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¶ E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia F. Sailhan, A. Courvoisier, O. Laffenêtre, L. Obert

E – 44-013

Osteoinductores en ortopedia

F. Sailhan, A. Courvoisier, O. Laffenêtre, L. Obert

Los materiales osteoinductores son motivo de numerosos estudios de investigación experimental y clínica desde hace varias décadas, debido a la perspectiva terapéutica que representan en las diversas situaciones de dificultades de consolidación que suelen observarse en ortopedia. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) son las únicas moléculas que hasta ahora han demostrado poseer auténtico potencial osteoinductor. Para las BMP recombinantes producidas por ingeniería genética (BMP-7 y BMP-2) existen aplicaciones clínicas restringidas (con autorizaciones de comercialización). Se presenta aquí el estado actual de la investigación sobre estas moléculas, así como los principales estudios clínicos de las BMP recombinantes disponibles en el mercado.

© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteoinductores; BMP; Consolidación ósea

Plan

• intervención de factores químicos de diferenciación

la

y

proliferación celulares, capaces de orientar la

Osteogénesis y osteoinducción: definiciones

1

Otras vías de investigación sobre la formación ósea

2

Células madre mesenquimatosas (CMM)

2

 

Factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF)

o

plasma rico en plaquetas (PRP)

2

Factor de crecimiento y diferenciación 5 (GDF-5)

proteína morfogenética de cartílago 1 (CDMP-1) Molécula tipo Nel 1 (Nell-1), candidata

o

3

a

la osteoinducción

3

Matriz ósea desmineralizada

3

Proteínas morfogenéticas óseas o proteínas

morfógenas del hueso o proteínas osteoinductoras

3

Reseña histórica

3

Identidad de las proteínas morfogenéticas óseas

4

Proteínas morfogenéticas óseas y formación ósea Proteínas morfogenéticas óseas comerciales:

6

 

autorización de comercialización y características

10

Proteínas morfogenéticas óseas y tumores óseos:

contraindicaciones

13

Conclusión

14

Osteogénesis y osteoinducción: definiciones

La osteogénesis es un mecanismo biológico complejo que necesita de la intervención de numerosos factores físicos y químicos. Su definición, según la Société Française de Recherche en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFROT), es «la construcción de la matriz ósea por células osteoformadoras». Requiere tres condiciones indispensables:

• la participación de células «osteoformadoras» capaces de producir los osteoblastos;

diferenciación celular hacia las series osteoblásticas y de multiplicar esta población celular. Es la capacidad

de osteoinducción;

• presencia de una matriz que permite la adhesión,

la

la

proliferación y la diferenciación celulares, sobre la

cual se hace la síntesis ósea. Es la capacidad de osteoconducción.

El principio de la osteogénesis se resume en la mara-

villosa síntesis de Reddi: « The matrix provides the

substratum for attachment of cells and the conducive microenvironment for local bone induction by tightly associated but soluble proteins » [1] .

Punto clave

“ Punto clave SOFROT • Osteoconducción: propiedad pasiva de un material para recibir la regeneración ósea,

SOFROT

• Osteoconducción: propiedad pasiva de un

material para recibir la regeneración ósea, por

invasión vascular y celular a partir del tejido óseo receptor que entra en contacto con este material.

• Osteoinducción: capacidad de inducir una

diferenciación celular para sintetizar una matriz

ósea mineralizable.

• Osteoformación u osteogénesis: construcción

de la matriz ósea por células osteoformadoras.

Así, es fundamental entender que la osteoinducción no es una capacidad celular, sino que es atribuible a una molécula química, como una proteína. En cambio, una célula puede calificarse como osteogénica o como osteoformadora.

E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia

Los estudios de investigación sobre la síntesis ósea toman tres direcciones distintas y complementarias: un enfoque orientado a la matriz osteoconductora, un enfoque celular y un enfoque químico basado en el estudio de los factores osteoinductores.

Otras vías de investigación sobre la formación ósea

Existen cientos de publicaciones experimentales o clínicas referidas a los factores que intervienen en la consolidación ósea. La distinción debe hacerse en primer lugar entre los factores cuya capacidad de osteo- inducción ha sido científicamente demostrada y los demás factores implicados de forma directa o indirecta en el proceso de la consolidación ósea, pero cuyas propiedades osteoinductoras no están establecidas con claridad.

Células madre mesenquimatosas (CMM)

Puesto que las publicaciones son numerosas y a menudo los términos difieren, cabe recordar que los términos «célula madre mesenquimatosa» y unidad formadora de colonias de fibroblastos (CFU-F) son equivalente y designan las mismas células (células madre pluripotentes todavía indiferenciadas). Estas células pueden dar, tras la proliferación y la diferencia- ción, series celulares óseas, cartilaginosas, de tejido de sostén hematopoyético y adiposas. En cambio, las células de médula ósea (BMC) o células estromáticas de médula ósea (BMSC) son CMM que ya están orientadas hacia la diferenciación ósea.

Para recordar

“ Para recordar Las células madre no son, por definición, osteoinductoras. Son osteógenas u osteofor- madoras.

Las células madre no son, por definición, osteoinductoras. Son osteógenas u osteofor- madoras.

Todo el interés de la vía de investigación celular en bioingeniería tisular reside en la posibilidad de aplicar células osteogénicas directamente en el sitio deseado [2] . Las cuatro estrategias experimentales principales son:

• la aportación de médula ósea fresca;

• la aportación de CMM tras purificación y multiplica- ción celular;

• la aportación de una población celular ya orientada en la vía de diferenciación escogida (osteoblastos o condrocitos ya diferenciados);

• la aportación de células genéticamente modificadas que pueden expresar una proteína morfogenética ósea (BMP) recombinante humana (rh-BMP). Cualquiera que sea la técnica escogida, las células puede acoplarse a distintos tipos de soporte.

Aportación de médula ósea autóloga fresca en sitio propio

Fue la primera técnica empleada. Se basa en el hecho de que la médula contiene los progenitores celulares de la osteogénesis (CMM, BMSC). El método de referencia consiste en extraer la médula del paciente de la cresta ilíaca y luego inyectarla en el sitio óseo diana, con o sin soporte celular (carrier) [3] . La técnica es simple y de bajo coste. Esta técnica tiene algunos límites: la cantidad de médula ósea disponible no proporciona suficiente BMSC. En las mejores condiciones (paciente joven sin

enfermedad ósea), las BMSC representan el 0,001% de las células nucleadas de la médula adulta [4] . Además, la concentración y la calidad de las CMM en la médula varían de forma considerable con la edad y según el tipo de enfermedad ósea [5, 6] .

Células madre mesenquimatosas

Se las aísla fácilmente a partir de la médula fresca, gracias a sus moléculas de adhesión de superficie. La población celular puede multiplicarse más de 1.000 millones de veces en medio específico sin que se pierdan las capacidades de diferenciación en osteoblas- tos [7] . En varios estudios experimentales se han demos- trado las capacidades osteógenas de estas células trasplantadas en una zona de pérdida de sustancia ósea crítica, sobre un soporte celular de tipo hidroxiapatita/ tricalcio fosfato [8, 9] . La población celular necesaria para obtener una osteoformación es de alrededor de 7,5 10 6 células/ml.

Cultivo

El cultivo de las CMM en algunos medios específicos (dexametasona, ácido ascórbico, etc.) permite orientar su diferenciación hacia las series osteogénicas [2] . Las células se implantan en la fase de osteoblastos [10] . Los estudios de Okumura [11] y de Yoshikawa [12] , entre otros, han demostrado que estas células, ya diferencia- das e implantadas en un sitio subcutáneo, producen una síntesis ósea más rápida y abundante que las CMM no diferenciadas.

Última vía de investigación

Combina la capacidad de orientar la expresión celular con el dominio de los factores osteoinductores recom- binantes (rh-BMP): la terapia génica. Uno de los prime- ros en usar esta técnica para estimular la síntesis ósea fue Lieberman [13] . La célula se modifica en su patrimo- nio genético a raíz de la introducción de un vector (por ejemplo, adenovirus) que le proporciona a la célula la secuencia de ácido desoxirribonucleico (ADN) que codifica una rh-BMP. La célula se deposita en el sitio diana y expresa una proteína osteoinductora. Las células indiferenciadas del sitio receptor se diferencian por efecto de la BMP producida por las células implantadas. La célula no hace más que liberar un osteoinductor, una BMP.

Factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF) o plasma rico en plaquetas (PRP)

El interés por las plaquetas en el campo de la conso- lidación ósea deriva del hecho de que poseen un gran número de factores de crecimiento almacenados en sus gránulos: PDGF, factor transformador de crecimiento beta (TGF-b ) 1 o 2, factor de crecimiento tipo insulina (IGF), factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y las BMP. El PRP corresponde al «plasma sanguíneo rico en plaquetas», recuperado por centrifugación de la sangre venosa. El objetivo es usar este plasma con alta concentración de plaquetas que contiene los factores de crecimiento plaquetarios. Varios autores han demostrado que estos factores parecen estimular la proliferación y la diferenciación de series osteoblásticas en la cadena de acontecimientos que conducen a la síntesis del tejido óseo. Sin embargo, la capacidad de los PRP para inducir una diferenciación de las BMSC es controvertida. Según Arpornmaeklong y Ogino, los PRP estimulan la prolife- ración pero inhiben la diferenciación de las BMSC [14, 15] . Dallari et al [16] han demostrado que estos mismos PRP, asociados a células de tipo BMSC, aceleran la consolidación y la remodelación ósea en situación de pérdida de sustancia ósea en el conejo. Sin embargo, esto no supone capacidad osteoinductora. Estos factores

de crecimiento se encuentran normalmente en los gránulos plaquetarios y se activan sólo durante la desgranulación, lo que plantea la cuestión de su eficacia tras centrifugación y almacenamiento durante varias horas o días antes de la implantación [17] . Además, la capacidad del PRP para estimular la consolidación ósea es muy variable de una persona a otra, puesto que las concentraciones plaquetarias en factores varían en función de las personas, la edad y el sexo [18] . Las capacidades estrictamente osteoinductoras de los factores contenidos en el PRP (los PDGF) no se han demostrado. En cambio, puede mencionarse el efecto estimulante de los PDGF sobre la angiogénesis local, que es un hecho previo indispensable de la consolidación ósea. Los PDGF potenciarían la consolidación ósea a través de su efecto sobre la invasión vascular [17] .

Factor de crecimiento y diferenciación 5 (GDF-5) o proteína morfogenética de cartílago 1 (CDMP-1)

El GDF-5 pertenece a la familia de los TGF- b y al subgrupo de las BMP. Interviene en la osificación endocondral, la formación de las articulaciones, los tendones y los ligamentos, así como en la odontogéne-

sis [19, 20] . Para convencerse de la implicación del GDF-

5 en la esqueletogénesis, basta recordar que se han

identificado mutaciones de su gen codificador en varias enfermedades vinculadas a anomalías de la condrogéne- sis: la condrodisplasia de Grebe, la condrodisplasia acromesomélica de Hunter-Thompson (autosómicas recesivas) o la braquidactilia de tipo C (autosómica dominante) [20] .

