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Edición: 1.0

HOSPITAL Y CRS EL PINO Fecha: 15 NOVIEMBRE 2015

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR Página: 1 al 28

PROTOCOLO MANEJO PIE DIABÉTICO EN RED Vigencia: 3 años

PROTOCOLO MANEJO PIE DIABÉTICO EN RED DEL SERVICIO DE SALUD


METROPOLITANO SUR
MICRORED SUR ORIENTE

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:


Dr. Juan Carlos Palma, Jefe Programa
Riesgo Cardiovascular Hospital y CRS
El Pino
Dra. Covarrubias, médico del Servicio
Cirugía Hospital y CRS El Pino Sra. Nora Gálvez D.
Dr. Arie Altman, médico encargado Directora CRS Hospital El Pino
Farmacovigilancia Hospital y CRS El
Pino
Dra. Lorna suazo Caro Médico Jefe de Dr. Mauricio Shokiche
Programa Cardiovascular de comuna Sub Director Médico Hospital El Pino Patricio Vera Mutizabal
de San Bernardo Director Hospital y CRS El Pino
Klgo. Rodrigo Ocampo Ruíz Asesor
técnico Dirección de Salud I. EU. Maglen Aravena A. Fecha: Noviembre 2015
Municipalidad de El Bosque Enfermera Jefe CRS
EU. Karina Salas Enfermera Monitora
de heridas,encargada de Calidad CRS
El Pino Fecha: Noviembre 2015
EU. Cristina Bacigalupo Enfermera
Monitora de heridas,programa Riesgo
Cardiovascular CRS El Pino.
Kns. Angelo Pennachi Jefe de
Kinesiología Hospital y CRS El Pino.

Fecha: Noviembre 2015

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PROTOCOLO MANEJO PIE DIABÉTICO EN RED Vigencia: 3 años

INDICE

Página

Introducción 3

Objetivos 3

Definiciones 4

Generalidades 4

Clínica: factores de riesgo 5

Categorías de pie diabético 6

Manejo pie diabético ambulatorio v/s hospitalizado 7

Manejo quirúrgico pie diabético 8

Evitar intentos de revascularización inútiles 9

Terapia antimicrobiana pie diabético 10

Diagnóstico y tratamiento osteomelitis 11

Diagrama de valoración úlcera pie diabético 12

Protocolo manejo de úlcera de pie diabético infectado 15

Uso de apósitos o coberturas en las úlceras de pie diabético 15

Propuesta de coordinación con el equipo de salud sur 17

Flujo de manejo de úlcera pie diabético red sur 19

Indicadores de resultado 20

Metodología de evaluación 20

Bibliografía 20

Agradecimientos 20

Anexos: 21 a 28

 Sistema clasificación Wagner


 Ficha de registro de valoración de úlcera de pie diabético
 Diagnóstico diferencial de las úlceras en el pie diabético
 Algoritmos de elección de apósitos: pie diabético grado 1; pie diabético grado 2; pie
diabético grado 2 infectado; pie diabético grado 3; pie diabético grado 3 infectado;
pie diabético grado 4; pie diabético grado 5.
 Tabla Diferenciación fisiopatológica pie diabético.

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Introducción

El “pie diabético” corresponde a una complicación tardía de la diabetes, que probablemente es


una de las más fácilmente prevenibles con medidas de bajo costo. Protocolos y estudios de
centros especializados han demostrado que medidas simples pueden reducir las amputaciones
hasta en un 80%, evitando así la carga psicológica y social que lleva aparejada. Por su
complejidad, etiopatogenia y clínica presenta un impacto sobre los sistemas de salud por lo que se
requiere una entidad interdisciplinaria para su estudio y tratamiento.

Este protocolo propone un modelo de atención en red del pie diabético que surge de la
participación conjunta de equipos de trabajo de profesionales en los ámbitos clínicos y de gestión,
de los diferentes niveles de atención primaria, secundario y terciario, generando canales de
comunicación efectivos y estandarizando los procesos de referencia y contra-referencia al interior
de las redes asistenciales de los Servicios de Salud. Con ello se contribuye a disminuir la
variabilidad en la práctica clínica uniformando criterios de manejo y derivación, mejorando la
calidad del servicio, consensuando criterios clínicos, tratamientos diagnósticos y terapéuticos.

