PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE CIRUGÍA BUCAL PARA PACIENTES IRRADIADOS EN CABEZA Y

CUELLO

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Presentación de varios casos

Medina Adriana, Estudiante del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la

UCV.

González de P. Mary C., Profesora del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de
la UCV, Jefe de la Cátedra de Anatomía Humana.

RESUMEN

Se presenta la revisión de la literatura acerca de los cuidados preventivos y de los tratamientos de

la osteoradionecrosis de los maxilares. Se establece un protocolo de trabajo para la atención de
estos pacientes ya que se presentan con relativa frecuencia en el Servicio del Postgrado de Cirugía
Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la UCV.

TITLE: Treatment of oral surgery to patients irradiated on head and neck

A Literature review is done regarding treatment and preventive care about osteoradionecrosis of
the jaws. Based on the above findings a protocol is established for the adequate treatment of this
patients.

INTRODUCCION:

La necesidad cada vez más notoria de elaborar protocolos de atención a pacientes que serán
sometidos a cirugía bucal, nos lleva a pensar en aquellos que estando afectados médicamente
requieren del manejo del cirujano para solventar los trastornos del aparato bucal.
Uno de los pacientes que con gran preocupación y desaliento se presenta es aquel que habiendo
sido sometido a terapias radiantes, sin tratamiento preventivo apropiado, sufren las
consecuencias devastadoras de la radiación, que aunque pudieran ser de fácil resolución como
tales, estas se dificultan por su cuadro general comprometido

Son los pacientes que han padecido de tumores malignos en las áreas de la cabeza y el cuello, que
deben ser sometidos a diferentes tratamientos oncológicos dentro de los cuales está la cirugía, la
quimioterapia y la radioterapia.

Por el tipo de tumor o la agresividad del mismo se presenta la necesidad de iniciar el tratamiento y
no es posible realizar la evaluación del aparato bucal y tomar a tiempo las medidas preventivas
necesarias agravándose así las complicaciones.

Frente a esta situación gran cantidad de pacientes consigue la curación del tumor maligno pero
entran en otro problema como es la osteorradionecrosis.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

La radioterapia se usa en el tratamiento de algunas lesiones malignas basándose en el efecto

selectivo y citotóxico de las radiaciones ionizantes sobre las células tumorales ya que estas son
células inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento. ( Sweeney y col. 1994.)

La aplicación de radioterapia requiere de varias etapas para asegurar la precisión en la

administración de las radiaciones y el control de calidad. Realizando un hiperfraccionamiento de la
dosis el paciente, lo tolera mejor, se evita eliminar las células en interfaces y se logra la
repoblación, recuperándose los tejidos normales. (Dische. 1994 Epstein 1987)

En cáncer de cabeza y cuello, se aplica una dosis total entre 5000Cgy y 8000 Cgy administrando
alrededor de 30 fracciones con: tratamiento diario cinco días a la semana, con una dosis tumor/día
que varía entre 180 a 225 rads. La dosis tumoral específica se basa en el volumen del tumor,
histología y localización.
El efecto biológico de las radiaciones sobre las células tumorales se basa en la producción de
ionizaciones y excitaciones en las macromoléculas, daños a las estructuras de las proteínas,
peroxidación de lípidos y daños al ADN produciendo la muerte celular. La radiosensibilidad de la
célula depende de la etapa del ciclo de la célula al momento de la radiación y es directamente
proporcional a la actividad mitótica e inversamente proporcional al nivel de especialización. La
meta es irradiar tumores con un mínimo de efectos adversos sobre el tejido normal vecino, esto es
bastante difícil, presentándose daño residual a los tejidos.

Los efectos biológicos de la radiación son acumulativos, el tejido irradiado empeora con el tiempo
a consecuencia de los efectos tardíos. Los efectos crónicos de la radiación son fibrosis y oclusión
vascular lo que se conoce como tejido "tres H" este es un tejido hipocelular, hipovascular e
hipóxico.( Marx, 1987, 1990)

Existe un espacio de tiempo llamado por algunos autores, período de ventana el cual está ubicado
entre la desaparición de la mucositis y la dermatitis producida por la radiación y la aparición del
tejido tres H, considerado éste entre los seis meses siguientes a la terapia. Se ha establecido que
éste período es el de menor riesgo para el paciente de sufrir osteorradionecrosis, pues en tiempos
posteriores a estos va empeorando la situación por la condición acumulativa que se le conoce a la
radiación. (Dische. 1994, Marx 1990, Sweeney 1994).

Entre las complicaciones generales producto de la radioterapia está:

Vasos sanguíneos: inflamación, degeneración y necrosis del endotelio, endoarteritis proliferativa y

vasculitis necrotizante.