En estudios in vitro se ha demostrado que el GDF-

5 podía inducir la diferenciación de las CMM hacia las

series condrogénicas y osteogénicas [19] . Las propiedades

del GDF-5 están resumidas por los siguientes estudios:

• el rh-GDF-5 estimula la proliferación de los osteoblas- tos, las células periósticas y los fibroblastos in vitro [19] ;

• la consolidación de una zona de pérdida de sustancia ósea de la tibia de babuino se acelera por la introduc- ción de rh-GDF-5 en un soporte colágeno, con un efecto dependiente de la dosis [21] ;

• en 2006, Yoshimoto señaló las «capacidades de oste- oinducción» de 20 µg de rh-GDF-5 con un soporte colágeno por la vía de la osificación endocondral [19] . El único límite que puede atribuirse a este estudio es el sitio de implantación de la proteína: bajo el cuero cabelludo, en contacto con el periostio. Así, las capacidades osteoinductoras del GDF-5 no han sido claramente demostradas hasta ahora. Buxton advierte que la actividad de esta proteína debe distin- guirse de la de las otras BMP. El GDF-5 actúa esen- cialmente sobre la condrogénesis y sus vías celulares de acción serían distintas a las de las BMP osteoinductoras [20] .

Molécula tipo Nel 1 (Nell-1), candidata a la osteoinducción

Nell-1 es una proteína fuertemente expresada por el tejido nervioso. El interés de esta proteína es que su secreción está regulada por Runx2/Cbfa1, un gen esen- cial en la regulación de la formación del tejido óseo. Además, Nell-1 actúa de manera muy específica sobre los osteoblastos, a diferencia de las BMP, que tienen un modo de acción más global e intervienen en varios niveles en la cadena de diferenciación. In vitro, Nell-1 puede acelerar la diferenciación ósea [22] . In vivo, Lu ha demostrado que un adenovirus que codifica Nell-1, depositado en un soporte de matriz ósea desmineralizada (DBM) e implantada en los arcos posteriores de vértebras de rata, aumenta el índice de

Osteoinductores en ortopedia E – 44-013

consolidación [22] . Los análisis mediante tomografía computarizada (TC), radiografía e histología muestran un 70% de fusión para el grupo Nell-1, frente al 20% para el grupo de control. La propiedad osteoinductora de Nell-1 no se ha demostrado en este estudio, que hace de esta molécula una candidata a la osteoinducción.

Matriz ósea desmineralizada

Las DBM se produjeron y comercializaron a partir del

descubrimiento por Urist del potencial osteoinductor de

la matriz ósea desmineralizada. Estas DBM son produci-

das a partir de huesos de banco tratados con ácido. Son

aloinjertos en el sentido estricto del término que no contienen más que colágeno de tipo I, factores de crecimiento (mezcla de numerosos tipos de proteínas) y proteínas no colágenas. Distintos modelos in vitro e in vivo, preclínicos y clínicos, han demostrado el potencial osteoinductor de estas DBM asociadas a diversos sopor- tes (varias formas comerciales: gel, gránulos, compresa, etc.). El poder osteoinductor de una preparación de DBM sólo depende de la cantidad de factor de creci- miento inductor realmente presente en la preparación (de BMP, de TGF- b 1, etc.). Hay que decir que esta cantidad es extremadamente variable de un donante a otro, en función de su edad, el método de preparación

o el volumen.

Hasta hoy, los estudios clínicos son escasos y de bajo nivel de prueba (retrospectivos, no controlados, etc.). Wildemann et al [23] compararon algunas de las DBM comercializadas y encontraron varios grupos: Grafton, Allomatrix y DBX Putty, que tienen en promedio la misma cantidad de BMP-2; DBX Putty, que tiene la mayor cantidad de TGF- b 1 y de factor de crecimiento fibroblástico alfa (FGF- a ); Allomatrix, que tiene más IGF-1, y Grafton, que tiene más PDGF. La BMP-4 y el FGF no se detectaron en las partidas investigadas. El poder osteoinductor es comparable. En cambio, al considerar un solo producto (Grafton, Allomatrix o DBX Putty), Wildemann et al demuestran que la cantidad de las proteínas inductoras y, por consiguiente, su potencia osteoinductora es muy varia- ble y poco controlable entre partidas, pero sólo en tres de las DBM comercializadas [23] . En la práctica clínica, significa que la eficacia de las partidas es aleatoria. Un solo estudio prospectivo y controlado, realizado con la DBM Grafton, señala un índice de fusión equi- valente para una artrodesis vertebral entre el grupo grafton + autoinjerto (relación 2:1) por un lado y el autoinjerto solo por el otro [24] .

Proteínas morfogenéticas óseas o proteínas morfógenas del hueso o proteínas osteoinductoras

Hasta hoy, las BMP son los únicos factores osteoin- ductores conocidos.

Reseña histórica

En 1928, Leriche y Policard escribieron que en pre- sencia de un «estímulo apropiado», las células precurso- ras no osteoformadoras podían adquirir potencial osteogénico: describieron el principio de la osteoinduc- ción por una BMP, demostrada algunos años después por Urist. El doctor Marshall Urist, cirujano ortopedista, fue el primero en demostrar la síntesis de novo de un tejido óseo en sitio heterotópico, a partir de una matriz ósea desmineralizada: la DBM [25] . La comprensión de este estudio permite por sí sola captar claramente la idea de «factor osteoinductor».

E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia

Fragmentos de 1-2 cm de hueso largo de conejo (de ratón, de carnero o de humano) eran descalcificados con ácido clorhídrico (HCl) y luego implantados en sitio extraóseo (intramuscular) en el conejo, la rata o el

cerdo. La matriz ósea tenía estas características: acelular, desvitalizada y descalcificada [25] . Entre la 4. a -6. a semana, dentro de una membrana ricamente vasculari- zada aparecía un tejido óseo neoformado [25] . Urist llegó

a la siguiente conclusión: «The evidence for osteogenesis by

autoinduction is entirely morphological but, nevertheless, substancial ». La capacidad osteoinductora de esta matriz descalcifi- cada estaba demostrada: « Bone formation occurs in extraskeletal implants of decalcified bone matrix and the new osteoblasts are derived not from the elements of the donor tissue but from proliferating pleuripotent ingrowing cells of the host». Dicho de otro modo, la osteogénesis no es inducida por aportación de células osteógenas, sino por una diferenciación de las células madre del huésped en osteoblastos por efecto de un agente osteoinductor todavía desconocido. La continuación de estos estudios ha demostrado que esta capacidad osteoinductora derivaba de la parte orgánica de la matriz calcificada y, de forma más espe- cífica, de las proteínas que contiene [26, 27] . Urist pro- pone lógicamente la denominación «proteína morfogenética ósea». La palabra «osteoinducción» fue usada por primera vez en 1971 [28] .

Numerosos equipos intentaron entonces aislar estas proteínas en el seno de soluciones proteínicas no purificadas. A partir de varios kilogramos de tejido óseo

y a pesar de las tentativas de purificación, no se obtu-

vieron más que algunos microgramos de proteínas. Se han identificado varios factores de crecimiento implica- dos en la formación de tejido óseo, como FGF, PDGF, TGF-b 1, TGF- b 2, IGF I y II, pero en ningún estudio in vivo se demostró el efecto osteoinductor. Hoy se comprenden las dificultades de la purificación de las proteínas, pues se sabe que el hueso está com- puesto por un 65-70% de minerales (fosfato de calcio, carbonato de calcio, sodio, magnesio, etc.) y un 30-35% de matriz orgánica, a su vez compuesta por un 90% de colágeno y un 10% de otras moléculas, como las proteí- nas no colágenas, entre éstas las BMP. Entre 1981 y 1988, los tres principales equipos de investigación dirigidos por Urist, Reddi y Wozney identificaron las primeras BMP, entre ellas la osteoge- nina (BMP-3) por Reddi, la primera BMP con nombre propio [29-33] . En la década de 1990 se identificaron y clonaron los genes que codifican varias BMP (de BMP- 2 a BMP-8). Estas proteínas se asemejan entre sí y pertenecen a la familia de los TGF-b . La prueba indiscutible de su capacidad de osteoinduc- ción fue aportada por la explotación de las BMP recom- binantes. Una vez conocida la secuencia codificante de una BMP bovina, pudo investigarse e identificarse la secuencia humana por analogías gracias a las técnicas de biología molecular. Esta secuencia codificante se intro- duce entonces con ayuda de un vector en una serie celular que expresa la BMP humana. La proteína se recupera y luego se trasplanta in vivo para una «prueba de osteoinducción» en sitio extraóseo. La rh-BMP-2 fue, en 1990, la primera BMP recombi- nante que logró inducir en sitio extraóseo la formación de un tejido cartilaginoso y óseo. La proteína recombi- nante era necesaria y suficiente para provocar una osteoinducción. Por analogías de secuencias, otros genes fueron identificados e incluidos en la familia de las BMP. Éstas se encuentran en la mosca, el gusano, la rana, el ser humano, etc. Es interesante señalar que las BMP cum- plen un papel esencial durante la embriogénesis de los vertebrados.

RXXR c cc cc cc

RXXR

c

cc

cc

cc

Líder Prodominio Dominio maduro (15-25 aa) (50-375 aa) (110-140 aa) A C NH 2 X
Líder
Prodominio
Dominio maduro
(15-25 aa)
(50-375 aa)
(110-140 aa)
A
C
NH 2
X
X
C
C X
X
C
COOH
C
C
C
C
C
COOH
C
C
X
C
X
C
C
X
X
NH 2
C

B

Figura 1. Representación esquemática de la estructura de una

proteína factor transformador de crecimiento beta (TGF-b ) [34] .

A. Los TGF-b están constituidos por una secuencia prodominio o

prorregión, necesaria para la síntesis y la secreción de la proteína.

Le sigue una región madura activa carboxiterminal. Bajo esta forma, es inactiva. La prorregión inhibidora es liberada por efecto de una enzima o en un pH ácido.

B. Enlace entre dos monómeros para formar un dímero.

Identidad de las proteínas morfogenéticas óseas

Superfamilia de los factores transformadores de crecimiento

Estas glucoproteínas son factores de proliferación y diferenciación celular con una secuencia común de aminoácidos. Son dímeros (homo o heterodímeros) divididos en tres grupos, b 1, b 2 y b 3. El dímero está constituido por la reunión de dos monómeros por su región carboxiter- minal. Los TGF son secretados como forma inactiva (precursor) con una región madura y una prorregión (o «prodominio»). La prorregión es necesaria para la secreción y la síntesis de la proteína. Su región activa (madura) corresponde a la parte carboxiterminal (Fig. 1). La prorregión inhibidora es liberada por una enzima proteolítica extracelular [34] o por un bajo pH (en situación de acidosis). Además, después de la secreción, los TGF-b también pueden unirse a proteínas de latencia (LBP) que retrasan o limitan su efecto. Estos fenómenos participan en la regulación de la acción de los TGF- b in vivo. La región madura de la proteína conserva una gran homología en el seno de los subgrupos de los TGF- b , lo que permite reconocer la pertenencia de una proteína al subgrupo de las BMP, por ejemplo. Los TGF-b intervienen en el desarrollo embrionario, la regulación del sistema inmunitario o de la síntesis ósea. Andrades [35] demuestra, sin embargo, el importante matiz entre el efecto de los TGF- b y de las BMP: el TGF- b1-F2 orienta precozmente (in vitro) la diferenciación de las BMSC hacia las series osteoblásticas; estas células implantadas (in vivo) en sitio heterotópico producen cartílago y hueso en pequeña cantidad. En cambio, con el mismo modelo, las rh-BMP (2 y 7) demuestran una auténtica capacidad de osteoinducción (sin necesidad de pasar por la etapa experimental in vitro) e inducen la maduración y la expresión de células más avanzadas en la cadena de la diferenciación osteoblástica. Las BMP pertenecen a la superfamilia de los TGF- b , cuyas características comparten.