Justificación

El pie diabético es la complicación que mayor número de hospitalizaciones motiva en la población


diabética y se reconoce, además, como la principal causa de hospitalización prolongada en la
salas de medicina y cirugía general. Corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de
origen no traumático, situación a la que se ve enfrentado el equipo de salud y que debe resolver en
base a la evidencia científica y la experiencia adquirida, este documento permite la orientación en
la mejor toma de decisiones clínicas y clínicas – administrativas en nuestra Red de atención, para
el manejo de estos pacientes.

Objetivos

 Identificar factores de riesgo de pie diabético en la población.


 Establecer criterios estandarizados de tratamiento farmacológico y no farmacológico de la
neuropatía diabética, artropatía de Charcot, dermopatía y vasculopatía diabética.
 Identificar el tipo de pie diabético y su clasificación, así como su tratamiento general, local,
farmacológico y quirúrgico.
 Otorgar tratamiento de curación avanzada del pie diabético según clasificación en base a
norma.
 Derivar de manera oportuna los pacientes con pie diabético a nivel de la red asistencial,
según condición.
 Potenciar el proceso educativo en cada uno de los ámbitos a la población con riesgo de pie
diabético, en los diferentes niveles de atención de salud.
 Seguimiento y manejo de los pacientes con ulcera de pie diabético.

Ámbitos de la aplicación

Destinada a médicos, enfermeras y kinesiólogos de nivel primario, secundario y terciario.

Población objetivo

Todo paciente diabético portador de ulcera de pie diabético grado ll infectado, lll, lV y V derivado
por los centros de atención primaria de las comunas de El Bosque y S an Bernardo.

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Plan de difusión a la RED

Se entregará protocolo a los Directores de los Centros de Atención Primaria para su difusión y
alcances con el equipo de salud.

Capacitación multidisciplinaria con el equipo de salud de las comunas de El Bosque y San


Bernardo, reforzando conceptos y manejo clínico de pie diabético, algoritmo de tratamiento
farmacológico, curación avanzada de heridas y flujo de derivación.

Definiciones

Pie diabético: se define como un pie que presenta una alteración anatómica y funcional,
determinada por anomalías neurológicas y diversos grados de EVP de EEII, que confiere mayor
susceptibilidad infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos.

Factores predisponentes: son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de
desarrollar complicaciones. Pueden ser de tipo primario neuropatía y macroangiopatía o
secundario, macroangiopatía.

Neuropatía: Amplio grupo de alteraciones en la función de los nervios periféricos, es la


complicación más frecuente en las personas que padecen de diabetes.

Dermopatía: La dermopatía diabética (DD) es la manifestación cutánea más común de la diabetes


mellitus. Se manifiesta como máculas hiperpigmentadas atróficas localizadas en la tibia de
pacientes con diabetes.

Vasculopatía: Enfermedad vascular periférica sin lesiones tróficas.

Pie de Charcot: es una condición que afecta hueso, articulación y tejido blando del pie y del tobillo,
caracterizado por inflamación en la fase más temprana.

Onicomicosis: infección micótica generalmente indolora, caracterizada por afectar, potencialmente


a todas las uñas de los pies, se observa engrosamiento ungueal, con una coloración blanco -
amarillenta.

Onicociptosis: o “uña encarnada” es una afección común de las uñas, dolorosa y frecuentemente
infectada.

Generalidades

Fisiopatología del pie diabético


Epidemiología

• La DM es considerada una epidemia mundial debido a su rápido aumento.


• Existen 400 millones de personas con DM, en 2030 serán 552 millones.
• En Chile la prevalencia es de 9.4%.
• Personas con DM tienen mayor riesgo de complicaciones micro y macro vasculares.
• El pie diabético es una complicación en la que interactúan: neuropatía y EAP.
• El riesgo acumulado de padecer una úlcera de pie es 15% en DM.
• Las amputaciones no traumáticas son 15 a 20 veces más frecuentes.
• En el 85% de los casos el factor desencadenante es una úlcera asociada a infección y
gangrena.

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• Según la OMS el 80% son prevenibles.


• En Chile el 48.3% de diabéticos nunca se les ha realizado un examen de los pies.
• La tasa de amputación en chile es 4.5 por 1000 diabéticos (aumentó 28%), en hombres se
duplica la tasa.
• La incidencia de nueva amputación es de 50% a los 5 años.