Tejidos blandos: atrofia de la piel

Hueso: necrosis

Tejido dental: fibrosis y oclusión vascular, caries post- radiación, dientes frágiles y se fracturan las
coronas.
complicaciones en el aparato bucal: xerostomía, mucositis, dermatitis, trismus, perdida del gusto,
candidiasis, necrosis de tejido blando y osteorradionecrosis.(Escalona 1990, Fleming 1990,
Funergard 1994, Marx 1990, Martin 1993, Shafer 1986)

La osteorradionecrosis constituye una necrosis ósea consecutiva a la radiación, la cual se presenta

como un área de hueso expuesto dentro del campo irradiado, que no cicatriza en un período de 6
meses, ocurre por un defecto en la cicatrización de las heridas. Es más frecuente en el maxilar
inferior debido a la densidad del hueso y los pacientes edéntulos tienen menor riesgo de
desarrollarla.

Esta complicación puede ser espontánea o provocada por trauma: extracción dental o biopsia.
(Marx 1983, Shafer 1986)

Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente a la osteorradionecrosis como son:

Cicatrización inadecuada después de la extracción, antes de la radioterapia

Dosis totales de radiación mayor a 6500 Cgy

Procedimientos quirúrgicos después de la radioterapia que se encuentren en el campo de la

radiación

Trauma al hueso irradiado.

Manifestaciones clínicas y radiográficas de la osteorradionecrosis:

CLINICA:

Dolor intenso, profundo que dura muchas semanas ó meses

Infección e inflamación de la cara

Trismus, abscesos en partes blandas, fístulas

Infecciones secundarias y necrosis en piel y mucosas

Hueso expuesto que no cicatriza

(Amdur 1989, Mc Gregor 1995, Stevenson 1993)

RADIOGRAFICA:

Fase inicial: no hay cambios visibles

Fase avanzada: perdida del trabeculado, imágenes radiolúcidas con imágenes radiopacas de
aspecto moteado, zonas de reabsorción y formación de secuestros óseos, cambios osteocleróticos
alrededor de la zona de destrucción.(Epstein 1993, Latorre 1979, Marx 1987)

Cuando se ha establecido la osteorradionecrosis existen diversas opciones de tratamiento:

Terapia radical: hemi mandibulectomía o maxilectomía

Terapia conservadora: curetaje y eliminación de secuestros óseos, terapia con oxigeno

hiperbárico.

La terapia con oxigeno hiperbárico consiste en la administración sistemática intermitente de

oxígeno 100% bajo presión mayor a una atmósfera. Se realizan 20 sesiones, a 2,4 atmósferas
durante 90 minutos 5 ó 6 veces a la semana, antes del acto quirúrgico y se continúan 10 sesiones
después de la cirugía (Foster 1992, Jain 1990, Marx 1983)

El uso de oxígeno hiperbárico induce angiogénesis y celularidad fibroblástica en el tejido irradiado,

aumenta los niveles de oxígeno en un 85%, incrementa la probabilidad de cicatrización y previene
la osteorradionecrosis (Mckenzie 1993, Marx 1990).

PREVENCION DE LA OSTEORRADIONECROSIS:

Antes de la Radioterapia

Extracciones dentarias 15- 21 días antes de la radioterapia

Eliminación quirúrgica de torus o irregularidades óseas cubiertas de mucosa delgada

Remoción de dientes que estén en el campo de radiación

Profilaxis dental y aplicaciones tópicas de flúor

Después de la radioterapia:

Visitas al odontólogo cada 3 o 4 meses, ubicar caries pos-radiación, comunes en zona cervical,
aplicaciones tópicas de flúor, profilaxis

De ser necesario, realizar una exodoncia durante la radioterapia, se debe postergar al máximo
hasta que haya sanado la mucositis y dermatitis consecuente (periodo de ventana) hasta que se
restablezca el tejido "tres H", esto dura aproximadamente 6 meses. Luego de este período se
recomienda previamente terapia con OHB

Eliminación de prótesis mal ajustadas, endodoncias

Aplicaciones de saliva artificial

Uso de clorexidina

(Marx 1983,Stevenson 1993)

Aspectos a tomar en cuenta al realizar cirugía bucal en pacientes irradiados:

Anestesia sin vasoconstrictor ó en bajas dosis

Antibioticoterapia profiláctica 3grs 1 hora antes al acto quirúrgico y 500mg 4 veces al día por una
semana

Procedimientos quirúrgicos lo menos traumático, evitando la elevación del periostio

Consultas semanalmente y aplicaciones de oxígeno hiperbárico.