GDF10 BMP3 osteogenina BMP9 Dorsalina-1 (pollo) BMP10 Vgr2/GDF3 GDF5 (braquipodismo) BMP13/GDF6 BMP12/GDF7 BMP5
GDF10
BMP3 osteogenina
BMP9
Dorsalina-1 (pollo)
BMP10
Vgr2/GDF3
GDF5 (braquipodismo)
BMP13/GDF6
BMP12/GDF7
BMP5 (short ear)
BMP6/Vgr1
BMP7/OP1
BMP8a/OP2
BMP8b (ratón)
60A (drosófila)
BMP2
BMP4
Dpp (drosófila)
Vg1 (xenopus)
Univin (erizo de mar)
GDF1
Screw (drosófila)
Nodal

Figura 2. Árbol de homología de secuencia entre distintas proteínas miembros de la familia de las proteínas morfogenéticas óseas (BMP). Por ejemplo, la BMP-2 y la BMP-4 tienen una secuencia muy parecida, con más del 90% de homología para su región madura [36] .

Clasificación y mecanismo de acción de las proteínas morfogenéticas óseas

La familia de las BMP agrupa más de 30 miembros. La homología entre las distintas BMP es variable. El análisis de las secuencias de aminoácidos de las BMP permite clasificarlas en subgrupos (según su grado de analogía)

( Fig. 2 ). Algunos ejemplos:

• las BMP-2 y BMP-4, muy parecidas, que sólo difieren por su región aminoterminal; tienen un 90% de homología de su región madura;

• las BMP-5, BMP-6, BMP-7 (proteína osteogénica 1 [OP-1]) y BMP-8 (OP-2); son más voluminosas que las precedentes y su secuencia es idéntica en el 70%;

• la BMP-3 u osteogenina, de secuencia más alejada (tiene el 50% de analogía con las otras BMP). Las BMP son mediadoras extracelulares. Como tales, se unen a receptores de membrana que dan origen a la transducción de esta señal en la célula. La BMP se fija a un receptor proteínico heterodimérico, compuesto por dos receptores transmembrana serina-treonina cinasa. Este heterodímero está compuesto por la asociación de dos receptores BMP, llamados receptor BMP (BMPR) de tipo Ia, Ib o de tipo II [37-39] . Los receptores de tipo I tienen una gran afinidad por las BMP, mientras que los receptores de tipo II aislados ligan las BMP con una baja afinidad [40] . El enlace de una BMP a un receptor de tipo I, más fácil, genera la asociación de la parte intracelular de los receptores de tipos I y II. El receptor de tipo II, fosforilado de forma constitutiva, fosforila entonces el dominio yuxtamem- brana rico en glicina del receptor de tipo I, llamado GS-box. Este dominio es común a todos los receptores de tipo I. Los receptores BMPR-Ia, BMPR-Ib y BMPR-II pueden ser expresados solos o en la forma de un complejo heterooligomérico y/u homooligomérico en la superficie celular [41] . Esto implica que el modo de oligomerización de los receptores en la superficie celular determina modalidades de activación que orientan las vías de señalización río abajo. Por ejemplo, la BMP-2 tiene dos opciones para unirse a los receptores. Puede ligarse a un

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BMP-2 BRII BRI BRII BRI Complejo preformado BISC Z X Y Vía Vía intracelular intracelular
BMP-2
BRII
BRI
BRII
BRI
Complejo
preformado
BISC
Z
X
Y
Vía
Vía
intracelular
intracelular
Smad
p38
Genes diana
Smad
ALP-inducción

Figura 3. Representación esquemática de dos posibles confi- guraciones de los receptores de proteínas morfogenéticas óseas (BMP-2). A la izquierda: la BMP-2 se une a un complejo heterooli- gomérico constituido por un receptor BMP (BMPR) I y un BMPR-II para activar una vía intracelular Smad. A la derecha: la BMP-2 se une a un receptor de gran afinidad homooligomérica (BMPR-I) que recluta otro receptor BMPR-II para formar un nuevo complejo heterooligomérico llamado BMP induced signaling complex (BISC). La vía intracelular activada es distinta, de tipo p38 [41] .

receptor de gran afinidad (BMPR-Ia o BMPR-Ib), que recluta BMPR-II para formar un complejo heterooligo- mérico denominado BMP induced signaling complex

(BISC). La otra alternativa es ligarse de forma simultánea

a complejos heterooligoméricos preformados, o prefor-

med complex (PFC), constituidos en al menos un recep- tor de tipo I y de tipo II ( Fig. 3). Este complejo activa entonces la vía Smad (cf infra) [41] . De forma esquemática, el receptor activado desenca- dena la fosforilación de los factores de transcripción Smad 1 , 5 u 8. Los Smad fosforilados forman un hete- rodímero con Smad 4 en el núcleo celular, que desen- cadena la expresión de los genes diana [42] . Estos genes desencadenan entonces, según la célula diana y la BMP implicada, la proliferación, la diferenciación y la migra- ción celulares o la secreción de otras moléculas en el medio. Los factores Smad, de los cuales se encuentran ocho tipos distintos en los vertebrados, se identificaron en un principio como factores de transcripción de genes que reprimen las mutaciones del gen mother against decapen- taplegic (MAD), que codifica un TGF- b en Drosophila melanogaster . El mismo gen fue encontrado en el nema- todo Caenorhabditis elegans: se trata del gen Sma (de spinal muscular atrophy protein producing gene). La con- tracción de «Sma» y «MAD» produce «Smad». Estas proteínas ubicuas han sido preservadas a través de la evolución y relevan la respuesta de las proteínas de la superfamilia TGF- b /activina/BMP. Las proteínas Smad pueden clasificarse en tres grupos:

Smad activadas por los receptores (R-Smad), Smad cofactores (Co-Smad) y Smad inhibidoras (I-Smad). Las tres R-Smad que intervienen en la vía BMP (Smad 1, Smad 5 y Smad 8) pueden ser fosforiladas por los receptores BMP de tipo I, mientras que una sola Co-Smad (Smad 4) se ha aislado en los mamíferos. Las I-Smad (Smad 6 y Smad 7) inhiben la vía de señaliza- ción de la familia de los TGF-b y previenen la activación de R-Smad y Co-Smad.

Funciones de las proteínas morfogenéticas óseas

Es imposible resumir en algunas líneas las funciones

y la implicación de las BMP en el desarrollo de un

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Cuadro I . La expresión endógena de las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) varía por efecto de la aportación exógena de la rh-BMP-2, de anticuerpos anti-BMP-2 o de Noggin (antagonista de la BMP-2 endógena) .

 

BMP-8A

BMP-6

BMP-5

BMP-4

GDF-10

BMP-3

BMP-2

BMP-1

Control

100

100

100

100

100

100

100

100

Anti-BMP-2

53

182

88

149

102

54

46

65

Noggin

37

238

24

140

ND

24

11

103

Rh-BMP-2

170

80

105

61

58

132

160

166

Ejemplo: la expresión de la BMP-6 es estimulada por el suministro de anticuerpos anti-BMP-2 o de Noggin, pero la inhibe la aportación de rh-BMP-2 [44] . GDF: factor de crecimiento y diferenciación.

.
.

organismo vertebrado desde su concepción y creci- miento hasta el proceso de la consolidación ósea.

A escala celular, los estudios genéticos y experimen-

tales han demostrado sus capacidades para inducir (según las condiciones experimentales) la proliferación, la diferenciación, la apoptosis o la migración celulares.

A escala tisular, en los vertebrados, estas proteínas son

ubicuas en el tiempo (de la embriogénesis a la apoptosis

celular) y en el espacio (en todos los tejidos del orga- nismo). Intervienen en la formación del sistema ner- vioso, de los somitas, del pulmón, del riñón, de la piel

y de las gónadas, así como en la estructura y la polari-

zación embrionaria [34] . Las BMP influyen en el futuro de varias líneas celulares durante la embriogénesis y determinan el eje dorsoventral del cuerpo [43] . Así, la profundización de los conocimientos sobre las BMP ha demostrado que el término «BMP» (heredado del modo de hallazgo de estas proteínas) es simplista con relación a las funciones de estas proteínas. Durante el desarrollo embrionario, es evidente que las BMP desempeñan un papel crucial en la formación del tejido esquelético. La diferenciación osteogénica está regulada por una interacción compleja de las BMP. Edgar [44] ha demostrado que las BMP-2, 3, 4, 5, 6 y 8A parecen controlar la diferenciación osteogénica por efectos de variación de las dosis y por autorregulación de la secreción celular (autocrina). La BMP-2 cumple una función crucial en estos procesos auto y paracri- nos [44] ( Cuadro I ). Cepas de ratones genéticamente modificados por una

deleción del gen que codifica una BMP definida han

permitido definir el nivel de implicación de algunas de esas cepas.

Así, algunas BMP intervienen de forma específica en

la formación de uno o varios órganos (como el ojo y el

riñón en el caso de la BMP-7), mientras que otras son expresadas más precozmente en la embriogénesis (BMP- 2 y BMP-4). Sin embargo, la acción de las BMP durante la embrio- génesis no puede reducirse a la mera consecuencia de la presencia o ausencia de un ligando a su receptor. Su mediación está modulada por la formación y el mante- nimiento de gradientes químicos. En la gastrulación, por ejemplo, las placas neurales se forman en regiones de baja concentración de BMP, mientras que las zonas de concentración media inducen la formación de la cresta neural y las regiones de alta concentración producen tejido ectodérmico. También se encuentra una concen- tración elevada de BMP-2 en las regiones de formación del pericondrio y del periostio. En cambio, en las extremidades distales de las estructuras cartilaginosas, la BMP-2 induce la apoptosis celular, cumpliendo el papel de un factor de inhibición indispensable en la forma- ción de las articulaciones [45] .

Proteínas morfogenéticas óseas y formación ósea

Generalidades

El papel de las BMP en la consolidación de una fractura ha sido estudiado ampliamente.

En el proceso inflamatorio consecutivo a la fractura se

liberan localmente numerosas moléculas de señaliza- ción: interleucina 1 (IL-1) e IL-6, TGF- b , IGF, FGF, PDGF

y numerosas BMP [46] .

En el sitio de fractura

Las acciones de estos factores de crecimiento pueden esquematizarse así:

• los TGF- b , liberados por las plaquetas y la matriz del hueso y el cartílago, son factores de crecimiento pleiotrópicos responsables de la estimulación de las CMM;

• los FGF, liberados por los macrófagos, las CMM, los condrocitos y los osteoblastos, ejercen una acción mitógena sobre las CMM, los condrocitos y los oste- oblastos;

• el IGF, liberado por la matriz ósea, los osteoblastos y los condrocitos, estimula la proliferación y la diferen- ciación de las células osteoprogenitoras;

• el PDGF, liberado por las plaquetas y los osteoblastos, ejerce una acción mitógena sobre las CMM y los osteoblastos;

• las BMP son liberadas por las células osteoprogenito- ras, los osteoblastos y la matriz extracelular ósea para estimular la diferenciación de las CMM en condroci- tos y osteoblastos [46-48] . Las BMP-2 ,4y7 (estudio en la rata con un modelo de fractura del fémur) son expresadas en las células osteogénicas del periostio en las fases precoces de la

consolidación de la osificación intramembranosa [49, 50] .

