TEXT BOOK READING

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Disusun Oleh : Margaretta

Pembimbing :

Prof. dr. M I Widiastuti, PAK (K), SpS (K), MSc

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI

2011
 BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah
neuropati jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus
medianus berjalan melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi
kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk, jari tengah
dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah
nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya
neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma Terowongan Karpal/STK
(Carpal Tunnel Syndrome/CTS). 1
STK adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral
pada tahap awal dan dapat menjadi bilateral. Beberapa penyebabnya telah
diketahui seperti trauma, infeksi, gangguan endokrin dan lain-lain. Penggunaan
tangan atau pergelangan tangan yang berlebihan dan repetitif diduga berhubungan
dengan terjadinya sindroma ini. 1
Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik
walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya
gejala yang sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti
aliran listrik (tingling) pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Gejala
ini seringkali pertama timbul di malam hari yang menyebabkan penderita
terbangun dari tidurnya. Sebagian besar penderita biasanya baru mencari
pengobatan setelah gejala yang timbul berlangsung selama beberapa minggu.
Kadang-kadang pijatan atau menggoyang-goyangkan tangan dapat mengurangi
gejalanya, tetapi hila diabaikan penyakit ini dapat berlangsung terus secara
progresif dan semakin memburuk. Keadaan ini umumnya terjadi karena
ketidaktahuan penderita akan penyakit yang dideritanya dan sering dikacaukan
dengan penyakit lain seperti 'rematik'. 1
Evaluasi dan penanganan neuropati jebakan atau kompresi sangat penting
karena dapat menyebabkan masalah kecacatan klinis. Segi anatomis pergelangan
tangan dibentuk oleh bangunan tulang, otot, ligamen, saraf dan pembuluh darah
sehingga tangan dapat melakukan gerakan halus (fine motor) yang terkoordinir
dan otomatis. Dengan keadaan tersebut bila tangan mengalami gangguan pada
pergelangan tangan bisa dibayangkan betapa rumitnya masalah yang akan muncul
karena sebagian besar pekerjaan manusia adalah menggunakan tangan. 1
 BAB II

SINDROMA TEROWONGAN KARPAL

Definisi
Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan
terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan,
tepatnya di bawah tleksor retinakulum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan
nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. STK
pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada
kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854) . STK spontan pertama
kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah STK
diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938. 1

Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di

mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui
oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk
dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk
oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament)
yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap
perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada
struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. 1

Carpus dari bahasa Yunani “karpos” yang berarti pergelangan.

Pergelangan ini dikelilingi oleh sekelompok jaringan lunak fibrosus yang pada
saat normal berfungsi untuk mensupport joint ruang yang sempit antara
sekumpulan fibrosa dan tulang-tulang pergelangan disebut terowongan karpal.
Kumpulan gejala oleh penekanan nervus medianus pada terowongan karpal,
berupa nyeri, paresthesi, terbakar dan kesemutan di jari-jari dan tangan yang
terkadang menjalar ke siku. Nervus medianus melewati terowongan karpal
tersebut. Kondisi apapun dapat menyebabkan penekanan dan perubahan posisi
pada kanalis karpalis dapat mengiritasi nervus medianus. 2
Anatomi

Pada orang dewasa ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari, luas
penampang tersempit ± 2,5 cm dan panjang ± 9 - 16 mm. Dalam terowongan ini
terdapat 10 struktur yaitu:

- Nervus medianus.

- Fleksor polisis longus.

- 8 tendo fleksor digitorum.

Terowongan karpal terletak di pergelangan tangan. Kerangkanya dibentuk

oleh 8 buah tulang karpal yang tersusun dalam dua deretan. Deretan proksimal
terdiri dari (lateral dan medial) tulang navikulare, lunatum, triquetrum dan
pisiformis. Deretan distal terdiri dari (lateral ke medial) tulang trapesium
(multangulum mayus), trapezoidium (multangulum minus), kapitatum dan
hamatum. Di bagian proksimal tulang-tulang karpal bersendi dengan bagian distal
tulang radius dan tulang ulna, sedangkan bagian distal dari deretan distal bersendi
dengan tulang-tulang metakarpal.

Deretan proksimal dan distal berhubungan dengan sendi-sendi midkarpal.

