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Edición: 1.0
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INDICE
Página
Introducción 3
Objetivos 3
Definiciones 4
Generalidades 4
Indicadores de resultado 20
Metodología de evaluación 20
Bibliografía 20
Agradecimientos 20
Anexos: 21 a 28
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Introducción
Este protocolo propone un modelo de atención en red del pie diabético que surge de la
participación conjunta de equipos de trabajo de profesionales en los ámbitos clínicos y de gestión,
de los diferentes niveles de atención primaria, secundario y terciario, generando canales de
comunicación efectivos y estandarizando los procesos de referencia y contra-referencia al interior
de las redes asistenciales de los Servicios de Salud. Con ello se contribuye a disminuir la
variabilidad en la práctica clínica uniformando criterios de manejo y derivación, mejorando la
calidad del servicio, consensuando criterios clínicos, tratamientos diagnósticos y terapéuticos.
Justificación
Objetivos
Ámbitos de la aplicación
Población objetivo
Todo paciente diabético portador de ulcera de pie diabético grado ll infectado, lll, lV y V derivado
por los centros de atención primaria de las comunas de El Bosque y S an Bernardo.
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Se entregará protocolo a los Directores de los Centros de Atención Primaria para su difusión y
alcances con el equipo de salud.
Definiciones
Pie diabético: se define como un pie que presenta una alteración anatómica y funcional,
determinada por anomalías neurológicas y diversos grados de EVP de EEII, que confiere mayor
susceptibilidad infección, ulceración y/o destrucción de los tejidos profundos.
Factores predisponentes: son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de
desarrollar complicaciones. Pueden ser de tipo primario neuropatía y macroangiopatía o
secundario, macroangiopatía.
Pie de Charcot: es una condición que afecta hueso, articulación y tejido blando del pie y del tobillo,
caracterizado por inflamación en la fase más temprana.
Onicociptosis: o “uña encarnada” es una afección común de las uñas, dolorosa y frecuentemente
infectada.
Generalidades
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Clínica
Neuropatía
Enfermedad vascular
Inmunodeficiencia (susceptibilidad a la infección)
Deformidad de estructuras
Limitación de la movilidad articular
Nefropatía
Edad
Duración de diabetes
Agudeza visual
Ulceración previa
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Las lesiones del pie diabético se distribuyen en dos grandes grupos básicos, neuropático e
isquémico, requiriendo ambos de manejo médico prolongado para obtener su cicatrización. A lo
anterior suele asociarse un cuadro séptico de agresividad variable.
Neuropatía, la cadena hacia la ulceración involucra las tres formas de neuropatía; sensorio, motora
y autonómica. La existencia de neuropatía asigna un riesgo de ulceración que alcanza al 7%,
siendo menor al 1% en pacientes sin neuropatía.
Retinopatía y nefropatía: aumentan el riesgo, tanto por presentar un grupo de personas diabéticas
con mal manejo metabólico como también de mayor daño estructural anatómico y con mayor
deterioro de su situación general.
Enfermedad vascular periférica: usualmente asociada a traumas locales de tipo menor que gatillan
una lesión que requiere un incremento del flujo sanguíneo que sobrepasa la capacidad fisiológica
de respuesta circulatoria de la persona diabética.
El subgrupo neuropático representa el 60% del total. Puede presentar lesiones plantares, del borde
del pie o del dorso de los ortejos secundarias a las deformidades, con lesiones sépticas repetidas,
de manejo relativamente simple en términos técnicos. Pero que requiere de esquemas terapéuticos
para su manejo eficaz y costo- efectivo.
El subgrupo isquémico representa un 10% del total, requiere manejo altamente complejo y
avanzado, de alto costo técnico. El 30% restante corresponde a un grupo denominado
“neuroisquémico”, en el cual coexisten alteraciones neuropáticas e isquémicas, manteniéndose
como asintomáticos en lo vascular mientras no existan lesiones, pero una vez iniciadas se
comportan como isquémicos, pudiendo requerir manejo de revascularización para su cierre.
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Manejo ambulatorio
Úlceras superficiales
Ausencia de compromiso óseo o articular
Signos sistémicos de infección ausentes o leves
No hay evidencia de isquemia
Derivación
Úlceras profundas
• Infecciones leves
– Tratamiento ambulatorio
– Control a las 48 hrs. de iniciado el tratamiento.
– red de apoyo: familiar, curaciones, características propias del paciente.
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Manejo Quirúrgico
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Indicaciones de amputación
Amputación de ortejos
Gangrena digital: amputación local que incluya la resección del metatarsiano para lograr un
adecuado cierre.
Amputación transmetatarsiana
Amputaciones mayores
Terapia antimicrobiana
La terapia empírica se contempla en ausencia de cultivo y apostando a actuar sobre los gérmenes
más frecuentes encontrados en cultivos de pie diabético a nivel nacional, variando la flora según se
trate de infecciones superficiales o profundas, o de un episodio primario o ya tratado en más de
una oportunidad.
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• Cloxacilina, no utilizar
• Cefalexina 500 mg - 1 gr QID (Cefadroxilo 1 g BID)
• Amoxicilina-Clavulanato 875/125 - 1000/125 BID PO
• Levofloxacino PO, Clindamicina PO
Terapia VO:
Amoxicilina-Clavulanato
Cefalosporina 2-3º generación PO: Cefuroximo, Cefpodoxima, Cefdinir, Cefadroxilo
Levofloxacino PO ± Clindamicina PO [Moxifloxacino]
Terapia IV:
Continuar terapia ATM hasta, pero no más allá, de la resolución de los hallazgos de
infección
No hasta la resolución de la herida
Estimado:
7-14 días IPD leves
14-21 días IPD moderadas y severas (w, l)
Uso de Antibioticoterapia Empírica según Norma Técnica “Manejo Integral del Pie Diabético” (2006)
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En general presenta exudado de mal olor , induración del tejido , eritema alrededor de la
lesión , calor local y edema , dolor , fiebre y aumento de glóbulos blancos . celulitis de
menos de 2cm y ulceras superficiales ( infeccion leve manejo ambulatorio-celulitis extensa
ulcera profunda : hospitalizacion )
Desde celulitis localizada a infecciones profundas con fasceítis necrotizante y/o
osteomielitis.