A continuación, la expresión decrece rápidamente. La

expresión de estas tres proteínas también es fuerte en las células progenitoras del cartílago y los condrocitos en fase de proliferación en torno al foco de fractura, en la osificación endocondral (desde el 7.° día) [47] . Su expre- sión decrece con la diferenciación y la maduración de los condrocitos [47, 48] . La expresión de las BMP-2 y 4 se detecta durante toda la consolidación en el tejido cartilaginoso, mientras que la de BMP-7 desaparece casi por completo desde el 14.° día posterior a la fractura. La expresión de las BMP en el proceso de la consolidación es variable en tiempo y espacio dentro del callo de fractura.

En sitio extraóseo, las BMP también orientan la diferenciación celular de las CMM indiferenciadas hacia las series osteoblásticas [51] . La introducción in vivo de una BMP en medio extraóseo desencadena una serie de sucesos celulares (a partir de las células circundantes del huésped) que terminan en la síntesis del tejido óseo: es la osteoinducción. La mayoría de las BMP son osteoinductoras. Sólo la BMP-1 parece incapaz de inducir una neoformación ósea [52] . La BMP-3 inhibe la actividad osteogénica de las BMP-2, 4, 6 ,7y9 [53, 54] . La BMP-3 (u osteogenina) es, además, la BMP que se encuentra en concentraciones más altas en la DBM (alrededor del 65% de las BMP). Probablemente cumple un papel regulador (más bien inhibidor) de la osteoinducción y entraría en competi- ción con las otras BMP en los mismos receptores celulares [53] . En el proceso de osificación, las BMP intervienen en dos niveles: tanto en la diferenciación, con relación a la

proliferación de las series celulares, como en la forma- ción de la matriz ósea y, seguidamente, en su minerali- zación. En la compleja sucesión de los acontecimientos que conducen a la osteoinducción, el efecto de una BMP depende del tipo celular sobre el cual actúa (CMM, células osteoprogenitoras, osteoblastos, etc.), de la BMP de que se trata, del medio celular, de la concentración de BMP y de muchos otros factores aún no dominados o desconocidos. Los primeros ensayos clínicos con las BMP se efectua- ron en situaciones clínicas críticas de falta de consolida- ción ósea: una de las primeras tentativas fue la comunicada por Johnson [55, 56] , quien aplicó extractos de BMP humana (no purificada) asociada a alo o auto- injerto sobre seudoartrosis intervenidas varias veces. En su serie, 11 de los 12 casos operados alcanzaron la consolidación en 4,7 meses de promedio [55, 56] .

Potencia osteoinductora y efecto dependiente de la dosis

Los efectos de una BMP varían según las concentraciones. Así, la rh-BMP-2 puede desencadenar, según las situaciones: osificación endocondral, diferenciación celular en condrocitos, resorción cartilaginosa, osifica- ción intramembranosa o remodelación ósea [36] . Cook ha demostrado con distintos modelos el efecto dependiente de la dosis de la rh-BMP-7 (OP-1) sobre la estimulación de la síntesis ósea [57, 58] . Según las publi- caciones, las dosis investigadas (en modelos de rata, carnero, etc.) varían de 100 a 2.000 µg de rh-BMP. El efecto dependiente de la dosis se ha podido demostrar gracias a la posibilidad de síntesis de las BMP recombinantes. Wang ha demostrado claramente la correlación entre las cantidades de tejido cartilaginoso y de tejido óseo, obtenidas con dosis bajas y luego con dosis altas de rh-BMP-2 (de 0,5 a 115 µg) [59] .

“ Punto clave • Osificación endocondral: es responsable de la formación de los huesos largos
“ Punto clave
• Osificación endocondral: es responsable de la
formación de los huesos largos y de una parte de
la base del cráneo. La formación de los huesos
implica una forma inicial cartilaginosa. El cartílago
es destruido por un tejido conjuntivo de invasión
que se osifica.
• Osificación membranosa o perióstica,
responsable de la formación de los huesos planos,
la bóveda del cráneo y los huesos de la cara. La
osificación se produce directamente a partir del
tejido conjuntivo, sin pasar por una etapa
cartilaginosa.

En lo que se refiere a la potencia osteoinductora, los efectos de las BMP-2 (Inductos) ,6y7 (OP-1) sobre un soporte de DBM implantado en la rata son idénticos [60, 61] : los procesos celulares que conducen a la osteoinduc- ción son iguales para dosis iguales. En cambio, la dosis de BMP-5 debe ser claramente superior para lograr los mismos efectos. En 2003, Cheng et al analizaron la actividad (o la «potencia») osteoinductora de 14 BMP identificadas en el ser humano [54] . Las capacidades de las BMP para inducir la osteogénesis se pusieron a prueba en CMM, en progenitores osteoblásticos y en osteoblastos. Estas poblaciones celulares fueron infectadas por adenovirus que expresan cada una de las BMP. La intensidad de la proliferación y diferenciación celulares hacia las series osteoblásticas se mide determinando las fosfatasas alcalinas con el tiempo en el medio de cultivo. La

Osteoinductores en ortopedia E – 44-013

medición analítica de la osteocalcina permitía evaluar la diferenciación de los osteoblastos maduros. En este estudio se demuestra que:

• las BMP-2 ,6y9 tienen los potenciales osteoinducto- res más altos en las fases precoces de la diferenciación celular (sobre las CMM);

• las BMP-2, 4 ,6y9 estimulan la proliferación y la diferenciación de los progenitores osteoblásticos. La BMP-7 también ejerce una acción estimulante, pero más débil y más tardía;

• todas las BMP puestas a prueba, con excepción de las BMP-3 y 12, estimulan los osteoblastos maduros. Además, el análisis de las capacidades de las BMP para inducir y estimular la mineralización de la matriz ósea (por las CMM y seguidamente por los progenitores osteoblásticos), ha demostrado que las más eficaces eran las BMP-2, 6 y 9 y a continuación las BMP-4 y 7. Las BMP-6 y 9 serían las que más expectativas despiertan en cuanto a sus capacidades osteoinduc-

toras [62, 63] .

“ Para recordar Las BMP ejercen efectos estimulantes sobre las series celulares osteógenas; estos efectos
“ Para recordar
Las BMP ejercen efectos estimulantes sobre las
series celulares osteógenas; estos efectos varían de
forma considerable en naturaleza e intensidad
según la célula diana y la BMP implicada. En un
proceso de consolidación ósea fisiológica, la
intervención ósea concomitante y simultánea de
varias BMP parece evidente en cada una de las
etapas de la formación del hueso.

Liberación local de la proteína morfogenética ósea. Función y tipo del soporte

El modo de liberación de la BMP en el medio deseado tiene su importancia, pues influye en el potencial osteoinductor.

Soporte colágeno Numerosos estudios han demostrado el efecto osteo- inductor de las BMP (en especial, las BMP recombinan- tes rh-BMP-2 y 7) obtenido in viv o [64-67] por aplicación de la molécula sobre soportes variados, pero, en la mayoría de los casos, de naturaleza colágena. El soporte debe responder a varias condiciones: ser biodegradable, ser biocompatible, retener la BMP en el sitio, pero también permitir su difusión local (liberación progresiva o rápida) y tener un efecto osteoconductor y/o una interacción favorable con las células diana de la BMP. El soporte clásico de las BMP recombinantes es el colágeno bovino de tipo I. El objetivo de este soporte es captar la BMP y mantenerla en el sitio diana, pues se sabe que una baja retención local disminuye el efecto osteoinductor [68] . El colágeno es un componente natural de la matriz ósea, que de este modo tiene la ventaja de ser degradado por el huésped progre- sivamente. Según la preparación del soporte colágeno, la reten- ción (y, por tanto, la biodisponibilidad) de la BMP puede variar de forma considerable [68] . El punto iso- eléctrico de la proteína modifica igualmente de forma significativa el plazo de retención de la molécula en el sitio de implantación: según el tipo de rh-BMP puesto a prueba, el tiempo de retención de la dosis varía según un factor de 100 [69] .

Terapia génica La terapia génica ha permitido desarrollar otro método de liberación local de BMP: el dominio de la

E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia

expresión génica de las células. Las células introducidas son genéticamente modificadas por la introducción de un vector de gen que posee la secuencia que codifica una BMP. Este vector es viral (adenovirus o retrovirus) o no viral (plásmido). Esta técnica se ha aplicado a los osteoinductores para compensar los límites de la aplicación directa de la BMP exógena en el medio diana: en este sentido, la dosis aplicada se definía de entrada y era única, la molécula era diluida en el medio del huésped (sangre, serosidades, linfa, tejidos en contacto, etc.), la semivida de las BMP era corta y el soporte asociado a la BMP tenía riesgos infecciosos. La idea era prescindir del soporte y hacer intervenir por un tiempo prolongado en el sitio diana a células que secretan la proteína escogida [70] . Para expresar la BMP pueden emplearse dos técnicas:

terapias in vivo [71] o ex vivo [72] :

• el modo in vivo tiene la ventaja de la simplicidad y consiste en introducir el vector infectante, cargado con su gen, directamente en el sitio diana. El vector infecta las células adyacentes del huésped, las cuales expresan entonces la BMP. En algunos estudios expe- rimentales se ha visto la posibilidad de estimular la consolidación ósea mediante la aportación in vivo de adenovirus que codifican una BMP. El efecto que se obtiene depende de la dosis [73] : el vector viral se inyecta por vía percutánea en la zona de pérdida de sustancia diafisaria (fémur de rata) y la consolidación es proporcional a la dosis. En cambio, la estructura del hueso neoformado no es idéntica a la del hueso nativo;

• el modo ex vivo consiste en extraer (por biopsia en el paciente diana) en una primera etapa las células que se desea modificar, introducirles el vector del gen y luego volver a introducir las células en el sitio diana. Esta técnica permite un mejor control sobre la difu- sión del vector en las células y pone a prueba estas células antes de reimplantarlas (control de calidad). Las células candidatas a la manipulación genética son células de músculo esquelético, de las CMM, de los fibroblastos de la piel, etc., de modo que cualquier tipo celular es un candidato potencial. Musgrave señala que las BMSC, los fibroblastos, las células musculares o los condroblastos pueden inducir una osteoinducción (con prueba histológica) mediante secreción de BMP-2 tras haber sido infectados por un adenovirus que codifica la BMP-2 [74] . En cambio, la cantidad de hueso producido es variable: en las radio- grafías, la osificación sólo es visible en caso de implan- taciones de BMSC y de células musculares modificadas. La interpretación de los resultados está sujeta a discu- sión, pues algunas de las cepas investigadas son poten- cialmente osteógenas por naturaleza (las BMSC y las células musculares por simple diferenciación). En este mismo estudio, es más interesante constatar que los fibroblastos maduros (incapaces de diferenciación osteogénica espontánea), modificados y luego implanta- dos, desencadenan una osteoinducción mediante secre- ción de la BMP-2 (además, estas células se obtienen en gran cantidad por simple biopsia cutánea) [74] . Las células de músculo esquelético infectadas por otro vector (un retrovirus) y transportadoras del gen de la BMP-2 también pueden inducir la formación del tejido óseo tras la reimplantación en sitio extraóseo [70] .

Adenovirus/retrovirus

Usar un adenovirus para la transducción del gen permite que la BMP sea expresada durante un corto período por las series celulares infectadas. Su genoma no se integra en el genoma de la célula diana y, tras varias mitosis, el gen se pierde, pues no se transmite a las células hijas. Sin embargo, la producción y la secreción de la proteína por las células infectadas por un adeno- virus lleva de algunos días a algunas semanas, que pueden bastar para obtener o acelerar la consolidación ósea [72] .

