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Principios y Fundamentos Generales

del CONCEPTO BOBATH

Año 2010.

Documento elaborado por:


Marcos Chiang
M. Cristina Fernández O.

CF/MCH2004

CF/MCH2009
INTRODUCCION

El concepto Bobath corresponde a uno de los abordajes utilizados en Terapia


Ocupacional que se basan en el Neurodesarrollo.

El marco de neurodesarrollo es un marco de referencia que presenta las siguientes


premisas:
1. El sistema nervioso está organizado jerárquicamente, empezando por la médula
espinal como el nivel más bajo y terminando con la corteza cerebral como el nivel
más alto.
2. El desarrollo neurológico de se produce en etapas: estas etapas se relacionan con
la adquisición de destrezas sensoriomotrices. Para alcanzar el siguiente nivel de
desarrollo es necesario poseer los niveles de control previos.
3. Estas etapas no se pueden saltar o pasar por altos.
4. La corteza cerebral contiene los “programas” que controlan los patrones de la
actividad muscular, el tono postural y la postura.
5. Existe un fuerte vínculo entre estimulo sensorial y respuesta motora.

Este enfoque Bobath, fue desarrollado por Bertha y Karel Bobath alrededor de los
años 40. Ella kinesiológa y él neurofisiólogo, utilizaron los principios neurofisiológicos
de diversos autores, inicialmente para el abordaje de niños con Parálisis Cerebral, y
más tarde, en el paciente hemipléjico adulto. Actualmente se utiliza para cualquier
alteración del SNC.

Historia del Concepto Bobath


Berta y Karel Bobath
1943 inicio de un nuevo concepto
Posturas de Inhibición Refleja (PIR)
Comienzo del Desarrollo del Movimiento
Control Motor Postural Inhibitorio
Dejando a un lado la inhibición
Facilitación
Hacia las actividades funcionales
Exploración y planificación del tratamiento

Los Bobath pensaban que lo que se aprende no es el movimiento en sí mismo sino


que la sensación de movimiento, así plantean que estos se desarrollan sobre la base
de sensaciones (experiencia sensorial) para más tarde conformar habilidades que
permiten alcanzar un nivel de función óptimo.

Las personas que presentan un daño cerebral, recepcionan y procesan la información


de la experiencia sensorial en forma distorsionada, generando patrones de
movimiento erróneos que no permiten realizar funciones en forma satisfactoria. Para
esta situación el enfoque sugiere que se debe entregar a la persona experiencia
sensorial normal que le permita en forma progresiva alcanzar mayor control motor.

Los Bobath diseñaron una serie de manejos de intervención, que se han ido
modificando con el tiempo y que se basan en las siguientes premisas:
1. Las habilidades básicas deben aprenderse o mejorarse antes que las complejas
2. Las habilidades básicas incluyen: simetría corporal, reacciones correctas, rotación
de tronco y permiten alcanzar patrones de movimiento y postura normal.

2
3. Se considera la secuencia de desarrollo normal y la experiencia sensoriomotora
previa de la persona, con énfasis en el uso funcional
4. Los patrones motores normales se aprenden la experiencia sensorial que otorgan
los movimientos normales.
5. El control de la postura y la estabilidad son esenciales para el movimiento
6. El movimiento correcto se facilita mediante estimulación sensorial y control de la
postura
7. El esquema de control a nivel de SNC puede ser modificado mediante la
experiencia sensoriomotora
8. Es fundamental la integración de patrones bilaterales
9. Evitar patrones patológicos que entregan experiencia sensorial errónea.

En la actualidad este es el Modelo del Concepto:

En resumen tenemos que el Concepto Bobath se basa en:

Neurofisiología actual:
¾ Neuroplasticidad

Modelo de selección neural:

La conducta individual, es producida por las variaciones seleccionadas por evolución


neuronal y organizada para resolver los problemas del individuo frente a las demandas
del medio. (Edelman, 1978)

Ciencias del movimiento:


¾ Control motor (modelo sistémico)

“La TND acepta que el control neural no es solo una función jerárquica, y que junto al
sistema nervioso son múltiples los sistemas corporales que participan en la ejecución
de un movimiento, articulados en torno a una tarea específica y se encuentra limitado
por las leyes físicas y su medioambiente.” (J. Howle, 2002, p2)

3
¾ Aprendizaje motor

Aprendizaje motor incluye:


™ Procesos cognitivos.
™ Procesamiento sensorial. (conceptos de feedforward y feedback)
™ Percepción motora.
™ Contexto de la vida real:
- Edad
- Tarea
- Anticipación a futuras funciones.

Movimiento normal:
¾ Desarrollo sensorio motor

Observar el movimiento desde los 3 planos (frontal, sagital y transverso)

Creencias Teóricas Creencias Clínicas

• Las destrezas motoras son • El tratamiento debe seguir la


adquiridas trabajando a través de secuencia de desarrollo.
secuencias del desarrollo.
• Las destrezas tempranas son pre- • El bebé debe perfeccionar las
requisitos de las destrezas posteriores. destrezas tempranas antes de
practicar las destrezas posteriores.
• No hay nada mágico acerca de la • El tratamiento no tiene que tener la
“secuencia del desarrollo”. secuencia del desarrollo.
• El desarrollo ocurre desde el • El tratamiento debe seguir una
proximal a distal. progresión “Proximal Æ Distal”.
• El desarrollo ocurre desde el • El tratamiento debe seguir una
proximal a distal y del distal al progresión “Proximal Æ Distal” y
proximal. “Distal ÆProximal”.
• Las destrezas motoras son tareas • El tratamiento debe incluir
específicas. destrezas motoras que el bebé debe
aprender.