Factores predisponentes: hipoxia tisular por insufuciencia vas cular , trastornos
metabólicos, inmunidad disminuida , neuropatía.
Tratamiento
Valoración
curación avanzada
remover tejido esfacelado o necrótico
evaluación cirujano
antibioticoterapia primera línea ( cobertura gram positivo )
toma de cultivo aerobio y anaerobio posterior a aseo quirúrgico( mayor cobertura gram
positivo y gram negativo )
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Curacion avanzada: limpiar la herida o úlcera con solucion fisiológica dejando como cobertura un
aposito interactivo, mixto o bioactivo.
Aspecto
Extensión
Para medir la úlcera de pie diabético se usa una regla milimetrada desinfectada previamente con
alcohol.
Con una extensión mayor a 10 cms :máximo puntaje
En caso de coexistir 2 úlceras : medir por separado si estan separadas mas de 3
centímetros
Profundidad
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Exudado cantidad
El tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo fácil de recortar .el tejido necrótico es de color
negro , duro , difícil de retirar. ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en
porcentaje . si abarca mas del 75% de la lesión , obtendrá el máximo de puntaje.
Tejido de granulación
Dolor
Puntuacion:0-1,2-3,4-6,7-8,9-10
Técnica
Tecnica aséptica
Previo arrastre mecánico con suero fisiológico
Debridar tejido necrótico , obtener muestra de tejido vital : tamaño lenteja con cureta ,
pinza quirúrgica o bisturi
Con caldo tioglicoltato : bacterias aerobias y anaerobias
En stuart o suero fisiológico : aerobias
solución fisiológica al 9%
solución ringer lactato
agua bidestilada
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Existen 5 técnicas :
Debridamiento
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En la curación avanzada de las úlceras de pie diabético se utilizan apósitos según clasificación del
Dr. Turner (1979), los interactivos, bioactivos y mixtos como apósitos primarios. En algunas
ocasiones, los apósitos interactivos se pueden utilizar también como coberturas secundarias y para
la protección de la piel. En las curaciones avanzadas los apósitos pasivos se utilizan
exclusivamente como secundarios.
Apósitos pasivos: del conjunto de los apósitos pasivos (gasas, espumas, apósitos tradicionales y
especiales), se recomienda utilizar los apósitos tradicionales compuestos de gasa tejida con
algodón en su interior. También se pueden utilizar los tradicionales especiales, los que están
compuestos de gasa no tejida y celulosa o algodón en su interior.
Apósitos Interactivos
Estos sirven para mantener un ambiente húmedo fisiológico en la úlcera. De la gama de estos
apósitos se utilizan tull de petrolato, tull de silicona, espuma hidrofílica y transparentes no
adhesivos.
Apósitos Bioactivos
Son apósitos un poco más complejos, están diseñados para mantener una humedad fisiológica en
la úlcera y permitir la oxigenación. Pertenecen a este grupo los hidrocoloides, hidrogel y alginatos.
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Apósitos Mixtos
Son coberturas con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las características de
distintos tipos de apósitos; pasivos, interactivos, bioactivos y otros. Pertenecen a este grupo los
antimicrobianos, absorbentes, hiperosmóticos y regeneradores.
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En APS:
Úlceras grado I y II: manejo en atención primaria, con infección comenzar tratamiento
antibiótico paralelo a curación avanzada, manejo de patologías de base.
DERIVACION:
• Úlceras grado III infectado o no infectada , grado IV y V derivar a CRS horario de 9:00 a
12:00 horas
• Úlceras grado II infectada de difícil manejo derivar a CRS
• Interconsulta
• Hoja de valoración ulcera de pie diabético,
• Descripción tratamiento utilizado
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• Derivar a usuario con citación a curación pie diabético desde secretaría de cirugía en el
momento del alta, en horario no hábil informar a usuario que asista a CRS el primer día
hábil siguiente en horario de 09:00 a 12:00 hrs.
• Informar a usuario que se presente con epicrisis de hospitalización, adjuntar hoja de
valoración.
OBSERVACIONES
Evaluación medica
Interconsulta
Hoja de valoración
Tratamiento realizado
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INDICADORES DE RESULTADO
Nombre Porcentaje de pacientes amputados por pie diabético bajo control en la Micro
RED Sur Oriente.
Fórmula de N° de pacientes amputados de pie diabético bajo control en la Micro RED Sur
cálculo Oriente en el período x * 100/ N° total de pacientes amputados de pie diabético en
la Micro RED Sur Oriente en el período x.
Fuente de Libro de pabellón quirúrgico del Hospital y CRS El Pino, tarjetero población bajo
datos control programa riesgo cardiovascular CRS y APS, población bajo control
curación avanzada de heridas CRS - APS, sistema SIDRA, SIGGES.
Umbral 80%
METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
Bibliografía: “Tratamiento integral avanzado de la úlcera del pie diabético” año 2012,
Fundación Instituto Nacinal de Heridas.
Norma Técnica “Manejo Integral del Pie Diabético” año 2006, Ministerio de Salud.
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Anexos
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