El retrovirus integra su genoma en el de la célula

infectada y hace posible una expresión prolongada por

la serie celular.

Diez años atrás, Lieberman comprobó que una pér- dida de sustancia diafisaria podía rellenarse por efecto de BMSC (5 10 6 células) que expresan la BMP-2 (técnica ex vivo, vector adenovirus), colocadas en un soporte de DBM (matriz ósea desmineralizada) [72] . Un segundo grupo recibió 20 µg de rh-BMP-2 sobre el mismo soporte

y condujo igualmente al relleno de la pérdida de sus-

tancia, pero con un callo menos diferenciado al cabo de

2 meses (análisis histológico y radiográfico). Sin embargo, las pruebas mecánicas para la rotura no mostraban una diferencia significativa entre ambos grupos. Por último, los dos grupos controlados del estudio (BMSC no modificadas y BMSC que expresan una b -galactosidasa) no permitieron obtener el relleno de la pérdida de sustancia ósea. Más recientemente, un equipo puso a prueba in vivo las posibilidades osteoinductoras de un implante de CMM de médula ósea infectadas por un adenovirus que codifica la BMP-2, colocadas sobre un soporte de colá-

geno (G1) [75] . El efecto se comparó con un grupo cuyo implante está compuesto por CMM no infectadas, colocadas sobre el mismo soporte, pero en este caso impregnado con rh-BMP-2 (G2). La osteoinducción en

el sitio subcutáneo entre los grupos G1-G2 es idéntica.

En este modelo, que la BMP-2 sea depositada en el sitio

o secretada por las CMM no modifica el resultado.

Cuando los mismos implantes (pero con un soporte no colágeno, de hidroxiapatita) se depositan en una zona de pérdida de sustancia femoral en la rata, los autores

comprueban un relleno óseo superior en el grupo con las CMM que expresan la BMP-2. En 2003, Hidaka demostró que las BMSC modificadas por un adenovirus que codifica la BMP-7 aceleran la fusión vertebral en la rata. En el grupo tratado, la artrosis se confirmó en el 70% de los casos con radio- grafía y en el 80% de los casos con pruebas mecánicas

(frente al 0% de los casos para los grupos control). La expresión del gen rh-BMP-7 del adenovirus era máxima

al 3. er día y prácticamente indetectable a los 4 días de

la implantación, lo que indica una expresión corta e intensa [76] . Conviene recalcar que se detectaron reacciones inmu- nitarias a la implantación de los vectores o de las células infectadas, que es probable que deban tenerse en cuenta en la calidad de la osteoinducción [77] . En estas técnicas de manipulaciones celulares deben considerarse otros límites: las células deben ser extraídas del paciente receptor, pero el número de células presen- tes en una muestra extraída, así como su capacidad osteogénica y de secreción proteínica, disminuyen con la edad [78] . Cuando las células provienen de otro donante o de un animal, se plantean problemas de inmunocompatibilidad.

Polímeros y nanoesferas (NE)

Hoy se conoce cuán importante es la estructura del tejido extracelular (bidimensional [2D], tridimensional [3D]) para el desarrollo y la expresión celular [79] . Esto debe tenerse en cuenta en los nuevos soportes de los osteoinductores o de las células que los expresan. Los hidrogeles permiten reconstituir esta estructura 2D o 3D; actualmente son producidos a partir de polímeros naturales (colágeno, gelatina, alginato, etc.) o sintéticos [79] . Los polímeros biorreabsorbibles sintéticos están hechos a base de ácido láctico o de ácido glicólico. Además, permiten usar la BMP en forma inyectable. Estos polímeros solubles y termorreversibles le sirven de soporte a la proteína por enlace químico o por «encar- celamiento» durante el tiempo de transporte en el sitio [68] . Estos soportes poliméricos no modifican el efecto osteoinductor de la rh-BMP-2 en sitio ectópico en

la rata [80] .

100

80

60

40

20

0

100 80 60 40 20 0 PLGA50-6.5K NS-scaffold PLGA50-64K NS-scaffold PLGA75-113K NS-scaffold 0 14 28 42
PLGA50-6.5K NS-scaffold PLGA50-64K NS-scaffold PLGA75-113K NS-scaffold 0 14 28 42 56 70 84
PLGA50-6.5K NS-scaffold
PLGA50-64K NS-scaffold
PLGA75-113K NS-scaffold
0
14
28
42
56
70
84

Tiempo (días)

Figura 4. La velocidad de liberación de la rh-BMP-7 contenida en las nanoesferas (NE) puede controlarse por la composición de las NE. Cada color corresponde a una NE distinta y bien definida en su composición. Por ejemplo, comparación de las curvas azul

y roja: el 90% de la rh-BMP-7 se libera a los 42 días (rojo), frente

a sólo el 50% en el mismo momento para una composición distinta de NE (azul) [81] . PLGA: ácido poliláctico glicólico.

[ 8 1 ] . PLGA: ácido poliláctico glicólico. Figura 5. Aspecto en el microscopio electrónico

Figura 5. Aspecto en el microscopio electrónico de la matriz porosa del ácido L poliláctico (PLLA) cubierto por nanoesferas de ácido poliláctico glicólico (PLGA) que contienen rh-BMP-7 (dis- tintos aumentos) [81] .

Las NE producidas por biología molecular se están investigando como soporte de las BMP in vitro e in

vivo. Se trata de un soporte tridimensional poroso con capacidad de liberar una molécula de forma progresiva

y controlada en el tiempo (principio de la esfera hueca

provista de una proteína).

La rh-BMP-7 es captada en una NE de ácido polilác- tico glicólico (PLGA) de 300 nm de diámetro [81] . Estas NE son depositadas a continuación en un soporte macroporoso de ácido L-poliláctico (PLLA). In vitro, la liberación de la rh-BMP-7 está controlada (difusión más

o menos rápida) por las propiedades químicas de la NE

(el 48% de la BMP se libera el primer día y el 78% a las 2 semanas, lo cual puede modificarse por la composi- ción de la NE) ( Figs .4y5 ). In vivo (en la rata, sitio subcutáneo), la osteoinductividad de la rh-BMP-7 se preserva y controla en el tiempo gracias a la liberación progresiva de la molécula por las NE [81] . Estudios similares fueron realizados con un implante inyectable de rh-BMP-2 en NE, sobre un soporte de fosfato de calcio [82] . La liberación de la BMP depende del pH del medio y de la composición de la NE. Las últimas técnicas de «bioingeniería ósea» usan y asocian varios de los principios que se acaban de detallar para terminar en la síntesis ósea: células de tipo CMM o BMSC implantadas en un soporte 3D de hidro- gel de polímero, provisto de hidroxiapatita y BMP-2 en dosis de 100 ng/ml [79] . Así, el implante contiene el soporte osteoconductor, las células madre y la proteína osteoinductora. Las CMM son encapsuladas en macro- cápsulas de hidrogel termorreversibles (liberación según las condiciones de temperatura local).

Osteoinductores en ortopedia E – 44-013

Vía inyectable

Como se ha señalado antes, algunos soportes permi- ten usar las BMP de forma inyectable. Esta vía permitiría suministrar la proteína en el sitio deseado mediante una técnica percutánea, simple y poco costosa. Evitaría una intervención quirúrgica y permitiría administrar la molécula en el momento deseado, por ejemplo, durante el seguimiento de una fractura si se comprueba un retraso en la consolidación.

Einhron utiliza 80 µg de rh-BMP-2 por vía subcutánea sin ningún soporte, inyectados algunas horas después de haber provocado una fractura del fémur en la rata. La fractura se trata por osteosíntesis con clavo centrome- dular [83] . Se obtiene una aceleración de la consolidación de las fracturas en el grupo BMP y, además, un incre- mento de la rigidez ósea en las pruebas de rotura: los valores normales de rigidez se alcanzan más rápida- mente con la BMP y la rotura ocurre en el 42% de los casos sólo en el sitio inicial de la fractura (frente al 85 y el 92%, respectivamente, en los dos grupos control), lo que sugiere la formación de un callo más sólido. El estudio finaliza 4 semanas después de la fractura, lapso en el que ninguna de las fracturas del grupo control ha logrado consolidarse. Además, en este mismo estudio, en un trabajo preliminar (modelo idéntico) se había comparado el efecto de la rh-BMP-2 inyectada sin soporte, con el de la rh-BMP-2 inyectada con soporte de colágeno bovino de tipo I. A las 2 semanas de la con- solidación, los fémures del grupo BMP sola eran más rígidos que los del grupo BMP con soporte de colágeno. El estudio histológico mostraba así mismo una mayor cantidad de hueso en el grupo BMP sola y el callo sólo formaba puente sobre la fractura en este mismo grupo [83] . Blokhuis llegó a conclusiones muy parecidas en un estudio que analizó los efectos de la rh-BMP-7 sobre la consolidación de la tibia de oveja: la rh-BMP-7 sola estimulaba la consolidación de la fractura, pero este efecto no se observaba cuando se le asoció un soporte de colágeno [84] . El soporte de colágeno podría disminuir el efecto de la rh-BMP cuando ésta se administra por vía inyectable. Se han probado otros soportes: Seeherman [85, 86] comparó el efecto de la rh-BMP-2 sobre varios soportes por vía inyectable: gelatina, pasta o gel de hialuronano, cemento de fosfato de calcio, asociado o no al fosfato tricálcico (TCP) para incrementar la retención local de la rh-BMP-2 y suministrar un osteoconductor. Estos sopor- tes se han comparado con el soporte de colágeno clásico. El modelo es una osteotomía bilateral del cúbito en el conejo. La dosis de rh-BMP-2 es de 100 µg para todos los soportes. El análisis se hace a las 4 semanas de consolidación por micro-TC, radiografías, pruebas mecánicas e histología. Las conclusiones son las siguientes:

• la retención local más larga se obtiene en el grupo hialuronano/pasta/TCP: presencia del 37% de la molécula a las 4 semanas;

• los resultados de las pruebas mecánicas son mejores en los grupos cemento de fosfato de calcio y esponja de colágeno;

• el grupo cemento de fosfato de calcio produce los mejores resultados radiográficos, histológicos y mecá- nicos;

• la rh-BMP-2 inyectada sin soporte no acelera la consolidación de forma significativa (en contradic- ción con los estudios de Einhorn y Blokhuis). Los autores coinciden en que los soportes con gran poder de retención son aquellos que se reabsorben menos, por lo que pueden ser un obstáculo para la formación del callo. Así mismo, la excesiva afinidad del soporte por la proteína limita su liberación local.

E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia

Cuadro II . Encabezamiento de las autorizaciones de comercialización de las proteínas morfogenéticas óseas humanas recombinantes (rh- BMP) 2 y 7.

Encabezamiento de la autorización de comercialización

.
.

