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HISTORIA PERSONAL
Firma el Consentimiento Informado: Si: No:
Fecha de Admisión: Día: Mes: Año:
No. Identificación:
Nombres: Apellidos:
Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Año: Lugar de Nacimiento:
Género: Masculino: Femenino: Dominancia:
Raza/Etnia: Limita el proceso de examen o intervención:
Nivel Educativo: Ocupación:
Situación laboral: Seguridad Social:
Referenciado por:
Motivos de Referencia a Fisioterapia:
Diagnóstico médico:
HISTORIA SOCIAL
¿Existe alguna costumbre, creencia o deseo que pueda afectar la intervención?
Con quién vive: A. Admisión: B. Al ser dado de alta:
Acudiente: Parentesco:
Dirección: Teléfono:
Tipo de vivienda: A. Admisión: B. Al ser dado de alta:
Propia: Arriendo: Familiar: Propia: Arriendo: Familiar:
Observaciones vivienda: Observaciones vivienda:
Uso de equipos, dispositivos y/o ayudas externas:
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Tóxico – Alérgicos:
Quirúrgicos: Nutricionales:
Psicológicos: Traumáticos:
Hospitalarios: Metabólicos:
HÁBITOS DE VIDA
Alcohol: Cigarrillo:
Sustancias psicoactivas:
Ejercicio:
Participación grupos sociales:
Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente. Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro
Y., Pachón, A., Pajarito, J., Quintero, M. Revisado y actualizado para versión 2014 por: Blanco, C., Ferreira, T., González, F., Maya, L., Manotas, M., Morelos, O., Ramírez, L. Apoyo en
diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. 1
Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA (Diligenciar en orden cronológico hasta el momento de presentar la condición de salud)
MEDICAMENTOS
MECANISMO DE EFECTO
MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ACCIÓN SECUNDARIO
Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente. Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro
Y., Pachón, A., Pajarito, J., Quintero, M. Revisado y actualizado para versión 2014 por: Blanco, C., Ferreira, T., González, F., Maya, L., Manotas, M., Morelos, O., Ramírez, L. Apoyo en
diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. 2
Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
SISTEMA CARDIOVASCULAR/PULMONAR
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Simetría gruesa:
Sedente: Simétrico (___) Asimétrico (___)
Bípedo: Simétrico (___) Asimétrico (___)
Actividad Específica: (hacer que el usuario realice una actividad que implique el segmento o estructura afectada y especifica si la realiza de forma simétrica)
SISTEMA NEUROMUSCULAR
SISTEMA INTEGUMENTARIO
Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente. Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro
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diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. 3
Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
MEJORÓ
MEJORÓ
HALLAZGO
TEST Y MEDIDA RE-VALORACIÓN 1 RE-VALORACIÓN 2
(resultado del test y medida con una CATEGORIAS
(Hacer una descripción del test y medida) (__/__/____) (__/__/____)
interpretación)
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
MEJORÓ
MEJORÓ
HALLAZGO
TEST Y MEDIDA RE-VALORACIÓN 1 RE-VALORACIÓN 2
(resultado del test y medida con una CATEGORIAS
(Hacer una descripción del test y medida) (__/__/____) (__/__/____)
interpretación)
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
EVALUACIÓN
CONDICIÓN DE SALUD
FACTORES CONTEXTUALES
PERSONALES AMBIENTALES
POSITIVOS NEGATIVOS POSITIVOS NEGATIVOS
Tomado de: Atkinson, H.L., Nixon-Cave, K. (2010). “A Tool for Clinical Reasoning and Reflection Using the International Classification of Functioning, Disabil ity and Health (ICF) Framework and Patient Management Model”
Physical Therapy Journal. 2011 Mar;91(3):416-30. doi: 10.2522/ptj.20090226. Epub 2011 Jan 2. En: http://ptjournal.apta.org/content/91/3/416#BIBL
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
ANÁLISIS DE CATEGORÍAS
(Relacionando el proceso fisiopatológico, los factores de riesgo, la etiología, los signos y síntomas con la deficiencia de las categorías y la influencia entre ellas a través
de un mapa conceptual)
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
CONDICIÓN DE SALUD
PERSPECTIVA
DEL FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
PACIENTE
PERSPECTIVA
DEL
PROFESIONAL FACTORES AMBIENTALES FACTORES PERSONALES
Comp. Código Calific. Descripción
Tomado de: Rauch A, Escorpizo R, Riddle DL, Eriks-Hoogland I, Stucki G, Cieza A. (2010). “Using a case report of a patient with spinal cord injury to illustrate the application of the International Classification of Functioning, Disability
and Health during multidisciplinary patient management”. Physycal Therapy Journal. Jul;90(7):1039-52. doi: 10.2522/ptj.20090327. Epub 2010 May 27. . En: http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO
(Condición de salud, estructuras y funciones corporales, limitaciones en la actividad, restricciones en la
participación, sistemas afectados y patrón preferido completo)
PRONÓSTICO
(Determinar el nivel óptimo de mejoría del paciente)
PRONÓSTICO ÓPTIMO
PRONÓSTICO REAL
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
PLAN DE CUIDADO
INTERVENCIÓN
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
EPICRISIS
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Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
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Manejo Fisioterapéutico Usuario. – Actividad Académica Formativa –
INFLUENCIA INFLUENCIA
POSITIVA NEUTRA NEGATIVA POSITIVA NEUTRA NEGATIVA
Tomado de: Swiss Paraplegic Centre (2007). Swiss Paraplegic Research: Introduction to the implementation of ICF tools in rehabilitation management. En: http://www.icf-casestudies.org/index.php?id=106
Referencia: Rauch A, Escorpizo R, Riddle DL, Eriks-Hoogland I, Stucki G, Cieza A. (2010). “Using a case report of a patient with spinal cord injury to illustrate the application of the International Classification of Functioning, Disability
and Health during multidisciplinary patient management”. Physycal Therapy Journal. Jul;90(7):1039 -52. doi: 10.2522/ptj.20090327. Epub 2010 May 27. En: http://ptjournal.apta.org/content/90/7/1039#BIBL
Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente.
Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro Y., Pachón, A., Pajarito, J., Quintero, M. Revisado y actualizado para versión 2014 por: Blanco, C., Ferreira, T., González, F., Maya,
L., Manotas, M., Morelos, O., Ramírez, L. Apoyo en diseño: Grimaldos, L. Programa de Fisioterapia. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá D.C., Colombia 2014. 13
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ANEXOS
(Sí en el formato no cabe toda la información necesaria, deberá utilizar estas hojas ANEXAS, para que todo sea del mismo formato. No olvide marcar muy
bien de que sección desea complementar y al terminar numérela y anéxela)
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ANEXOS
(Sí en el formato no cabe toda la información necesaria, deberá utilizar estas hojas ANEXAS, para que todo sea del mismo formato. No olvide marcar muy
bien de que sección desea complementar y al terminar numérela y anéxela)
Instrumento que guía al estudiante de fisioterapia de forma dinámica sobre el manejo integral del paciente/cliente, basado en los principios y los elementos de la práctica fisioterapéutica
publicadas por la APTA: “Manejo fisioterapéutico paciente/cliente. Examen paciente/cliente”. Adaptado y modificado por: Alejo, L., Heredia, J., González, F., Lamprea, A., Montenegro
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