Clínica

Factores de riesgo intrínsecos de ulceración:

 Neuropatía
 Enfermedad vascular
 Inmunodeficiencia (susceptibilidad a la infección)
 Deformidad de estructuras
 Limitación de la movilidad articular
 Nefropatía
 Edad
 Duración de diabetes
 Agudeza visual
 Ulceración previa

Factores de riesgo extrínsecos de ulceración:


 Trauma menor (mecánicos: aumento presión, alto impacto)
 Callos
 Injurias térmicas
 Quemaduras químicas
 Cirugía casera
 Ocupaciones peligrosas
 Vivir solo
 Tabaco
 Pobre conocimiento de la diabetes
 Factores psicológicos

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Existen tres categorías de pie diabético:


1.- Sin lesiones, pero con alteración sensitiva al test del monofilamento.
2.- En riesgo, con lesiones pre ulceración: hiperqueratosis, deformidades y otros.
3.- Activo, aquel con lesión ulcerada.

Las lesiones del pie diabético se distribuyen en dos grandes grupos básicos, neuropático e
isquémico, requiriendo ambos de manejo médico prolongado para obtener su cicatrización. A lo
anterior suele asociarse un cuadro séptico de agresividad variable.

La ulceración es consecuencia de una cascada de eventos de diversa importancia:

Neuropatía, la cadena hacia la ulceración involucra las tres formas de neuropatía; sensorio, motora
y autonómica. La existencia de neuropatía asigna un riesgo de ulceración que alcanza al 7%,
siendo menor al 1% en pacientes sin neuropatía.

Deformidad e hiperqueratosis: consecuencia directa de la existencia de neuropatía, gatillando


áreas de hiperpresión y roce.

Presentación clínica: Perdida de sensibilidad (prueba monofilamento/diapazon)


Perdida reflejos a nivel de tobillo
Alteración morfología del pie
Apariencia característica: piel seca, callosidades, atrofia de músculos
propios, pérdida del arco plantar.

Retinopatía y nefropatía: aumentan el riesgo, tanto por presentar un grupo de personas diabéticas
con mal manejo metabólico como también de mayor daño estructural anatómico y con mayor
deterioro de su situación general.
Enfermedad vascular periférica: usualmente asociada a traumas locales de tipo menor que gatillan
una lesión que requiere un incremento del flujo sanguíneo que sobrepasa la capacidad fisiológica
de respuesta circulatoria de la persona diabética.

El subgrupo neuropático representa el 60% del total. Puede presentar lesiones plantares, del borde
del pie o del dorso de los ortejos secundarias a las deformidades, con lesiones sépticas repetidas,
de manejo relativamente simple en términos técnicos. Pero que requiere de esquemas terapéuticos
para su manejo eficaz y costo- efectivo.

El subgrupo isquémico representa un 10% del total, requiere manejo altamente complejo y
avanzado, de alto costo técnico. El 30% restante corresponde a un grupo denominado
“neuroisquémico”, en el cual coexisten alteraciones neuropáticas e isquémicas, manteniéndose
como asintomáticos en lo vascular mientras no existan lesiones, pero una vez iniciadas se
comportan como isquémicos, pudiendo requerir manejo de revascularización para su cierre.

Características: Oclusión macro vascular por enfermedad ateromatosa.


Localización de lesiones ateroescleróticas, arterias infra poplíteas.
Avances en el manejo de isquemia crítica: pacientes evaluados en APS con y sin
UPD, con signos clínicos de EAO de EEII solicitar estudio vascular no invasivo.

Medición de pulsos periféricos, temperatura de ambas extremidades, cambios trofismo y/o


características de la UPD, severidad de la enfermedad arterial - claudicación)

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Manejo ambulatorio v/s hospitalizado

A quienes derivar para evaluación especialista


 Todo paciente que tenga compromiso que amenaza la extremidad.
 Paciente con compromiso isquémico importante asociado.
 Úlceras crónicas sobre infectadas con compromiso profundo.
 Osteomielitis sospechada o confirmada y/o compromiso articular.