Rh-BMP-2

Alternativa al autoinjerto óseo para la artrodesis lumbar anterior a un solo nivel en adultos afectados por una discopatía degenerativa y previamente sometidos

(Inductos)

a

un tratamiento no quirúrgico al menos

durante 6 meses debido a esta afección

Tratamiento de las fracturas abiertas de la tibia en el adulto, como complemento al tratamiento estándar compuesto por re- ducción y fijación con clavo centromedular

Rh-BMP-7

Tratamiento de las fracturas no consolida-

(Osigraft, OP-1)

das (seudoartrosis) de la tibia desde hace por lo menos 9 meses, secundarias

a

un traumatismo, en adultos, en los casos

en que un tratamiento anterior por autoin- jerto ha fracasado o cuando es imposible usar un autoinjerto

Actualmente

Artrodesis posterolateral lumbar en la espondilolistesis de pacientes adultos, en los que un autoinjerto ha fracasado o está contraindicado

en desarrollo:

rh-BMP-7 (Opg-

enra)

Proteína morfogenética ósea genéticamente modificada

En 2007, Chen et al [87] propusieron modificar la secuencia de la rh-BMP-2 agregándole (en la sección N-terminal) un péptido con la propiedad de fijarse al colágeno, que aumenta la afinidad de la BMP por su soporte. La «rh-BMP-2-v» se fija entonces sobre un soporte DBM. El poder osteoinductor (in vivo) de este nuevo implante sería superior al de la rh-BMP-2 fijada sobre un soporte DBM habitual [87] .

Proteínas morfogenéticas óseas comerciales: autorización de comercialización y características

(Cuadro II)

BMP-2 (Inductos) y BMP-7 (Osigraft, OP-1 y Opgenra)

Descripción En el mercado existen dos BMP recombinantes que tienen una autorización de comercialización: la rh-BMP-2 (Inductos en Europa e Infuse en Estados Unidos) y la rh-BMP-7 (Osigraft u OP-1). Un laboratorio ha lanzado hace poco una nueva forma galénica para la rh-BMP-7 a modo de pasta maleable: Opgenra. Esta forma está disponible en Estados Unidos con autoriza- ción temporal y ya tiene autorización de comercializa- ción para Europa. Estas dos rh-BMP son proteínas recombinantes huma- nas producidas por ingeniería genética. Reproducen la secuencia y la estructura de la proteína humana nativa. Rh-BMP-2 (dibotermina alfa). Se utiliza sobre un soporte (carrier) llamado absorbable sponge carrier (ACS) o esponja de colágeno biorreabsorbible, que es una matriz de colágeno. Esta esponja está constituida por colágeno bovino de tipo I. Se utiliza para recibir la rh-BMP-2 (líquida) y mantenerla en el sitio deseado (hay que evitar la dispersión del líquido en el campo quirúrgico). El principio activo (la dibotermina alfa) es producido por células recombinantes de ovario de hámster chino. Rh-BMP-7 (eptotermina alfa). Se utiliza sobre un soporte presentado en forma de gránulos biorreabsorbi- bles muy finos (polvo) de colágeno bovino de tipo I.

Este soporte está ligado a la rh-BMP-7. Antes de la implantación, el cirujano reconstituye una «pasta» con la consistencia de la arena mojada.

El principio activo (la eptotermina alfa) es producido

por células recombinantes de ovario de hámster chino. Las autorizaciones de comercialización de estos dos productos guardan relación con una publicación de referencia. Cada uno de estos estudios debe consultarse para que cada cirujano sepa exactamente lo que puede esperar de estas moléculas en una situación clínica.

Análisis de los estudios que condujeron a la autorización de comercialización

En el estudio de Friedlaender [88] se compararon, a los

2 años, los resultados clínicos y radiográficos de dos

grupos de pacientes con seudoartrosis de la tibia (tras

9 meses) y tratados con OP-1 (1 mg/ml) o autoinjerto

(64 y 61 pacientes). Este estudio fue prospectivo, alea- torizado y multicéntrico (17 centros). Se llegó a la conclusión de que con la OP-1 se logra la consolidación de una seudoartrosis de la tibia en idénticas proporcio- nes y en los mismos intervalos que con un autoinjerto (sin diferencia significativa entre ambos grupos), con el 75% de consolidaciones para el grupo BMP-7 y el 84% para el grupo de control. En cambio, el 21% de los pacientes tratados con autoinjerto desarrolló una infección en la zona interve- nida, frente al 3% en el grupo OP-1 ( p = 0,002). Los resultados clínicos en el último control fueron compa- rables entre ambos grupos. Para la interpretación de este estudio deben señalarse algunos límites: todos los pacientes recibieron una osteosíntesis con clavo centromedular pero, según cada cirujano, se cambiaba o no el clavo y se realizaba o no calibrado o bloqueo. Además, se implantaban una o dos dosis de OP-1. Por último, los dos grupos no pudieron compararse respecto al tipo de seudoartrosis y al taba- quismo de los pacientes.

El estudio de Govender [89] es prospectivo, aleatori- zado y multicéntrico (49 centros, 11 países). Se compa- raron tres grupos de 421 pacientes con fractura abierta de la tibia: clavo centromedular y desbridamiento- sutura en función del estado cutáneo (G1), lo mismo con implantación de 0,75 mg/ml de rh-BMP-2 (G2) y lo mismo con 1,5 mg/ml de rh-BMP-2 (G3). La evaluación se basó en la necesidad de efectuar o no una segunda intervención («fracaso») a 1 año. Para el G3 se encuen- tra:

• el índice más bajo de reintervenciones al cabo de 1 año de seguimiento;

• el plazo de consolidación es significativamente más corto ( p = 0,0022);

• el índice de infecciones también es más bajo en este G3 para los Gustillo III (p = 0,0219);

• el índice de fracaso de la osteosíntesis es más bajo ( p = 0,0174);

• por último, la cicatrización de las heridas de la pierna también se adelanta a 6 semanas en el G3 (el 83% frente al 65%, p = 0,0010).

Sin embargo, la interpretación de los resultados es difícil si se consideran algunos límites: la proporción de los pacientes operados con calibrado es del 27% en el G1 frente al 41% en el G3, el bloqueo se deja a criterio del cirujano, la edad promedio de los pacientes es de

5 años menos en el G3 y las conductas intra y postope-

ratorias (plazo para el apoyo, etc.) son muy variables en los 49 centros participantes. Los autores coinciden, sin embargo, de modo estadísticamente significativo, en el efecto favorable de la rh-BMP-2 sobre la consolidación de estas fracturas y la cicatrización de los tejidos blan- dos. Con todo, este cuadro (fractura abierta de la tibia en una persona joven) no corresponde al de una seu- doartrosis reintervenida en un contexto alterado (taba- quismo, osteopenia, inmunodepresión, seudoartrosis congénita, etc.), para la cual estos resultados son difícil- mente extrapolables.

El estudio de Burkus [90] es prospectivo, aleatorizado y multicéntrico. Se comparan los resultados clínicos, radiográficos y tomográficos de la artrodesis lumbar

intersomática a un solo nivel por vía anterior, con jaula

y autoinjerto o jaula y rh-BMP-2/ACS. Se hizo un

control a los 2 años para 143 pacientes del grupo rh-BMP-2 y para 136 pacientes del grupo autoinjerto. El índice de artrodesis fue del 94,5% en el grupo de BMP, frente al 88,7% en el grupo de autoinjerto. Las otras

diferencias atañen a los efectos secundarios vinculados

a la unión del injerto (el 5,9% de los casos) y las

pérdidas sanguíneas (109,8 ml con la BMP, frente a 153,1 ml con el autoinjerto). Los resultados clínicos y radiográficos son idénticos. En conclusión, la rh-BMP-2/ ACS en dosis de 1,5 mg/ml permite prescindir de la toma de un autoinjerto en las tentativas de fusión intersomática por discectomía e impactación de jaula en un solo nivel.

Otros estudios clínicos sin autorización de comercialización

Artrodesis raquídea

Baskin et al [91] publicaron en 2003 el único trabajo clínico en el que se evaluaba una BMP (rh-BMP-2) en estudio controlado y aleatorizado sobre la artrodesis

cervical anterior a uno o dos niveles (con discectomía y síntesis con placa anterior) por hernia discal con radi- culopatía y/o mielopatía. El injerto intersomático se realizó con aloinjerto en anillo y rh-BMP-2 o con aloinjerto en asociación a un autoinjerto de cresta ilíaca. Ambos grupos tuvieron una evolución favorable, sin diferencia en términos de índice de consolidación de la artrodesis. En cambio, la puntuación clínica fue mejor para el grupo rh-BMP-2 ( p < 0,03) a los 2 años de la intervención (índice de discapacidad cervical y dolor en

el miembro superior) [91] . Así, la rh-BMP-2 permite evitar

una extracción de cresta ilíaca para un resultado similar. Merece citarse otro estudio reciente [92] en el que se analizó la eficacia de la rh-BMP-2 en pacientes fumado- res: 148 pacientes con artrodesis posterior en un solo nivel lumbar con instrumentación. El análisis clínico y radiográfico al cabo de 2 años de seguimiento comparó los fumadores con los no fumadores que habían reci- bido una dosis de rh-BMP-2 o un autoinjerto ilíaco. La rh-BMP-2 se presentó en un soporte de hidroxiapatita/ TCP con una matriz colágena sólida, asociado a 20 mg de rh-BMP-2 a cada lado (concentración de 2 mg/ml). Los índices de artrodesis a 2 años fueron: el 100% para los no fumadores-rh-BMP-2, el 94,1% para los no fumadores-autoinjerto, el 95,2% para los fumadores-rh- BMP-2 y el 76,2% para los fumadores-autoinjerto. La rh-BMP-2 parece mejorar el índice de fusión en los fumadores, pero la diferencia no es estadísticamente significativa. En cambio, la diferencia es significativa entre los no fumadores-autoinjerto y los fumadores- autoinjerto. Aunque el grupo de fumadores rh-BMP- 2 tiene un mejor índice de fusión que el de los no fumadores-autoinjerto, las puntuaciones clínicas siempre son peores en los fumadores en el último control. En resumen, este estudio revela que dejar de fumar es la única variable para aumentar las posibilidades de artrodesis en los fumadores. En 2009, Dawson et al [93] publicaron un trabajo prospectivo aleatorizado y multicéntrico en el que estudiaron los efectos de la rh-BMP-2 con soporte de colágeno, asociado a un osteoconductor (10 ml de gránulos de cerámica) sobre la artrodesis posterolateral instrumentada a un solo nivel (25 pacientes). A este grupo se lo comparó con otro que recibió un autoinjerto (21 pacientes). Las puntuaciones funcionales (ODI, SF-36, etc.) mejoraron significativamente en ambos grupos. El índice de fusión vertebral era superior en el grupo BMP: en un 22% a los 6 meses y un 25% a 24 meses con relación al grupo control ( p = 0,174) [93] .

Osteoinductores en ortopedia E – 44-013

Este estudio piloto muestra resultados interesantes que necesitan una validación con un estudio prospectivo más amplio.

Distracción ósea o callotasis La distracción ósea (de un hueso largo) es una técnica quirúrgica ampliamente utilizada en las desigualdades adquiridas o congénitas de longitud de los miembros,

las correcciones de los ejes o baja estatura constitucional

y las acondroplasias. Una vez efectuado el alargamiento,

el período de consolidación del segmento alargado comienza con las potenciales complicaciones debidas al uso prolongado del fijador externo (infecciones en los puntos de salida de los clavos, osteítis, rigidez articular, repercusión psicológica). La consolidación a veces es difícil de obtener (retraso de consolidación o seudoar- trosis) o puede ser defectuosa desde el punto de vista mecánico y exponer a riesgos de fractura.

