FORMULARIO “A”

Solicitud de Ingreso 2015

Bachillerato General en Modalidad Virtual

IMPORTANTE: La información proporcionada por el aspirante, es de estricta

confidencialidad, será utilizada para fines académicos y de seguimiento por
Implementadora - Universidad Don Bosco y el Instituto de Educación Permanente
de Jóvenes y Adultos.

Datos Personales NIE:

Fecha de solicitud: Aspirante a:

______________________ Primer Año

Segundo Año
Nombres: _______________________________________________

Apellidos: _______________________________________________ Foto

Sexo: Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: Edad: DUI:

Teléfono domiciliar: Teléfono Móvil:

Correo Electrónico:

Facebook: Twitter:

Dirección de vivienda:

Municipio: Departamento: País:

Nombre del Responsable (sólo si es menor de edad) Parentesco:

_____________________________________________________ Teléfono de Contacto:

Datos Académicos

Institución donde obtuvo el Noveno Institución donde obtuvo su certificado de

Grado: Primer Año de Bachillerato:

Lugar: Lugar:

Año: Año:

Acceso a Recursos
¿Tiene Acceso a computadora e Internet? ¿Qué tipo de conexión tienes? ¿Qué tipo de PC tienes?

Si No

Si tiene acceso, indique el lugar:

Casa Lugar de trabajo Cibercafé Otro

Habilidades Informáticas
Indique las habilidades de informáticas que posee:

Word Excel Power Point Internet Correo Electrónico

Salud
Si tiene algún tipo de discapacidad física, especifique:

Documentación que entregan:

Partida de Nacimiento Certificado de Noveno Grado

Certificado de Primer Año Matricula Oficial de Primer Año ó Constancia de Estudio

Copia de DUI

________________________________
Firma del aspirante o responsable