(Maxymiw 1991)

CASOS CLINICOS:

1º CASO:

Paciente masculino de 66 años de edad, raza mestiza, natural de Colombia, procedente del
Junquito (Venezuela). Tratado con quimioterapia y radioterapia en el año 1991 en el Hospital
Clínico Universitario de Caracas por haber presentado carcinoma epidermoide en amígdala
izquierda, donde se aplicó una dosis total de radiación de 7000Cgy, con campos laterales
opuestos.

Se presentó a la consulta del postgrado de cirugía bucal en enero de 1996, para la extracción de
varios dientes.

Al examen clínico se observó la presencia de caries post- radiación de forma rampante con
fractura de las coronas clínicas y xerostomía.

Se realizaron las exodoncias siguiendo el esquema anteriormente descrito, donde no se pudo

realizar ningún tratamiento conservador en ningún diente. Actualmente está en proceso de
rehabilitación protésica

2º CASO:
Paciente femenina de 41 años de edad, natural y procedente de Caracas,

Ocupación: oficios del hogar, con antecedente de carcinoma epidermoide poco diferenciado
infiltrante de amígdala derecha. Fue tratada con quimioterapia y radioterapia en el año 1990, en el
Hospital Clínico Universitario de Caracas con una dosis total de 7000 Cgy en campos laterales
opuestos.

Se presentó al postgrado de cirugía bucal en mayo de 1996 refiriendo dolor espontáneo y

provocado en zona postero- inferior izquierda.

Al examen clínico y radiográfico se constató la presencia de caries rampante post-radiación,

xerostomía, mucositis y dermatitis y trismus.

Debido a la presencia de mucositis y dermatitis, y limitación de apertura que dificultaba el examen

clínico antes de realizar las exodoncias se indicó terapia con oxigeno hiperbárico y aplicación de
saliva artificial. Posteriormente se comenzaron a realizar la exodoncias siguiendo el esquema
señalado, actualmente sigue el tratamiento en el servicio de postgrado.

3º CASO:

Paciente masculino de 65 años de edad natural y procedente de Caracas, tratado con radioterapia
por presentar carcinoma epidermoide en laringe, en 1994 en el Hospital Oncológico Luis Razetti ,
le fue aplicado con una dosis total de 6500 Cgy en campos laterales opuestos. Acudió al servicio de
cirugía bucal de ese hospital en abril de 1997 por presentar dolor provocado y espontáneo en zona
antero inferior. Al examen clínico y radiográfico se evidenciaron caries múltiples post- radiación,
xerostomía, y mala higiene bucal. Actualmente se le están realizando las exodoncias en forma
seriada.

4º CASO:

Paciente femenino de 85 años de edad natural y procedente de Caracas, quién fue tratada en
1995 en el Hospital Clínico Universitario por presentar carcinoma ductal infiltrante de mama
izquierda T2- M0- N0, recibió radioterapia en mama izquierda con una dosis de 5000Cgy. En abril
de 1996 acude a consulta odontológica, para tratamiento de control y es evidenciada una masa
circunscrita, eritematosa de aproximadamente 3cm de diámetro en zona de paladar blando, se
realizó biopsia incisional, obteniendo el diagnóstico de carcinoma epidermoide bien diferenciado.
El oncólogo indica como tratamiento cirugía y radioterapia (6500 Cgy) antes de comenzar el
tratamiento se pudo realizar las exodoncias de los dientes que estaban en el campo de radiación.
Actualmente se le están realizando controles con terapia odontológica preventiva.

CONCLUSIONES

La visita al odontólogo de los paciente que serán sometidos a la terapia radiante, previa al inicio
del tratamiento, debería ser considerada uno más de los pasos a seguir en la rutina de estos
pacientes

El período de ventana de los pacientes irradiados es un factor que debe ser respetado en el caso
de requerirse un tratamiento odontológico ya que es el momento de mayor riesgo a producirse la
osteoradionecrosis

Las extracciones dentarias en estos pacientes son de mejor pronóstico si se realizan lo más
cercano posible a tratamiento radiante ya que son acumulativas y va empeorando el cuadro con el
tiempo

Por los casos presentados se puede concluir que llevando al paciente cautelosamente y cuidando
los parámetros relativos a la correcta cicatrización los pacientes que requieran de nuestro
tratamiento dejan de ser un problema lastimoso de difícil solución

El tratamiento con el oxígeno hiperbárico es un coadyuvante importante en la resolución y

mejoramiento de este tipo de paciente, por lo cual debería ser tomado en cuenta en forma
rutinaria en el tratamiento y prevención de la osteoradionecrosis.

RESUMEN

Se presenta la revisión de la literatura acerca de los cuidados preventivos y de los tratamientos de

la osteoradionecrosis de los maxilares. Se establece un protocolo de trabajo para la atención de
estos pacientes ya que se presentan con relativa frecuencia en el Servicio del Postgrado de Cirugía
Bucomaxilofacial de la Facultad de Odontología de la UCV.
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