Las publicaciones más recientes han sido contrastadas con la eficacia de las BMP en este campo. Mizumoto aplicó 20 µg de rh-BMP-7 en forma líquida, implantada en la rata el mimo día de la osteo- tomía. Tras 10 mm de distracción y 4 semanas de consolidación, se demostró una clara superioridad

(significativa) de los criterios tomográficos, radiográficos

y mecánicos en el grupo BMP-7 [94] .

En el conejo, Li aplicó 75 µg de rh-BMP-2 sobre soporte colágeno o los inyectó en el callo en forma líquida por vía percutánea, al final del período de distracción ósea. Los análisis radiográficos y tomográfi- cos demostraron una aceleración de la velocidad de consolidación en los dos grupos BMP-2 [95] . Al final del estudio (a los 28 días de la consolidación), los resultados entre los grupos BMP-2 y control fueron equivalentes. El efecto es claramente el de una aceleración de la conso- lidación y no un aumento en valor absoluto del volu- men o de la densidad del callo. Este trabajo también demostró que la BMP-2 inyectada (líquida) o aplicada sobre un soporte sólido, produce en este modelo de distracción los mismos efectos. Con un modelo idéntico, pero usando dosis más altas (0, 100 y 250 µg/kg de rh-BMP-2), nosotros hemos podido demostrar los efectos estimulantes de la rh-BMP-2 (soporte colágeno) sobre la consolidación ósea tras callotasis. La BMP se aplicó el día de la osteotomía (d0). El interés de este trabajo fue poner de manifiesto:

• un efecto dosis significativo sobre la cantidad de tejido óseo producido, a juzgar por el análisis radio- gráfico y absorciométrico;

• los efectos secundarios observados con dosis elevadas de rh-BMP-2 (250 µg/kg): fusión prematura que impidió llevar a término la distracción ósea [96] .

En cambio, otros estudios publican resultados que invitan a reflexionar sobre las modalidades de aplicación de las BMP en la distracción ósea (dosis, forma galénica, fecha de aplicación) y aplacan el entusiasmo que des- pertaron los primeros usos de las BMP en este campo [97, 98] . En el conejo, Hamdy inyectó dosis crecientes de rh-BMP-7 (OP-1) (0, 80, 800 y 2.000 µg) después de

3 semanas de distracción. A las 3 semanas de consolida-

ción, los parámetros radiográficos, tomográficos e histológicos entre los grupos eran iguales. Los autores explican este fracaso por la expresión precoz de los receptores BMPR-IA, IB y II en los primeros días de la distracción [97] .

Sin embargo, se efectuó un estudio comparable [98] con 70 µg de rh-BMP-7 (OP-1), esta vez aplicados el

mismo día de la osteotomía, antes del comienzo de la distracción (para aprovechar la presencia de los recepto- res de las BMP al inicio de la distracción). Después de

3 semanas de distracción y de otras 3 semanas de

consolidación, los parámetros radiográficos, tomográfi- cos e histológicos demostraron que el grupo BMP-

7 tuvo un retraso de consolidación en relación con el

grupo de control. En más del 90% de los animales del grupo BMP-7 se desarrolló un quiste dentro del callo [98] .

E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia

Punto clave

“ Punto clave En resumen, faltan estudiar y optimizar varios parámetros esenciales para la aplicación de

En resumen, faltan estudiar y optimizar varios parámetros esenciales para la aplicación de las BMP en la distracción ósea: la fecha de aplicación de la molécula, la presentación (líquida o sólida), el soporte (esponja de colágeno, pasta, etc.) y la dosis de BMP (que varía entre 50-500 µg/kg).

Seudoartrosis congénita de la pierna (SCP)

Los mejores resultados publicados respecto al trata- miento de las SCP en la infancia se refieren a: clavo centromedular según la técnica de Williams, con un autoinjerto (éxito en alrededor del 90% de los casos), el fijador externo de Ilizarov (estudio multicéntrico de la European Pediatric Orthopedic Society [EPOS]), aunque con técnicas asociadas muy variables según los centros,

y la transferencia de peroné vascularizado [99] (éxito en

11 de 12 casos). En pocos estudios clínicos se ha evaluado la eficacia de las BMP en el tratamiento de las SCP del niño. El primer caso de uso de rh-BMP-7 en una SCP fue publicado en 2006, sobre un varón de 13 años afectado por una neurofibromatosis de tipo I que había sufrido nueve cirugías a causa de la SCP [100] . La consolidación radiológica se obtuvo en 5 semanas tras la colocación de un clavo centromedular, un aporte de OP-1 y un auto- injerto. El apoyo completo se autorizó a los 5 meses. Otro caso se refiere a la consolidación de una SCP a los 5 meses en un varón de 3 años y medio tras la aplicación de OP-1; 12 intervenciones previas no habían permitido lograr la consolidación. El tratamiento asoció la resección amplia de la seudoartrosis, aportación de OP-1 y transferencia ósea del tercio proximal de la tibia con un fijador de Ilizarov [101] .

En 2006, Young [102] informó sobre los resultados de un estudio prospectivo sobre el efecto de la rh-BMP-7 (OP-1) en cinco pacientes con una edad promedio de 6 años (7 meses-13 años) y una SCP. El tratamiento de las seudoartrosis asociaba avivamiento-exéresis de los tejidos fibrosos, aloinjerto óseo sobre el sitio, una osteosíntesis mediante clavo centromedular y fijador externo (monoplano o de Ilizarov) y, por último, la aplicación de rh-BMP-7 en el sitio de la seudoartrosis.

Las seudoartrosis eran de tipos III o IV de Crawford. La aportación de 3, 5 o 7 mg de OP-1, además de las medidas quirúrgicas habituales, no permitió alcanzar la consolidación en cuatro de las cinco SCP. El aloinjerto

y la rh-BMP-7 se reabsorbieron de forma progresiva en

las placas radiográficas de control. La gammagrafía ósea no mostró captación en la zona injertada. De estos cuatro casos publicados no puede extraerse ninguna conclusión definitiva. Las dramáticas situaciones clínicas planteadas por las SCP necesitan que se recurra a todas las posibilidades terapéuticas disponibles, incluso fuera de la autorización de comercialización, pues la alternativa es la amputación.

Paso a la circulación, toxicidad, anticuerpos anti-BMP

Paso a la circulación y toxicidad Las BMP tienen índices séricos medibles. Estos índices séricos de BMP endógenas han sido medidos por Urist [103] en sus primeros estudios: son sólo de pocos nanogramos por mililitro de sangre. En cambio, estos índices aumentan en el niño en crecimiento o en los pacientes afectados por la enfermedad de Paget. Al contrario, son muy bajos en las mujeres que han desa- rrollado una intensa osteoporosis posmenopáusica. Se constatan, pues, variaciones en función de las situacio- nes fisiológicas o patológicas de los tejidos óseos.

El aclaramiento de la rh-BMP-2 es rápido (t 1/2 = 16 min en la rata y 6,7 min en el mono) tras un inyec- ción intravenosa (McKay, comunicación personal). El tiempo medio de retención tras la implantación sobre su soporte colágeno es de 4-8 días en la rata (McKay, comunicación personal). El descubrimiento de las BMP recombinantes y su desarrollo han llevado necesariamente a la implementa- ción de pruebas de toxicidad (aguda y crónica). Estas pruebas han demostrado ser seguras, por lo que se han conseguido las autorizaciones de comercialización para las rh-BMP-2 y rh-BMP-7. A modo de ejemplo, resulta útil conocer la biodistribución de la rh-BMP-2 en la rata:

el 82,4% de la dosis inyectada por vía intravenosa es captada de inmediato por el hígado, el riñón, el bazo y los pulmones en 1 minuto. A los 5 minutos, el 75% de la dosis se almacena en el hígado; se detecta en el organismo el 0,5% de la dosis a las 24 horas; el 92% de la dosis se excreta por la orina antes de 24 horas. Las rh-BMP- 2 y 7 no han podido detectarse en la sangre tras una aplicación local en sitio óseo.

Anticuerpos

Algunos de los estudios clínicos informan de índices séricos positivos de anticuerpos dirigidos contra el colágeno de tipo I (contenido en el soporte del princi- pio activo de las BMP-2 y 7) en los pacientes tratados:

el 5% de los pacientes en la serie de Friedlaender sobre las seudoartrosis de tibia tratadas con OP-1 [88] . También se encontraron de forma transitoria anticuerpos anti-OP-

1 en el 10% de los pacientes que recibieron la molécula,

pero los autores no dan los índices ni la velocidad de desaparición. No se ha comunicado ningún efecto clínico. Todos los pacientes que desarrollaron estos anticuerpos alcanzaron la consolidación ósea. Sin embargo, otra fuente da un índice de anticuerpos dirigidos contra la rh-BMP-7 del 38% en los pacientes que recibieron la molécula ( European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Commitee for Proprietary Medicinal Products. European Public Assessment report on Osteogenic Protein 1. 2001 ). Lo más sorprendente es el resultado comunicado por Burkus en un estudio clínico de pacientes sometidos a una artrodesis lumbar por vía anterior [90] : el 0,8% de

los pacientes del grupo control produjo anticuerpos

anti-rh-BMP-2 (pese a no haber recibido la molécula), frente al 0,7% de los pacientes tratados con rh-BMP-

2 sobre soporte colágeno.

Boden [104] encuentra anticuerpos anticolágeno de tipo I bovino en 3 de 11 pacientes que recibieron una dosis de Inductos para una fusión intervertebral anterior. La presencia de anticuerpos anticolágeno de tipo I no modifica en el animal la eficacia local de la BMP-2 o 7 (McKay, comunicación personal).

Efectos indeseables

En 2002 se efectuó un estudio completo acerca de los potenciales efectos secundarios de las rh-BMP-2 y

7 empleadas en cirugía vertebral. Se mencionan varias

situaciones clínicas. En la artrodesis vertebral sin laminectomía no se han demostrado riesgos de estenosis iatrogénica del con- ducto raquídeo inducida por la aplicación de rh-BMP-

2 [105] . Así mismo, la artrodesis intervertebral por vía

anterior (ALIF, anterior lumbar interbody fusion ) con aportación de rh-BMP-2 no se acompaña de un aumento del riesgo de estenosis del conducto raquídeo o de los agujeros intervertebrales [106] . En cambio, se ha

demostrado que, después de una fusión intervertebral por vía posterior (PLIF) con adición de rh-BMP-2, podían verse osificaciones intraductales por detrás de la jaula (aunque sin manifestaciones clínicas) [106] . La extensión de la artrodesis (no deseada) a un nivel adyacente se ha señalado en las artrodesis posterolate- rales con rh-BMP-2 [105] . El papel del soporte (y su

incapacidad para retener la proteína en el sitio diana) sería fundamental para el desarrollo de este efecto secundario [107] . La artrodesis posterolateral con aportación de rh-BMP-

2 tras laminectomía para descompresión no iría seguida

de una recidiva de la estenosis o de nuevo crecimiento óseo en modelos experimentales en el mono [105, 108] . Sin embargo, se comprueba una «reestenosis» cuando la rh-BMP-2 se deposita sobre la duramadre, pero sin una compresión real del saco dural [109] .