• Los músculos proximales proveen de estabilidad sinérgica para el uso distal.


• Los músculos distales permiten que las partes distales del cuerpo interactúen
con el medio ambiente.
• La organización y el uso de los músculos distales afecta la activación de
músculos proximales.

¾ Análisis del movimiento en el Control Postural (se explica a


continuación de desarrollo normal).

Para comprender la aplicación del enfoque es necesario revisar conceptos referentes


al desarrollo sensorio motor normal y anormal además de cómo opera el control
postural central.

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COMPONENTES DEL MOVIMIENTO NORMAL
DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA. (Lois Bly)
El desarrollo motor está dirigido por y bajo la dependencia de la maduración del
sistema nervioso, del código genético individual, del tratamiento y experiencias del
ambiente. El desarrollo procede céfalo caudal, de próximo distal y de movimientos
gruesos a más finos.

La mayoría de la literatura habla del desarrollo de la extensión. La extensión es


importante para la estabilidad, pero nos debemos fijar que el desarrollo de los flexores
antigravitatorios especialmente desde supino es también crítico para el desarrollo
normal. La flexión lateral antigravitatoria es también un componente importante que se
desarrolla desde la posición decúbito lateral. El control normal de la cabeza y tronco,
además implica la habilidad de extender en prono, flectar en supino y flectar
lateralmente en decúbito lateral.

R.N. (neonato, 0 a 10 días)

• Simétrico
• R.N. en actitud en flexión, no patrón (esto permite la variabilidad)
• Hombros protraídos, elevados, flexión, aducción, rotación interna, manos cerradas
y en desviación y apoyo cubital (prono)
• Pelvis siempre en retroversión (no hay musculatura abdominal, no hay lordosis
lumbar)
• Pataleo es desde rodillas, simultáneo
• Miembros superiores se mueven desde el codo
• Centro de gravedad desplazado hacia adelante
• Reacción de enderezamiento cervical → en bloque

SUPINO: cabeza en supino cae, no permanece en línea media, extremidades


superiores: hombros aducidos, rotación externa, codos en flexión, antebrazo pronado.

PRONO: es capaz de levantar la cabeza en primitiva extensión (primer paso del


desarrollo de la extensión antigravitatoria), cabeza permanece en general rotada hacia
un lado (generalmente el apoyo es en mejilla y no en oreja por limitación de la rotación
→ el movimiento, aunque pequeño, ya proporciona al niño cierto tipo de estimulación,
vestibular, activación de extensores, etc.) además de las primeras sensaciones de
transferencia de peso tanto hacia la extensión como hacia los lados durante las
rotaciones. Brazos flexionados bajo el tronco. MMII abducidos y en rotación externa,
cadera en flexión, pies en dorsiflexión.

SEDENTE: pelvis en retroversión, cifosis compensatoria. MMII flectados, abducidos y


rotados externamente en caderas, con las rodillas semiflectadas y los pies en
dorsiflexión.

BIPEDESTACION PRIMARIA
COLOCACION
MARCHA AUTOMATICA
MORO
REFLEJO DE BUSQUEDA.

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Primer Mes

• Disminuye un poco la flexión de cadera y retroversión → centro de gravedad baja


• Aumenta levemente control extensor de cabeza en prono
• Cabeza un poco más en línea media
• Más alerta, aumento de movimiento

SUPINO: aumenta abducción y rotación externa de MMII.

Segundo Mes

• Los ojos siguen los objetos hasta comisuras palpebrales


• Semihipotonía, disminuye flexión, aumento de extensión, ASIMETRIA
SUPINO: aumenta rotación externa de hombros, la cabeza rota mejor al lado. Puede
haber RTCA. El aumento de rotación de la cabeza causa rotación de la columna →
traslado lateral de peso en su forma más primitiva.

PRONO: caderas más extendidas, pelvis más hacia el piso → esto permite más
extensión de cabeza (45 º), aún no en línea media. Reacción de enderezamiento
óptico y laberíntico. Manos más abiertas, disminuye flexión de prehensión. Aumenta
actividad de abducción de hombros.

T.A.S. (tracción a sedente): cabeza aún no responde (puede un poco en etapa final)

MARCHA AUTOMATICA (-)

Tercer Mes

• Comienzo SIMETRIA y el comienzo del control bilateral de los músculos del cuello.
• Comienzo orientación en línea media de cabeza – ojo y mano.
• Pelvis baja por aumento de extensión y acción de abdominales.
• Al final del tercer mes, hay retracción del mentón.

SUPINO: cabeza línea media. Mano – mano – boca. Codos aún en flexión. MMII en
“patas de rana”. Pies se tocan, patalea imitando arrastre → activación de abdominales.

