (FerrarioV.F., Sforza C., Colombo
A. et al., 2000). Это индекс (ASSIM, %) симметрии распределения мышечной ак-
тивности определяемый окклюзией. Его вычисляют наложением ЭМГ-
показателей жевательных и височных мышц справа и слева фиксированных за
48

определенный временной отрезок. Площадь области наложения берут в процент-


ном отношении с общими ЭМГ-амплитудами. Значения этого индекса находятся
в пределах от -100% до +100%. Отрицательный знак обозначает доминирование
активности мышц левой стороны, положительный - правой. Согласно исследова-
ниям Ferrario V.F., Sforza C., Miani A. и соавт. (1993), значение этого показателя
составляет 9,39±7,43%. Таким образом, нормальным показателем асимметрии
мышц можно считать значение не менее 90%. При идеальной симметрии работы
парных мышц ASSIM составляет 100%, ЭМГ-амплитуды полностью накладыва-
ются друг на друга. Методика определения стандартизированных показателей
оценивает среднее значение, выраженное в мкВ в анализируемом временнóм про-
межутке и рассчитывается по формулам:

ASTOT = (MMR+TAR-MML-TAL)/(MMR+TAR+MML+TAL), (в %)
ASMM = (MMR-MML)/(MMR+MML), (в %)
ASTA = (TAR-TAL)/(TAR+TAL), (в %)

Методика определения окклюзионного центра тяжести (POC).


M. temporalis вплетается в передней части в m. masseter и предназначена для
уравновешивания гравитационных сил, влияющих на нижнюю челюсть. Также
мышца отвечает за перемещение нижней челюсти в положение покоя, близкое к
положению окклюзии. Зная характеристики кривизны окклюзионной плоскости
(кривая Шпея и кривая Вилсона), можно предположить последовательное уста-
новление окклюзионных контактов до достижения полного смыкания. Окклюзи-
онные контакты, преобладающие в переднебоковых отделах, определяют перед-
ний центр тяжести окклюзии и связаны с преобладанием биоэлектрической ак-
тивности височной мышцы. Среднее значение POC выражается в мкВ за период
времени. Это помогает охарактеризовать область преобладающих окклюзионных
контактов и вычисляется по формуле:

ACTOT = (MMR+MML-TAR-TAL)/(MMR+MML+TAR+TAL), (в %)
49

Показатель мышечной активности POC находится в интервале от 100% до


+100%, при этом отрицательное значение указывает на преобладание височных
мышц, а положительное – жевательных (Ferrario V.F., Sforza C., Miani A.Jr. et al.,
1993).

Методика вычисления бокового смещения нижней челюсти (TORQ).


Коэффициент TORQ совпадает со значениями результирующего показателя
бокового смещения нижней челюсти передней порцией височных мышц. В норме
моменты (TORQ), создаваемые мышечными парами, нивелируют друг другом, но
если равновесие нарушено, то выявляется тенденция к ротационным движениям
нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Методика учитывает среднее зна-
чение, выраженное в мкВ за единицу времени и показатель, рассчитанный по
формуле:

TOTOT = (TAR+MML-MMR-TAL)/(TAR+MML+TAL+MMR), (в %)
Коэффициент TORQ вычисляют путем соотношения стандартизированных
ЭМГ-показателей m. temporalis dextra с m. masseter sinistra на ЭМГ-показателей m.
temporalis sinistra с m. masseter dextra. Площадь области наложения определяли в
отношении показателей выраженных в процентах к общим ЭМГ - амплитудам.
Показатель находится в интервале от 100% до +100%, при этом отрицательное
значение указывает на увеличение активации, которое стремится отклонить ниж-
нюю челюсть влево, а положительное  вправо. Для торсионного показателя V.F.
Ferrario и соавт. (1993) указывают значения нормы не более 10%.
Электромиографию изучали у 8 детей после проведенного хирургического
лечения одностороннего недоразвития нижней челюсти, по типу нижней микро-
гнатии, с применением эндопротезов. Этот же режим наблюдения мы использова-
ли у 10 детей с односторонней патологией нижней челюсти врожденной и приоб-
ретенной этиологии, характерной для недоразвития нижней челюсти, по типу
нижней микрогнатии. Лечение последних проводили с использованием метода
КДО.
50

2.3. Характеристика используемых костно-пластических


материалов

В практике детской челюстно-лицевой хирургии, при реконструктивно-


восстановительных операциях на челюстях, проблема выбора костно-
пластического материала имеет первостепенное значение. В каждой клинической
ситуации этот вопрос решают в зависимости от поставленной цели лечения на
определенном этапе, от возраста больного, а так же степени выраженности де-
формации челюсти, с учетом последующих этапов лечения и возможных повтор-
ных реконструктивных операций.
В 80-90е годы прошлого века для оперативного лечения детей с аномалиями
развития и приобретенными деформациями нижней челюсти в качестве пластиче-
ского материала использовали, преимущественно, деминерализованную аллоген-
ную костную ткань. Это вид биологического пластического материала широко
применяли в клинической практике в связи с доступностью трансплантата, а так
же, как предполагали, из-за его возможности индуцировать остеогенез.
«Золотым стандартом» среди пластических материалов считают аутогенные
трансплантаты (Левенец А.А., Григорян А.С., 2000). Донорские места для забора
аутотрансплантата: гребень подвздошной кости, ребра, большеберцовая кость,
покровные кости черепа и др. В детской практике наибольшее распространение
получили аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости и ребра, из-за отно-
сительной малотравматичности забора трансплантатов. Основным недостатком
аутогенной костной пластики, прежде всего, является дополнительная травма в
донорском месте и более длительная реабилитация пациента. Это заставляет про-
должать поиски альтернативного костно-пластического материала (Козлов В.А.,
Семенов М.Г., 2003).
В исследовании мы изучали костно-замещающие материалы из двух раз-
ных групп, внимание к которым существенно возросло в последние два десятиле-
тия. Одну из них представляют небиологические материалы: алюмооксидная ке-
рамика и титан, другую, костный регенерат полученный методом КДО. Послед-
51

ний, по мнению многих авторов, является «идеальным» с морфологической точки


зрения пластическим материалом. Сравнение этих двух, во многом противопо-
ложных, но достаточно широко применяемых на практике материалов, интересно
для клиницистов (Букатина Н.В., 2002; Малышева Н.М., 2004; Чернегов В.В.,
2005; Сафонов А.А., 2009).
Алюмооксидная керамика Al2O3. Предложение использовать алюмооксид-
ную керамику в клинике впервые было сделано S. Sandhaus (1969) (цит. по Л.
Хенч, 1998), но широкое применение она получила только в 90-х годах двадцато-
го века. Этот пластический материал обладает такими свойствами, как высокая
коррозийная стойкость, износостойкость, биосовместимость, биоустойчивость,
биоинертность, простота подготовки имплантата к введению во время оператив-
ного вмешательства. Существенным недостатком эндопротезов из керамики явля-
ется отсутствие пластичности и невозможность их коррекции в процессе опера-
ции. Ряд авторов считают, что в предоперационном периоде требуется особенно
тщательное моделирование керамических имплантатов (Бажанов Н.Н., Тер-
Асатуров Г.П., Шалумов А.-С.З., 2000; Иванов А.Л., 2002; Герасимов А.С., 2011;
Семенов М.Г., Кудрявцева О.А., Стеценко А.Г. и соавт., 2015).
В результате проведенных нами экспериментально-клинических ис-
следований были изучены некоторые клинико-морфологические характеристики
алюмооксидной керамики, дающие возможность её использования для костно-
пластических операций в растущем организме. В эксперименте были использова-
ны две формы алюмооксидной керамики: монолитная и пористая структуры.
Характеристика алюмооксидной керамики: оксид алюминия (Al2O3), пред-
ставляет собой мелкий белый порошок. После компрессии в пресс-форме полу-
ченную деталь подвергают спеканию в печи при низкой температуре до достиже-
ния точки плавления при 1700° C. В результате образуется очень плотный кон-
гломерат из мелких кристаллов размером от 30 до 80 микрон. Его плотность со-
ставляет 3,92 г/см3, что почти соответствует плотности монокристаллического ок-
сида алюминия, который в природе встречается в чистом или окрашенном виде
(сапфир, рубин). Спектрографический анализ показывает, что материал можно
52

считать чистым, когда в нём содержится 99,3% Al2O3; 0,6% MgO; 0,04% SiO2;
0,03% Na2O; 0,01% F2O3; 0,005% CaO;
Монолитная керамика Al2O3 содержит 99,97% основного вещества, предел
прочности на изгиб составляет от 350 до 400МПа, плотность 3,92-3,94 г/см3.
Пористая керамика Al2O3 так же содержит 99,97% основного вещества, от-
крытая пористость составляет от 56 до 85%, удельный объем пор 76,2 мм3/г,
удельная поверхность пор 31,064 см2/г, величина макропор и микропор составляет
0,16-0,50 мм и 0,01-0,001мм, соответственно.
Использование монолитной алюмооксидной керамики возможно с опорно-
удерживающей функцией (эндопротезы, винты/шурупы). В то же время пористая
керамика имеет незначительную прочность и требует дополнительной опоры в
виде титановой сетки или монолитной керамической пластины.
Все изготавливаемые керамические имплантаты (эндопротезы), имитирую-
щие фрагмент кости черепа или его часть, мыщелковый отросток или иной фраг-
мент нижней челюсти,  индивидуальны. Для увеличения длины челюсти нами
были использованы комбинированные эндопротезы сочетание пористой и моно-
литной структуры алюмооксидной керамики.
Титан один из наиболее часто применяемых небиологических пластиче-
ских материалов для реконструктивно-восстановительного лечения патологии
ЧЛО, в том числе у детей. Изделия из титана обладают высокой коррозионной
устойчивостью и биосовместимостью. Модуль упругости большинства кон-
струкционных сплавов (110-230 ГПа) значительно выше, чем у кости (15-25 ГПа),
а тем более хрящевых структур (0,2-1,0 ГПа). При совмещении кость-имплантат
происходит неравномерное распределение деформаций и напряжений, которые
максимальны, как правило, в местах крепления имплантата к кости, что вызывает
опасность их разрушения.
Характеристика титана: титан ВТ 1-00, ГОСТ 19807-91, чистота 99,48%,
предел прочности на разрыв составляет от 400 до 500 МПа, плотность 4,5г/см3 .
Титан ВТ 1-00 изготавливают из наиболее чистых марок титановых сплавов, ко-
торые содержат незначительное количество (до 0,5%) примесей кремния и железа.
53

Материал способен к деформации в холодном состоянии и характеризуется высо-


кой пластичностью, что позволяет получать из него даже фольгу. Физико-
химические свойства титана ВТ 1-00 дают возможность его использования для
жесткой фиксации больших костных фрагментов. Наиболее ценные свойства ти-
тана  его пластичность и высокая коррозионная устойчивость, обеспечиваемая
оксидной пленкой (TiO2). Пластичность и достаточная прочность титана на раз-
рыв позволяют использовать его в реконструктивно-восстановительном лечении и
дентальной имплантации.
Компрессионно-дистракционный остеогенез (КДО). Для лечения паци-
ентов с аномалиями развития и приобретенными деформациями лицевого отдела
черепа, наряду с использованием костных трансплантатов, различных эндопроте-
зов, достаточно широкое применение нашел метод КДО или метод управляемого
остеогенеза, который был предложен Г.А. Илизаровым в 50-х годах прошлого
столетия. Метод КДО позволяет получить необходимое количество органотипи-
ческого, устойчивого к резорбции костного регенерата в заданном месте. Другие
преимущества метода КДО обусловлены, прежде всего, меньшей травматично-
стью, по сравнению с аутокостной трансплантацией, оперативного вмешатель-
ства, отсутствием необходимости дополнительного использования фиксирующих
конструкций после остеотомии костей. Как и у любого другого метода у КДО
есть ряд недостатков, связанных с необходимостью «обслуживать» КДУ и дли-
тельным процессом лечения, составляющим минимум 3-4 месяца. Необходимо
также проведение повторной операции для удаления КДУ. Определенная слож-
ность применения данного метода связана с необходимостью точного расчета
вектора и величины дистракции.
Методика использования КДО на нижней челюсти состоит из нескольких
этапов:
1. Определяют расположение линии остеотомии, направление вектора и ве-
личину дистракции. Проводят остеотомию нижней челюсти. Соответственно
удлиняемому участку челюсти (подбородочный отдел, ветвь и тело) операцию
54

проводят по различным методикам. После наложения КДУ и его фиксации на че-


люсти, осуществляют компрессию фрагментов челюсти.
2. Период покоя или латентный. Это временной промежуток, обязателен для
начала фазы регенерации, заживления послеоперационных ран. В литературных
источниках информация о продолжительности периода латентной фазы варьирует
от 1 до 8-10 дней, иногда в этот период проводят дополнительную компрессию
фрагментов челюсти (Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Агеева Л.В. и соавт.,
2002; Колыбелкин М.В., 2009; Сафонов А.А., 2009; Радионова Ю.А., 2011; Степа-
нов А.А., 2012).
3. Период дистракции. Характеризуется темпом и ритмом. Темп дистракции
- скорость перемещения костных фрагментов в 1 сутки, составляет от 0.2 мм до
1.0 мм, обычно – 0.8-1.0 мм. Связано это с тем, что отросток остеобласта «вырас-
тает» за сутки в среднем на 1 мм. Темп дистракции должен «подстраиваться» под
скорость формирования регенерата у конкретного больного (Букатина Н.В., 2002;
Robinson R.C. et al., 2001). По мнению Н.В. Букатиной, чтобы получить полно-
ценный регенерат, особенно более 20 мм, темп дистракции должен варьировать в
процессе лечения. Состоятельность образующегося регенерата проверяют с по-
мощью ультразвуковой денситометрии и рентгенологического исследования. Пе-
риод дистракции продолжается до получения регенерата нужного размера.
4. Период минерализации или ретенции. Является обязательным этапом
дистракционного остеогенеза. В это время происходит активный процесс минера-
лизации регенерата. Его перестройка происходит под действием дозированной
функциональной нагрузки, в дальнейшем регенерат преобразуется в костную мо-
золь и приобретает прочность, предотвращающую его разрушение под действием
данной нагрузки. Ретенционный период проводят на том же КДУ, что и дистрак-
цию. В это же время, возможно, начинать ортодонтическое лечение, направленное
сначала на дополнительную внутриротовую фиксацию челюсти после завершения
дистракции, а в дальнейшем, после удаления КДУ и последующих месяцев,
направленное на нормализацию окклюзии и достижения конструктивного прику-
са. Период ретенции у больного длится, в среднем, в два раза дольше периода
55

дистракции. Сроки минерализации регенерата напрямую зависит от уровня мине-


рального и белкового обмена в организме.
5. Удаление КДУ. В случае, если применяли накостные устройства, то их
удаление проводят под наркозом в условиях стационара (Сафонов А.А., 2009).
Если применяли наружные, стержневые КДУ, то их удаление можно проводить
амбулаторно (Комелягин Д.Ю., 2002).
6. Период реабилитации. Это время, необходимое для нормализации функ-
ции нижней челюсти и прилегающего мышечно-связочного аппарата, оконча-
тельного формирования конструктивного прикуса. Ортодонтическое лечение за-
крепляет достигнутое соотношение челюстей и зубных рядов. В реабилитацион-
ный период, на фоне ортодонтического лечения, продолжают физиотерапевтиче-
ские процедуры, комплексы упражнений лечебной гимнастики, а так же занятия с
логопедом. Диспансерное наблюдение больных проводят до окончания роста ли-
цевого отдела черепа.
Методики реконструкции нижней челюсти с использованием небиологиче-
ского пластического материала (керамика, титан) и методики управляемого остео-
генеза с созданием полностью идентичного (органотипического) костного реге-
нерата и затем костной ткани методом КДО, в значительной степени соответ-
ствуют основному принципу костно-реконструктивного лечения растущего орга-
низма: малая травматичность и этапность лечения, необходимость завершающей
реконструкции челюсти после окончания роста больного.
56

2.4. Методы статистической обработки данных

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использо-


ванием методов параметрической и непараметрической статистики (Медик В.А.,
Толмачев М.С., 2000; Боровиков В.П., 2001; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б.,
2000; Реброва О.Ю., 2002). Методы описательной (дескpиптивной) статистики
включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего
значения (m)  для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также ча-
стоты встречаемости признаков с дискретными значениями.
Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непре-
рывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и непараметрический U-
критерий ВилкоксонаМаннаУитни, а при сравнении частотных величин  2-
критерий Пирсона и точный метод Фишеpа (ТМФ). При сpавнении паpных
(сопpяженных) выбоpок (например, пpи изучении динамики) использовали
паpный td-кpитеpий. Анализ зависимости между признаками проводили с исполь-
зованием 2-критерия Пирсона, точного метода Фишера (ТМФ) и rs-критерия
Спиpмена.
Статистическую обработку материала выполняли на персональном компью-
тере с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистиче-
ского анализа (Statisticafor Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности
нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фак-
тоpных влияний) пpинимали pавным 0,05 (Гланц С., 1999; Сергиенко В.И., Бонда-
рева И.Б., 2000; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).
57

