ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK NY.

E DENGAN HIPERTENSI

A. Identitas klien
Nama : Ny. E
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan : SD
Tgl pengkajian : 25 januari 2018
Alamat : kampung baru Rw.05 Rt.02 kelurahan cigending kec.ujung
berung kab. bandung
B. Status kesehatan saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian klien mengeluh nyeri kepala, nyeri di rasakan
seperti tertindih beban berat dengan skala nyeri 4 dari 0-10 klien mengatakan
sakitnya datang sewaktu-waktu Pusing semakin dirasakan jika klien berjalan
dan berkurang jika istirahat

C. Riwayat kesehatan dahulu

klien mengatakan 1 tahun yang lalu klien berobat ke puskesmas karena
mengalami kolestrol dan tekanan darah menjadi tinggi

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit gula
darah, dan penyakit lainnya

E. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi system-sistem dibawah ini

yang terdapat pada klien)

1. Keadaan Umum
 Klien tampak sedikit lemah, tetapi klien mampu melakukan aktivitas
secara mandiri
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 36.6 oC
Respirasi : 22 kali/menit
Berat badan : 45 kg
3. Integument
Kulit klien tampak keriput, warna kulit sawo matang, tidak tampak ada
lesi, elastisitas kulit berkuang
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 84 x/mnt ,suhu 36,6 oC, anemis (+),
tidak ada suara tambahan
5. Sistem Pernafasan
Pergerakan dada simetris, suara nafas dari klien vesikuler dan regular tidak
terdengar bunyi tambahan pada area paru, respirasi 22x/menit
6. Sistem Sensori
pendengaran (+), pengecapan (+) , penglihatan (+), klien mengeluh lemas
7. system Perkemihan
Tidak ada distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, klien BAK
2-4 kali sehari, tidak sakit saat BAK
8. System Pencernaan
BAB lancar 1x sehari, nyeri abdomen (-), peristaltic (+)
9. System Syaraf Pusat
Tidak ada cedera kepala, tidak memiliki riwayat kejang, kadang sakit
kepala, tidak tremor
10. System Reproduksi
Klien mengatakan memiliki 1 orang anak perempuan
11. System Musculoskeletal
 Kedua kaki klien tampak sejajar dan sama besar dan panjang. Tidak
tampak adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah posisi baik,
kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah
F. Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikososial
Klien mengatakan jarang bergaul dengan tetangganya karena kesulitan
untuk berjalan jauh, tetapi hubungan dengan keluarga baik, klien merasa
senang ketika ada tetangga atau orang lain berkunjung ke rumahnya
2. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ?
Klien mengatan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules sampe bangun di waktu shubuh
 Apakah klien merasa gelisah ?
Klien mengatakan tidak merasa gelisah
 Apakah klien murung atau menangis sendiri?
Klien mengatakan tidak pernah murung atau menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
Klien mengatakan tidak pernah merasa was-was atau pun khawatir
Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
Klien mengatakan satu minggu yang lalu merasa pusing kepalanya dan
terasa kaku kaduk di pundak
 Ada masalah atau banyak pikiran?
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dan banyak pikiran
 Adanya gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
keluarga,hubungan klien baik-baik dengan keluarga
 Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
 Cenderung mengurung diri?
 Klien mengatakan tidak mengurung diri, bahkan klien sering
berkumpul di ruang tv dengan anak dan cucu-cucunya
Masalah Emosional Positif (+)
3. Spiritual
Klien mengatakan, Klien suka melakukan shalat 5 waktu dan Klien suka
mengikuti acara pengajian di mesjid, klien yakin akan kematian dan klien
menyadari bahwa kematian adalah rahasia Allah dan pasti akan terjadi
4. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa dikerjakan sendiri, seperti
makan, BAB, BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi,
mencuci
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 10 Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : satu porsi
Jenis : nasi, sayur,
lauk
2. Minum 10 Frekuensi : 4 gelas
Jumlah : 1000 cc
Jenis : air putih,

3. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan

roda ke tempat tidur, kursi roda
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir gosok gigi, mencuci
rambut, gosok gigi) muka setiap kali wudhu
5. Keluar masuk toilet 10 Mencuci baju sendiri
(mencucu pakaian, dan mandi sendiri
 menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 Fekuensi : 2x/hari
7. Jalan di permukaan 5 Klien mampu berjalan
datar sendiri dengan perlahan
8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik
turun tangga dengan
frekuensi lambat
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu memakai
baju sendiri
10. Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi : 1x/hari
Konsistensi : Lembek
11. Kontrol bladder 10 Frekuensi : ±5x/hari
(BAK) Warna : Kuning
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi : 1 minggu
sekali
Jenis : joging ke
alun-alun
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Jenis : Nonton
waktu luang tv, kumpul keluarga
kadang kepengajian
Total Score : 130 ( Mandiri )
5. Pengkajian Status Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
 √ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ?
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 20
dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
semua secara menurun
Score Total = Salah 0 ( Fungsi Intelektual Utuh )
Identifikasi askep kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (
Mini Mental Status Exam) :
No Aspek Nilai Nilai
Kriteria
Kognitif Maks Klien
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
- Negara Indonesia
- Provinsi Jawa Barat
- Kota Bandung
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. ( Untuk
disebutkan )
- Televisi
 - Meja
- Kursi
3. Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat.
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien.
- Pensil
- Tensi
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
- Pertanyaan benar 2 buah : tak
ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
“Ambil kertas di tangan anda, lipat
dua dan taruh lantai”.
- Ambil kertas di tangan anda
- Lipat dua
 - Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
- “Tutup mata anda”!
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Total Nilai 29 Aspek kognitif dari fungsi mental
baik

Score Total = 29 (Nilai lebih dari 23 = aspek kognitif dan fungsi mental baik.

1. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari tempat tidur
Tidak bangun dalam dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak
ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tdak stabil pada saat berdiri
pertama kali.Nilai = 1
2) Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Nilai = 0
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati). Nilai= 0
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya.Nilai= 1
4) Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup
mata. Nilai= 1
 5) Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki :
Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil. Nilai= 1
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan. Nilai= 1
7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yangkeras untuk bangun. Nilai= 1
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan. Nilai= 1
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5cm). Nilai= 1
3) Kontinuitas langkah kaki
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai.Nilai= 1
4) Kesimetrisan langkah
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai= 0
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai= 1
6) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.Nilai= 0
Total Score : 10 ( Resiko Jatuh sedang )
I. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Sarafsimpatis Gangguan
Klien mengatakan sakit kepala nyeri ↓ rasa
seperti tertindih beban berat dengan skala Saraf pasca nyaman :
nyeri 4 dari 0-10 nyeri datang sewaktu- ganglion nyeri sakit
waktu nyeri semakin dirasakan jika klien ↓ kepala
berjalan dan berkurang jika istirahat Aorepinefrin
e
DO: ↓
TD: 160/100 mmHg Kontriksi
N: 84 x/menit ↓
S: 36.6 oC Sakitkepala
R: 22 x/menit
2 DS: Hipertensi Kurang
Klien mengatakan jika pusing jarang ↓ pengetahuan
mengontrol kedokter dan tidak ada Kurang tentang
pantangan dalam makan. informasi penyakit
DO: ↓ hipertensi
Ny.N tampak bingung Kurangpenge
dantidakbisamenjawabpertanyaanmengen tahuan
aibahayaHipertensidanjenismakanan
yang dilarang.

II. Diagnosa Keperawatan

 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vascular serebral
2. Kurangnya pengetahuan tentang Hipertensi berhubungan dengan kurangnya
informasi

III. Perencanaan
N Diagnosa Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan rasa Setelah 1. Kaji 1. Untuk
nyaman : nyeri dilakukan keadaan menunjukan
(sakit kepala) kunjungan umum keadaan
berhubungan rumah selama klien klien secara
dengan peningkatan 1x20 menit 2. Kaji utuh dengan
tekanan vascular diharapkan klien tingkat mengetahui
serebral. dapa nyeri klien tanda-tanda
tmengontrol 3. Bantu vital
nyeri atau sakit klien 2. Untuk
kepala dalam mengetahui
hilang/berkunra ambulansi tingkat nyeri
ng dengan sesuai klien
kriteria hasil: kebutuhan 3. Untuk
a. Klientidakme 4. Berikan menghindari
ngungkapkana tindakan insiden
danyanyeri non kecelakaan
b. Klientampakn farmakolo atau
yaman gis terjatuhnya
c. Tanda-tanda 5. Berikan karena
vital penjelasan pusing
dalambatas untuk 4. Mengurangi/
normal meminima menghilangk
 lkan an sakit
aktivitas kepala
vasokontri 5. Aktivitas
ksi yang
6. Kolaborasi meningkatka
dalam n
pemberian vasokontriksi
obat sesuai menyebabka
indikasi n sakit
kepala

6. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
2 Kurangnya Setelah 1. Berikan 1. Menambah
pengetahuan dilakukan penyuluh pengetahuan
tentang Hipertensi kunjungan anmenge klien
berhubungan rumah selama nai sehingga
dengan kuranya 1x20 menit hipertensi dapat
informasi diharapkan klien dan diit mengontrol
mengetahui hipertensi dan
mengenai mencegah
hipertensi hipertensi
dengan kriteria 2. Jelaskan 2. Supaya klien
hasil: lingkunga dapat
a. Klien n yang smengontrol
mengungkap tenang stress
kan tidak
pengetahuan penuh
mengenai dengan
hipertensi stress
 b. Klien
mengetahui
diit
hipertensi

IV. Implementasi

Tanggal DX Implementasi Paraf

1 1. Mengukur TTV Eneng
Hasil: Amel
TD: 160/100 mmHg
N: 84 x/menit
S: 36.6 oC
R: 22 x/menit
1 2. Mengkaji skala nyeri
Hasil:
Skala nyeri 4 dari (0-10) jika terlalu lelah
1 3. Menganjurkan untuk tidak banyak melakukan
aktivitas yang berat dan istiahat yang cukup.
Hasil:
Klien mengatakan bahwa hari ini diam dirumah
dan beristirahat
2 4. Memberikan penyuluhan mengenai hipertensi
dan demonstarasi mengenai diit untuk penderita
hipertensi.
Hasil :
Klien paham dan akan mencobanya
V. Evaluasi

Tanggal DP Catatan Perkembangan Paraf

27 Januari 1 S :klien mengatakan keadaannya baik-baik saja Eneng
2018 Dan sakit kepalanya juga tidak muncul atau Amelia
Tidak ada
O: TTV
TD : 140/100 mmHg
R : 20x/mnt
N : 80x/mnt
S : 36.5 C
A : Masalah teratasi.
P : intervensi dihentikan.

24 Februari 2 S: klien mengatakan paham mengenai Eneng

2017 hipertensi dan sudah mencoba meminum jus Amelia
wortel
O: Klien dapat menjawab pertanyaan
bagaimana cara membuat jus wortel
A : Masalah teratasi.
P : intervensi dihentikan