PRONO: extensión llega a nivel dorsal. Codos se liberan del tórax, llegan a la línea del
hombro, apoyo en antebrazos → acción de pectorales. Escápulas reciben gran
información propioceptiva. Control de peso por antebrazos → primera acción
coordinada en el trabajo de flexores y extensores. Al subir la cabeza y tronco superior,
la pelvis baja, MMII abducción y extensión. Puede haber contacto de pies (por
abducción y rotación externa más flexión de rodillas)

T.A.S.: cabeza acompaña más. Puede elevarla simétricamente. Cuello se elonga al


permanecer sentado. Aún espalda curva.

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Cuarto Mes

• Es el mes de fuerte SIMETRIA.


• Desaparece Galant y RTCA.

SUPINO: cabeza a línea media. Alcanza con sus manos y visión sus rodillas (más
extensión de brazos y acción de abdominales para traer rodillas). Combina extensión
con flexión, pataleo simultáneo → flexión, abducción más extensión, movimientos
disociados tibio – astragalina (desarrollo neurológico importante). Pelvis más a
anteversión. Cuando manos van a rodillas, frecuentemente gira a lateral.
INICIA ACORTAMIENTO LATERAL. Mano – mano – boca / mano – mano – rodilla →
puede balancearse.
PRONO: aumento control extensor. Cabeza y tórax son levantados y mantenidos en
línea media. Aumenta extensión lumbar y anteversión de pelvis. Apoyo manos.
Movimientos natatorios. Se inicia Landau. Controlando peso de antebrazos, puede ir a
decúbito lateral (casual). Brazos más abducidos.
Glúteos y abdominales fundamentales para actividad distal. Piernas con más aducción
de caderas. Depresión de barbilla, elongación del cuello. Cabeza se retrae pero vuelve
también a protracción. PIVOTEO al final del mes.
T.A.S.: cabeza va a línea media con el cuerpo. Puede elevar hombros para aumentar
estabilidad. Flexión de MMII y abdominales (pelvis va hacia arriba).

SEDENTE: aumenta base de sustentación. Extiende columna en zona cervical y


dorsal.

Quinto Mes

• Vuelve ASIMETRIA. Aparece Reacción de equilibrio en prono y Reacción de


Enderezamiento de cuerpo sobre cabeza.
• Prehensión palmar se hace voluntaria.
• Moro desaparece.

SUPINO: pies a la boca y manos. Puede levantar cabeza. Pelvis va hacia atrás. Gira a
decúbito lateral. Hace PUENTE (apoya pies en suelo, importante para articulación de
cadera). Psoas se activa (en prono flexión de cadera, y en supino anteversión de
pelvis)

PRONO: puede extender brazos completamente (gran control extensor). Aumenta


Landau, traslada pesos sobre antebrazos siendo capaz de alcanzar con un brazo (no
se cae como a los 4 meses, hombros no colapsan). Puede esto acompañarse de
acortamiento lateral, sube pelvis del cóncavo → inicia desarrollo de disociación de
ambas extremidades inferiores. Inicia giro casual de prono a supino.

T.A.S.: sin retraso de la cabeza, se inicia la depresión del mentón, los brazos
traccionan, se activan los abdominales, las piernas se flectan en caderas y rodillas.

SEDENTE: mejor control de cabeza, extensión de espalda. MMSS guardia alta, MMII
amplia sustentación, aducción, rotación externa y flexión de cadera y rodillas.

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Sexto Mes

• Disminuye Reacción de Enderezamiento del Cervical


• Landau inmaduro
• Inicia Reacción de Equilibrio en supino

PRONO: existe balance extensión y flexión. Hombro flexión-aducción. Traslada peso


con sus brazos extendidos para alcanzar algo.

SUPINO: juega con sus piernas que logra mantenerlas extendidas. Sube cabeza
contra gravedad. Brazos extendidos. Transfiere objetos. Cruza línea media. Gira a
prono (componentes flexores dominan la acción hasta que queda en decúbito lateral
→ desde aquí a prono domina la extensión).

T.A.S.: independiente. Toma los dedos del examinador, se empuja hacia arriba. A
medio camino extiende rodillas, existe extensión y abducción en sedente.

SEDENTE: disminuye postura en rana. Gira la cabeza hasta el hombro. Se sienta más
derecho, no se inclina hacia adelante. Los músculos escapulares no son necesarios
para reforzar la extensión a sedente. MMSS libres para manipulación y RPB
anteriores.

BIPEDESTACIÓN: controla el peso en ambos MMII. Salta arriba y abajo con sus pies
sobre el suelo.

Séptimo Mes

• Comienzan Reacciones de Equilibrio en sedente.


• Puede estar RPB Lateral.
• No le gusta supino.
• Se consolida disociación de cintura escapular y pélvica.

PRONO: pivoteo y puede estar presente arrastre (es simétrico igual que en gateo). Va
mucho a decúbito lateral, puede haber desplazamiento posterior (casual). Tracciona su
espalda hacia 4 pies o hacia una posición de apoyo.

SEDENTE: utiliza ROTACION de tronco, espalda derecha o con leve lordosis. Piernas
en rotación externa y abducidas. Cruza línea media. Juega libremente.