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ


КЕРАМИЧЕСКИХ АЛЮМООКСИДНЫХ И ТИТАНОВЫХ
ИМПЛАНТАТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КРЫС
(экспериментальное исследование)

Осложнения при проведении костно-пластических операций с применением


материалов небиологического происхождения связаны с реакцией организма, ко-
торая вызвана взаимодействием этих материалов с костной тканью. В экспери-
менте на молодых животных нами были изучены реактивные и регенеративные
процессы в костной ткани челюсти растущего организма в условиях создания де-
фекта после остеотомии челюсти и применения различных имплантационных ма-
териалов для фиксации ее фрагментов.
Целью данного исследования являлось проведение сравнительной оценки
биосовместимости керамических и титановых имплантатов в эксперименте на
молодых крысах и определении перспективы их использования для этапных кост-
но-пластических операций на челюсти у детей с аномалиями развития и приобре-
тенными деформациями ЧЛО. Нами было использовано две формы алюмоок-
сидной керамики: монолитная и пористая её структуры. После их выведе-
ния из растущего организма было проведено исследование блока по границе
костная ткань-имплантат с помощью СМ, СЭМ и микрорентгеноспектраль-
ного анализа.
По данным литературных источников авторы для экспериментальных ис-
следований используют различные виды животных, опыты проводят в разных
анатомических областях, эмпирически выбирают различные модели нанесения
повреждений костной ткани, гистологический и клинический материал исследуют
в различные сроки от начала эксперимента и т.п. Все это осложняет сравнение
полученных результатов, целенаправленный выбор материалов и внедрение их в
клиническую практику. На первом этапе мы провели опыты на животных, ис-
пользуя экспериментальную модель, а затем результаты исследования учитывали
в клинической практике.
58

Работа выполнена на белых крысах-самцах масса тела, которых составила


от 130 до 150 г, что сопоставимо с возрастом 80-100 дней. Животных содержали в
условиях вивария. Перед операцией они проходили двухнедельный карантин.
Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных в хо-
де эксперимента были соблюдены. Все животные содержались при сходных
условиях в отношении температуры, влажности и освещения, а также р аци-
она питания.
Операции проводили под общим обезболиванием, используя пары эфира.
Животное укладывали на спину и фиксировали конечности. Шерсть в области
оперативного вмешательства (угол и край нижней челюсти) выстригали и выбри-
вали. Зону операции инфильтрировали 0.5 мл 0.5% раствором «Новокаин». Под-
челюстным доступом проводили линейный разрез длиной 1.5 см, остро, тупо ске-
летировали ветвь челюсти и производили её косо-горизонтальную остеотомию
(Рисунок 8). Фрагменты челюсти фиксировали с использованием различных об-
разцов материалов.

Рисунок 8 - Вид животного во время операции.

В опытах на животных использовали титан, керамику монолитной и пори-


стой структуры (керамику получали из НИИ огнеупоров г. Санкт-Петербурга)
(Рисунок 9).
59

Рисунок 9 - Керамические и титановые скрепители, с помощью которых


проводили фиксацию фрагментов ветви челюсти крысы после
остеотомии

Рану послойно ушивали и обрабатывали 1% раствором бриллиантового зе-


леного. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не назначали.
Проведено 4 серии экспериментов, установлены различные имплантаты:
1 - серия, использовали монолитную керамику: 12 крыс - 12 монолитных керами-
ческих минипластин, фиксированных швами из титановой проволоки (диаметр
проволоки 0,4 мм);
2 – серия, использовали керамику комбинированной формы (пористую и моно-
литную): 12 крыс – 12 комбинированных алюмооксидных минипластин, фиксиро-
ванных титановыми проволочными швами (диаметр проволоки 0,25 мм);
3 - серия, использовали титановые минипластины: 12 крыс - 12 минипластин из
титана, фиксированные проволокой из титана (диаметр проволоки 0,4 мм);
4 - серия, фиксацию фрагментов челюсти не проводили (группа контроля): 12
крысам после проведения остеотомии в типичном месте, фиксацию фрагментов
челюсти не осуществляли.
Послеоперационный период протекал без осложнений, за исключением 2-х
животных, погибших на 2-3 сутки. Эпителизация ран у животных, в основном
60

проходила первичным натяжением. Все животные содержались в условиях вива-


рия, питались обычным образом: комбикорма, злаковые и овощи.
Через 1, 2, 3 месяца крысы, по 4 особи в каждой серии, были подвергнуты
эвтаназии с использованием летальных доз «Гексенала». Нижнюю челюсть с им-
плантатом выделяли и подвергали макроскопическому исследованию, затем
фрагмент челюсти с имплантатом готовили для морфологического исследования
и проведения микрорентгеноспектрального анализа.
Результаты исследования. После выведения животных из эксперимен-
та проводили антропометрические исследования челюсти, а затем ткани и
материал, окружающие имплантат, иссекали блоками для дальнейшего ис-
следования.
Мы не выявили достоверных различий при использовании керамических и
титановых скрепителей на рост челюсти при оперативных вмешательствах (Таб-
лица 3). В первый месяц после операции животные в четвертой группе (остеото-
мия челюсти без фиксации) прибавили в весе несколько меньше, чем в остальных
группах. К третьему месяцу, в этой группе отставание в весе несколько увеличи-
лось, но не являлось статистически значимым. В группах сравнения (1-й, 2-й, 3-й
группах) сроки консолидации фрагментов челюсти крыс-самцов, использованных
в эксперименте, были одинаковыми, набор массы тела животных постепенно уве-
личивался: в первый месяц он составлял от 240 до 270 г, во втором месяце – от
260 до 290 г, и к третьему – от 280-300 г.
Размеры челюсти экспериментальных животных увеличивались неравно-
мерно на оперированной - не оперированной сторонах. На оперированной стороне
размер составлял в первый месяц после оперативного вмешательства 21-23 мм;
во второй месяц 21-24 мм; а в третий 24-26 мм. На здоровой стороне размеры че-
люсти составляли в первый месяц 21-24 мм; во второй 22-25 мм, а в третий 25-27
мм.
61

Таблица 3. Сравнительная оценка использования керамических и титановых им-


плантатов в эксперименте

Срок Масса Размеры челюсти


Вид имплантата наблю- животных (оперирован- Капсула
дения (г) ная/здоровая)
(мес.) (мм)
1 250-270 21-22 / 22-23 имеется
1. монолитная керамика
(группа сравнения) 2 260-290 21-24 / 23-25 имеется

3 280-300 24-25 / 24-26 хорошо выражена

1 240-270 21-23 / 21-23 не обнаружена


2. комбинированная
керамика 2 270-290 22-24 / 22-24 не обнаружена
(группа сравнения)
3 280-310 25-26 / 25-26 не обнаружена

1 240-260 21-23 / 21-24 имеется


3. титан
(группа сравнения) 2 260-290 22-24 / 22-25 имеется

3 280-300 25-26 / 25-27 имеется

1 220-250 21-22 /23-24 отсутствует


4. остеотомия
(группа наблюдения) 2 240-270 22-23 / 22-24 отсутствует

3 260-280 23-24 /24-26 отсутствует

В группе контроля (4 группа) сроки консолидации фрагментов челюсти до


исчезновения их подвижности у крыс-самцов, прошедших эксперимент, были
одинаковыми и завершились к 1-му месяцу. Набор массы тела животных посте-
пенно увеличивался: в первый месяц он составлял от 220 до 250 г, во втором ме-
сяце – от 240 до 270 г, и к третьему – от 260 до 280 г. Размеры челюсти живот-
ных, прошедших эксперимент, увеличивались неравномерно, при сравнении дли-
ны оперированной и не оперированной сторон. На оперированной стороне размер
составлял в первый месяц после вмешательства 21-22 мм; во второй месяц 22-23
мм; а в третий 24-26 мм. На здоровой стороне размеры челюсти составляли в
первый месяц 23-24 мм; во второй 23-24 мм, а в третий 24-26 мм. Остеомиелит
62

челюсти, как осложнение после имплантации, отмечен: в 1-й серии у двух осо-
бей; во 2-й серии: не наблюдали; в 3-й серии - у 1 особи; в 4-й серии – у 3 особей.
Макроскопически нами определена асимметрия нижней челюсти. Осталь-
ные кости черепа у животных во всех сериях опытов были симметричны. В двух
сериях опытов выявили замедление роста оперированной половины челюсти с
пористой и монолитной керамикой, но уменьшение размеров челюсти у них
вполне сопоставимы с контрольной группой. Размер челюсти (от угла по краю до
подбородочного отдела челюсти) на стороне оперативного вмешательства умень-
шен (в среднем на 1,0 мм) и имеется утолщение кости в области тела и угла челю-
сти. На стороне оперативного вмешательства, на нижней челюсти, передние зубы
(резцы) стерты в меньшей степени, чем на не оперированной половине. Мы не
отмечали подвижности фрагментов челюсти и имплантата ни в одном наблюде-
нии.
В субэпителиальной соединительной ткани вокруг пластины, расположен-
ной над костью, клеточные элементы представлены фибробластами и единичны-
ми гистиоцитами, воспалительной реакции не отмечено. Через два месяца отде-
лить пористую керамику удается с еще большим усилием от фрагментов ч е-
люсти чем через 1 месяц, изъян кости восполнен губчатой костью на боль-
шом протяжении, с перестройкой в пластинчатую. Микроскопическая кар-
тина области остеотомии челюсти через три месяца характеризуется сниже-
нием базофилии линий склеивания между костными пластинками, что гов о-
рит о созревании кости. На поверхности имплантата видны распластанные
фибробласты, что свидетельствует о его адгезивных свойствах и биосовме-
стимости. На поверхности имплантируемого материала формируется незн а-
чительный фиброзный слой, а в пористой части отмечается небольшое ко-
личество клеточных элементов, основными из которых являются фибробла-
сты. Это свидетельствует о высокой химической стабильности имплантата и
о полной его биоинертности в отношении окружающих тканей. Отчетливых
различий в сроках формирования мозоли при фиксации отломков монолитной ке-
рамической или титановой пластинами, не определяли. Различия мы наблюдали
63

на границе материал-кость. На границе пар титан-кость и монолитная керамика-


кость сформирована соединительнотканная капсула, при применении пористой
керамики она отсутствовала, а пластина плотно прилегала к поверхности челюсти
и отделялась с трудом, отмечая непосредственный контакт пластины с губчатым
веществом кости.
При световой микроскопии мы определили активное костеобразование с от-
ложением остеоида на поверхности костных балок (Рисунок10).

Рисунок 10 - После имплантации монолитной керамической пластины про-


исходит активное костеобразование, заметное по базофильным линиям
склеивания. Срок наблюдения 2 мес. х140, окр. Гем.-эозин

Вокруг монолитных керамических и титановых имплантатов уже через ме-


сяц после операции отмечены: умеренная реакция асептического воспаления со
стороны окружающих тканей и образование фиброзной капсулы вокруг имплан-
татов. Ближайшие послеоперационные результаты у животных не выявили суще-
ственных различий при использовании монолитных керамических и титановых
имплантатов. Ни в одном случае не наблюдали воспалительной или клеточной ре-
акции на инородный материал, введенный в рану для фиксации костных фрагмен-
тов нижней челюсти крыс после проведения остеотомии. Процесс остеогенеза
происходил прямым (десмальным) путем, минуя хрящевую стадию, при этом по-
64

степенно происходило замещение первоначально сформированной волокнистой


кости на зрелую – пластинчатую (Рисунок 11).

Рисунок 11 - Созревание губчатой кости (внизу) в пластинчатую


(вверху) через 2 месяца после использования титановой минипластины.
х78,окр. гем.-эозин.

Во всех наблюдениях в костной ткани челюсти на стороне операции и на не


оперированной стороне мы отметили формирование равномерно расположенных
зубных зачатков в виде округлых образований, имеющих характерную гистологи-
ческую картину (Рисунок 12).

Рисунок 12 - Корни зубов, представленные клеточным дентином,


х 78, гем.-эозин.
65

Имплантаты из монолитной керамики на разных сроках наблюдения легко


отделяли от подлежащей кости, в связи с наличием между ними соединительнот-
канной капсулы. Нами не была отмечена сосудистая реакция и/или воспалитель-
ная инфильтрация. Фибробласты располагались вдоль хода волокон с определен-
ной периодичностью, между ними находились коллагеновые волокна. Кость,
сформированная на месте дефекта, имела губчатое строение и постепенно пере-
страивалась в пластинчатую (Рисунок 13). Воспалительную реакцию со стороны
окружающих тканей не определяли.
Применение титановых пластин для фиксации фрагментов челюсти после
остеотомии не препятствовало образованию молодой губчатой кости. Металл
плотно прилегал к костной мозоли. Находящаяся между титановой пластиной и
костью тонкая соединительнотканная прослойка через месяц после операции не
отличась по строению от той, которая окружала керамику.

Рисунок 13 - Соединительная ткань (вверху) между керамической


пластиной и костью. х140, окр. гем.-эозин.
66

Через три месяца на гистологических срезах (граница пластина-кость) мы


отмечали уменьшение толщины прослойки соединительной ткани. Капсулу во-
круг титановой и керамической пластин формировали коллагеновые волок-
на, располагающиеся между фибробластами. Воспалительных изменений и
лейко-лимфоцитарной инфильтрации в тканях не выявлено. Вновь образованная
кость была без признаков воспаления, имела губчатое строение и со врем е-
нем перестраивалась в пластинчатую.
Фиксация фрагментов челюсти с помощью титана и керамики обеспе-
чивала к концу 1-го месяца после операции формирование грубоволокни-
стой губчатой кости. К концу 2-го месяца она созревала в зрелую пластин-
чатую структуру, а через 3 месяца зону остеотомии определяли по пластин-
чатой кости, в которую включена волокнистая ткань (Рисунок13). Форми-
рование и восстановление мышечной ткани, прилежащей к челюсти, после
операции не нарушалось. Исследование извлеченных керамических импланта-
тов свидетельствуют о прорастании костной ткани в отверстия для фиксации
скрепителей, что подтверждает наличие остеогенеза. Формирующаяся костная
ткань напоминает зубцы пилы.
Для формирования проводящей поверхности на образцы проводили
плазменное распыление золото-палладиевого сплава. А затем их изучали в
растровом электронном микроскопе SUPRA 40 VP WDS (Zeiss) и осуществля-
ли микрорентгеноспектральный анализ с помощью приставки X-MAX (Oxford),
определяя элементный состав образцов.
При исследовании поверхности титановой пластины в растровом электрон-
ном микроскопе обращает на себя внимание рыхлость изучаемой поверхности,
что говорит о наличии на ней оксидной пленки (TiO2) (Рисунок 14).
67

Рисунок 14 - Изображение поверхности титановой пластины полученное в


РЭМ во вторичных электронах. Х 160

Элементный состав костной ткани (Spectrum 1) представлен, в основ-


ном, кальцием, фосфором, магнием и сформирован на границе костной тка-
ни и титановой пластины (Таблица 4). Количественный химический элемент-
ный анализ поверхности шлифа титановой пластины (Spectrum 2) свидетельствует
о массовой доле титана - 62.76 и кислорода 37.24 (Таблица4). О последнем сви-
детельствует отсутствие взаимного проникновения химических элеме нтов и
химической устойчивости титана. Граница контакта двух сред была пред-
ставлена, как и в предыдущей группе экспериментальных животных, про-
слойкой из соединительной ткани между костью и керамической пластиной
монолитной структуры.

Таблица 4. Количественный химический элементный анализ поверхности шли-


фа титановой пластины (массовая доля элементов)

Spectrum O Mg Ti P Ca Результат

Spectrum1 - 7.50 - 29.60 62.90 100.00


Spectrum2 37.24 - 62.76 - - 100.00
68

При исследовании поверхности монолитной алюмооксидной керамики и


сохранности костных структур, мы определили различные зоны разрушения по-
верхности, путем получения изображения во вторичных электронах (Рисунок 15).