Manejo ambulatorio

 Úlceras superficiales
 Ausencia de compromiso óseo o articular
 Signos sistémicos de infección ausentes o leves
 No hay evidencia de isquemia

Derivación

Úlceras profundas

 Compromiso óseo, articular o tendinoso


 Infección asociada a necrosis tisular
 Celulitis y/o linfangitis extensa
 Signos sépticos sistémicos
 Evidencia de isquemia
 Hiperglucemia severa
 Puede ocurrir bacteremia – shock

• Infecciones leves
– Tratamiento ambulatorio
– Control a las 48 hrs. de iniciado el tratamiento.
– red de apoyo: familiar, curaciones, características propias del paciente.

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Manejo Quirúrgico

Destinado a reducir el compromiso local y sistémico de la infección en pie diabético

 Debridamiento: incisión y drenaje


 Debridamiento de tejidos profundos
 Resección ósea
 Amputación
 Revascularización

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Evitar intentos de revascularización inútiles

Amputación dependerá de:


 Extensión de la necrosis y compromiso de tejidos blandos
 Factores del paciente (postrados)
 Presencia de vena adecuada para bypass
 Presencia de infecciones por gérmenes multirresistentes

Indicaciones de amputación

 Dolor isquémico de reposo intratable o sin posibilidad de revascularización


 Infección potencialmente mortal que no ha podido ser resuelta con otras medidas
 Úlcera con mayor carga de enfermedad que una amputación, como por ejemplo
complicaciones de pie diabético que lo hacen funcionalmente inútil.

Amputación de ortejos

 Gangrena digital: amputación local que incluya la resección del metatarsiano para lograr un
adecuado cierre.

Amputación transmetatarsiana

 Permite preservar la función del tobillo y una extremidad útil


 Buena opción en pacientes más jóvenes con gangrena digital y pulso palpable

Amputaciones mayores

En caso de infecciones con riesgo vital permite preservar la vida


Amputación de emergencia “en guillotina”
• Puede efectuarse en forma expedita
• Diferir el procedimiento definitivo para cuando el paciente haya mejorado
su estado general.

Terapia antimicrobiana

La terapia empírica se contempla en ausencia de cultivo y apostando a actuar sobre los gérmenes
más frecuentes encontrados en cultivos de pie diabético a nivel nacional, variando la flora según se
trate de infecciones superficiales o profundas, o de un episodio primario o ya tratado en más de
una oportunidad.

Para los casos adquiridos en la comunidad la flora dominante es el stafilococo aureus y el


estreptococo spp. Infecciones más profundas habitualmente son poli microbianas, incluyendo
cocos gram (+), bacilos gram (–) y anaerobios.

En usuarios de medio hospitalario se detectan stafilococo meticilino resistente, enterococo spp y


bacilos gram (–) no fermentadores (pseudomona spp y acinetobacter baumanii).

Úlceras en pie diabético clínicamente infectadas:

 Toda IPD clínica requiere terapia ATM


 ATM son generalmente insuficientes, adecuados cuidados del pie y la herida son
fundamentales.

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Terapia antimicrobiana en infección PD leve

SAMS, Streptococcus spp:

• Cloxacilina, no utilizar
• Cefalexina 500 mg - 1 gr QID (Cefadroxilo 1 g BID)
• Amoxicilina-Clavulanato 875/125 - 1000/125 BID PO
• Levofloxacino PO, Clindamicina PO

SAMR, Streptococcus spp, AGREGAR:

• Trimetoprim/Sulfametoxazol forte 1 comp BID PO


• Doxiciclina 100 mg BID PO, Minociclina 100 mg BID PO

Terapia antimicrobiana en infección PD moderada

Terapia VO:

 Amoxicilina-Clavulanato
 Cefalosporina 2-3º generación PO: Cefuroximo, Cefpodoxima, Cefdinir, Cefadroxilo
 Levofloxacino PO ± Clindamicina PO [Moxifloxacino]

Terapia IV:

 Cefoxitim / Ceftriaxona / Cipro/ Levofloxa ± Clindamicina


 Ampicilina-Sulbactam ± Vancomicina

Terapia antimicrobiana en infección PD severa

 Hospitalizar, ATM IV inicialmente siempre

Duración terapia ATM

 Continuar terapia ATM hasta, pero no más allá, de la resolución de los hallazgos de
infección
 No hasta la resolución de la herida

Estimado:
 7-14 días IPD leves
 14-21 días IPD moderadas y severas (w, l)

Uso de Antibioticoterapia Empírica según Norma Técnica “Manejo Integral del Pie Diabético” (2006)

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Como diagnosticar y tratar osteomelitis (OM) de pie en diabéticos:

Se debe considerar OM como potencial complicación de cualquier úlcera:


 Infectada
 Profunda
 Grande

Especialmente si es crónica o recubre una prominencia ósea.