CUADRUPEDO: se balancea antero-posterior, puede ir a sedente (por balanceo, se


cae a sentado lateral). Va a bipedestación (se tracciona de una silla). La movilidad
inicialmente está más en zona lumbar, cadera pelvis es estable por flexión activa de
cadera.

BIPEDESTACION: traslada alternadamente su peso de lado a lado. Aunque MMII


soportan peso, se ayuda con MMSS para la estabilidad y control. Aún no está
adaptado al traslado lateral de peso. Tampoco levanta su pierna.

Octavo Mes

• Tiene Reacciones de Equilibrio en sedente y el comienzo de ellas en 4 patas.


• Posición favorita es sedente. RPB laterales.

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• Gateo, mecanismo primario de locomoción independiente.

SEDENTE: extiende rodillas y aduce caderas. Desde esta posición va a 4 pies y


viceversa (sentada lateral y sobre talones), no requiere apoyo de MMSS para levantar
tronco, aún existe flexión de cadera.

Desde rodillas es capaz de ir a la bipedestación, puede hacerlo simétrico o desde


semiarrodillado (aún se ayuda de brazos).

BIPEDESTACION: relaja sus piernas más que sus brazos para mantenerse erecto.
Base de sustentación amplia. Puede liberar una mano → rota tronco. Presenta
traslado de peso lateral. Aun no puede volver al piso solo. Camina asistido de ambas
manos con importante rotación externa, abducción y flexión. Tronco inclinado
adelante.

Va por primera vez a SEDENTE (lateral primero es más casual). Es importante para
articulación coxo-femoral. En esta posición hombros alineados con caderas, pelvis en
anteversión. Puede sentarse en “W”.
LANDAU en su máxima expresión (7 a 8 meses).

Noveno Mes

• Capaz de mantener movimientos transitorios y secuencias. Mayor desarrollo de


motricidad fina y cognición.
• Por su control total de tronco, en sedente ya no necesita de los MMII para la
estabilidad. Puede sentarse hacia un lado.
• Va fácilmente de sedente a 4 puntos y viceversa.
• Avance cualitativo de los movimientos.
• Usa más la extensión activa de cadera.
• Más traslado de peso para ir a bipedestación desde semiarrodillado y arrodillado.
• Transferencias de peso --> acortamiento lado oscilante, alargamiento del lado con
peso.
• Marcha → logra semigiro para cambiar dirección, aún no baja al piso.
• Disminuye rotación externa de MMII, persiste abducción en bipedestación.

Décimo Mes

• Uso más fino de MMSS y control de las manos viene estar en primer término.
• Durante el uso unilateral de MMSS o mano se produce el reflejo con la otra
extremidad (aumenta estabilidad de tronco: generalmente se aduce escápula y se
retrae el brazo que no hace la acción).
• Usa mejor el semiarrodillado aunque aún carece de control para mantener la
posición.
• Capaz de rotar libremente, su tronco sobre la pierna del peso (parado).
• Desciende desde posición bípeda. Usa solo una mano para estabilizar cuando se
gira.
• Marcha asistido desde manos con menor abducción, más rotación de pelvis.
• Puede aparecer RPB posterior.

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Undécimo Mes

• Gran exploración. Sedente varía. Permanentes cambios de posición.


Semiarrodillado es más funcional.
• Se para con más trabajo de extensión activa de MMII que de brazos.

• Bípedo → utiliza mínima estabilidad de MMII, más control en caderas y piernas.


Aumenta abducción para mayor base de sustentación. Está más osado, intenta
pararse solo. Se da estabilidad aduciendo escápulas y poniéndose en “guardia
alta”, con mayor control externo logra asistir activamente traslado de peso con el
tronco inferior y MMII.

Duodécimo Mes

• Segundo ir a sentado → va desde supino, se apoya lateral y luego se sienta.


Reacciones de equilibrio en todas las posiciones menos en bípedo.
• Va a bípedo por el solo uso de sus piernas.
• Marcha: se mueve rápidamente porque aún no ha desarrollado el balance y el
control necesario para moverse más lento.
• Brazos cuelgan a los lados (ya no es tan necesaria la aducción escapular para dar
estabilidad). Eventualmente los balancea recíprocamente con las piernas (requiere
contrarotación de ambas cinturas, lo cual no es posible cuando el tronco está
dinámicamente estable).

DESARROLLO MOTOR ANORMAL

Para comprender el desarrollo Motor Anormal (D.M.A.) es necesario conocer


profundamente el Desarrollo Motor Normal (D.M.N.), sus componentes de movimiento,
procesos de maduración, experiencias del medio ambiente, etc. Además es muy
importante tener en cuenta los siguientes conceptos:

* Patrones de movimientos primitivos, que son patrones que aparecen


en las primeras etapas del desarrollo normal del niño desde el nacimiento hasta
alrededor de los 4 meses de edad.

* Patrones de movimientos patológicos, que son patrones motores


anormales no vistos en ninguna etapa del desarrollo motor del niño normal.

El D.M.A. comienza con los mismos procesos del D.M.N. (extensión- flexión-
enderezamiento lateral- rotación), pero el niño no cuenta con los componentes
normales, por lo tanto, aprende a compensar. Estos movimientos primitivos se
prolongan en el tiempo y pronto llegan a ser patológicos.