Рисунок 15 - Изображение поверхности монолитной алюмооксидной


керамической пластины, полученное в РЭМ во вторичных электронах х80

При исследовании поверхности шлифа кость - керамика (Spectrum 2) мы


выявили следующий спектр элементов характерных для костной ткани (Spectrum
1) O, K, Ca (Таблица 5) и алюмооксидной керамики Al (в основном).
Массовую долю элементов алюминия и кислорода (Spectrum 2) опреде-
ляли только в границах керамического имплантата, она составила 50.15 и
49.85 соответственно. В свою очередь элементный состав костной ткани
(Spectrum 1) состоял, в основном, из фосфора, кальция, калия и формир о-
вался в границах костной ткани (Таблица 5). О последнем свидетельствует
отсутствие взаимного проникновения химических элементов и химической
устойчивости монолитной структуры алюмооксидной керамики.
69

Таблица 5. Количественный химический элементный анализ поверхности шлифа


монолитной керамической пластины (массовая доля элементов)

Spectrum O Al P K Ca Результат

Spectrum 1 - - 25.78 8.50 65.72 100.00


Spectrum 2 49.85 50.15 - - - 100.00

На поверхности исследуемой пластины кости не обнаружено, о чем свиде-


тельствуют данные микрорентгеноспектрального анализа в группе экспери-
ментальных животных. При этом была отмечена прослойка из соединитель-
ной ткани между костью и керамической пластиной монолитной структуры .
В период наблюдения 2 и 3 месяца после оперативного вмешательства явно
определяется образование костной ткани и заполнение пор «шипами» вновь
образованной кости.
Пористость материала способствует миграции в него собственных
клеток ткани, в которую он внедрен. Было выявлено активное напластование
кости на поверхность керамической пластины (Spectrum 2), что подтверждается
наличием при микрорентгеноспектральном анализе (Рисунок 16) элементов Ca и
P, Mg, K присущих костной ткани (Spectrum 1) (Таблица 6). Этот идентичный со-
став (спектр) элементов мы обнаружили как в непосредственной близости к кера-
мической поверхности, так и на удаленном участке.

Таблица 6. Количественный химический элементный анализ поверхности шлифа


пористой керамической пластины (массовая доля элементов)

Spectrum O Al P K Ca Результат

Spectrum1 25.78 8.50 65.72 100.00

Spectrum2 50.15 49.85 - - - 100.00


70

Рисунок 16 - Изображение поверхности алюмооксидной керамической


пластины пористой структуры полученное в РЭМ во вторичных электронах
х40

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных и мор-


фологических исследований нами установлено, что алюмооксидная керами-
ка обладает биоинертностью по отношению к тканям ЧЛО растущего орга-
низма. Отмечена ее высокая химическая стабильность, позволяющая дли-
тельное время функционировать, не образуя продукты износа. Это под-
тверждено отсутствием клеточной лейкоцитарно-лимфоцитарной реакции
на инородные тела и свидетельствует об отсутствии токсического влияния
данного материала на окружающие костные и мягкие ткани.
В эксперименте и в дальнейшем на клиническом примере было продемон-
стрировано, что пористая структура алюмооксидной керамики обладает высокой
остеоинтегративной способностью к костной ткани, химической стабильностью и
возможностью продолжительно функционировать без образования продуктов из-
носа.
С помощью СЭМ и микрорентгеноспектрального анализа показано,
что фиброзная ткань, прорастая в поры алюмооксидной керамики обеспечи-
вает лучшую стабильность. Это позволяет обосновать целесообразность
71

применения в клинической практике алюмооксидной керамики раз-


личной структуры, используя её пористую структуру в основном, на
завершающих этапах костно-реконструктивного лечения детей с ано-
малиями развития и приобретенными деформациями ЧЛО, как каркас,
в котором может происходить формирование костной ткани. Располо-
женные внутри керамических пор «отростки» кости создадут прочный
каркас данного пластического материала.
72

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И


ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО–ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

4.1. Костно-реконструктивные операции при аномалиях развития


нижней челюсти

За период с 2000 по 2017 годы в клиниках детской челюстно-лицевой хи-


рургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова 30 детям в возрасте до 18 лет с недоразвити-
ем нижней челюсти по типу нижней микрогнатии, входящей в синдром I-II жа-
берных дуг, было выполнено 57 операций. Лечение проводили на базах ДГБ № 19
им. К.А. Раухфуса и ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера г. Санкт-Петербурга.
Комплексное хирургическо-ортодонтическое лечение детей с нижней мик-
рогнатией врожденного генеза было направлено на нормализацию положения
нижней челюсти в структуре лицевого отдела черепа, нормализацию функции же-
вания, улучшение речеобразования и на восстановление гармонии лица. При вы-
раженном недоразвитии нижней челюсти необходимо этапное хирургическое ле-
чение, которое в детском возрасте проводят в зависимости от возраста и степени
морфологических нарушений ЧЛО.
Для устранения нижней микрогнатии необходимо восполнить дефицит
костной ткани с использованием того или иного костно-пластического материала.
Были использованы следующие методики оперативного лечения детей с данной
патологией: пластическая остеотомия челюсти, аутокостная пластика, эндопроте-
зирование, метод КДО.
Значимым этапом при проведении аутотрансплантации является забор до-
норской ткани у больного, что для детей любого возраста нежелательно, так как
приводит к дополнительной операционной травме. Эндопротезирование челюсти
у детей требует изготовления индивидуальных имплантатов (эндопротезов), тру-
73

доемкость изготовления которых, а так же ненадежность их фиксации, являются


существенным недостатком этого метода лечения. Основным преимуществом
применения эндопротеза у детей с врожденным недоразвитием челюсти, является
меньшая операционная травма, по сравнению с аутокостной пластикой.
При устранении недоразвития нижней челюсти с помощью метода КДО,
происходит формирование органотипического, устойчивого к резорбции регене-
рата, впоследствии кости челюсти. Особенность применения метода КДО связана
с большой длительностью (3–4 месяца) лечения, а также с необходимостью про-
ведения повторной операции для удаления КДУ. Тем не менее, методика управля-
емого остеогенеза с применением КДУ, на сегодняшний день, является востребо-
ванной в детской практике (Таблица 7).

Таблица 7. Частота проведения костно-реконструктивных операций на ниж-


ней челюсти у больных с синдромом I-II жаберных дуг (n=57)
Пластическая Применение эндо- Аутокостная Компрессионно-
остеотомия протезов из керами- пластика дистракционный
челюсти ки / титана остеогенез

5 5 (4/1) 6 41

Укорочения нижней челюсти до 10 мм позволяет провести костно-


пластическую остеотомию для устранения нижней микрогнатии без применения
замещающего материала (Кац А.Г., 1981).
Применять монолитную алюмооксидную керамику для устранения нижней
микрогнатии врожденного генеза у больных с синдромом I-II жаберных дуг воз-
можно в ряде случаев. Этот оптимальный метод выбора для больных, возраст ко-
торых, как правило, дошкольный или младший школьный (до 10-12 лет). Дефицит
костной ткани челюсти значительный (более 3 см). Относительным показанием
использования методики является тяжелая сопутствующая патология, ограничи-
вающая проведение двухэтапной операции КДО и иных костно-пластических
операций (использование свободных аутокостных или васкуляризированных
74

костных трансплантатов). Для планирования операции с применением керамиче-


ских и титановых эндопротезов мы осуществляли измерение антропометрических
параметров, расчет и анализ рентгенологических данных: ортопантомограмм, те-
лерентгенограмм и компьютерное 3-D моделирование. Во время операции прово-
дили мобилизацию деформированной ветви челюсти, перемещение её в требуе-
мое положение. Затем с помощью титановых винтов к ней фиксировали эндопро-
тез, располагая его суставную часть в проекции суставной ямки, с упором под ос-
нование черепа. Все эндопротезы впоследствии по мере роста больного подлежат
удалению. Это требует проведения костно-реконструктивной операции по другой
методике или замены эндопротеза на больший размер.

Клиническое наблюдение. Больной Г., 10 лет. Диагноз: Полная форма син-


дрома I–II жаберных дуг справа, недоразвитие большей части ветви челюсти
справа (Рисунок 17). Проведено эндопротезирование ветви челюсти керамиче-
ским имплантатом. Челюсть переведена в требуемое положение, титановыми
винтами фиксирован заранее изготовленный индивидуальный керамический им-
плантат. Позиционирование имплантата проведено таким образом, что его голов-
ка установлена в проекцию, не сформированной суставной впадины. Больной
находился на диспансерном наблюдении и ортодонтическом лечении.
К 13 годам в связи с отсутствием роста нижней челюсти справа вновь про-
явилась асимметрия лица. В 15-тилетнем возрасте ребенку проведена повторная
костно-реконструктивная операция с использованием эндопротеза большего раз-
мера.
75

Рисунок 17 - Устранение нижней микрогнатии при синдроме I-II жаберных


дуг при помощи керамического эндопротеза у больного Г., 10 лет (схема).

Клиническое наблюдение. Б-ной С. 5 лет. Диагноз: Синдром I-II жаберных


дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия II-III степени. Расщелина угла рта
справа (Рисунок 18).

Рисунок 18 - Больной С., 5 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие


нижней челюсти. Микротия II-III степени, расщелина угла рта справа.

Больному проведена операция эндопротезирования ветви нижней челюсти с


использованием титанового эндопротеза (Рисунок 19).
76

Рисунок 19 - Больной С. 5 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие


нижней челюсти (схема).

По мере роста больного к 9 годам появилась деформация нижней трети ли-


ца (Рисунок 20), что потребовало проведения очередного этапа реконструктивной
операции.

Рисунок 20 - Больной С., 9лет, с синдромом I-II жаберных дуг справа,


через 4 года после эндопротезирования.

Осуществлено планирование операции на основе компьютерного 3-D моде-


лирования. Операция выполнена по методике КДО на теле нижней челюсти в
сегменте от 4.2 до 4.6 зубов. Внутриротовым доступом наложено КДУ с шарнир-
ной проксимальной опорой (рисунок 21), удалены дистопированные 4.3 и 4.5 зу-
77

бы. Через 1 месяц получен регенерат длиной 30 мм. К моменту завершения лече-
ния у больного были существенно улучшены пространственное положение ниж-
ней челюсти и контуры лица (Рисунок 22). Представлены окклюзионное соотно-
шение зубных рядов (Рисунок 23), и внешний вид больного в 15-ти летнем воз-
расте (Рисунок 24).

Рисунок 21 - Больной С., 9 лет, с полной формой синдрома I–II жаберных


дуг справа после проведения КДО в области тела нижней челюсти, ОПТГ.

Рисунок 22. Больной С., 9 лет. Полная форма синдрома I–II жаберных
дуг справа, после проведения КДО в области тела нижней челюсти.
78

Рисунок 23. - Больной С., 15 лет. Полня форма синдрома I–II жаберных
дуг справа, на этапе наблюдения и ортодонтического лечения.

Рисунок 24 - Больной С., 15 лет. Полная форма синдрома I–II жаберных


дуг справа. Отдаленный результат.

Недоразвитие нижней челюсти любого генеза с дефицитом костной ткани


более 15 мм мы рассматривали как показание для проведения операции методом
КДО. Операции проводили по следующей методике: из поднижнечелюстного до-
ступа остро и тупо обнажали ветвь челюсти, затем проводили неполную остеото-
мию в области угла или ветви челюсти и на поверхности челюсти с помощью
винтов фиксировали КДУ. У ряда больных осуществляли наложение КДУ на тело
79

челюсти через внутриротовой доступ. Устанавливали КДУ с учетом вектора дис-


тракции. Затем завершали остеотомию и проводили компрессию фрагментов че-
люсти. Рану послойно ушивали, дренировали. В послеоперационном периоде
больные получали антибактериальную терапию, симптоматическое, общеукреп-
ляющее лечение. С 8-10-х суток начинали проводить дистракцию: 4 раза в сутки
по 0,2 - 0,25 мм. Больного выписывали на амбулаторное лечение с протоколом
дистракции. Перевязки осуществляли каждые 2-3 дня, до очередной госпитализа-
ции для удаления КДУ.

Клиническое наблюдение. Больная Н., 6 лет. Диагноз: Синдром I-II жабер-


ных дуг, недоразвитие нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева (Рисунок
25).

Рисунок 25 - Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие


нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева.

Ортодонтического лечения до операции не было. Больной провели все не-


обходимые обследования и консультацию ортодонта. Для коррекции гипоплази-
80

рованной нижней челюсти была выбрана методика КДО. Направление вектора и


величину дистракции рассчитывали после анализа антропометрических данных и
данных КТ (рисунок 26).

Рисунок 26 - Больной Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие


нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева. Реконструкция 3D КТ.

Методика операции была следующей: обнажили ветвь нижней челюсти сле-


ва, провели ее остеотомию, обходя зачаток 3.7 зуба, установили КДУ согласно
рассчитанному вектору, фиксировали его винтами. На 9 сутки начали проводить
дистракцию с темпом 0,25 мм 4 раза в сутки. Послеоперационный период ретен-
ции составлял не менее двойного этапа дистракции, в среднем от 6 до 10 недель, в
данном наблюдении 8 недель.
В результате проведенной дистракции устранили дефицит костной ткани
соответствующий половины нижней челюсти до величины противоположной,
условно «здоровой» её половины. После операции подбородочный отдел челюсти
перемещен в центральное положение, остаточная асимметрия лица обусловлена, в
основном дефицитом мягких тканей (Рисунок 27.1,2), прикус до операции был
перекрестный (Рисунок 27.3). Перед вторым этапом (снятие КДУ) больной был
изготовлен двухчелюстной назубно-надесневой ортодонтический аппарат функ-
81

ционально-направляющего действия (Рисунок 27.4), который зафиксировал


сформированный конструктивный прикус.

1. 2.

3. 4.

Рисунок 27 - Больная Н., 6 лет. Синдром I-II жаберных дуг, недоразвитие


нижней челюсти. Микротия III-IV степени слева. Вид больной после КДО
(1,2). Прикус до операции (3) и после операции, с двухчелюстным аппара-
том функционально-направляющего действия (4).

Отдаленный результат через 1 год после проведенного лечения мы оценива-


ли как удовлетворительный или неудовлетворительные.
Мы считали результаты удовлетворительными, если удавалось восстано-
вить конструктивный прикус, симметрию лица, в том числе центральное положе-
ние подбородочного отдела челюсти.
Неудовлетворительным результатами операции мы считали сохраняющую-
ся у больного асимметрию лица и выраженную дизокклюзию зубных рядов. По-
добное состояние требовало проведения повторной костно-реконструктивной
операции.
82

4.2. Костно-реконструктивные операции при вторичных деформациях


нижней челюсти

За период с 2000 по 2017 годы 84 детям в возрасте до 18 лет с анкилозиро-


ванием ВНЧС разной степени выраженности, деформирующим остеоартрозом и
неоартрозом ВНЧС, нижней микрогнатией было выполнено 92 операции. Лече-
ние проводили в клиниках детской челюстно-лицевой хирургии СЗГМУ им. И.И.
Мечникова на базах ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса и ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Тур-
нера г. Санкт-Петербурга.
Все больные данной категории в раннем детском возрасте, до 1 года пере-
несли гнойно-септический воспалительный процесс и гематогенный остеомиелит
скелета с поражением ВНЧС или родовую травму челюсти и ВНЧС, что привело к
его анкилозированию.
Комплексное лечение детей с приобретенной деформацией челюсти по типу
нижней микрогнатии было направлено на нормализацию окклюзионных взаимо-
отношений и формирование конструктивного прикуса, нормализацию функции
жевания и восстановление симметрии лица. Частота использования различных
методик хирургического лечения у детей представлена в Таблице 8.

Таблица 8. Костно-реконструктивные операции у больных с нижней


микрогнатией приобретенного характера (n=92)
Пластическая Применение эндопро- Аутокостная Компрессионно-
остеотомия челюсти тезов из керамики / пластика дистракционный
титана остеогенез

6 4 (3/1) 34 48

Анкилозирование ВНЧС в растущем организме неизбежно приводит к


нарушению роста нижней челюсти и развитию нижней «кондилярной» микрогна-
тии, а в дальнейшем к возникновению вторичных изменений всей нижней и верх-
ней челюстей. Указанные морфофункциональные изменения приводят к форми-
83

рованию целого комплексу патологических симптомов в ЧЛО: изменению разме-


ров, формы и положения нижней челюсти с постепенно нарастающей её дистали-
зацией, дизокклюзии, нарушению откусывания и пережевывания пищи. Дислока-
ция языка и мышц дна полости рта со смещением кверху и в сторону глотки за-
трудняют глотание, а уменьшение просвета гортани может привести к нарушению
внешнего дыхания и гипоксии. Из-за смещения языка кверху и кзади и умень-
шения объема ротовой полости и ротоглотки в целом происходит нарушение
функции речеобразования. В связи с этим целью реконструктивных операций на
челюсти является не только восстановление ее размеров и формы, а так же улуч-
шение функции жевательно-речевого аппарата. Радикализм ранних операций на
челюсти у детей связан с необходимостью устранения функциональных наруше-
ний и улучшения функции внешнего дыхания, что необходимо для гармоничного
психофизического развития ребенка.
Клиническое наблюдение. Больная Д., 3 лет. Диагноз: Анкилоз ВНЧС, ниж-
няя микрогнатия справа, микрогения (Рисунок 28.1). Состояние после гематоген-
ного остеомиелита в грудном возрасте. Жалобы на ограничение открывания рта
до 10 мм, затрудненный прием пищи, храп и беспокойный сон ночью, а так же
асимметрию лица. Симптомы прогрессировали по мере роста больной.
В возрасте трех лет больной была проведена этапная костно-
реконструктивная операция по удлинению ветви нижней челюсти и устранению
анкилоза ВНЧС. С этой целью применен неваскуляризированный
аутотрансплантат из гребня подвздошной кости (Рисунок 28.2) и фиксируемый к
нему свободный дерможировой лоскут в качестве биологической прокладки.
Больная находилась на ортодонтическом лечении при котором
использовали различные комбинированные двухчелюстные аппараты.
Промежуточный результат лечения в 10 лет был удовлетворительным, лицо
симметричное. Открывание рта до 35 мм (Рисунок 29.1,2). При анализе ОПТГ
отмечено укорочение ветви нижней челюсти справа, деформация челюсти в
целом, дистопия 4.7 (Рисунок 29.3).
84

1. 2.