En cambio, en el perro, la aportación de rh-BMP-

7 después de laminectomía y artrodesis posterolateral

provoca una recidiva significativa de la estenosis, cualquiera que sea el sitio de implantación de la BMP (procesos transversos o duramadre) [110] . Sin embargo, tras 2 años de control, Patel no ha comunicado ninguna complicación de este tipo en 12 pacientes operados (laminectomía y artrodesis poste- rolateral, con OP-1 y un autoinjerto) (Patel, comunica- ción personal). En una serie de cinco casos de fracturas vertebrales torácicas inestables, Laursen informó el 100% de fracaso de consolidación tras la aplicación de OP-1 en el sitio de la fractura [111] . Jeppsson comunica una experiencia similar (falta de fusión) con OP-1 en una artrodesis cervical posterior en cuatro pacientes [112] . En cirugía maxilofacial, Boyne [113] observó efectos secundarios en forma de edema facial, eritema oral, dolores y rinitis tras la aplicación de rh-BMP-2 con soporte colágeno (Inductos) a modo de sustituto de un injerto óseo maxilar en 12 casos. Estas manifestaciones se atribuyen a una reacción alérgica sin modificación de los parámetros sanguíneos. Así, en el ser humano deben tenerse en cuenta los riesgos teóricos de recidiva de la estenosis y de compre- sión por posicionamiento defectuoso de la proteína (BMP-2 o 7) o dispersión de ésta más allá de los límites de su soporte.

Proteínas morfogenéticas óseas y tumores óseos: contraindicaciones

Proteínas morfogenéticas óseas y tumores

La implicación de las BMP en la formación o el desarrollo de los tumores óseos es tema de discusión y, con razón, fuente de preocupaciones para los ortopedis- tas. Las BMP son factores de crecimiento ubicuos. Es perfectamente lógico encontrarlos, por tanto, en los análisis químicos realizados con relación a un contexto tumoral. Numerosas publicaciones hablan de un efecto inhibi- dor de las BMP sobre la proliferación celular tumoral y otras tantas aluden a un efecto estimulante. Los primeros estudios en citar la expresión de las BMP por series celulares tumorales fueron efectuados en las décadas de 1970 y 1980 con el objetivo de encontrar series celulares capaces de expresar las BMP y, por tanto, aislar una o varias de estas BMP [114] . Urist [115] y Amitani fueron los primeros en demostrar la capacidad osteoinductora de un tejido tumoral de osteosarcoma desvitalizado. Los autores esperaban, con razón, encontrar BMP en los tumores osteogénicos. Las BMP extraídas producían por osteoinducción un tejido óseo no tumoral que indicaba la expresión de BMP normales por los tumores (la célula está enferma, pero la proteína no lo está). En 1994, Yoshikawa demostró que la BMP-4 parece participar en la formación de las espículas en «rayo de sol» que se observan en las radiografías de algunos osteosarcomas. El mismo autor muestra la presencia de BMP- 2 y 4 en los sar comas óseos o de los tejidos blandos. Con todo, las BMP también son expresadas en tumo- res no osteogénicos, como sarcomas de Ewing, heman- giomas o carcinomas metastásicos [116] . Las BMP se encuentran en gran cantidad en el citoplasma de células

Osteoinductores en ortopedia E – 44-013

de osteosarcoma y de condrosarcoma, pero están ausen- tes en los fibrosarcomas. Se expresan en el cáncer de mama y de páncreas o en los gliomas malignos [117] .

Para algunos, la intensidad de la expresión de las BMP en los osteosarcomas parece dar una indicación pronóstica: en un estudio a partir de 20 osteosarcomas humanos, los tumores que expresan las BMP responden menos a la quimioterapia y la mayoría desarrolla metás- tasis pulmonares (el 83% frente al 44% para las formas que no expresan las BMP) [118, 119] . Los índices de supervivencia a 5 años eran del 33,3% en los casos que expresaban las BMP y del 54,6% en los demás casos. Guo et al [120] , al estudiar 36 osteosarcomas, observaron una correlación entre la expresión de los receptores BMPR-II y el desarrollo de metástasis ( p = 0,03). Las mismas correlaciones se observan en los sarcomas sinoviales ( p = 0,02) y los condrosarcomas desdiferen- ciados ( p = 0,002) [120] . Las BMP-2, 4 y 6 son expresadas por las series tumorales, mientras que la expresión de la BMP-7 es pobre. Una de las hipótesis es que algunas BMP y los TGF- b intervienen en el desarrollo tumoral de los osteosarco- mas por un mecanismo paracrino y autocrino. Cualquiera que sea el mecanismo de acción, la expre- sión intensa de las BMP se asocia, según Yoshikawa, a un pronóstico desfavorable en los osteosarcomas. En un estudio clínico más reciente [121] con 47 osteo- sarcomas, se llegó a una conclusión contraria: la res- puesta a la quimioterapia y el nivel de expresión de las BMP no correlacionan. Así mismo, la expresión de las BMP investigadas (BMP-2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) no correla- ciona con el índice global de supervivencia o la progre- sión tumoral. En cambio, los autores demuestran que las BMP- 7 y 8 se expresan especialmente en los osteosarco- mas y que la expresión de la BMP-6 es un indicador de diferenciación cartilaginosa. Este estudio concluye en que el análisis de la expresión de las BMP en los osteo- sarcomas no ofrece una indicación pronóstica [121] . Un estudio in vitro analizó la expresión de las BMP-

2

y 4, así como del VEGF, por cepas de osteosarcomas

poco o fuertemente metastásicas, y el efecto de la añadidura de Noggin (proteína antagonista de las BMP) en el medio celular [122] :

las BMP-2 y 4 son fuertemente expresadas por las series fuertemente metastásicas;

la BMP-7 no es expresada por las series metastásicas

o

por las otras series tumorales;

el VEGF es fuertemente expresado por las series fuertemente metastásicas;

la

adición de Noggin reduce el tamaño y la movilidad

de las células tumorales. También aumenta la apopto-

sis celular de todas las cepas sometidas a prueba. Los autores sugieren que la expresión de BMP-2 y

4

sería un indicador del potencial metastásico de los

osteosarcomas y que, en el futuro, deberán considerarse las terapias anti-BMP (Noggin). Las BMP son expresadas igualmente en las series celulares de la displasia fibrosa o de los fibromas osificantes [123] . En resumen, es difícil establecer con claridad una relación causa-efecto directa entre una BMP y el com- portamiento o la agresividad tumoral. ¿Es una BMP un factor que estimula la proliferación y la agresividad tumoral o su expresión por el tumor no es más que el reflejo de su agresividad? Lo que puede asegurarse es la implicación de las BMP (como muchas otras proteínas) en el comportamiento local y sistémico de numerosos tipos de tumores malig- nos (sarcomas óseos, liposarcomas, histiocitoma fibroso maligno, otros sarcomas no óseos) y benignos (displasia fibrosa). La naturaleza de la función desempeñada por las BMP en el desarrollo de los tumores es desconocida. Varía de forma considerable según la BMP de que se trate, la serie celular y el medio celular y fisicoquímico [117] .

E – 44-013 Osteoinductores en ortopedia

En el estado actual de los conocimientos, parece razonable no utilizar las BMP recombinantes disponibles en el mercado para las reconstrucciones óseas después de una resección tumoral. La BMP exógena podría estimular el crecimiento de las células tumorales restan- tes en una exéresis incompleta. Aun en caso de exéresis completa, también podría desencadenar un proceso tumoral local en células huésped no tumorales (CMM, fibroblastos, células musculares) dotadas de un patrimo- nio genético que predisponga a la diferenciación tumo- ral. Así mismo, y a pesar del bajo y transitorio paso sistémico de la rh-BMP tras una aplicación en un sitio periférico óseo, se recomienda incluir los antecedentes carcinológicos del paciente como contraindicación.

Proteína morfogenética ósea y embarazo

Estudios experimentales en la rata y el conejo (inyec- ciones intravenosas de rh-BMP-7) no han demostrado un efecto teratógeno de la OP-1 sobre el desarrollo embriológico y fetal (Reali, comunicación personal). El paso de la OP-1 desde la placenta hacia el feto es inferior al 1% tras una inyección intravenosa (Reali, comunicación personal). Las mismas observaciones se desprenden de las prue- bas con la rh-BMP-2 sobre el desarrollo embrionario y fetal (McKay, comunicación personal). Para las dos BMP comercializadas, debido a la falta de datos clínicos en humanos, los fabricantes contraindi- can desde luego su empleo en las mujeres embarazadas.

Contraindicaciones según los fabricantes

• BMP-2 Inductos: inmadurez del esqueleto, tumor evolutivo o paciente tratado por un tumor maligno,

infección activa del sitio, síndrome compartimental persistente o secuelas neurovasculares de síndrome compartimental, fractura patológica como en la enfermedad de Paget o metastásica, hipersensibilidad

a uno de los productos, embarazo.

Precauciones: debe prolongarse una anticoncepción

12 meses después de la implantación de BMP-2 en una

mujer en edad de procrear. La lactancia no se reco- mienda en caso de implantación de BMP-2.

• BMP-7, Osigraft, OP-1: inmadurez del esqueleto, hipersensibilidad a uno de los productos, enfermedad autoinmunitaria (incluidos artritis reumatoide, lupus, esclerodermia, síndrome de Sjögren, dermatomiositis/ polimiositis), una infección activa en el sitio, una infección sistémica activa, un revestimiento cutáneo

o una vascularización inadecuados del sitio óseo,

sobre fracturas vertebrales, fracturas patológicas debidas a tumores o a enfermedades óseas metabóli- cas, un tumor cercano al sitio, quimioterapia, radio- terapia o un tratamiento inmunosupresor, embarazo.

Precauciones: debe prolongarse una anticoncepción

12 meses después de la implantación de BMP-7 en una

mujer en edad de procrear. La lactancia no se reco-

mienda en caso de implantación de BMP-7.

Conclusión

Los materiales osteoinductores están representados por la familia de las BMP. Las propiedades osteoinduc- toras de estas proteínas se demostraron en la década de

1970 tras los primeros estudios de Urist. Luego, estas proteínas fueron aisladas y caracterizadas; actualmente, se producen por ingeniería genética. Dos de ellas se comercializan con indicaciones para cirugía ortopédica (BMP-2 Inductos y BMP-7 Osigraft). Las BMP pueden sustituir hoy con eficacia y seguridad a un autoinjerto en algunas artrodesis raquídeas o una seudoartrosis de hueso largo (cf autorización de comercialización). Las numerosas investigaciones efectuadas en los últimos

30 años demuestran que la potencia osteoinductora de

las BMP varía de una proteína a otra según las

condiciones locales de su expresión, según las caracte- rísticas bioquímicas y físicas de su soporte y según el medio celular. Las BMP forman parte del arsenal terapéutico del cirujano ortopedista. Su uso debe hacerse de forma razonada y como parte de una conducta terapéutica «clásica». Son un «plus» aportado al proceso de la consolidación, pero no una revolución; en ningún caso son un sustituto al procedimiento quirúrgico habitual para la indicación que se considere.

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[GTEBO] (dr.sailhan@gmail.com). Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014, Paris, France.

A. Courvoisier, Chirurgien orthopédiste, responsable bibliographie du GTEBO.

Centre hospitalier universitaire de Grenoble, boulevard de la Chantourne, B.P. 217, 38043 Grenoble cedex 9, France.

O. Laffenêtre, Chirurgien orthopédiste, vice-coordonnateur du GTEBO. Centre hospitalier universitaire de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon,33076, Bordeaux, France.

L. Obert, Chirurgien orthopédiste, coordonnateur du GTEBO.

Centre hospitalier universitaire de Besançon, 2, boulevard Fleming, 25030 Besançon, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Sailhan F., Courvoisier A., Laffenêtre O., Obert L. Ostéo-inducteurs en orthopédie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-013, 2010.

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