En estudios realizados con niños con trastornos del desarrollo o del movimiento, se
definieron etapas esenciales en el D.M.A., donde el niño desarrolla compensaciones
que luego se transforman en hábitos para llegar a movimientos finales alterados o
deformidades importantes.

Generalmente en retrasos del desarrollo o trastornos del movimiento,


comienzan con calidad anormal de la actividad muscular extensora y los componentes

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de la flexión antigravitatoria no se desarrollan o no lo hacen suficientemente para
contrabalancear la extensión, por ende, el niño queda con anormalidad del tono
muscular y del movimiento.

ALTERACIONES MOTORAS DEL DESARROLLO

I) ALTERACIONES DEL CUELLO

A) HIPEREXTENSIÓN DEL CUELLO


Anormal:
• no lleva cabeza a línea media.
• no deprime mentón.
• levanta cabeza en prono con hiperextensión.

Compensación:
• eleva hombros ===> impide movilidad cabeza/cuello.
===> hiperextiende más.

Consecuencias:
• movilidad de escápula bloqueada.
• MMSS bloqueados.
• apertura de boca, sobresale mandíbula adelante.

B) ASIMETRÍA DE CABEZA Y CUELLO


Anormal:
• Dominio Reacción Tónico Cervical Asimétrica (RTCA).

Compensación:
• uso continuo unilateral de extremidad superior con alejamiento de mano de
línea media.
• movimientos oculares laterales e incoordinados por falta de orientación de
línea media.
• cabeza gira, columna rota en esa dirección, produce leve traslado de peso
hacia lado de cara y se enfatiza la extensión de columna.

Consecuencias:
• uso pobre de MMSS.
• pobre conciencia del cuerpo por limitada habilidad para explorarlo.
• pobre control ocular.
• baja percepción visual.
• baja sensibilidad oral (mano que no lleva a la boca).
• escoliosis.
• subluxaciones.

II) ALTERACION DEL HOMBRO


Anormal:
• no se desarrolla estabilidad escapular.
• control de peso de antebrazos no es posible o es de pobre calidad.
• escaso desarrollo de los movimientos independientes y disociados del
hombro.

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• músculos entre la escápula y hombro no son elongados, por lo tanto no se
desarrolla el control de la cintura escapular.

Compensaciones:
• en prono usa prolongada extensión primitiva.
• fija su hombro cerca de su lado.

Consecuencias:
• movimientos compensatorios del codo.
• en prono y gateo tendrá pobre extensión protectora coordinada, escaso
alcance coordinado y pobres habilidades de prehensión y manipulación.

III) ALTERACIONES CADERA - PELVIS

A) INCLINACIÓN ANTERIOR DE LA PELVIS (anteversión pélvica)

Anormal:
• movimientos alternados de pelvis y cadera no ocurren.
• los abdominales no se desarrollan para inclinar a posterior la pelvis o para
balancear y elongar los extensores lumbares.
• la flexión antigravitatoria y aducción de cadera no se desarrollan para
balancear y elongar los abductores de cadera.
• niño no hace traslación de peso lateral.

Compensaciones:
• compensan manteniendo la posición de "patas de rana".

Consecuencias:
• aumenta movilidad de cadera en flexión, abducción y rotación externa.
• disminuye movilidad en extensión, aducción y rotación interna.
• la anteversión pélvica y extensión lumbar son más fuertes y tensas.
• en 4 puntos mantiene lordosis y abducción, rotación externa y flexión de
piernas.
• generalmente se mueve "como conejo".
• puede sentarse como "indio".
• se desarrollan rápidas contracturas y deformidades.

B) INCLINACIÓN POSTERIOR DE LA PELVIS (retroversión pélvica)

Anormal:
• en prono fuerte extensión lumbar, acompañado de extensión y aducción de
caderas.
• músculos extensores están muy tensos y no elongados.
• cadera es limitada en flexión y abducción, músculos abdominales inactivos.

Compensaciones:
• niño muy extendido, usualmente menos funcional.
• posiciones viciosas.

Consecuencias:
• en sedente, se observa retroversión pélvica, cifosis, y el niño termina
sentado sobre sacro, y compensa la tensión de los extensores
flexionando rodillas.

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• de a poco el niño aprende a sentarse en "W", reduce la tracción de
isquiotibiales.
• el traslado de peso y la caída lateral están bloqueadas.
• si el niño gatea mueve ambas piernas simultáneamente.
• la bipedestación es un problema, debido a sus piernas aducidas y resulta
tener una escasa base de apoyo, la disociación de las piernas no es
posible.

CONTROL POSTURAL
La actividad postural refleja normal consta de una gran cantidad de reacciones
posturales estatocinéticas que interaccionan y se refuerzan mutuamente. Estás
reacciones combinan los movimientos automáticos de ajuste a los cambios de postura.

La interacción balanceada de las reacciones posturales permiten levantar pesos y


realizar movimientos al mismo tiempo. El control postural es dinámico, y conlleva una
variedad de modalidades de movimiento y modificaciones coordinadas del tono.