Рисунок 28 - Больная Д., 3 года. Анкилоз ВНЧС, нижняя микрогнатия


справа, микрогения. Рентгенограмма нижней челюсти с ВНЧС (1) справа
(«кондилярная» нижняя микрогнатия). Свободный костный трансплантат из
гребня подвздошной кости с дерможировым лоскутом (2).

1. 2.

3.

Рисунок 29 - Больная Д. 10 лет. Неоартроз ВНЧС и нижняя микрогнатия


справа, микрогения (1.2). ОПТГ больной (3).
85

Больной к 17-ти годам закончено ортодонтическое лечение с применением


съемного двухчелюстного аппарата функционально-направляющего действия.
Рецидива анкилоза ВНЧС не было, однако по завершению, в основном, роста
черепа у больной сформировалась выраженная асимметрия нижней трети лица, за
счет укорочения ветви и тела челюсти справа (Рисунок 30)

1. 2.

3. 4.

Рисунок 30 - Больная Д. 17 лет. Сочетанная зубочелюстно-лицевая


деформация. Неоартроз ВНЧС справа.Нижняя микрогнатия, микрогения
(1.2.3).Двухчелюстной аппарат функционально-направляющего действия(4).

Больной проведена завершающая костно-реконструктивная операция:


косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти справа с ее удлинением и
формированием угла челюсти аутокостным трансплантатом из гребня
подвздошной кости; гениопластика. Результатом лечения больной стало улучше-
86

ние контуров лица и центральное положение подбородочного отдела челюсти


(Рисунок 31).

1. 2.

Рисунок 31 - Больная Д. 17 лет. После завершающей операции.

Клиническое наблюдение. Больная И., 5 лет. Диагноз: Анкилоз ВНЧС, ниж-


няя микрогнатия слева. Больная обратились в клинику с жалобами на резкое
ограничение открывания рта, затрудненный прием пищи. Родители девочки отме-
чали у нее ночной храп, отдельные эпизоды сонного апноэ, а так же выраженную
асимметрию нижней трети лица, которая прогрессировала с возрастом. Ортодон-
тическое лечение ребенок не получал. При обследовании: симметрия лица нару-
шена за счет смещения подбородочного отдела челюсти влево, ветвь челюсти
слева укорочена на 15 мм, открывание рта ограничено до 5 мм, движения в левом
ВНЧС резко ограничено, центральная межрезцовая линия нижней челюсти сме-
щена влево на 4 мм (рис.32.1,3). При анализе данных КТ определяется укороче-
ние ветви нижней челюсти слева (рис.32.2), деформация головки челюсти, кото-
рая уменьшена в размерах, угол нижней челюсти гипертрофирован.
87

1. 2.

3.
Рисунок 32 - Больная И., 5 лет. Анкилоз ВНЧС, нижняя микрогнатия слева,
1 - внешний вид, 2 - 3-D реконструкция нижней челюсти слева, 3 - откры-
вание рта до 5 мм, начальные признаки формирования деформации верх-
ней челюсти.

Проведена операция - одномоментное устранение анкилоза ВНЧС слева с


использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата для раз-
общения остеотомированного дистального конца ветви челюсти и устранение
нижней микрогнатии методом КДО на ветви челюсти (1 этап). Послеоперацион-
ный период без особенностей. Начало дистракции на 9-е сутки после операции.
Величина дистракции в целом составила 15 мм. После её завершения был изго-
товлен двухчелюстной ортодонтический аппарат, назначен курс механотерапии и
массажа ЧЛО (Рисунок 33). Выполнен 2-й этап операции КДО нижней челюсти
слева - удаление КДУ, а также произведена контурная пластика подбородочного
отдела челюсти.
88

Результат лечения расценен как удовлетворительный: контуры лица улуч-


шены, подбородочный отдел челюсти расположен в центральном положении, со-
здан конструктивный прикус с горизонтальной окклюзионной плоскостью нижне-
го зубного ряда, открывание рта увеличено до 35 мм (рис.33.1,2). Последнее об-
стоятельство позволило начать ортодонтическое лечение на двухчелюстном ап-
парате уже после завершения дистракционного периода до второго этапа КДО –
удаление КДУ (Рисунок 33.3).

1. 2.

3.
Рисунок 33 - Больная И., 5 лет. Анкилоз ВНЧС, нижняя микрогнатия слева.
1 – после первого этапа КДО, 2- после удаления КДУ,
3 - ортодонтическое лечение – двухчелюстной аппарат функционально-
направляющего действия.
89

Клиническое наблюдение. Больной Р., 16 лет. Диагноз: Сочетанная зубоче-


люстно-лицевая деформации. Остеоартроз ВНЧС справа. Нижняя микрогнатия.
Микрогения. Вторичная деформация верхней челюсти. Выраженные лицевые
признаки. Жалобы при поступлении на деформацию прикуса, затрудненное от-
крывание рта, нарушение функции жевания, нарушение эстетики лица (Рисунок
34).

Рисунок 34 - Больной Р., 16 лет. Остеоартроз ВНЧС. Нижняя микрогнатия


справа. Микрогения. Выраженная асимметрия лица.

В грудном возрасте больной перенес сепсис и гематогенный остеомиелит, к 3


годам родители заметили нарастающую деформацию нижней челюсти. Консуль-
тирован челюстно-лицевым хирургом по месту жительства, лечение не предложе-
но. К 14 годам прогрессирующее ограничение открывания рта достигло 18 мм,
появилась боль в области ВНЧС справа, а также выраженная асимметрия лица. На
КТ деформация верхней и нижней челюсти, анкилозирование ВНЧС справа, уко-
рочение ветви (по типу нижней микрогнатии) челюсти справа (Рисунок 35).
90

Рисунок 35 - Больной Р., 16 лет. Остеоартроз ВНЧС. Нижняя микрогнатия


справа. Микрогения.

Проведена операция (1 этап) - одномоментное устранение остеоартроза


ВНЧС справа с использованием, в качестве биологической прокладки аллогенной
твердой мозговой оболочки и устранение нижней микрогнатии справа с использо-
ванием метода КДО (Рисунок 36).

Рисунок 36 - Больной Р., 16 лет. Остеоартроз ВНЧС. Нижняя микрогнатия


справа. Микрогения. ОПТГ больного после завершения 1 этапа КДО.
91

Спустя 4 месяца во время второй операции (2 этап) больному проведено


удаление КДУ, остеотомия верхней челюсти по нижнему уровню (Ле-Фор I) и са-
гиттальная («компенсаторная») остеотомия ветви челюсти слева, гениопластика.
В результате проведенной двухэтапной костно-реконструктивной операции до-
стигнут ожидаемый результат лечения: восстановлена симметрия лица (Рисунок
37.1), открывание рта в полном объеме (Рисунок 37.2), создан конструктивный
ортогнатический прикус (Рисунок 37.3).

1. 2.

3.

Рисунок 37 - Больной Р.,16 лет. Остеоартроз ВНЧС. Нижняя микрогнатия


справа. Микрогения. Завершено костно-реконструктивное лечение.
92

Продолжено ортодонтическое лечение. Через 1 год после операции резуль-


тат лечения стабильный (Рисунок 38)

Рисунок 38 - Больной Р.,17 лет. Через 1 год после операции.

В результате проведенного в течение года хирургическо-ортодонтического


лечения полностью завершена медицинская реабилитация больного.
93

4.3. Оценка результатов лечения детей с аномалиями развития и


деформациями нижней челюсти методом
компрессионно-дистракционного остеогенеза и эндопротезирования

При лечении больных с нижней микрогнатией различного генеза с исполь-


зованием метода КДО или эндопротезирования спустя 1 год после операции в ос-
новном были достигнуты планируемые результаты костной реконструкции ниж-
ней челюсти, вне зависимости от вида операции. При применение метода КДО
положительный удовлетворительный результат лечения составил 93,3% и 6.7 %
было неудовлетворительных результатов лечения. В последнем случае это было
связанно с неправильным выбором вектора и величины дистракции – 5 клиниче-
ских наблюдений, нагноением послеоперационной раны и формирующегося
костного регенерата – 1 наблюдение. Анализ всех шести клинических наблюде-
ний к 1 году после операции у больных с односторонней нижней микрогнатией
был связан, как правило, с первым опытом использования КДО, когда отрабаты-
вали на практике методики планирования операции по данным КТ. При восста-
новлении размера и формы челюсти эндопротезами, удовлетворительный резуль-
тат был отмечен во всех наблюдениях (Таблица 9).

Таблица 9. Оценка результатов операций (до 1 года) у детей с аномалиями


развития и приобретенными деформациями нижней челюсти.
Компрессионно-
Результат Применение керамических дистракционный
и титановых эндопротезов остеогенез
Удовлетворительный 100% 93,3%
Неудовлетворительный 0% 6.7%

К трем и более годам после оперативного лечения больных с нижней мик-


рогнатии результаты были повторно оценены нами как удовлетворительные и не-
удовлетворительные. У всех больных продолжали ортодонтическое лечение.
94

Критериями удовлетворительного результата лечения больных после эндо-


протезировании и КДО мы считали, когда конфигурация лицевого отдела черепа
не была нарушена и приближалась к симметричной, подбородочный отдел челю-
сти занимал центральное положение, сохранялся конструктивный прикус.
Неудовлетворительным считали результат, при котором у больных была
выражена асимметрия лица, подбородочный отдел челюсти был резко смещен
в «больную» сторону и отмечена дизокклюзия. Указанные симптомы, а также ре-
цидив анкилозирования челюсти у больных с приобретенным характером патоло-
гии, требовали повторной костно-реконструктивной операции.
Через 3 года наблюдений у 77,8 % больных после применения эндопроте-
зирования результат расценивали как неудовлетворительный (Таблица 10). Мы
считаем, что это связано с возрастом оперируемых детей до 12 лет, в который,
происходит интенсивный рост нижней челюсти и всего черепа. А также, по-
видимому, из-за резкого низведения челюсти во время установки эндопротеза,
нарушением трофики жевательных мышц и челюсти, а так же более медленным
восстановлением функции жевательного аппарата в период реабилитации. По-
следнее предположение было проверено нами в дальнейшем после проведения
ЭМГ жевательных мышц. Применение КДО дало меньшее количество неудовле-
творительных отдаленных результатов за этот период наблюдения 10,11% (Таб-
лица 10).

Таблица 10. Оценка отдаленных результатов операций у детей с аномалиями


развития и приобретенными деформациями через 3 года после операции.
Компрессионно-
Результат Применение керамических дистракционный
и титановых эндопротезов остеогенез
Удовлетворительные 22,2% 89,9%
Неудовлетворительные 77,8% 10,1%

При проведение лечения детей с нижней микрогнатией врожденного и при-


обретенного генеза методом КДО полученный костный регенерат, а затем костная
95

ткань в течение длительного времени сохраняли полученную органотипичную


форму и размер.
Основываясь на результатах собственных экспериментальных исследова-
ний, результатах клинических наблюдений можно сделать выводы о том, что, в
ближайший год после операции, применение различных методов хирургического
лечения детей с нижней микрогнатией достаточно эффективно, в том числе, при
использовании эндопротезов из керамики и метода КДО. Однако с каждым по-
следующим годом клинически эффект эндопротезирования в растущем организме
снижается, несмотря на полную биоинтеграцию этого материала у ребенка. При-
менение эндопротезирования для реконструкции недостающей костной ткани при
патологии ЧЛО должно носить ограниченный характер. Это этапная операция для
возмещения значительного дефицита костной ткани, когда по клиническим и об-
щемедицинским показателям проведение другой костно-реконструктивной опе-
рации невозможно или нежелательно. Возраст таких пациентов, как правило, до-
школьный или младший школьный (до 10 лет), дефицит костной ткани значи-
тельный (более 3 см) или имеется аплазия ветви нижней челюсти при которой
невозможно использование метода КДО. Относительным показанием для эндо-
протезирования является так же тяжелая сопутствующая патология, ограничива-
ющая проведение двухэтапной операции методом КДО, и иных методик костно-
пластических операций (использование свободных аутокостных или васкуляри-
зированных костных трансплантатов).
На основании этого заключения нами предложена схема использования
различных видов костно-замещающих материалов или создание необходимого
костного регенерата у детей с нижней микрогнатией методом КДО. При этом про-
грамма комплексной реабилитации больных этой категории, ранее разработанная
на нашей кафедре (Котов Г.А., 1987; Семенов М.Г., 2004; Сафонов А.А., 2009),
сохраняется в полном объеме.
96

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ


ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ У ДЕТЕЙ С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ И
ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТНО–ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ

Для проведения реконструктивно-восстановительного лечения у детей с


аномалиями развития и приобретенными деформациями ЧЛО в последние деся-
тилетия с успехом используют эндопротезы из различных пластических материа-
лов и метод КДО. Данные методы позволяют, в частности, восстановить анатоми-
ческую форму нижней челюсти. Однако при этом не до конца изучен вопрос о
восстановлении функционирования жевательного аппарата после подобных опе-
раций и, в первую очередь, функции жевательных мышц больного. Учитывая
длительное нарушение жевательной функции у больных с нижней микрогнатией
врожденного или приобретенными характера, особенно с устойчивой односто-
ронней патологией нижней челюсти, мы решили изучить у них динамику измене-
ния показателей биоэлектрической активности m.masseter и m.temporalis в после
операционном периоде, через 6 и 12 месяцев. При лечении больных с нижней
микрогнатией методом эндопротезирования, происходит резкое изменение раз-
меров реконструированной челюсти, а в результате использования метода КДО
происходит постепенное, в течение периода дистракции (обычно от 3 до 5
недель), увеличение размеров нижней челюсти и растяжение окружающих мягких
тканей. В статическом положении и при выполнении жевательной функции зубо-
челюстного аппарата важна правильная ориентация мышц, поднимающих ниж-
нюю челюсть. Нарушения морфофункционального состояния жевательных мышц,
возникающие в процессе онтогенеза и, конечно, неоднократных хирургических
вмешательств в процессе роста ребенка, влекут за собой топографо-
анатомические изменения ЧЛО в целом.
Диагностировать эти нарушения и оценить эффективность лечебных и реа-
билитационных мероприятий возможно с помощью пЭМГ исследования жева-
97

тельных мышц. В настоящее время пЭМГ является одним из ведущих не инвазив-


ных методов диагностики в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Нами изучено функциональное состояние и электрические потенциалы че-
тырех жевательных мышц: m.masseter dextra et sinistra, m. temporalis dextra et sinis-
tra (передние пучки) и проведено сравнение полученных результаты. Взаимоот-
ношения между мышцами балансирующей и «рабочей» стороны определяют ин-
дексом асимметрии ASSIM (%, N=0±5%). Отрицательными значениями данного
индекса отмечено преобладание левой стороны, а положительные – правой сторо-
ны челюсти.
Индекс асимметрии выражен у пациентов с анкилозированным ВНЧС и
микрогнатией приобретенного характера меньше и составляет 1,95±2,1%, что ука-
зывает на компенсацию биоэлектрической активности. У пациентов с синдромом
I-II жаберных дуг этот индекс имеет большее значение – 23,06±1,8%, из-за отсут-
ствия симметричной активации жевательных мышц, связанное с их недоразвити-
ем с «больной» стороны (Таблица 11).
При нарушении симметричности сокращения m.masseter и m. temporalis,
например, m. temporalis sinistra и m.masseter dextra, констатировали повышение
компонента потенциального бокового смещения  коэффициента TORQ (%, N=0-
10).
У детей с анкилозами ВНЧС и синдромами I-II жаберных дуг коэффициент TORQ
имел низкое значение и составил соответственно: 8,18±1,5% и 8,79±1,4% (табли-
ца 11).
У детей с врождённой односторонней микрогнатией коэффициент POCmass,
POCtemp и POCmed – (POC коэффициент симметричности распределения мы-
шечной активности, обусловленной окклюзией) составляет соответственно:
71,7±1,9 %, 70,9±2,6 % и 71,4±2,3 %, что связано с недоразвитием жевательных
мышц на стороне патологии (таблица 11).
У детей с приобретенной односторонней микрогнатией коэффициент
POCmass, POCtemp и POCmed – составляет соответственно: 88,6±1,2%, 95,2±2,1%, и
98

91,6±1,6 %, что связано с нарушением функции в постнатальном периоде ( Таблица

11).
При сжатии зубов симметрия жевательных мышц была выше у детей с од-
носторонней микрогнатией приобретённого генеза, чем у детей с врождённой од-
носторонней микрогнатией (p=0,05). Не обнаружено достоверных различий об-
щей активации жевательных мышц и мышечного коэффициента TORQ.
Анализ окклюзионных контактов не выявил достоверных различий между
пациентами разных групп. У всех пациентов отмечено нарушение прикуса в
трансверзальной плоскости: перекрёстное соотношение зубных рядов в 50% слу-
чаев, и столько же, с трансверзальной резцовой окклюзией. Все пациенты, участ-
вующие в данном исследовании, не предъявляли жалоб со стороны жевательных
мышц и ВНЧС. Это подтверждается статическими индексами мышечного балан-
са, которые не различались в двух группах. Однако мы наблюдали существенно
увеличенную асимметрию у детей с синдромом I–II жаберных дуг (РОСmass и
POCtemp) (Таблица 11). Ортодонтическая коррекция и оперативное лечение не
смогли восстановить значения асимметрии жевательных мышц до показателей
нормы.