 Realizar un Test PTB a toda IPD con herida abierta, si es hecho e interpretado
adecuadamente, ayuda al diagnóstico o descartar OM en pie diabético.
 Realizar Rx pie para descartar OM
 Recomendación: Utilizar RM. Sin embargo RM no es necesaria para el Dg o manejo de
OM en DM.
 Si RM no disponible o contraindicado: Considerar Cintigrama con marcación leucocitaria o
anti granulocitos, preferentemente combinado con Cintigrama óseo.
 Considerar Rx seriadas para Dg o monitorizar OM.
 La mejor manera de Dg OM en IPD es por los hallazgos combinados de: Cultivo óseo +
histología.
 Por tanto, cuando se realiza desbridamiento óseo: Enviar muestras para cultivo e
histología.
 Para aquellos que no se realiza desbridamiento óseo: obtener una bp ósea diagnóstica
frente a circunstancias especiales: Ej. Duda Dg, información cultivo inadecuada, falla a
tratamiento empírico.

 Tratar con estrategias terapéuticas primariamente quirúrgicas o médicas en pacientes


apropiadamente seleccionados. Posterior a resección radical de tejido infectado: ATM por
período corto 2 - 5 días. Si tejido óseo infectado o necrótico persiste: ATM prolongados ≥ 4
semanas

 Estrategias terapéuticas coadyuvantes con evidencia baja y recomendación débil al 2012


 Terapia hiperbárica, Factores de crecimiento (incluye G-CSF), larva terapia o terapia a
presión negativa local.

Manejo de Enfermería Ambulatorio de curación a vanzada de pie diabético en CRS

Signos de úlcera pie infectado :

 En general presenta exudado de mal olor , induración del tejido , eritema alrededor de la
lesión , calor local y edema , dolor , fiebre y aumento de glóbulos blancos . celulitis de
menos de 2cm y ulceras superficiales ( infeccion leve manejo ambulatorio-celulitis extensa
ulcera profunda : hospitalizacion )
 Desde celulitis localizada a infecciones profundas con fasceítis necrotizante y/o
osteomielitis.
 Factores predisponentes: hipoxia tisular por insufuciencia vas cular , trastornos
metabólicos, inmunidad disminuida , neuropatía.

Tratamiento

 Valoración
 curación avanzada
 remover tejido esfacelado o necrótico
 evaluación cirujano
 antibioticoterapia primera línea ( cobertura gram positivo )
 toma de cultivo aerobio y anaerobio posterior a aseo quirúrgico( mayor cobertura gram
positivo y gram negativo )

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Curacion avanzada: limpiar la herida o úlcera con solucion fisiológica dejando como cobertura un
aposito interactivo, mixto o bioactivo.

Aspecto

I. Eritematoso: aspecto rosado brillante , frágil , sin pérdida de la integridad cutánea


II. Enrojecido : aspecto rojo vascularizado y frágil con perdida de la epidermis
III. Tejido amarillo pálido : tejido de color blanco o amarillo pálido facil de recortar , húmedo
IV. Necrótico grisaceo : presencia de tejido muerto , de color gris opaco , de consistencia
semi-blanda con humedad escasa , a veces cuesta recortarlo
V. Necrótico –negruzco : tejido muerto de color negro opaco, duro , seco , muy difícil de
recortar.

Extensión

Para medir la úlcera de pie diabético se usa una regla milimetrada desinfectada previamente con
alcohol.
 Con una extensión mayor a 10 cms :máximo puntaje
 En caso de coexistir 2 úlceras : medir por separado si estan separadas mas de 3
centímetros

Profundidad

 Si la ulcera tiene tejido esfacelado o necrótico , se debe desbridar antes de evaluar la


profundidad , sino se puede hacer se le asigna máximo puntaje.
 Con compromiso de hueso , se asigna máximo puntaje.