El SNC activa en forma constante formaciones de músculos en patrones de


coordinación, “no existe ningún músculo conocido en el organismo que podamos
poner en acción en forma separada e independiente de los efectos colaterales de otros
músculos.” (Jhon Hunter). Jakson dijo: “el cerebro no sabe acerca de los músculos,
sólo acerca del movimiento”.

El hombre debe moverse en muchas y variadas formas, con este fin desarrolló
gradualmente un mecanismo automático altamente complejo denominado Mecanismo
Postural Central, que es la base del concepto Bobath, y es el responsable de la
evolución de tres factores:

1-. Tono postural normal:


Mencionamos tono postural más que tono muscular. La calidad del tono
condiciona la movilidad y la estabilidad, es decir, alto para soportar la
gravedad, pero al mismo tiempo permite el movimiento suave y coordinado.
Berstein (1967) manifestó: “el tono es una adaptación y organización física
progresiva de la periferia, una condición de LISTO PARA”.....

2-. Inervación recíproca


La co-contracción de agonistas, antagonistas y sinergistas que permiten
patrones de movimiento y postura bien coordinada, proporciona los requisitos
previos para la actividad automática y voluntaria, que se detallan a
continuación:
a-. Fijación sinérgica proximal para permitir la movilidad distal
b-. Adaptación automática de los músculos para los cambios posturales
c-. Control gradual del agonista y antagonista, es decir, contracción
normal en tiempo, graduación y dirección de los movimientos.

3-. La gran variedad de patrones de postura y movimiento que son la


base de las capacidades funcionales.
Los patrones de movimiento básicos se encuentran presentes para permitir el
ajuste, la adaptación y una gran variedad de posibilidades para arreglárselas
con las demandas de cambios del entorno. Los patrones son moldeados de
acuerdo con las necesidades del SNC.

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Las reacciones posturales consisten en movimientos activos o cambios en el
tono que se encuentran controlados subcorticalmente (a muchos niveles de
integración) y automáticos.

El Control Postural está constituido por tres grupos de reacciones automáticas:

A. Reacciones de Enderezamiento
Son respuestas automáticas, que no sólo mantiene la posición normal de la
cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal), sino también la alineación
normal de la cabeza y el cuello con el tronco y de éste con las extremidades, por lo
tanto, este grupo proporciona:
a) Base de control de tronco y cabeza
b) Alineamiento
c) Rotación alrededor del eje corporal
d) Orientación y ajuste postural mediante el uso de la visión.

Existen cinco tipos de reacciones de enderezamiento:


1. RE del Cuello: aparecen ya en el recién nacido y actúan sobre el cuerpo
para mantenerlo alineado respecto a la cabeza. Al realizar cualquier
movimiento de la cabeza, el cuello pierde la alineación y esto desencadena
una serie de reacciones por el cual el tórax sigue la dirección de la cabeza.
Esta reacción obedece a la estimulación de los propioceptores de la
musculatura del cuello.
2. RE Laberíntica: aparece a los dos meses, sirve para mantener la posición
normal de la cabeza en el espacio.
3. RE Ópticos: aparece a los dos meses, el empleo de los ojos para la
orientación postural es un factor preponderante en nuestras reacciones
motoras.
4. RE Cuerpo sobre Cabeza: aparecen al quinto mes, éstas reacciones se
suscitan mediante el contacto de la superficie corporal con el suelo.
5. RE Cuerpo sobre Cuerpo : aparecen al sexto mes, sirven para mantener el
cuerpo en posición normal, aunque la cabeza misma no lo está. Son el
resultado de la estimulación asimétrica de los órganos sensoriales táctiles
de la superficie corporal.

B. Reacciones de Equilibrio
Son respuestas automáticas altamente integradas y complejas, a los cambios de
postura y de movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. Para su
correcto funcionamiento necesitan de la contribución de la corteza. Las reacciones
de equilibrio se obtienen por estimulación de los laberintos. Se trata de
movimientos compensatorios que ocurren en forma automática y que tornan
posible el equilibrio. Se manifiesta por cambios muy leves del tono en la totalidad
de la musculatura.

C. Reacciones de Protección
Conforman la última línea de defensa y contribuyen el vínculo entre las reacciones
de enderezamiento y de equilibrio en el niño.
Aparecen cuando:
- el centro de gravedad se encuentra desplazado demasiado lejos como
para que acciones las reacciones de equilibrio o de enderezamiento.
- La velocidad del desplazamiento es demasiado grande como para que
acciones las reacciones de equilibrio
RPB anteriores 6 meses
RPB laterales 8 meses
RPB posteriores 10 meses.

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ASPECTOS DE LA EVALUACIÓN
El Terapeuta Ocupacional aplica los principios del enfoque al contexto de desempeño
ocupacional particular de cada sujeto, así su evaluación se da en actividades
funcionales específicas donde puede determinar la distribución del tono, los patrones
anormales que interfieren con la producción de movimiento normal y los factores que
pueden influir en ello (ansiedad, nivel de exigencia, control motor alterado, entre otros);
valora la simetría postural y las respuestas automáticas a los cambios de postura
exigidos en la actividad, tanto a nivel de tronco como de extremidades; analiza las
habilidades de la persona para realizar patrones funcionales de movimiento, incluidos
en diversas tareas motoras y en actividades de vida diaria, productivas y/o de tiempo
libre.