Таблица 11. ЭМГ-характеристика обследуемых групп больных в зависимости от


врожденного или приобретенного характера патологии (n=18).
ЭМГ-показатели,(%)

Группы сравнения
ASSIM TORQ POCmass POCtemp POCmed

Односторонняя патология челю-


сти приобретенного характера 1,95±2,1 8,18±1,5 88,6±1,2 95,2±2,1 91,6±1,6

Односторонняя патология челю-


сти врожденной характера 23,06±1,8 8,79±1,4 71,7±1,9 70.9±2,6 71,4±2,3

t=2,49, p=0,05
99

Мы выявили схожесть исследуемых больных по ЭМГ показателям и объ-


единили их в две группы, в зависимости от проведенного метода лечения.
Первую группу составили 8 пациентов (4 мальчика и 4 девочек) с односто-
ронней микрогнатией врожденного и приобретенного генеза, лечение которых
проводили с использованием эндопротезирования.
Во вторую группу вошли 10 пациентов (2 мальчика и 8 девочек) с односто-
ронней врожденной аномалией развития и приобретенной деформаций ЧЛО, ле-
чение которых проводили с использованием метода КДО. Обследование было
проведено через 6 и 12 месяцев после костно-реконструктивной операции на
нижней челюсти. Анализ результатов оценивали по сопоставлению стандартизи-
рованных индексов (Рисунок 39 и 40).

Рисунок 39 - ЭМГ-характеристика больной В., 15 лет


Остеоартроз ВНЧС. Нижняя микрогнатия.

При оценке изменения показателей биоэлектрической активности


m.masseter и m.temporalis выявлено, что общий биоэлектрический потенциал же-
100

вательных мышц у детей I группы (эндопротезирование) имеет положительную


динамику в ближайшем послеоперационном периоде.

Рисунок 40 - ЭМГ-характеристика больного К., 10 лет. Синдром I-II жабер-


ных дуг.

При оценке изменения показателя индекса симметрии мышечной активно-


сти жевательных мышц (РОСmass) определили, что у детей I группы, через 6 ме-
сяцев после операции он составил 37,3±2,1%, а через 12 месяцев после операции
увеличился в 2 раза и составил 78,5±1,2%, (Таблица 12). Стандартизированный
индекс POCtemp через 6 месяцев был 81,8±2,1%, а через 12 месяцев достоверно не
изменялся в связи с отсутствием воздействия на височную мышцу и составил
86,2±1,7% (Таблица 12).
Стандартизированный индекс TORQ через 6 месяцев составил 13,5±1,9%, а
через 12 месяцев после операции уменьшился почти в 2 раза, что указывает на
восстановление симметричной работы жевательных мышц после проведенного
лечения (Таблица 12).
101

Таблица 12. Показатель симметрии распределения мышечной активности боль-


ных, реконструктивно-восстановительное лечение которых проводили с исполь-
зованием керамических или титановых эндопротезов (n=8)

Оцениваемый параметр Через 6 месяцев после Через год после операции


операции
РОСmass 37,3±2,1% 78,5±1,2%
РОСtemp 81,2±1,7% 86,8±2,1%
TORQ 13,5±1,9% 8,2±1,6%

Анализ биоэлектрической активности жевательных мышц у больных на


этапах хирургического и ортодонтического лечения позволил определить зависи-
мость состояния активности жевательных мышц от состояния морфологических
структур после проведенного хирургического лечения.
Стандартизированный показатель POCmass у детей II группы, которым про-
ведено лечение с наложением КДУ, через 6 месяцев после операции составил
37,3±2,9%, а через 12 месяцев увеличился почти в 2 раза и составил 69,5±3,1%
(таблица 13). Индекс POCtemp через 6 месяцев после операции был 65,3±1,1%, а
через 12 месяцев увеличился до 86,3±2,1% (таблица 13). При оценке показателей
индекса бокового смещения (TORQ) у детей II-группы этот показатель через 6
месяцев составил 29,4±2,9%, а через 12 месяцев 10,9±1,6% (таблица 13). Умень-
шение этого показателя более чем в 2,5 раза указывает на восстановление сим-
метричной работы жевательных мышц в результате проведенного лечения.

Таблица 13. Показатель симметрии распределения мышечной активности боль-


ных, реконструктивно-восстановительное лечение которых проводили
с использованием метода КДО (n=10)
Оцениваемый параметр Через 6 месяцев после Через год после операции
операции
РОСmass 37,3±2,9% 69,5±3,1%
РОСtemp 65,3±1,1% 86,3±2,1%
TORQ 29,4±2,9% 10,9±1,6%
102

Таким образом, результаты ЭМГ исследования были оценены через 6 меся-


цев и 1 год после проведения лечения у пациентов методом КДО и с использова-
нием эндопротезов из титана и алюмооксидной керамики. Пациенты в этот пери-
од находились на этапе ортодонтического лечения. Положительная динамика вос-
становления биоэлектрической активности жевательных мышц в ближайшем по-
слеоперационном периоде, т.е. через 6 месяцев, более выражена у пациентов по-
сле проведения эндопротезирования. Через 1 год после проведенного оперативно-
го лечения восстановление показателей биоэлектрической активности более вы-
ражено у больных после компрессионно-дистракционного остеогенеза. Такая тен-
денция говорит о значительно лучшей перспективе восстановления жевательных
мышц в более отдаленном послеоперационном периоде (после 1 года) у пациен-
тов, лечение которых проводили с помощью метода КДО.
При лечении больных данной патологии, при устранении микрогнатии од-
новременно с эндопротезированием, происходит резкое изменение величины и
положения нижней челюсти по отношению к неподвижной части черепа. В ре-
зультате использования метода КДО происходит постепенное, в течение несколь-
ких месяцев, увеличение размеров и положения нижней челюсти среди окружа-
ющих мягких тканей. Таким образом, применение керамических и титановых эн-
допротезов дает более быстрый клинический и функциональный эффект (по ре-
зультатам ЭМГ), чем методика КДО. Однако, в более отдаленной перспективе,
по мере роста больного, положительный клинический эффект эндопротезирова-
ния нивелируется, а эффективность и стабильность применения КДО становиться
более очевидной как с клинико-анатомической, так и с функциональной точек
зрения. Эти результаты нельзя экстраполировать на долгосрочные результаты ле-
чения. Дополнительные исследования, проведенные через 8-10 лет после завер-
шения роста больного, когда будут полностью сформированы окклюзионные кон-
такты, могут дать лучшее понимание изменений нейромышечной адаптации у па-
циентов с врожденными аномалиями и приобретенными деформациями ЧЛО,
костно-реконструктивное лечение у которых было проведено в период роста.
103

На основании вышесказанного схему использования данных видов костно-


замещающих материалов можно представить следующим образом:
1. Применение эндопротезирования при реконструкции нижней челюсти у детей
должно носить ограниченный характер – как этапная, ограниченная по времени
использования эндопротеза в организме, операция. У пациентов, как правило,
дошкольного или младшего школьного (до 10 лет) возраста. Дефицит костной
ткани челюсти у них значительный (более 3 см). Тяжелая сопутствующая сома-
тическая патология, ограничивающая проведение двухэтапной операции КДО, и
иных методик костно-пластических операций (использование свободных ауто-
костных или васкуляризированных костных трансплантатов), также является по-
казанием для эндопротезирования.
2. Методика операции КДО имеет широкие показания для применения при устой-
чивых видах патологии челюстей в растущем организме и может быть применена,
по показаниям, у детей любого возраста с дефицитом костной ткани врожденного
и приобретенного генеза. Однако, в связи с большей травматичностью 2-х этап-
ной операции, по сравнению с эндопротезированием, длительным периодом
функционального восстановления жевательного аппарата, необходимостью раци-
онального ортодонтического лечения в предоперационном периоде требуется
тщательное планирование применения подобной операции. Учитывая, в том чис-
ле, необходимость проведения у больных этой группы завершающей ортогнати-
ческой операции с целью создания конструктивного прикуса и гармоничного ли-
ца.
104

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения детей с аномалиями развития и приобретенными дефор-


мациями костей лицевого отдела черепа остается актуальной до настоящего вре-
мени. Врожденные пороки и рано приобретенная деформация челюсти оказыва-
ют существенное влияние на формирование зубочелюстного аппарата ребенка,
поэтому оптимизация его функционирования в растущем организме имеет боль-
шое значение. Одной из центральных проблем остается выбор костно-
замещающего материала для восполнения дефицита костной ткани при недораз-
витии челюсти по типу нижней микрогнатии. Данная патология характерна для
детей с синдромом I-II жаберных дуг, «кондилярной» нижней микрогнатией в ре-
зультате анкилоза ВНЧС, ряда зубочелюстно-лицевых аномалий. В исследовании
была проведена сравнительная оценка использования двух современных костно-
замещающих материалов: эндопротезов на основе алюмооксидной керамики и
титана, и образованным в результате использования метода компрессионно-
дистракционного остеогенеза костным регенератом (в последствии костной ткани
челюсти), нашедших широкое применение в клинике в последние два десятиле-
тия.
Дизайн исследования предусматривал, что клиническому использованию
костно-замещающего материала предшествовали экспериментальные исследова-
ния эндопротезов на молодых лабораторных животных. В исследовании мы ис-
пользовали метод световой микроскопии, растровой электронной микроскопии,
микрорентгеноспектрального анализа элементного состава поверхности шлифов
кости и имплантируемого материала. Оценка результатов «взаимодействия»
алюмооксидной керамики пористой, монолитной структуры, а так же титана и ко-
сти нижней челюсти лабораторных животных показало различия на границе им-
плантат-кость. Исследование титана в данном исследовании не являлось самоце-
лью, так как этот материал уже длительное время является «золотым стандартом»
для имплантатов в хирургии. Нам было важно сравнить его с алюмооксидной ке-
рамикой. В варианте керамики монолитной структуры и титана формировалась
тонкая соединительнотканная капсула, которая отсутствует при использовании
105

пористой структуры керамики. Микрорентгеноспектральный анализ различных


зон показал наличие напластывания кости на керамическую пористую поверх-
ность пластины. На изображение микрошлифа определяется кость, включающая в
себя элементы керамического изделия, которое было плотно окружено ею.
Таким образом, в результате проведенных клинических и морфологических
исследований, нами установлена биоинертность алюмооксидной керамики, по от-
ношению к тканям ЧЛО в растущем организме, высокая химическая стабиль-
ность, позволяющая длительное время функционировать этому материалу в орга-
низме, не образуя продукты износа. Исследование образцов с помощью световой
микроскопии подтвердило отсутствие токсического влияния материала на окру-
жающие костные и мягкие ткани. Кроме того, с помощью СЭМ и микрорентгено-
спектрального анализа показано, что пористая структура алюмооксидной керами-
ки, расположенная между остеотомированными фрагментами челюсти, обладает
остеоинтегративной способностью по отношению к окружающей костной ткани
и способствует возникновению анатомической и функциональной связи между
имплантатом и костью, на которую приходится функциональная нагрузка. Это
позволяет обосновать целесообразность применения в клинической практике ти-
тана и алюмооксидной керамики различной структуры. Рекомендовано исполь-
зовать керамику с пористой структурой пластического материала на заключи-
тельных этапах хирургического лечения из-за сложности ее отделения от кости
при этапных операциях, а керамику с монолитной структурой алюмооксидной ке-
рамики - при этапных реконструктивно-восстановительных операциях ЧЛО у де-
тей.
Мы обследовали 114 больных с различной патологией костей лицевого от-
дела черепа. Больные были распределены по этиологии на 2 группы, врожденный
или приобретенный характер недоразвития нижней челюсти по типу нижней мик-
рогнатии:
1-я группа: 30 больных (26,34%), с несимметричной нижней микрогнатией
при аномалии развития (синдром I-II жаберных дуг), которым проводили костно-
реконструктивные операции с использованием эндопротезов и метода КДО. Дан-
106

ная патология включает в себя одностороннее недоразвитие костей лицевого от-


дела черепа: недоразвитие нижней челюсти по типу несимметричной нижней
микрогнатии, недоразвитие верхней челюсти, височной и скуловой кости, гипо-
плазию жевательных мышц и др.
2-я группа: 84 больных (73,66%), с симптомом несимметричной нижней
микрогнатии при приобретенной деформации (анкилоз ВНЧС), которым прово-
дили костно-реконструктивные операции с использованием эндопротезов и ме-
тода КДО. При последнем формировали необходимый пластический материал
(регенерат) методом управляемого остеогенеза.
Костно-реконструктивная операция на челюсти была признана успешной в
ближайшем послеоперационном периоде, если после проведения аутокостной
пластики происходит приживление трансплантата с последующим формировани-
ем регенерата и кости, а в случае проведения операций с использованием эндо-
протезов, была осуществлена его интеграция в организме ребенка. Положитель-
ным результатом проведенного КДО считали получение костного регенерата за-
планированного размера и формы. Первый отдалённый результат был оценен че-
рез 1 год после операции. Удовлетворительными (положительными) результатом
считали восстановление симметрии нижней трети лица, создание запланирован-
ного конструктивного прикуса.
Применение метода КДО дало 6.7 % (до 1 года) неудовлетворительных ре-
зультатов. Это было связанно с неправильным выбором вектора и величины дис-
тракции (5 наблюдений), а также нагноением послеоперационной раны и форми-
рующегося в результате КДО неправильной формы и размера костного регенерата
(1 наблюдение). После применения эндопротезов, устойчивый результат опера-
ций сохранялся в течение первого года во всех наблюдениях.
Повторная оценка отдаленного результата была проведена через 3 года по-
сле операции.
Через три года наблюдений у 77,8 % больных после эндопротезирования
результат расценивали как неудовлетворительный. Мы считаем, что это связано
с возрастом детей до 12 лет, в котором происходит интенсивный рост скелета и
107

нижней челюсти. Применение КДО при лечении нижней микрогнатии дало


меньшее количество неудовлетворительных отдаленных результатов 10,7% в сро-
ки до 3 лет.
Устранение нижней микрогнатии эндопротезированием приводит к резко-
му изменению величины и пространственного положения нижней челюсти, а в ре-
зультате использования метода КДО происходит постепенное, в течение месяца,
увеличение ее размеров, формы и положения по отношению к остальному черепу,
а так же растяжения окружающих мягких тканей.
Таким образом, применение керамических и титановых эндопротезов дает
более быстрый клинический эффект, чем методика КДО. Однако, в более отда-
ленной перспективе, по мере роста больного, положительный клинический эф-
фект эндопротезирования нивелируется, а эффективность и стабильность ранее
примененной операции КДО становиться более очевидной.
Важным показателем, определяющим развитие зубочелюстного аппарата,
кроме восстановления формы, является нормальное функционирование мышц
ЧЛО. Установлено, что активность жевательных мышц имеет ключевое значение
в формировании морфологии лица. Кости лицевого отдела черепа у детей изме-
няются в процессе роста; трансформация происходит и под воздействием функ-
циональной активности жевательных мышц. Большинство мышц ЧЛО, имеют бо-
лее низкий электрический потенциал, по сравнению с четырьмя жевательными
мышцами, поднимающими нижнюю челюсть: m.temporalis dextra et sinistera;
m.masseter dextra et sinistra. Исходя из этого, можно прогнозировать, что измене-
ние их функциональной активности влияет на формирование лицевого отдела че-
репа и прежде всего нижней челюсти, а преобладание функции одной из двух пар
мышц, в процессе жевания, определяет направление роста нижней челюсти.
При оценке показателей индекса симметрии мышечной активности жева-
тельных мышц (РОСmass) определили, что у детей I группы (с эндопротезами),
этот показатель через 6 месяцев после операции составил 37,3±2,1%, а через 12
месяцев после операции увеличился в 2 раза и составил 78,5±1,2%. Стандартизи-
рованный индекс POCtemp через 6 месяцев был 81,2±1,7%, а через 12 месяцев до-
108

стоверно не изменялся в связи с отсутствием «работы» m.temporalis и составлял


86,8±2,1%.
Стандартизированный индекс TORQ у детей I группы (эндопротезирова-
ние) через 6 месяцев составил 13,5±1,9%, а через 12 месяцев после операции
уменьшился почти в 2 раза, что указывает на восстановление симметричной рабо-
ты жевательных мышц после проведенного лечения.
Стандартизированный показатель POCmass у детей II группы (метод КДО),
через 6 месяцев после операции составил 37,3±2,9%, а через 12 месяцев увеличил-
ся почти в 2 раза и составил 69,5±3,1%. POCtemp через 6 месяцев после операции
был 65,3±1,1%, а через 12 месяцев увеличился до 86,3±2,1%.
При оценке показателей индекса бокового смещения (TORQ) у детей II-
группы (метод КДО) этот показатель через 6 месяцев составил 29,4±2,9%, а через
12 месяцев 10,9±1,6%. Уменьшение этого показателя более чем в 2,5 раза указы-
вает на восстановление симметричной работы жевательных мышц в результате
проведенного лечения.
Применение эндопротезирования для реконструкции челюсти при ее микро-
гнатии должно носить ограниченный характер. Это этапная операция для возме-
щения значительного дефицита костной ткани, когда по анатомо-
топографическим критериям и клиническому состоянию больного проведение
другой костно-замещающей операции нежелательно или невозможно. Возраст та-
ких пациентов, как правило, дошкольный или младшешкольный (до 10лет), дефи-
цит костной ткани значительный (более 3 см) или имеется аплазия нижней челю-
сти и невозможность использования метода КДО. Относительным показанием для
эндопротезирования является так же тяжелая сопутствующая патология, ограни-
чивающая проведение двухэтапной операции направленного остеогенеза и иных
методик костно-пластических операций (использование свободных аутокостных
или васкуляризированных костных трансплантатов).
Таким образом, при планировании использования костно-замещающих ма-
териалов в лечении детей с устойчивыми деформациями челюстей применение
эндопротезов из алюмооксидной керамики и титана допустимо в равной степени
109

как временного (этапного) метода возмещения дефицита костной ткани челюстей.


