EXPEDIENTE No:

SUMILLA: INTERPONGO DEMANDA DE VIOLENCIA FAMILIAR

SEÑOR JUEZ DEL JUZGADO DE FAMILIA DE…………………..

………………………., debidamente identificado con DNI No……………., y con domicilio real

en la Av. …………………………………… distrito de…………………… provincia y
departamento de…………………………..y con domicilio procesal en la calle…………………..,
distrito de……………………provincia y departamento de………………………….., ante Ud.
me presento y digo:

I PETITORIO:

Que, interpongo demanda de VIOLENCIA FAMILIAR en mi agravio, en la modalidad de

MALTRATO PSICOLÓGICO SIN LESIÓN; amparada en el Texto Único Ordenado de la Ley de
Protección frente a la violencia familiar D.S No 006-97-JUS, artículo 2, por lo que formula
denuncia contra:………………………………………………, ex cónyuge de la recurrente, y se
otorgue las correspondientes medidas de protección y cautelares necesarias para salvaguardar
la integridad física y psicológica de la misma; debiendo precisar que el denunciado deberá ser
notificado en su domicilio ubicado en la Av. …………………………………..,
Urbanización…………………. Distrito de…………………….., provincia y departamento
de………………………………….

II FUNDAMENTOS DE HECHO:

PRIMERO: Que, señor juez, la violencia familiar causado en mi agravio por parte de mi ex
cónyuge se inicia el día…… de……………..del 20………. y continuando dichos actos a través
de diferentes acciones y omisiones realizadas por este.

SEGUNDO: Que, el ………de………..……del año 20… la recurrente presentó una denuncia

contra don ……………………………………..(ex cónyuge) ante la comisaría PNP de……………
detallando los hechos conforme obra en el libro de ocurrencias de calle por violencia familiar
……………………..de dicha dependencia policial, para acreditar este hecho cumplo con
adjuntar copia certificada a la presente demanda.

TERCERO: Que, sin embargo, el efectivo policial encargado de las investigaciones de dicha
unidad policial de nombre………………………………………………………en forma
parcializada y arbitraria incumpliendo sus deberes elabora un parte policial opinando por el
archivo de mi denuncia sin esperar el resultado de la pericia psicológica que se me practicó en
la División Clínico Forense del Ministerio Público, que era la prueba fundamental para acreditar
el estado emocional de mi salud.

CUARTO: Que, luego de haberse archivado injustamente mi denuncia la División Clínico

Forense del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público remite a la comisaría
de………………., el Protocolo de Pericia Psicológica realizada a mi persona signándole el
Nº……………………………………, donde se puede apreciar indubitablemente en las
conclusiones de dicho documento el mal estado de salud emocional, presentando las siguientes
conclusiones: “…………………………………………….”.

QUINTO: Que, lo más extraño de todo esto señor juez, como es posible que el efectivo policial
que estuvo a cargo de las investigaciones de mi denuncia se pronuncia sobre el fondo de mi
denuncia (parte policial opinando el archivo de mi denuncia) sin antes recepcionar todos los
recaudos concernientes a la investigación y principalmente la pericia psicológica emitida por el
Instituto de Medicina Legal, y lo peor es que nunca se me notificó el archivamiento de mi
denuncia policial, para hacer valer mis derechos como en este caso lo estoy realizando. Como
se podrá apreciar señor juez, esta situación viene afectando mi salud emocional, por lo que
solicito de forma inmediata se dicten las MEDIDAS DE PROTECCIÓN a mi favor, a fin de que
no se siga atentando contra mi integridad personal.

III VÍA PROCEDIMENTAL:

La presente demanda se tramita en vía de proceso único.

IV FUNDAMENTOS JURÍDICOS:

Que, fundamento la presente demanda en conformidad con lo establecido con el Texto Único
Ordenado de la Ley de Protección frente a la Violencia Familiar D.S No 006-97JUS, artículo 2
y asimismo en los artículos 424 y 425 del Código Procesal Civil.
V.MEDIOS PROBATORIOS:

1-El mérito a la copia certificada de mi denuncia policial Nº……………...

de fecha………de……………..del 20…, emitido por la comisaría PNP de…………….

2-El mérito a la copia del Protocolo de Pericia Psicológica Nº ……………….de

fecha………de……………..del 20..., emitida por …………………….

VI. ANEXOS:

1-A Adjunto copia simple de mi DNI.

1-B Adjunto la copia certificada de mi denuncia policial

Nº……………... de fecha………de……………..del 20…, emitido por la comisaría PNP
de…………….

1-C Adjunto la copia del Protocolo de Pericia Psicológica Nº ……………….de fecha………de

……………..del 20..., emitida por …………………….

POR LO EXPUESTO:

A usted señor juez solicito admitir la presente demanda, tramitarla conforme a su naturaleza
y en su oportunidad declararla fundada