HISTORIA CLÍNICA

Hospital General Luis Vernaza

Sala: San Miguel Cama: 9

DATOS DE FILIACION

Nombre: Digna Azucena Chaguay Rivas

C.I: 0907013924
Lugar de nacimiento: Cantón Daule, Provincia Guayas
Fecha de nacimiento: 15/Agosto/1953
Nacionalidad: Ecuatoriana Edad: 65 años
Sexo: Femenino Género: Heterosexual Raza: Mestizo
Grupo sanguíneo: O+ Religión: Católico
Nº De hijos: 1 Estado civil: Soltera
Instrucción: Secundaria
Lugar de residencia actual: Riberas Opuestas, Cantón Daule, Provincia Guayas,
Lugar de residencia anterior: Riberas Opuestas, Cantón Daule, Provincia Guayas,
Ocupación actual: Ama de Casa
Ocupación anterior: Vendedora de comida
Lugar de procedencia: Riberas Opuestas, Cantón Daule, Provincia Guayas,
Fecha de ingreso: 13/01/2018

MOTIVO DE CONSULTA

Emesis, pérdida de peso.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 65 años ingresa a la emergencia debido a emesis de tipo

sanguinolento, color rojo rutilante y con consistencia líquida en horas de la tarde.
Adjunto a esto presenta hiporexia con pérdida de peso durante los últimos 5 meses.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

 Vacunaciones: Todas
 Enfermedades propias de la infancia: Sarampión, Parotiditis, Viruela
 Enfermedades propias de la adolescencia: No refiere
 Enfermedades de la edad adulta: No refiere
 Niega venéreas
 Operaciones: Paracentesis
 Pintas de sangre: 1 unidad de concentrado de glóbulos rojos
 Antecedentes traumáticos: No refiere
Alergias: Negativo
HTA: Negativo Diabetes: Negativo Visión: Negativo
Otros: Negativo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 Padre: Vivo( ) Fallecido( x ) Causa:

Observaciones: Hipertensión Arterial y Colelitiasis
 Madre: Vivo( ) Fallecido( x ) Causa:
Observaciones: Tuvo Paro cardiorrespiratorio
Otros:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
 Menarquia: 14 años
 Menopausia: 45 años
 Embarazos: 2
 Embarazos a término: 1
 Abortos: 1
Espontáneo (x) Provocado ( )
 Partos: 1
 Tipo de Parto: Natural
 Uso de anticonceptivos: Negativo

HÁBITOS

Alcohol: Negativo
Tabaco: Negativo Café: Negativo
Té: Positivo 2 tazas al día
Tipo: Manzanilla proveniente de sobres Tiempo: 30 años
Drogas: Negativo
Actividad física: Negativo
Alimentación: Hipercalórica e hiperproteica
Sueño: Normal Dipsia: Normal
Diuresis: Normal

ENCUESTA SOCIAL
Tipo de vivienda: Mixta
Ventilación: Adecuada
N° de habitaciones: 3
N° de habitantes de la vivienda: 4
Servicios básicos:
Agua potable( ) Electricidad( X ) Alcantarillado( ) Recolección de basura( )
Excretas( X )
Observaciones: Consumen agua de pozo que recolectan en tanques y pomas, basura es
quemada en la comunidad
Animales: 1 perro

EXAMEN FÍSICO
INSPECCION SOMATICA GENERAL

Talla: No cuantificable Peso: 53 Kg

Actitud: Decúbito supino
Biotipo morfológico: Normolínea Facie: Ictérica
Estado psicointelectual: Normal
Estado nutricional: regular
Estado de hidratación: Normal
Piel y faneras: Nevos, pápulas hipocrómicas, tinte ictérico en piel y mucosas.
Marcha: Normal
Movimientos involuntarios: No refiere

INSPECCION SOMATICA REGIONAL

CRANEO Y CARA: Normocéfalo, cejas poco pobladas, cabello bien implantado

CUELLO: Normolíneo, no presenta ingurgitaciones
TORAX: Normal
ABDOMEN: Abalonado con escasa pilificación. A la Auscultación no se logran
escuchar ruidos hidroaéreos, a la palpación temperatura aumentada con Signo de la
onda positivo. Percusión en decúbito supino se escucha matidez en flancos e
hipogastrio, con timpanismo en ciertas zonas del epigastrio. En decúbito lateral derecho
a la percusión se encuentra timpanismo en región del flanco izquierdo. Se encuentra
presencia de líquido libre en su interior. Debido a realización de Paracentesis en
paciente, presenta leve dolor a la percusión en parte superior del mesogastrio.
EXTREMIDADES: coloración de la piel ictérica, con hematomas en brazos debido a
vías periféricas colocadas anteriormente.

SIGNOS VITALES

Presión arterial: 80-120 mmHg

Pulso: No cuantificable
Temperatura: No cuantificable
Frecuencia cardiaca: No cuantificable
Frecuencia respiratoria: 60 rpm
Reflejo pupilar: No cuantificable
Saturación de oxígeno: No cuantificable