Методики направленного остеогенеза (КДО) при лечении больных детского воз-
раста обладают определенными преимуществами из-за большей стабильности
результатов лечения в среднесрочном (до 3 лет) послеоперационном периоде.
При планировании завершающей костно-реконструктивной операции методика
КДО дает возможность формирования устойчивого, органотипичного костного
регенерата, как у больных с врожденной, так и приобретенной патологией челю-
стей.
110

ВЫВОДЫ

1. Введенные в костный дефект нижней челюсти молодых лабораторных живот-


ных эндопротезы из алюмооксидной керамики различной структуры биоинер-
тны, не препятствует процессу регенерации костной ткани и костеобразованию
и могут быть использованы в качестве временного костнозамещающего мате-
риала при реконструктивных операциях на челюстях.
2. Использование метода компрессионно-дистракционного остеогенеза для
устранения дефицита костной ткани челюсти в растущем детском организме,
по сравнению с эндопротезированием, в период до 3 лет позволяет получить
более устойчивый и стабильный (89,9%) результат костно-реконструктивного
лечения детей с патологией нижней челюсти за счет формирования органоти-
пичного и устойчивого к резорбции костного регенерата (кости) челюсти.
3. У детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстей,
лечение которых проводили с применением эндопротезирования и компресси-
онно-дистракционного остеогенеза, при восстановлении функции жевательных
мышц в ближайшем послеоперационном периоде положительная динамика
показателей биоэлектрической активности более выражена у пациентов после
проведения эндопротезирования, и соответствуют POCmass 37,3±2,1%;
POCtemp 81,2±1,7%; TORQ 13,5±1,9% и POCmass 37,3±2,9%; POCtemp
65,3±1,1%; TORQ 29,4±2,9%. В отдаленном после операции периоде восста-
новление показателей биоэлектрической активности более выражено у боль-
ных после компрессионно-дистракционного остеогенеза и достигают POCmass
69,5±3,1%; POCtemp 86,8±2,1%; TORQ 10,9±1,6%, чем после эндопротезирова-
ния POCmass от 78,5±1,2%; POCtemp 86,3±2,1%; TORQ 8,2±1,6%.
4. Применение керамических и титановых эндопротезов при костно-
реконструктивных операциях на челюсти у детей имеет ограниченный харак-
тер, как промежуточная (этапная) операция у больного в определенном воз-
растном периоде, со значительным дефицитом костной ткани при невозможно-
111

сти использования иных методов костной пластики (КДО, аутокостной пла-


стики и т.д.)
5. Метод компрессионно-дистракционного остеогенеза при лечении у детей с
устойчивой патологии челюстных костей и дефицитом костной ткани имеет
широкие показания к применению на всех этапах медицинской реабилитации,
с учетом топографо-анатомических условий и функциональных задач пред-
стоящего лечения.
112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение эндопротезирования при реконструктивных операциях на нижней


челюсти должно носить ограниченный характер. Это этапная операция для
возмещения значительного дефицита костной ткани челюсти, когда по анато-
мо-топографическим условиям в челюстно-лицевой области и общеклиниче-
скому состоянию больного проведение другой костно-замещающей операции
нежелательно или невозможно. В то же время метод КДО при несимметричной
патологии нижней челюсти имеет широкое применение на всех этапах меди-
цинской реабилитации больных этой категории.
2. Для планирования комплексной медицинской реабилитации после проведения
костно-реконструктивных операций на челюсти необходимо проводить функ-
циональное исследование – стандартизированную поверхностную электромио-
графию, позволяющую быстро, неинвазивно и объективно оценить функцио-
нальное состояние жевательных мышц (m.temporalis и m.masseter). Показатели
электромиографического исследования должны соответствовать не средним
значениям, а значениям электромиографическим показателям этого же больно-
го, но с противоположной «условно здоровой» стороны челюсти.
113

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы разработки темы заключаются в дальнейшем изучении раз-


личных методов реконструктивно-восстановительных операций и типов костно-
замещающих материалов, в оценке их использования при восстановлении функ-
ции жевательного аппарата с целью достижения оптимального результата при
костно-реконструктивном лечении патологии челюстных костей в растущем ор-
ганизме.
114

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭМГ - электромиография

пЭМГ – поверхностная электромиография

ЧЛО – челюстно-лицевая область

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ОПТГ – ортопантомография

СМ – световая микроскопия

СЭМ – сканирующая электронная микроскопия

РЭМ – растровая электронная микроскопия

КДО – компрессионно-дистракционный остеогенез

КДУ – компрессионно-дистракционное устройство

POC – коэффициент симметричности распределения мышечной активности,


обусловленной окклюзией

ASSIM - коэффициент, симметричной ЭМГ активности в трансверзальной плос-


кости

TORQ – коэффициент, определяющий силы бокового смещения


115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдрахманов С.А., Бернадский С.А. Об этиологии врожден-


ных несращений губы и неба // Тез. докл. конф. хирургов стоматологов ВУЗ Гру-
зии. Тбилиси, 1995. - С. 89-92.
2. Алексина Л.А., Соловьев М.М., Андреищев
А.Р., Кудрявцева Т.Д. Возрастная динамика роста тел позвонков шейного отдела
и возможности ее использования для оценки потенциала роста челюстей // Стома-
тология.-2001.- № З.-С. 63-65.
3. Антонова О.В. Морфометрическое обоснование костно-
пластических операций на нижней челюсти в детском возрасте. // Автореф. дис.
…канд. мед.наук. М., 1998.-20 с.
4. Антонова Н.С., Артюшенко Н.К., Мирзаева Р.Б. Центральная и
периферическая гемодинамика челюстно-лицевой области в норме и при патоло-
гии у детей // регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2009, №3,
Т.8.- С. 53-56
5. Арсенина О.И., Рабухина Н.А., Рогинский В.В., Рябова И.В.
Рентгенологическая характеристика состояния лицевого черепа у детей с синдро-
мом I-II жаберных дуг // Стоматология.-1998.-№2.- С.40-44.
6. Арсенина О.И., Рогинский В.В., Рабухина Н.А. Ортодонтиче-
ское лечение пациентов с деформациями челюстей до и после костно-
реконструктивных операций // Московский центр детской челюстно-лицевой хи-
рургии: 10 лет результаты, итоги, выводы / Под ред. В.В. Рогинского. М.: Детсто-
миздат, 2002.- С. 61-74.
7. Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., Шалумов А.-С.З. Использо-
вание компьютерных технологий в восстановительной и реконструктивной хи-
рургии опорных тканей лица // Стоматология. - 2000.-№ 1.- С. 39-41.
8. Балясинская Г.Л. Врожденные пороки развития органа слуха у
детей. Автореф. дисс. …докт. мед. наук. - М. 1996.-36 с.
116

9. Безруков В.М., Брусова Л.А. Основы эндопротезирования и эк-


топротезирования лица / Руководство по хирургической стоматологии и челюст-
но-лицевой хирургии. Т.2 /под ред.В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой.- М.: Меди-
цина, 2000.-С. 356-387.
10. Безруков В.М., Рабухина Н.А. Деформации лицевого черепа.
М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 312 с.
11. Бельченко В.А., Ипполитов В.П., Рабухина Н.А., Лизунков
В.И. Опыт лечения больных с посттравматическими дефектами и деформациями
костей скулоглазничного комплекса с использованием аутотрансплантатов свода
черепа // Новое в стоматологии. - 1996. - № 1. - С. 32-33.
12. Бельченко В.А. Костная аутопластика и металлопластика у
больных врожденной и приобретенной черепно-лицевой патологией / Матер. V
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.-СПб.,
2000.-С. 2.
13. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения.
– М. Издательский дом «Азбука» – 2007.-357 с.
14. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия
черепно-челюстно-лицевой области. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинская
литература, 1999. – 456 с.
15. Битикенова Г.Б. Совершенствование методов комплексной реа-
билитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба с периода но-
ворожденности: Дис. …канд.мед.наук.- Алматы.- 1995. – 28 c.
16. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на
компьютере. Для профессионалов.- СПб.: Питер, 2001. – 656 с.
17. Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с примене-
нием силоксановых композиций (клинико-экспериментальное исследование): Ав-
тореф. дис. …д-ра мед.наук.- М.,1996.-58 с.
18. Букатина Н.В. Компрессионно-дистракционный остеосинтез и
методы клинического исследования дистракционных регенератов нижней челю-
сти: Дис. … канд. мед. наук / ЦНИИС. – М., 2002. – 144 с.
117

19. Булычева Е.А. терапии больных с дисфункцией височно-


нижнечелюстного сустава, осложненной гипертонией жевательных мышц: Дис.
…д-ра мед.наук.- С-Пб., 2010. – 331с.
20. Быков, Ю. А., Карпухин С.Д., Бойченко М.К., Черепцов В.О.
Растровая электронная микроскопия и рентгеноспектральный анализ. Аппаратура,
принцип работы, применение/ Ю. А. Быков, С. Д. Карпухин, М. К. Бойченко и др.
// Электр. дан. М.: МГТУ им. Н. Э. Баумана, 2003. Режим доступа:
http://lab.bmstu.ru/ rem/index/htm
21. Васильев А.В., Козлов В.А. Пути поиска выбора метода лече-
ния переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Клиническая импланто-
логия и стоматология. 2001. - № 1-2. - С.91-95.
22. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. и др. Лучевая ди-
агностика в стоматологии. — М., Медицина, 2007. — 495 с
23. Ваулин А.А. Керамический имплантат из нитрида кремния: Ав-
тореф. дис. …канд. мед. наук.-СПб.,2000.-20 с.
24. Вильямс Д.Р., Роуф Р. Имплантаты в хирургии / Пер. с англ.-М.:
Медицина, 1978.-552 с.
25. Водолацкий М.П. Родовая травма челюстно-лицевой области и
ее последствия. – Ставрополь., 1994. – 98 с.
26. Галеев Р.В. Новый отечественный композитный материал в
дентальной имплантологии (клинико-экспериментальное исследование Дис.
….канд.мед.наук.-М., 2007.-122с.
27. Герасимов А.С. Планирование реконструктивных операций при
протяженных дефектах нижней челюсти с использованием современных техноло-
гий Дис. …канд.мед.наук.- С-Пб., 2011.-161с.
28. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиогра-
фия.- Л., Наука, 1990.- 229 с.
29. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М., Практика,
1998. — 459 с.
118

30. Голубева Е.Б. Электромиографический контроль нормализации


окклюзионных взаимоотношений зубов / Е.Б. Голубева, И.М. Андреев, И.Р. Хай-
даров // Современная ортопедическая стоматология. – 2007. – N 7.-С.22-23.
31. Гребенникова И.П. Пластика ограниченных дефектов челюстей
стимулятором остеогенеза и синтетической костью : дис. ... канд. мед. наук / И. П.
Гребенникова. - М., 2006. - 188 с.
32. Григорян А.С., Войнов А.В., Воложин А.И. Динамика заживле-
ния экспериментально воспроизведенных костных дефектов, заполненных раз-
личными композициями на основе полиакрилового геля // Стоматология.-1999.-№
6.-С. 9-15
33. Головин Р.В. Клинико-экспериментальное изучение эффектив-
ности применения рентгеноконтрастного углеродного материала при реконструк-
тивно-восстановительных операциях в челюстно-лицевой области
Дис. …канд.мед.наук.-М.-2005. - С.102.
34. Гунько В.И., Лежава Н.Л., Бурый А.В. и др. Критерии плани-
рования хирургического лечения у больных с врожденными и приобретенными
деформациями челюстей // Материалы VII Международной конференции челюст-
но-лицевых хирургов и стоматологов – СПб., 2002. – С. 46.
35. Гунько В.И., Уварова Е.О., Наср М.К. и др. Клиника, диагно-
стика и лечение больных с сочетанными несимметричными деформациями челю-
стей // Материалы VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов
и стоматологов – СПб., 2002. – С. 46.
36. Давыдов Б.Н. Хирургическое лечение врожден-
ных пороков лица. ТГМА. Тверь. - 2000. - 221 с.
37. Долгалёв А.А. Комплексная диагностика окклюзионных нару-
шений зубных рядов у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава
// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - №2. - С. 226-228.
38. Дробот Г.В. Устранение дефектов нижней челюсти комбини-
рованными эндопротезами: Дис. … канд. мед. наук. М., 1997. 144 с.
119

39. Дьякова С.В. Специализированное лечение детей с врожденной


и наследственной патологией челюстно-лицевой области (ЧЛО) в системе дис-
пансеризации / Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у де-
тей: Актуальные вопросы комплексного лечения. М.: МГМСУ, 2002. С. 91-95.
40. Дьякова С.В., Першина М.А., Топольницкий О.З. Перспективы
совершенствования системы реабилитации детей с врожденной и наследственной
патологией челюстно-лицевой области // Материалы VIII Международной конфе-
ренции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. СПб., 2003. С. 64.
41. Заря О.И., Сысолятин П.Г., Зайдман А.М. Возможности кор-
рекции роста нижней челюсти внутрикостными имплантатами из сверхэластич-
ных материалов с памятью формы в эксперименте // Материалы VII Международ-
ной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов − СПб., 2002. - С.
61-63.
42. Иванов А.Л. Использование методов компьютерного и сте-
реолитографического биомоделирование в детской челюстно-лицевой хирургии:
Дис. … канд. мед. наук / ЦНИИС. – М., 2002. 149 с.
43. Иванова Л.П., Огородников В.Б., Новоселов К.А., Засульский
Ф.Ю. Технологические возможности и перспективы производства сложнопро-
фильных эндопротезов из корундовой керамики / Матер. Международного кон-
гресса «Современные методы лечения и протезировании при заболеваниях и по-
вреждениях опорно-двигательной системы».-СПб,1996.-С.114-115
44. Илизаров Г.А. Клинические и теоретические аспек-
ты компрессионного и дистракционного остеосинтеза / Г.А. Илизаров // Теоре-
тические и практические аспекты чрезкостного компрессионного
и дистракционного остеосинтеза. — Курган, 1976. — С. 7-11.
45. Ипполитов В.П., Безруков В.М., Мешков Г.В. и др. Врожденная
черепно-лицевая патология// Стоматология.- 1996.- №2.- С.80-83
46. Каламкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М. Деформации
лицевого черепа. М.: Медицина, 1981. – 238 с.
120