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Exudado cantidad

 Ausente : el apósito primario esta seco al retirarlo


 Escaso: el apósito primario esta hasta el 50 % humedecido
 Moderado: el apósito esta 100% humedecido
 Abundante: el apósito primario esta totalemente humedecido , traspasando al apósito
secundario en 50% a 75%
 Muy abundante: tanto el apósito primario como secundario estan totalmente empapados
llegando a la macercaión de la ulcera

Tejido esfacelado o necrótico

El tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo fácil de recortar .el tejido necrótico es de color
negro , duro , difícil de retirar. ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en
porcentaje . si abarca mas del 75% de la lesión , obtendrá el máximo de puntaje.

Tejido de granulación

Es tejido conectivo , rojizo, húmedo y frágil , úlcera en la fase proliferativa de la cicatrización.Al


igual que la anterior se mide en porcentaje .el mayor puntaje se asigna a la úlcera con < 25% de
tejido granulatorio, este item es inversamente proporcional al anterior.

Dolor

Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de la úlcera por


estimulación de las terminaciones nerviosas sus causas pueden ser : inflamación, presión sobre la
úlcera, cambios de cobertura , exposiciones atmosféricas o complicaciones propias de la úlcera,
las que aumenta con los estados emocionales.

Puntuacion:0-1,2-3,4-6,7-8,9-10

Toma de cultivo indicado en:

 Úlcera grado II a V con signos de infección local o generalizada


 Lesiones con compromiso de hueso
 Con fines epidemiológicos

Técnica

 Tecnica aséptica
 Previo arrastre mecánico con suero fisiológico
 Debridar tejido necrótico , obtener muestra de tejido vital : tamaño lenteja con cureta ,
pinza quirúrgica o bisturi
 Con caldo tioglicoltato : bacterias aerobias y anaerobias
 En stuart o suero fisiológico : aerobias

Arrastre mecanico en pie diabetico


Arrastre mecánico: lavado o irrigación de la úlcera para eliminar los agentes contaminantes

 solución fisiológica al 9%
 solución ringer lactato
 agua bidestilada

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Existen 5 técnicas :

 duchoterapia: grado III, iv,v presión 3kg/cm2


 lavado con matraz
 lavado con jeringa:grado I y II
 lavado con jeringa y aguja :grado I y II presión 2kg/cm2
 hidroterapia

Otros elementos para disminuir las colonias

 Clorhexidina jabonosa al 2% : antiséptico de amplio espectro , destruye gram positivo y


negativos, eliminar cuerpos extraños, comienza a actuar a los 3 minutos y tiene efecto
residual de 6 horas , se coloca produciendo abundante espuma , se deja actuar por tres
minutos y luego se lava con suero fisiológico , en uso diario solo por tres días y despues
cada 7 dias ( altera tejido de cicatrizacion ).
 Polihexamida con betaina : polihexamida al 1% betaina al 1% agua purificada al 1%,
mecanismo basado en el principio de , interacción electromagnético (atracción –
repulsión), rompe la pared bacteriana, las betainas son tensoactivas , se utiliza despues de
realizar el arrastre mecánico , se aplica en lesión dejando una gasa impregnada por 10 a
15 minutos , luego se retira la gasa.

Debridamiento

 Debridamiento quirúrgico : eliminar el tejido esfacleado o necrótico por medio de tijera o


bisturi que se realiza en sala de procedimiento o pabellón , metodo semiselectivo , riesgo
de sangrado , dolor , manejo prudente: úlcera grado II,III,IV y V infectdas o en riesgo.
 Debridamiento autolítico : se utiliza despues del desbridamiento quirúrgico o con tejido
esfacelado < 30% en úlceras con exudado escaso y que consiste en colocar un apósito
bioactivo ( hidrogel)sobre la lesión previo lavado por arrastre mecánico. hidrogel amorfo o
en lámina . es natural , indoloro selectivo, comodo y costoefectivo.Úlcera grado I,II y III sin
infección.
 Debridamiento osmótico: es la eliminación del tejido esfacelado por diferencia de
osmolaridad , es decir , eliminación del tejido esfacelado o necrótico por absorción del
líquidos , gasa con cloruro de sodio ,úlcera grado III, IV y V con exudado abundante.

