BORANG PERMOHONAN MALUMAT KENDERAAN DAN

PENGESAHAN BUTIR-BUTIR KENDERAAN

A. MAKLUMAT PEMOHON

i. Nama Pemohon:

ii. No. Kad Pengenalan Pemohon*(Awam/Polis/Tentera) Pasport/Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan:

iii. Alamat:

iv. No. Tel:

B. SENARAI NOMBOR KENDERAAN

i. _____________________ iv. _____________________ iii. _____________________

ii. _____________________ iiv. _____________________

C. SEBAB PERMOHONAN

D. KATEGORI DAN KADAR BAYARAN CARIAN MAKLUMAT

1. Pemilik kenderaan dan insuran RM20.00

2. Pemilik insuran dan LKM RM10.00

3. Pemilik dan insuran RM10.00

4. Pemilik dan tuntutan hakmilik RM10.00

5. Pemilik sahaja RM10.00

6. Pemilik, buatan dan model RM10.00

E. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENGESAHAN PEGAWAI JPJ

Tarikh: _________________________ _________________________

(Tandatangan / Cop Pemohon) (Tandatangan Pegawai)