47. Каламкаров, Х.А. Ортопедическое лечение с применением ме-


таллоке-рамических протезов / Х.А. Каламкаров. М.: Медицинское информаци-
онное агентство, 2003. —216 с.
48. Калакуцкий Н.В. Костная пластика нижней челюсти васкуляри-
зированными аутотарнсплантатами: Дис. …д-ра мед.наук.- СПб.,2004. – 240с.
49. Кальнер В.Д., Зильберман А.Г. Практика микрозондовых мето-
дов исследования металлов и сплавов. ... М.: Металлургия, 1981. — 216 с.
50. Касаткина А.Л.Клинико-эпидемиологическая характеристика
врожденных пороков челюстно-лицевой области на территории Волгограда и
Волгоградской области: Автореф. дис. …канд.мед.наук. -Волгоград, 2000. 17 с.
51. Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробьев Ю.И. Заболевания ви-
сочно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. – М.: Медицина, 1981. –
160 с.
52. Каурова Л.А. Клиника, диагностика и лечение больных с врож-
денными и посттравматическими деформациями носо-глазнично-основного про-
исхождения: Автореф. дис. … канд.мед.наук. - М., 1998.-42с.
53. Кац А.Г., Заусаев В.И., Забокрицкая Д.М. и др. Поверхност-
ная остеотомия нижней челюсти. Стоматология. — 1981. - № 2. - С. 66-68
54. Кириллова И.А. Анатомо-функциональные свойства кости как
основа создания костно-пластических материалов для травматологии и ортопедии
(анатомо-экспериментальное исследование) Дис. … д-ра мед.наук.-Новосибирск.-
2011.-258 с.
55. Кислых Ф.И. Клинико-экспериментальное обоснование пласти-
ки дефектов нижней челюсти: Автореф. дис. …д-ра мед.наук .- М.- 1996.- 48с.
56. Кислых Ф.И., Дружинина И. В. Осложнения при пластике де-
фектов нижней челюсти // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте -
Пермь, 2003.-С 71-72.
57. Кислых Ф.И., Г.И. Штраубе Применение биокомпозиционных
материалов в челюстно-лицевой хирургии // Методические рекомендации.-
Пермь, 1998.-12с.
121

58. Кислых Ф.И., Мозговая С.В. Опыт исследования накостно-


го остеосинтеза минипластинками при лечении больных
с травматическим остеомиелитом нижней челюсти // Тр. VI съезда стоматол. ас-
соц. России. М., 2000. - С. 309 - 310.
59. Козлов В.А., Семенов М.Г. Костно-реконструктивное лечение
врожденных и приобретенных деформаций челюстей в детском возрасте: Учебное
пособие. – СПб., 2003. – 36 с.
60. Козлов В.А., Д.Ш. Девдариани Определение плотности струк-
туры костной ткани в зоне сращения отрезков ветви нижней челюсти при рекон-
структивных операциях // Вестник СПб МАПО. - 2009.- Т. 1,№ К-С. 51-53.
61. Козлов В.А., Девдариани Д.Ш., Кулагина Е.В. Моделирование
и результаты реконструктивных вмешательств и ортодонтического лечения зубо-
челюстно-лицевых деформаций. //Медицинский академический журнал. 2009. - №
4. - С. 40-43.
62. Колыбелкин М.В. Артропластика и компрессионно-
дистракционный остегенез в лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава
у детей и подростков: Дис. …, канд.мед. наук.- Новосибирск, 2009.-98с.
63. Комелягин Д.Ю. Компрессионно-дистракционный остеосинтез
у детей с недоразвитием и дефектами нижней челюсти врожденного и приобре-
тенного характера: Автореф. дис. …канд.мед.наук. – М., 2002. – 12 с.
64. Комелягин Д.Ю. Компрессионно-дистракционный остеосинтез
костей лицевого скелета у детей: Дис. …д-ра мед.наук.- М.-2006.-196с.
65. Котов Г.А. Синдромы первой и второй жаберных дуг (клинико-
экспериментальное исследование): Дис. … доктора мед.наук. – Л. - 1987. – 315 с.
66. Косырева Т.Ф. Оценка морфо-функционального состояния зу-
бо-челюстно-лицевой системы и ортодонтические мероприятия в медицинской
реабилитации детей: Дис. …д-ра мед.наук. – М. – 2000. – 242с.
67. Кудрявцева Т.Д., Мирзаева Р.Б., Кудрявцева О.А. Дополни-
тельные методы обследования в детской стоматологии. – СПб.: Издательство
СЗГМУ им.И.И. Мечникова, 2011 – 19-20 с.
122

68. Кулаков О.Б. Система стоматологических имплантатов из цир-


кония для замещения дефектов зубных рядов и фиксации эктопротезов лица.
(Разработка и экспериментально-лабораторное обоснование, клиническое внедре-
ние): Дис. …д-ра мед.наук.- М., 2007. – 159с.
69. Левенец А.А., Григорьян А.С. К патогенезу посттравматиче-
ских деформаций нижней челюсти растущего организма // Стоматология. – 2000.
– № 1. -С. 20-25.
70. Малышева Н.М. Обоснование применения пористой корундо-
вой керамики для устранения дефектов и деформаций челюстно-лицевой области:
Дис. … канд. мед.наук.- С-Пб., 2004.- 96 с.
71. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в меди-
цине и биологии: Руководство. В2-х томах / Под редакцией Ю.М.Комарова Т.1.
Теоретическая статистика. – М.: Медицина, 2000. – 412 с.
72. Митрошенков П.Н. Реконструктивная хирургия тотальных и
субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета перфорирован-
ными экранами из титана и костными аутотрансплантатами:
Дис. …канд.мед.наук.-М., 2007.-176с.
73. Мушковская С.С. Контурная пластика лица в комплексном ле-
чении больных с синдромами первой и второй жаберных дуг: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. - СПб., 1992.-20 с.
74. Мчедлидзе Т.Ш., Чибисова М.А., Косумова М.К., Дударев А.Л.
Трехмерный компьютерный томограф 3DX ACCUITOMO/FPD - диагностика XXI
века.- СПб.:МЕДИ издательство, 2007. – 80 с.
75. Набиев Ф.Х. Клинико-экспериментальное обоснование приме-
нения углеродсодержащих материалов в челюстно-лицевой хирургии: Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук.-М., 1997.-32 с.
76. Нагиева С. Э. Биохимические изменения аллотрансплантатов
компактной и губчатой костной ткани при замещении дефек-
тов нижней челюсти (экспериментальное исследование): Дис. …канд.мед.наук. -
Краснодар, 2010.-141 с.
123

77. Неробеев А.И., Караян А.С., Косова Т.А., Абдель Латиф. Ха-
мад. Мохаммед Али. Использование титановых конструкций для устранения де-
фектов нижней челюсти // Стоматология 1995. № 5. - С. 47-48.
78. Онопа E.H. Использовании трехмерной визуализации челюст-
но-лицевой области при исследовании височно-нижнечелюстного сустава / E.H.
Онопа, С.А. Печенин // Российский стоматологический журнал. -2004.-№6.-
С. 34-39.
79. Онопа E.H. Функциональное состояние жевательных мышц, ви-
сочно-нижнечелюстного сустава и органа слуха при мышечно-суставной дис-
функции / E.H. Онопа, В.А. Хватова, В.М. Семенюк // Маэстро стоматологии.
2004. - № 3. - С. 61-67.
80. Оспанова Г.Б. Технологии ортодонтического лечения в созда-
нии пространства здоровья как фактора качества жизни человека: Дис. …д-ра.
мед.наук. -М.,2000.-256 с.
81. Попов С.А. Диагностические возможности электромиографии у
ортодонтических пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / С.А. Попов //
Российский стоматологический журнал – 2010. - № 2.- С. 27-29.
82. Попова А.В. Ортодонтические мероприятия при проведении
компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей и подростков с нижней ре-
тромикрогнатией: Дис. …канд.мед.наук.-М.2006.-120 с.
83. Персии Л.С., Кузнецова Г.В., Попова И.В., Язбек А. Новый
способ оценки размеров сегментов зубных рядов и диагностики их смыкания. //
Стоматология. 2003. - №4. - С.64-66.
84. Прохватилов Г.И., Чернегов В.В., Требнев Г.А., Коновало-
ва Н.В., Идрис М.И. Показания к контурной пластике носа имплантатом из ко-
рундовой керамики // Матер. VII Международной конф. челюстно-лицевых хи-
рургов и стоматологов. СПб., 2002. - С. 119-120.
85. Радионова Ю.А. Хирургическое лечение детей с односторонним
вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-
нижнечелюстного сустава Дис. …канд.мед.наук.-М.2011.-137 с.
124

86. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских дан-


ных.Применение пакета прикладных программ STATISTICA. –
М.:МедиаСфера,2002. – 312с.
87. Репекта С.И. Пластика дефектов нижней челюсти углеродными
имплантатами «Углекон-М» Дис. …канд.мед.наук.- Пермь,2008.-176с.
88. Рогинский В. В., Воложин А. И., Вайлерт В. А., Елизарова В.
М., Карнаухов А. Т., Петрина Е. С., Стебелькова М. Л. // Воспалительные заболе-
вания в челюстно-лицевой области у детей– Под ред. Рогинского В.В.- М.: Дет-
стомиздат, 1998. – 272 с.
89. Рогинский В.В., Берлова М.М., Арсенина О.И., Рабухина Н.А.,
Лакшина Т.А. Реабилитация детей с анкилозирующими поражениями височно-
нижнечелюстного сустава. Московский центр детской челюстно-лицевой хирур-
гии: 10 лет результаты, итоги, выводы /Под ред. В.В. Рогинского. М.: Детстомиз-
дат, 2002. С. 189-208.
90. Рогинский В.В., Иванов А.Л., Евсеев А.В., Коцюба Е.В., По-
пов В.К., Пасечников А.В., Топольницкий О.З. Лазерная стереолитография - но-
вый метод биомоделирования в черепно-челюстно-лицевой хирургии // "Лицом к
лицу - мост в новое тысячелетие". Материалы юбилейной конференции. - Екате-
ринбург: Изд-во "БОНУМ", 2001. - С. 66-67
91. Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Агеева Л.В. и др. Устранение
синдрома дыхательной обструкции у детей с недоразвитием нижней челюсти ме-
тодом компрессионно-дистракционного остеосинтеза: СПб., 2002. С.- 127.
92. Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Арсенина О.И., Рабухина
Н.А. Компрессионно-дистракционный остеосинтез у детей с недоразвитием и де-
фектами нижней челюсти. Московский центр детской челюстно-лицевой хирур-
гии: 10 лет результаты, итоги, выводы /Под ред. В.В. Рогинского. М.: Детстомиз-
дат, 2002. - С. 233-255.
93. Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Злыгарева Н.В., Агеева Л.В.,
Карцева Е.В., Берлова М.М., Дубин С.А. Синдром дыхательной обструкции у де-
тей с недоразвитием нижней челюсти. Московский центр детской челюстно-
125

лицевой хирургии: 10 лет результаты, итоги, выводы / Под ред. В.В. Рогинского.
М.: Детстомиздат, 2002. С. 219-232.
94. Сабиров Р.С. Компрессионный остеосинтез переломов нижней
челюсти // Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии: Тез.
докл. Т. 2. М., 1987. С. 38−39.
95. Самохвалов И.М., Гайдаш А.А., Бадалов В.И.. Тюрин М.В.,
Розбицкий В.В. Возможности замещения дефектов длинных костей имплантатами
на основе алюмооксидной керамики «НЭВЗ-СОЮЗ» // Мат. Всероссийской науч-
ной конференции «Современная военно-полевая хирургия и хирургия поврежде-
ний»: - СПб.,2011., С.-38.
96. Сафонов А.А. Сравнительная оценка применения компрессион-
но-дистракционного остеосинтеза и других хирургических методов лече-
ния детей с нижней микрогнатией врожденного и приобретенного генеза: Дис.
…канд.мед.наук.-СПб., 2009.-173с.
97. Свентская Н.В. Силикофосфатные биокомпозиционные матери-
алы с регулируемой поровой структурой для костно-пластической хирургии:
Дис. …канд.техн.наук.-М.,2011.-137с.
98. Семенов М.Г. Костно-реконструктивное лечение аномалий раз-
вития тканей и приобретенных деформаций челюстно-лицевой области у детей:
Дис. … д-ра мед.наук. СПб., 2004.-290 с.
99. Семенов М.Г., Кудрявцева О.А., Стеценко А.Г., Филиппова
А.В. Современные методики цефалометрического анализа при планировании
костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа в растущем орга-
низме// Институт стоматологии.-2015.-№1.-С.48-50.
100. Семкин В.А., Лакшина Т.Д., Серпуховитин B.C. Изменения
функционального состояния жевательных мышц при врожденных деформациях
нижней челюсти на этапах лечения. // Стоматология. 2006. -№1. - С. 46-49.
101. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б.Математическая статистика в
клинических исследованиях. – М.: «Геотар Медицина»., 2000 – 160 с.
126

102. Смбатян Б.С. Восстановление костной ткани при лечении паци-


ентов с использованием дентальных имплантатов в различных клинических ситу-
ациях. Дис. …д-ра мед.наук. М.,2012.-174 с.
103. Соловьев М.М., Андреищев А.Р., Кудрявцева Т.Д., Андреищев
А.Р., Раад 3. Рентгенологическая стереометрическая оценка асимметрий нижней
челюсти // Стоматология. 2000. № 1. С. 42-44.
104. Соловьев М.М., Мелкий В.И. Компрессионно-дистракционный
остеосинтез при переломах верхней и нижней челюсти // Заболевания и повре-
ждения височно-нижнечелюстного сустава. Л., 1989. С. 204-206.
105. Сорокина О.Н. Состояние жевательных мышц при моделирова-
нии деформаций нижней челюсти в период ее активного роста.: Дис. …канд. мед.
наук.- Новосибирск, 2004.-100 с.
106. Степанов А.А. Разработка, создание и экспериментальная апро-
бация компрессионно-дистракционного аппарата для непрерывной дистракции:
Дисс. …канд.мед.наук., М. – 2012.-90 с.
107. Сукачев В.А. Атлас реконструктивных операций на челюстях. –
М.: Медицина, 1984.-118 с.
108. Сурменев Р.А. Формирование биосовместимых кальций-
фосфатных покрытий методом высокочастотного магнетронного распыления
Дис. … канд. физ.-мат.наук.-Томск, 2008.-164 с.
109. Титова А.Т. Восстановительное лечение больных при некоторых
аномалиях развития нижней челюсти: Методические рекомендации – Л.: Б.и.,
1990. – 23 с.
110. Топольницкий О.З. Костная пластика нижней челюсти у детей и
подростков композитными материалами на основе акрилатов: Автореф.
дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. – 46 с.
111. Ульянов С.А., Топольницкий Щ.З., Дьякова С.В. и др. Оцен-
ка биоинертности синтетических полимерных материалов при пластике в челюст-
но-лицевой области / Матер. VII Международной конференции челюстно-
лицевых хирургов и стоматологов.-СПб., 2002.-С. 151.
127

112. Фабелинская И.В. Возрастные анатомические и функциональ-


ные особенности височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков с
врожденной расщелиной верхней губы и неба: Дис. …канд.мед.наук.-
М.-2005.-150 с.
113. Хайрутдинова А.Ф. Электромиографическое исследование
функционального состояния жевательной группы мышц при мышечно-суставной
дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / Л.П. Герасимова, И.Н. Усманова
// Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т.88, №5. – С.440-443.
114. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. – Под редакцией Л. В.
Харькова. Учебное издание. – Книга плюс, 2005. – 488 с.
115. Хватова В.А. Гнатологические аспекты ортодонтического лече-
ния // Маэстро стоматологии. - 2004. - № 3. - С. 69-72.
116. Хельминская Н.М. Реабилитация пациентов с врожденными по-
роками развития черепно-лицевой области: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.,
2003. – 43 с.
117. Хенч Л. Биокерамика: От концепции до клиники // Клиниче-
ская имплантология и стоматология.-1998.-№ З.-С. 67-73.
118. Хенч Л. Биокерамика: От концепции до клиники // Клиническая
имплантология и стоматология.-1998.-№ 4.-С. 98-101.
119. Хорошилкина, Ф.Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов,
аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения челюстно-лицевой области
и их комплексное лечение : Учебное посбие / Ф.Я. Хорошилкина. — М.: меди-
цинское информ агенство, 2006. — 544 с.
120. Чернегов В.В Использование биологически инертной корундо-
вой керамики для устранения дефектов и деформаций лицевого скелета (экспери-
ментально-клиническое исследование): Дис. …канд.мед.наук.- С-Пб, 2005.-123 с.
121. Чудаков О.П., Бармуцкая А.З. Компрессионный, компрессион-
но-дистракционный методы остеосинтеза в лечении осложнѐнных переломов
нижней челюсти: Методические рекомендации. Минск, 1989. 20 с.
128