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PROTOCOLO MANEJO DE ULCERA PIE DIABETICO INFECTADO

Actividad Aseveración Observaciones


Aplicación del diagrama Sí, cada 7 días Cuando pasa la infección, continuar cada 30 días.
de valoración UPD
Toma de cultivo Sí, aeróbico y Sólo si empeora al cabo de 7 días, se deberá tomar un nuevo
anaeróbico cultivo con hemocultivos.
(infecciones
profundas)
Arrastre mecánico Sí, con duchoterapia Utilizar como mínimo 500 ml de solución fisiológica
Desbridamiento quirúrgico Sí Se utilizará en cada curación, mientras persista la infección
Desbridamiento autolítico No Los hidrogeles no son bactericidas
Uso de polihexanida con Sí Se aplicará en cada curación, cuando exista tejido esfacelado o
betaína necrótico
Lavado con clorhexidina Aplicar en la piel Cada 7 días o en los 3 primeros días
jabonosa al 2% periulcerada
Protectores de la piel Sí En piel gangrenada o macerada utilizar:
 Alginatos
 Espumas hidrofílicas no adhesivas
En piel descamada o eritematosa utilizar:
 Ácidos grasos hiperoxigenados, urea, tull
 Protector cutáneo sin alcohol
 Emulsionados, glicerina
Apósitos primarios Sí, mixtos bactericidas Con exudado moderado abundante:
 Plata nanocristalina
 Alginato con plata
 Carboximetilcelulosa con plata
 Espuma con plata
 Carbón activado con plata
Con exudado escaso:
 Gasa con plata
Apósitos secundarios Sí, pasivos Tradicional o tradicional especial
Fijación Sí Venda semielasticada + tela de rayón

Uso de apósitos o coberturas en las úlceras de pie diabético

En la curación avanzada de las úlceras de pie diabético se utilizan apósitos según clasificación del
Dr. Turner (1979), los interactivos, bioactivos y mixtos como apósitos primarios. En algunas
ocasiones, los apósitos interactivos se pueden utilizar también como coberturas secundarias y para
la protección de la piel. En las curaciones avanzadas los apósitos pasivos se utilizan
exclusivamente como secundarios.

Apósitos pasivos: del conjunto de los apósitos pasivos (gasas, espumas, apósitos tradicionales y
especiales), se recomienda utilizar los apósitos tradicionales compuestos de gasa tejida con
algodón en su interior. También se pueden utilizar los tradicionales especiales, los que están
compuestos de gasa no tejida y celulosa o algodón en su interior.

Las espumas pasivas compuestas de poliuretano, se utilizan como apósitos secundarios o


vendaje, cuando se desea acolchar el pie.

Apósitos Interactivos

Estos sirven para mantener un ambiente húmedo fisiológico en la úlcera. De la gama de estos
apósitos se utilizan tull de petrolato, tull de silicona, espuma hidrofílica y transparentes no
adhesivos.

Apósitos Bioactivos

Son apósitos un poco más complejos, están diseñados para mantener una humedad fisiológica en
la úlcera y permitir la oxigenación. Pertenecen a este grupo los hidrocoloides, hidrogel y alginatos.

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Apósitos Mixtos

Son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las características de
distintos tipos de apósitos; pasivos, interactivos, bioactivos y otros. Pertenecen a este grupo los
antimicrobianos, absorbentes, hiperosmóticos y regeneradores.

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PROPUESTA DE COORDINACION CON EL EQUIPO DE SALUD

En APS:
Úlceras grado I y II: manejo en atención primaria, con infección comenzar tratamiento
antibiótico paralelo a curación avanzada, manejo de patologías de base.

Frecuencia de inspección del pie diabético recomendada en APS

DERIVACION:

• Úlceras grado III infectado o no infectada , grado IV y V derivar a CRS horario de 9:00 a
12:00 horas
• Úlceras grado II infectada de difícil manejo derivar a CRS

DESDE APS DERIVAR A CRS CON:

• Interconsulta
• Hoja de valoración ulcera de pie diabético,
• Descripción tratamiento utilizado

EN CRS DE ACUERDO A GRADO DE ULCERA Y EXISTENCIA DE INFECCION:

• Aplicar hoja de valoración de ulcera de pie diabético


• Gestión de evaluación médica en CRS o servicio de urgencia
• Sin infección grado III: manejo ambulatorio en CRS
• Con infección : toma de cultivo , curación avanzada diaria ambulatoria , tratamiento
antibiótico ambulatorio ( grado II y grado III infectada)
• Grado IV : manejo ambulatorio en espera de hospitalización ( curación avanzada y
tratamiento antibiótico)
• Grado V : gestión de hospitalización directa a servicio de cirugía o servicio de urgencia
• Úlcera de origen isquémico : resolución quirúrgica

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DESDE DE SERVICIO DE CIRUGIA:

• Derivar a usuario con citación a curación pie diabético desde secretaría de cirugía en el
momento del alta, en horario no hábil informar a usuario que asista a CRS el primer día
hábil siguiente en horario de 09:00 a 12:00 hrs.
• Informar a usuario que se presente con epicrisis de hospitalización, adjuntar hoja de
valoración.