Es importante destacar que la evaluación tiene diferencias en relación a la atención de


niños como en el adultos. La observación y la conducta del observador es diferente y
sobre todo en el área de niños, donde debe incluir los aspectos tales como:
sensoperceptivos, juego, en diferentes patrones posturales y de movimiento. La
evaluación se centra en las habilidades, discapacidades y problemas principales del
niño.

Con el propósito de organizar el proceso de evaluación y facilitar el razonamiento


clínico, describiremos a continuación, el Modelo NCMRR.

TERMINOLOGIA Y CLASIFICACIÓN DE INCAPACIDAD


MODELO NCMRR
(National Center of Medical Rehabilitation Research)

Esta clasificación tiene como propósito enfatizar niveles de análisis para dimensionar
la situación de salud y sus implicaciones en las actividades esenciales del proceso de
rehabilitación.

ÁREA 1
FISIOPATOLOGIA
Interrupción y/o interferencia en los procesos y estructuras normales de la fisiología y
el desarrollo. Focaliza los eventos celulares estructurales y funciones consecuentes a
un accidente, dolencia o anormalidad.

EJEMPLO
Hemorragia Periventricular, secundaria a prematuridad

INTERVENCIÓN
Seguimiento pre-natal
Cuidados médicos en la UTI neo-natal
Cuidados especializados para reducción de factores de riesgo

ÁREA 2
DEFICIENCIA

Pérdida o anormalidad en el área cognitiva, emocional, fisiológica y/o en las


estructuras anatómicas o en la función. Incluye todas las perdidas y/o anormalidades,
no solamente aquellas atribuidas a fisiopatología inicial.

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EJEMPLO
Aumento/disminución del tono
Asimetrías
Espasticidad
Dificultad de modulación y coordinación
Disociación de movimientos disminuida
Disminución de la Amplitud de Movimiento

INTERVENCIÓN
Órtesis para la noche
Orientación en relación a posicionamiento
Mejorar alineamiento postural y activación muscular
Utilización de inhibición y facilitación para guiar el movimiento

ÁREA 3
LIMITACIÓN FUNCIONAL

Restricción o falta de habilidad para el desempeño de una acción de determinada


forma o dentro de un patrón propio de un órgano o un sistema de órganos.

EJEMPLO
Incapaz de deambular en superficies diversas
Disminución de la habilidad motora bimanual de los miembros superiores
Disminución de la habilidad de seguir una lectura con los ojos

INTERVENCIÓN
Entrenamiento de marcha en superficies de diferentes niveles
Promover actividades funcionales dentro del contexto de vida del individuo, utilizando
inhibición y facilitación para el alineamiento postural, coordinación, como: utilización de
los Miembros Superiores en las transferencias (suelo a la silla, levantándose de la
cama, etc.)

ÁREA 4
INCAPACIDAD

Inhabilidad o limitación en el desempeño de tareas o actividades, dentro de los niveles


de expectativas de los contextos físicos y sociales.

EJEMPLO
Incapaz de caminar a la escuela en un tiempo viable junto a sus compañeros
Necesita de ayuda para vestirse (escuela, club)
Dificultad de acompañar los trabajos de clases que requieren fijación visual

INTERVENCIÓN
Proporcionar recursos de servicios especializados en la comunidad
Orientación a la familia en relación a vestuario simple, para facilitar la ejecución sin
movimientos elaborados
Organizar programa de orientación para casa y escuela

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ÁREA 5
LIMITACIÓN SOCIAL

Restricciones atribuidas a leyes sociales o a barreras estructurales que vienen a limitar


el desempeño; o que impiden el acceso a servicios y oportunidades que son asociados
a participación total en la sociedad.

EJEMPLO
No poder ir a la escuela del barrio debido a barreras arquitectónicas
No tener acceso a formas alternativas de aprendizaje debido a un número limitado de
computadores en la escuela
No disponer de persona especializada para dar asistencia en las AVD y/o tareas
escolares

INTERVENCIÓN
Providenciar transporte para escuela apropiada
Orientar a los padres en relación a los recursos en la comunidad
Providenciar equipamientos especializados, dando orientación en relación a utilización
y manutención.

Evaluación en el niño.
Condiciones del Examinador
™ Aprender a observar al niño
™ Estimular el movimiento y cambio de posiciones
™ Usar el mínimo manejo
™ Usar el manejo para mantener y cambiar posiciones

A través de la evaluación el examinador debe observar:


™ Alineamiento – postura en cada posición
™ Variedad de movimientos en cada posición
™ Patrones o posturas atípicas en cada posición

A través de la evaluación el examinador debe relacionar el alineamiento


postural y patrones de movimientos de acuerdo a la edad del niño.

La evaluación en el niño contempla:


™ Sensoriomotora
™ Observación de procesos sensoriales
™ Habilidades de los padres
™ Actividades de la vida diaria

Evaluación en el adulto
La evaluación según el Enfoque Bobath, no sólo debe mostrar lo que el paciente es
capaz o no de hacer, sino que también la calidad de sus movimientos. Desde la
perspectiva del T.O., este aspecto debe sumarse a la valoración de otros aspectos, se
sugieren como pauta general los siguientes ítems:
1. Antecedentes personales
2. Antecedentes médicos : diagnóstico, fecha de lesión, enfermedades asociadas
3. Impresión general del paciente: como se observa en general, su postura,
deambula, utiliza ayudas técnicas, por ejemplo.