122. Шамсудинов А.Х. Использование титановых конструкций и ап-


паратов при устранении дефектов и деформаций нижней челюсти: Дис. … д-ра
мед. наук / ЦНИИС. М., 2001. 189 с.
123. Штраубе Г.И. Результаты исследования реакции костной ткани
на имплантацию пористого углеродного материала: Современ-
ные стоматологические технологии: Материалы 4-й научно-практической конфе-
ренции. Барнаул, 2000.- С.234-237.
124. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Матаматико-статистическая об-
работка данных медицинских исследований. – СПб.:ВМедА: ЭЛБИ – СПб. -
2002 – 267с.
125. Яркин В.В. Определение симптомокомплекса нарушений в зу-
бо-челюстно-лицевой системе при асимметрии нижней челюсти у детей и под-
ростков Дис. …кан.мед.наук.-М., 2009.-111 с.
126. Ярчук Н.И. Врожденные аномалии развития лица типа синдрома
первой и второй жаберных дуг // Лечение аномалий челюстно-лицевой области /
Под ред. В.А. Козлова. Ташкент: Медицина, 1982. C. 111-134.
127. Ясонов С.А. Использование аллогенных материалов при череп-
но-лицевых реконструктивных вмешательствах у детей: Дис. …канд.мед.наук.-
М., 2008.-165 с.
128. Alvi R., McPhail J., Hancock K. Closed-field titanium magnets for
the retention of complex craniofacial prostheses // Br. J. Plast. Surg-2002 Vol. 55, № 8.-
P. 668-670.
129. Appel Т., Berge S., Niederhagen В., Reich R.H., Berten J. Mandibu-
lar hypoplasia. Growth induction by osteochondral transplants or callus distraction //
Mund. Kiefer. Gesichtschhir.-2000.-Bd. 4, Suppl.-S. 428-431.
130. Aragon S.B. Surgical management for snoring and sleep apnea //
Dent. Clin. North Am. 2001. Vol. 45, № 4. P. 867-879.
131. Barone C.M., Jimenez D.F. Split-thickness calvarial grafts in young
children//J. Craniofac. Surg.-1997.-Vol. 8, № l.-P. 43-47.
132. Behrens T.E., Berg H.J., Jbabdi S., Rushworth M.F., Woolrich M.W.
129

Probabilistic diffusion tractography with multiple fibre orientations: what can we gain?
// Neuroimag 34 - 2007 ., P.144–155.
133. Brent В. Auricular repair with sculpted autogenous rib cartilage //
Aurical and middle ear malformations, ear defects and their reconstruction.
1998. -P. 17-30.
134. Bronemark P-I, et al. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience from a 10- year period. Scand J Plast Reconstr Surg
1977; 11 (suppl16). P.1-132.
135. Brusova L. The results of long-term usage of siloxane compositions
in facial reconstructive surgery / 17th Congress of International Association for maxillo-
facial surgery: Abstr.-Saint-Petersburg, 1992.-P. 19.
136. Burnett A, Green J, Netto K, Rodrigues J. Examination of EMG
normalisation methods for the study of the posterior and posterolateral neck muscles in
healthy controls. J Electromyogr Kinesiol. 2007;17:635–641.
137. Collins M., James D.R., Mars M. Alveolar bone grafting: A review
of 115 patients // Eur. J. Orthodontics.-1998.-Vol. 20, № 2.-P. 115-120.
138. Colt P. J., Rabin D. Management of facial trauma in children // Pe-
diatr. Clin. North Amer.-1996.-Vol. 43, № 6.-P. 1253-1275.
139. Cunningham S.J., Gilthorpe M.S., Hunt N.P. Are pre-treatment psy-
chological characteristics influenced by pre-surgical orthodontics? // Eur J Orthod. —
2001. 23(6)-P.751-8.
140. D'Andrea F., Brongo S., Ferraro G. et al. Importanza delle protesi
mentoniere in politetrafluoroetilene espanso negli interventi di profiloplastica // Miner-
va Stomatol.-2001.-Vol. 50, № 5.-P. 133-137.
141. Davison S.P., Clifton M.S., Davison M.N., Hedrick M., Sotereanos
G. Pediatric mandibular fractures: A free hand technique // Arch. Facial Plast. Surg.-
2001.-Vol. 3, №3.-P. 185-189.
142. De Luca C. J. The use of surface electromyography in biomechanics
// Journal of Applied Biomechanics, 13 (2): 1997 – P.135-163.
130

143. Denny A.D., Talisman R., Hanson P.R. et al. Mandibular distraction
osteogenesis in very young patients to correct airway obstruction // Plast. Reconstr.
Surg. 2001. Vol. 108, № 2. P. 302-311.
144. Deva A.K., Merten S., Chang L. Silicone in nasal augmentation rhi-
noplasty: A decade of clinical experience // Plast. Reconstr. Surg. 1998. -Vol. 102,
№ 4. - P. 1230-1237.
145. Diner P.A., Tomat C., Zazurca F. Hemifacial microsomia treated
with mandibular lengthening using intramural distractors. On precise indications // Ann.
Chir. Plast. Esthet.-2001.-Vol. 46, № 5.-P. 516-526.
146. Donovan MG, Dickinson N.C., Holstein J.W., Hanson L.J. Autolo-
gous calvarial and iliac onlay bone grafts in miniature swine // J. Oral Maxillofac.
Surg.-1993 .-Vol. 51.-P. 898-903
147. Ferrario V.F., Sforza C., Miani A.Jr., Tartaglia G. Human dental arch
shape evaluated by euclidean-distance matrix analysis //Amer. J. Phys. Anthropol. 1993,
Apr. 90(4). - P.445-453.
148. Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., Ciusa V. An elec-
tromyugraphic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion sub-
ject // J Oral Rehabil. – 2000. – Vol.27(1). – P.33-40.
149. Ferrario VF, Dellavia C, Zanotti G, Sforza C. Soft tissue facial an-
thropometry in Down syndrome subjects. J Craniofac Surg. 2004a; 15:528–532.
150. Ferrario VF, Dellavia C, Colombo A, Sforza C. Three-dimensional
assessment of nose and lip morphology in subjects with Down syndrome. Ann Plast
Surg. 2004b; 53:577–583.
151. Ferrario V.F., Sforza C., Serrao G., Colombo A., &Schmitz J.H.
(1999 b) The effects of a singl intercuspal interference on electromyographic character-
istics of human masticatory muscles during maximal voluntary teeth clenching/ Jornal
of Craniomandibular Practice 2005,17:184-188
152. Ferrario V.F., Sforza C., Colombo A., & Ciusa V.(2000) An elec-
tromyographic investigation of masticatory muscles symmetry in normo-occlusion sub-
jects/ Jornal of Oral rehabilitation,2006,27:33-40
131

153. Gateno J., Allen M.E., Teichgraeber J.F. et al. An in vitro study of
the accuracy of a new protocol for planning distraction osteogenesis of the mandible //
J. Oral Maxillofac. Surg. 2000. Vol. 58, № 9. P. 985-990. Dinwiddie R. Congenital up-
per airway obstruction. // Pediatr Respir Rev. - 2004.- V. 5.-№ i. p 17-24
154. Ghali G.E., Sinn D.P. Tantipasawasin S. Management of nonsyn-
dromic craniosynostosis // Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Amer-2002- Vol.
10, № l.-P. 1-41.
155. Goodrich J.T., Tutino M. An anoted history of craniofacial surgery
and intentional cranial deformation//Neurosurg. Clin. North Amer. 2001.-Vol. 12, №
l.-P. 45-68.
156. Grabb W.C. The first and second bronchial arch syndrome // Plast.
Reconst. Surg. 1965. - Vol. 36, № 5. - P. 485-507
157. Granström G, Jacobsson C: First and second branchial arch syn-
drome: aspects on the embryogenesis, elucidations, and rehabilitation using the osseoin-
tegration concept. Clin Implant Dent Relat Res; 1999;1(2):59-69
158. Heimke G. No vita nel campo dei bioceramici: Necessita presenti
future per ricenca // Ceramurgia.-1985.-Vol. 15, № 5.-214-222.
159. Henning E. Bioestability of polyurethanes / E. Henning, A. John, W.
Lemm, E. S. Buchert, G. Wick, K. Gerlach // Z. Exp. Chir. Transplant Kunstliche Or-
gane. 1989. - Vol. 22. - P. 204-220.
160. Hench L.L., Wilson'J. An introduction to bioceramics. Signapore :
World Scientific m – 1998.-350 p
161. Hibi H., Ueda M. New internal transport distraction device for re-
constructing segmental defects of the mandible // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2005. –
Vol.44, № 5. – P. 382–385.
162. Hidding J., Lazar F., Zöller J.E. [Initial outcome of vertical distrac-
tion osteogenesis of the atrophic alveolar ridge] // Mund. Kiefer Gesichtschir. – 1999. –
Suppl. 1. – S. 79-83.
132

163. Howard C., Stuart R., Richard G. Computerized tomography as a


guide in the diagnosis of temporomandibular joint disease // J. Amer. Dent. Ass. 1986. -
V.110. — №1. — P.57-60.
164. Jackson I.T., Choi H.Y., Clay R. et al. Long-term follow-up of crani-
al bone graft in dorsal nasal augmentation // Plast. Reconstr. Surg.- 1998.-Vol. 102, №
6.-P. 1869-1873.
165. James D., Ma L. Mandibular reconstruction in children with obstruc-
tive sleep apnea due to micrognathia // Plast. Reconstr. Surg. -1997.-Vol. 100, № 5.-
P.1131-1137.
166. Janecka I.P. New reconstructive technologies in skull base surgery:
Role of titanium mesh and porous polyethylene // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-
2000.-Vol.126, №3.-P.396-401.
167. Jokovic A., Locker D., Tompson B. & Guyatt G. Questionnaire for
measuring oral health-related quality of life in eight- to ten-year-old children.,2004, Pe-
diatr Dent 26: 512-8
168. Kamyszek, T., Weihe, S., Scholz, M., Wehmöller, M., Eufinger, H.
Versorgung kraniofazialer Knochendefekte mit individuell vorgefertigtenTitanimplan-
taten. Nachuntersuchung und Auswertung von 76 Patienten mit 78 Titanimplantaten
der Jahre 1994 – 1998. Mund Kiefer Gesichtschir 2001- 5, 233-238.
169. Kontio R., Suuronen R., Salonen O., Paukku P., Konttinen Y.T.,
Lindqvist C. Effectiveness of operative treatment of internal orbital wall fracture with
polydioxanone implant // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.-2001.-Vol. 30, № 4.-P. 278-285.
170. Kurpad S.N., Goldstein J.A., Cohen A.R. Bioresorbable fixation for
congenital pediatric craniofacial surgery: A 2-year follow-up // Pediatr. Neuro-surg.-
2000.-Vol. 33, № 6.-P. 306-310.
171. Landulpho, A.B., Silva, W.A., Silva, F.A., Vitti M. Electromyo-
graphic evaluation of masseter and anterior temporalis muscles in patients with tem-
poromandibular disorders following interocclusal appliance treatment. Journal of Oral
Rehabilitation, 31. – 2004. – P. 95-98.
133

172. Lee, M. C., Frank, J. I., Kahana, M., Tonsgard, J. H., Frim, D. M.
Decompressive hemicraniectomy in a 6-year-old male after unilateral
hemispheric stroke. Case report and review. Pediatr Neurosurg 38.-2003.- P. 181-185
173. Lloyd Т., Nute S., Nussain A. et al. Extraoral and intraoral distrac-
tion osteogenesis of the mandible the COS experience // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg.-
2001.-Vol. 39, № 3.-P. 224.
174. Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L., Desimetry of two
extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus
DS panoramic unit/ Dentomaxillofacial Radiology. – 2003. Vol.32. – P. 229-234
175. Marentette L., Kim J.Y. Correction of nonsyndromal craniosynosto-
sis // Facial Plast. Surg. Clin. North Amer.-2001.-Vol. 9, № l.-P. 93-99.
176. Marchac D. Deformities of the forehead, scalp and cranial vault. In
J. Mc Carthy (Ed) Plastic Surgery. Philadelphia : W. B. Saunders, 1990. vol. 2.
P. 1538-1573
177. Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement – a new
paradigm. European Journal of Orthodontics. 2001. –Vol.23, p. 671-681
178. Molina F. [Mandibular elongation and remodeling by gradual dis-
traction. An experience of 277 cases] // Ann. Chir. Plast. Esthet. 2001. Vol. 46, № 5.
P.507-515.
179. Nicolas J.-P.A., Faro L.M. Silicone's continuity story a European
perspective//Europ. J. Plast. Surg.-1995.-Vol. 18.-P. 14-17.
180. Pancherz H, Winnberg A, Westesson P.L.: Masticatory muscle activ-
ity and hyoid bone behavior during cyclic jaw movements in man. A synchronized elec-
tromyographic and videofluorographic study. Am J Orthod. 1986 Feb; 89(2): 122-31.
181. Pinho J.C.,Caldas F.M., Mora M.J., et al: Electromyographyc activi-
ty in patients with temporomandibular disorders. J.Oral Rehabil 27; 985-990, 2000
182. Planas J., Del Cacho C.: 20 years of experience with particulate sili-
con in plastic surgery// Aestetic Plast Surg – 1992.- vol.16.p.53.
134

183. Posnick J.C., Goldstein J.A. Surgical management of temporoman-


dibular joint ankylosis in the pediatric population // Plast. Reconstr. Surg. -1993. -
Vol.91.-P. 791-798.
184. Reddi S.P., Stevens M.R., Kline S.N., Villanueva P. Hydroxyapatite
cement in craniofacial trauma surgery: Indications and early experience // J. Cra-
niomaxillofac. Trauma.-1999.-Vol. 5, № l.-P. 7-12.
185. Ramba J. Rustova asymmetric oblicej'e pozlomenine kloubnihe
vybezku dolni celisti // Prakticke zubni Lekarstvi.-1988.-Vol. 36, № 6-P.161-165.
186. Robinson R.C., O’Neal P.J., Robinson G.H. Mandibular distraction
force: laboratory data and clinical correlation // J. Oral Maxillofac. Surg. 2001. Vol. 59,
№ 5. P. 539-544.
187. Rune B, Aberg M. Bone grafts to the nose in Binder's syndrome
(maxillonasal dysplasia): A follow-up of eleven patients with the use of profile roent-
genograms. Plast Reconstr Surg. 1998;101:297–3064.
188. Sandhaus, S., British Patent Number 1083769, 1965. Boutin, P., 'Ar-
throplastie Totale de la Haunche Par Prosthèse en Alumine Fritée, Etude expérimentale
et premières applications cliniques', Review Chir. Orthop., No. 58 (1972), 229–46.
189. Sarimsaki, K. Syndromtypische Entwicklungsverläufe und
Verhalten sweisen. In: Irblich, D.; Stahl, B. (Hrsg.): Menschen mit geistiger Behinder-
ung. Psychologische Grundlagen, Konzepte und Tätigkeitsfelder.Göttingen 2003,:
Hogrefe, 389–411.
190. Sforza C, Montagna S, Rosati R, De Menezes M. Immediate effect
of an elastomeric oral appliance on the neuromuscular coordination of masticatory mus-
cles: a pilot study in healthy subjects. J Oral Rehabil 2010;37:840–7.
191. Sato S., Arai Y., Shinoda K., Ito K. Clinical application of a
new cone-beam computerized tomography system to assess multiple two-
dimensional images for the preoperative treatment planning of maxillary im-
plants: case reports. // Quintessence Int. – 2004. – V.35. – No 7. – Р.525-528.
135

192. Sevin K., Askar I., Saray A., Yormuk E. Exposure of high-density
porous polyethylene (Medpor) used for contour restoration and treatment // Br.
J. Oral Maxillofac. Surg.-2000.-Vol. 38, № l.-P. 44-49.
193. Suvinen TI, Kemppainen P. Review of clinical EMG studies related
to muscle and occlusal factors in healthy and TMD subjects / Oral Rehabiliti. – 2007. –
Vol.34(9). – P.631-644.
194. Swennen G., Schliephake H., Dempf R. et al. Craniofacial distraction
osteogenesis: a review of the literature: Part 1: Clinical studies // Int. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2001. Vol. 30, № 2. P. 89-103.
195. Schwartz H.S. Bioethical and legal considerations in increasing the
supply of transplantable organs: From UAGA to “Baby Fae,” Am. J. Law Med., 1984.-
10:397– 437.
196. Tartaglia GM, Lodetti G, Paiva G, De Felício CM, Sforza C. Surface
electromyography assessment of patients with long lasting temporomandibular joint
disorder pain. J Electromyogr Kinesiol 2011;21:659–64.
197. Tessier P. Craniofacial surgery in syndromic craniosynostosis / Cra-
niosynostosis: Diagnosis, Evaluation and Management / Ed. by M.M. Cohen-New
York, 1986.-P. 321-411.
198. Van Loon J.-P., De Bont L.G.M., Stegenga B. et al. Fitting a tem-
poromandibular joint prosthesis to the scull // J. Oral Rehabil. 2000. Vol.27, № 10. –
P. 853-859.
199. Villarreal P.M., Monje F., Morillo A.J. et al. Porous polyethylene
implants in orbital floor reconstruction // Plast. Reconstr. Surg.-2002.-Vol. 109, № 3.-
P. 877-885.
200. Vikki S.K., Hukki J., Nietosvarra Y., Hurmerinta K. Microvascular
temporomandibular joint and mandibular ramus reconstruction in hemifacial micro-
somia //J. Cra-niofac. Surg. 2002. V. 13. P. 809-815.
201. Wang X., Liang C., Yin B. Distraction osteogenesis in correction of
mandibular micrognathia accompanying obstructive sleep apnea syndrome // Zhonghua
Yi Xue Za Zhi. 2001. Vol. 81, № 16. P. 978-982.
136

202. Zechner W., Bernhart T., Zauza K. et al. Multidimensional osteodis-


traction for correction of implant malposition in edentulous segments // Clin. Oral
Implants Res. 2001. Vol. 12, № 5. P. 531-538.