OBSERVACIONES

Paciente bajo control patología


MANEJO DE PATOLOGIAS DE BASE de base en APS

Desde CRS se envía


Interconsulta a APS

Paciente bajo control patología


MANEJO DE PATOLOGIAS DE BASE de base en CRS

Gestión en CRS de patología


de base

ALTA SEGÚN EVALUACION GRADO DE HERIDA

Contrareferir a atención primaria grado 0, I y II acompañado de:

 Evaluación medica
 Interconsulta
 Hoja de valoración
 Tratamiento realizado

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INDICADORES DE RESULTADO

Nombre Porcentaje de pacientes amputados por pie diabético bajo control en la Micro
RED Sur Oriente.
Fórmula de N° de pacientes amputados de pie diabético bajo control en la Micro RED Sur
cálculo Oriente en el período x * 100/ N° total de pacientes amputados de pie diabético en
la Micro RED Sur Oriente en el período x.
Fuente de Libro de pabellón quirúrgico del Hospital y CRS El Pino, tarjetero población bajo
datos control programa riesgo cardiovascular CRS y APS, población bajo control
curación avanzada de heridas CRS - APS, sistema SIDRA, SIGGES.
Umbral 80%

Nombre Porcentaje de pacientes con atención de especialista vascular periférico por


pie diabético isquémico en HBLT.
Fórmula de N° de pacientes con atención por especialista vascular periférico por pie diabético
cálculo isquémico en HBLT en período x * 100/ N° total de pacientes derivados al
especialista vascular periférico HBLT por pie diabético en el período x.
Fuente de SIC de derivación desde APS a nivel terciario, SIDRA.
datos
Umbral 100%

METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN

Se evaluará trimestralmente la concordancia y pertinencia según protocolo de los casos derivados


desde Atención Primaria de los pacientes con pie diabético al nivel secundario.

Nombre Porcentaje de cumplimiento protocolos de referencia; contrareferencia y


resolución quirúrgica de pie diabético
Fórmula de N° de pacientes con diagnóstico de pie diabético derivados de acuerdo a protocolo
cálculo * 100/ N° total de pacientes con diagnóstico de pie diabético derivados en el
período.
Fuente de Orden de procedimiento: SIC derivadas desde APS, ficha clínica, registro de
datos procedimientos, libro de pabellón
Umbral 25% a los 3 meses de implementación
50% a los 6 meses de implementación
80% a los 12 meses de implementación

Bibliografía: “Tratamiento integral avanzado de la úlcera del pie diabético” año 2012,
Fundación Instituto Nacinal de Heridas.

Norma Técnica “Manejo Integral del Pie Diabético” año 2006, Ministerio de Salud.

Agradecimientos a los participantes:


Equipo cardiovascular Hospital y CRS El Pino
Equipo Cardiovascular Comuna El Bosque
Equipo Cardiovascular Comuna San Bernardo
Directora CRS Sra. Nora Gálvez Díaz
Dr. Juan Carlos Palma, Jefe Programa Riesgo Cardiovascular Hospital y CRS El Pino
Dra. Covarrubias, médico del Servicio Cirugía Hospital y CRS El Pino
Dr. Arie Altman, médico encargado Farmacovigilancia Hospital y CRS El Pino
Dra. Lorna suazo Caro Médico Jefe de Programa Cardiovascular de comuna de San Bernardo
Klgo. Rodrigo Ocampo Ruíz Asesor técnico Dirección de Salud I. Municipalidad de El BosqueEU.
Karina Salas Enfermera Monitora de heridas,encargada de Calidad CRS El Pino
EU. Cristina Bacigalupo Enfermera Monitora de heridas ,programa Riesgo Cardiovascular CRS El
Pino.
Kns. Angelo Pennachi Jefe de Kinesiología Hospital y CRS El Pino.
EU.Maglen Aravena Ampuero Enfermera Jefa de CRS EL PINO

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Anexos

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