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4. Evaluación motora: como es el tono muscular, que movimientos realiza, reacciones
asociadas que se desencadenan con el movimiento, como es su alineamiento,
cual es su base de apoyo en posición sentado, puede ubicarse en posición
bípeda, qué patrones de movimiento logra y con que calidad.
5. Evaluación de la sensibilidad profunda y superficial
6. Evaluación cognitiva
7. Evaluación de la percepción
8. Evaluación AVDB inicial, AIVD en forma posterior, o según habilidad funcional
9. Aspecto emocional: percepción del daño, depresión, influencia sobre capacidad
de movimiento.
10. Medio ambiente físico: características de la vivienda, espacios, accesos
11. Medio ambiente social: redes de apoyo, tiempo libre.
12. Productividad: describir ocupación previa (remunerada o no), tareas, proyección a
futuro.

El proceso de evaluación se da en un continuo con el de intervención, ya que el


Terapeuta valora constantemente los cambios de la persona para definir el tipo de
manejo a utilizar y/o la cantidad de control que aplica, con el fin de mantener un nivel
de exigencia que permita desarrollar mayores habilidades para el desempeño
funcional del sujeto.

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ASPECTOS DE LA INTERVENCIÓN
La intervención propuesta por el enfoque se orienta a:
• regularizar la distribución de tono anormal,
• aumentar la simetría postural y el balance corporal
• desarrollar patrones de movimiento selectivos, unilaterales y bilaterales, y a
• mejorar el uso funcional de los patrones motores.

Para desarrollar este proceso se utilizan diversos manejos donde el terapeuta aplica
inputs sensorial y control manual, que permitan establecer alineamiento normal,
disminuir tono muscular o movimientos anormales, reeducar la musculatura en
patrones normales y producir movimientos activos, de esta forma brinda al paciente
experiencia sensoriomotora normal que será la base para que alcance patrones de
movimiento funcionales aplicables al desempeño ocupacional. El Terapeuta discrimina
cuando es necesario disminuir el control manual o modificar los manejos que aplica
para permitir a la persona un nuevo nivel de exigencia.

El tratamiento no es estandarizado y debe adaptarse a las necesidades de cada


persona. El terapeuta, por un lado utiliza su observación para evaluar y ver respuestas
motoras, y por otro utiliza su cuerpo para proveer puntos de control o estímulos
sensoriales específicos.

En este sentido es fundamental el rol que ejerce, ya que debe contemplar los
siguientes aspectos:
• dar el input sensorial graduado
• identificar posturas iniciales y en que secuencia se desarrolla la conducta motora
que quiere lograr (postura de inicio- transición- postura final)
• uso de puntos clave de control
• seleccionar velocidad del movimiento (lentos a rápidos)
• seleccionar amplitud del movimiento (pequeños a amplios)
• analizar una tarea a alcanzar contrabajo sistemático y progresivo
• asociar los patrones de movimientos a las actividades funcionales.

Las Técnicas para la intervención utilizan Facilitación/Inhibición y


Movilización/inhibición. Es necesario diferenciar que la movilización se realiza cuando
el pt/cl ha perdido rango de movimiento y considera la aplicación de una fuerza
externa para aumentar la movilidad del segmento lo que simultáneamente inhibe al
elongar la musculatura contracturada por aumento de tono. La facilitación se utiliza
para ayudar al paciente a lograr activación muscular y alcanzar el control motor, por lo
tanto, el terapeuta mediante input sensorial activa la musculatura del paciente para
que ella ejerce algún nivel de control motor, a la vez se inhibe por elongación de
musculatura, por corrección de posturas asimétricas o por lograr transferencia de peso
y disociación de movimiento.

Según el caso, cuando la persona ha perdido rango de movimiento, primero


movilizamos y luego facilitamos. Sin embargo, cuando logra realizar parte del
movimiento, debemos permitir que él realice esa acción y luego nosotros facilitamos
para completar el rango a alcanzar, así irá ganando en forma progresiva control sobre
su musculatura.

Algunos manejos aplicables por Terapeutas Ocupacionales en un contexto funcional


incluyen:
• transición hacia la posición de pie

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• Movilización y facilitación de tronco
• Facilitación del deslizamiento de caderas
• Facilitación de musculatura abdominal
• Facilitación de la carga de peso en MS (mano, antebrazo-húmero)
• Movilización escapular
• Inhibición de la mano
• Movilización de carpos y metacarpos

Bibliografía:

1.- Bly, L. "Skills Acquisition in the First Year An Illustrated guide to Normal
Development". Therapy Skills Builders. Arizona 1994.

2.- Bobath, B.;Bobath, K. "Desarrollo Motor en Distintos Tipos de Parálisis Cerebral".


Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1976.

3-. Experiencias con el Concepto Bobath, Bettina Paeth. Ed. Panamericana 2000

4-. Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional, Begoña Polonio López et al.


Ed. Panamericana 2001.

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