Tulang-tulang karpal ini melengkung dengan bagian konkav menghadap kearah
volar. Persendian yang banyak ini menyebabkan bermacam-macam pergerakan
pergelangan, terutama sendi radio karpal dan sendi mid karpal. Disamping itu,
ligamen yang menghubungkan masing - masing sendi juga banyak mempengaruhi
posisi tulang-tulang tersebut. 3
 Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan fascia yang
disebut fleksor retinakulum dan terdiri dari 2 lapisan fasia yaitu ligamen karpi
palmaris (volaris) dan ligamentum karpi transversum. Tulang-tulang Karpal dan
ligamen-ligamen interkarpal pada batas-batas medial, lateral dan posterior yang
membentuk terowongan karpal. Sedangkan batas anterior dibentuk oleh
ligamentum carpal transversa dan retinakulum fleksor. Retinakulum fleksor (FR)
secara keseluruhan dapat dibagi menjadi tiga bagian dari proksimal sampai distal.
Fascia Antebrachii membentuk bagian proksimal dari FR. Suatu lapisan fascia
superficial tak terpisahkan dari fascia antebrachii bagian dalam yang menebal,
yang terletak anterior terhadap nervus medianus dan bersambungan dengan
ligamentum carpal transversa di distalnya. Dua lapisan ini terpisah untuk
membungkus tendon flexor carpi radialis pada sisi radial dan isi dari kanal Guyon
dan tendon flexor carpi ulnaris pada sisi ulnar. Jadi, fascia antebrachii bagian
dalam pada level ini terletak volar dari isi terowongan karpal dan dorsal terhadap
kanal Guyon. Ligamentum Carpal transversa sendiri mewakili sepertiga tengah
FR dan membentuk atap palmar dari terowongan karpal. Ligamentum ini
berinsersio pada tuberositas scaphoid dan tepi trapezium di sisi radial dan
hamulus serta pisiformis di sisi ulnar tempat ligamentum ini paling sempit antara
kait hamatum dan tepi trapezium. Sepertiga distal adalah aponeurosis antara otot-
otot thenar dan hipothenar, dari tempat mana otot-otot ini berorigo. Ketebalan
FR pada terowongan karpal adalah 10 kali ketebalan pada fascia antebrachii. 3

Suatu penampang lintang pada pergelangan tangan mengungkapkan suatu

terowongan yang sesak oleh nervus medianus dan sembilan tendon fleksor
extrinsik ibu jari dan jari-jari (tendon flexor pollicis longus, empat tendon flexor
digitorum superficialis dan empat tendon flexor digitorum profundus) dan
sinovium. Nervus medianus normalnya terbagi dalam enam cabang pada ujung
distal dari FR . Keenam cabang meliputi cabang motorik rekuren yang mencakup :
nervus digitorum propius hingga sisi radial ibu jari; nervus digitorum komunis
brevis hingga ruang interossei pertama yang segera membagi menjadi nervus
digitorum propius pada sisi ulnar ibu jari dan nervus digitorum propius pada sisi
radial telunjuk; dan dua nervus digitorum komunis terhadap ruang interossei
kedua dan ketiga. 3
 Lanz mendefinisikan empat kategori variasi yang ditemukan pada nervus
medianus di terowongan karpal: 4,5

1) variasi perjalanan dari cabang thenar;

2) cabang-cabang aksesorius pada terowongan karpal distal;

3) pembagian yang lebih tinggi nervus medianus distal; dan

4) cabang-cabang aksesorius proksimal terhadap terowongan karpal. Lebih jauh

lagi, cabang motorik dapat muncul pada lengan bawah, atau dapat dipisahkan oleh
arteri medianus persisten atau suatu otot aberan yang hanya untuk bergabung
distal terhadap ligamen carpal yang transversa.

Telah dihipotesiskan bahwa kompresi nervus medianus yang paling

mungkin terjadi pada fleksi pergelangan tangan pada tepi proksimal ligamen
carpal transversa tempat ligamentum ini bergabung dengan fascia bagian dalam
dari lengan bawah, penjelasan anatomik untuk tanda Phalen. Penjelasan lain,
nervus medianus dapat tertekan pada tempat terowongan karpal paling sempit
yakni pada tingkat kait hamatum oleh baik hipertrofi sinovial maupun lesi desak-
ruang. Memakai teknik-teknik pencitraan dinamis, beberapa peneliti menunjukkan
perubahan pada posisi dari isi karpal, dan perubahan pada tekanan di dalam
terowongan. Penelitian pencitraan dari nervus medianus selama fleksi pergelangan
tangan menunjukkan bahwa pasien dengan sindrom terowongan karpal lebih
mungkin mengalami keterbatasan gerak nervus medianus pada terowongan karpal
daripada pasien normal. Saraf pada pasien normal bergerak ke arah radial dan
posterior ke suatu posisi yang terletak antara tendon-tendon fleksor selama fleksi
pergelangan tangan. Saraf pada CTS lebih mungkin berada tetap di FR. Gerakan
terbatas saraf pada kasus ini dapat predisposisi saraf tertekan selama fleksi
pergelangan tangan yang menimbulkan gejala-gejala terowongan karpal.
Penelitian dilaporkan oleh Szabo dan Chidgey bahwa tekanan terowongan setelah
gerakan fleksi / ekstensi berulang secara bermakna lebih lama pulih kembali pada
pasien dengan CTS daripada subyek normal. Penurunan gerakan nervus medianus
selama fleksi teramati pada para pasien dengan nyeri lengan bawah yang tidak
spesifik dengan kompresi nervus medianus pada penelitian lain. Meluncurnya
nervus medianus sebagai respon terhadap tidak hanya terhadap gerakan
pergelangan tangan, tetapi juga siku, bahu dan leher telah dianalisis pada suatu
penelitian oleh Dilley dkk, dan nervus medianus ditemukan keluar saat bahu
adduksi atau siku fleksi. Pada penelitian yang sama yang bahkan saat saraf masuk
ketika bahu abduksi, siku diluruskan dan pergelangan tangan berekstensi 60°,
aliran darah ke atau konduksi pada nervus medianus tak terpengaruh. Disimpulkan
bahwa nervus medianus didesain sangat baik untuk menyesuaikan diri dengan
perubahan pada panjang alasnya disebabkan oleh gerakan lengan. 1

EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak
menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat
unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan
yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan,
prevalensinya sedikit bertambah.1,6

Prevalensi STK bervariasi. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 %

pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan
8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi
dengan pemeriksaan elektrodiagnostik 1°. Pada populasi Rochester, Minnesota,
ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson
dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah STK. 1,6

PATOGENESIS
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar
penulis berpendapat bahwa faktor mekanik dan vaskular memegang peranan
penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana
terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan
peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler
melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu
diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan
mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini
menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada
malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan
atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah).
Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak
serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan
ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh. 6

Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi
kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf.
Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi
yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya
terjadi kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada saraf perifer dapat
pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga
konduksi saraf terganggu. 6

N. medianus terletak di bawah retinakulum, berfungsi untuk mencegah

kompresi. Dan walaupun dinding terowongan keras, namun masih mungkin
terjadi kompresi. Dalam terowongan karpal, n. medianus berisi kurang lebih 24
(6-40) serabut yang masing-masing dipisahkan oleh selubung epineural untuk
melindungi saraf terhadap tekanan kompresi. 6

Gambar 4. Bagan saraf tepi

 Perineum mempunyai daya regang yang tinggi, keadaan ini berguna dalam
memelihara tekanan intrafasikular. Cairan limfatik terisi dalam epineurium, tak
dapat menembus ke dalam perineurium. Kapiler-kapiler terdapat dalam selubung
(bundle), dan menuju ke venula yang terletak dalam epineurium. Terdapat sistem
gradasi tekanan untuk memelihara nutrisi akson saraf. Tekanan dalam arteri (PA)
dalam epineurium harus lebih besar dari pada tekanan kapiler (PC) dalam
fasikulus. Tekanan kapiler harus lebih besar dari pada tekanan dalam fasikulus
(PF) yang harus melampaui tekanan vena (PV) dalam ruang epineural yang harus
lebih besar dari pada tekanan dalam terowongan karpal (PT). Jadi PA > PC > PF >
PV > PT. Adanya perubahan tekanan tersebut dapat menimbulkan gejala dan
kerusakan saraf. 6

Stadium kompresi saraf dapat dibagi:

 Stadium I :
Adanya distensi kapiler intrafasikular akan menambah tekanan
intrafasikular yang menjepit kapiler. Nutrisi ke serabut saraf menjadi berkurang
dan saraf menjadi hipereksitabel. Saraf bermielin tebal lebih mudah terpengaruh
dari pada yang bermielin tipis atau tak bermielin, hal ini menerangkan mengapa
timbulnya parestesi dan nyeri. Bila tekanan tersebut cukup mengganggu sirkulasi
venosa, maka akan timbul edema dan kerusakan saraf. Pada malam hari anggota
gerak relatif hipotonik, sehingga sering timbul parestesi nokturnal. Gejala
parestesi berkurang, bila lengan dielevasi dan tangan digerak-gerakkan. 6

 Stadium II :
Akibat terjadi kompresi kapiler, maka akan timbul anoksia yang merusak
endotel kapiler. Protein serum bocor ke jaringan sehingga akan memperberat
edema. Protein ini tidak dapat melintasi perineurium, sehingga cairan tertimbun
dalam ruang endoneural dan bercampur dengan nutrisi akson & metabolitnya.
Pada keadaan iskemik ini terjadi proliferasi fibroblas dan membentuk jaringan
parut pada jaringan ikat. Pada keadaan ini lesi saraf akan bersifat ireversibel,
sehingga walaupun telah dilakukan tindakan dekompresi tidak akan dapat
menghasilkan pemulihan defisit sensorik maupun motorik. 6
ETIOLOGI
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga
dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin
padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus
medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian kasus etiologinya tidak
diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan
gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya
resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK. 3,5

Ke tiga teori utama penyebab dari CTS adalah: 7

 Kompresi berulang yang menyebabkan iskemia, pembentukan edema pada

ruang subendoneurial dan sinovium yang akhirnya menjadi fibrosis,
 Perlekatan saraf yang disebabkan oleh jaringan parut berakibat pada
menurunnya hantaran saraf dan iskemia,
 Tekanan mekanis setempat dari struktur-struktur seperti misalnya FR yang
menyebabkan kerusakan saraf setempat. Teori ini dapat tumpang-tindih,
contohnya, suatu peningkatan tekanan ekstra neurial dapat mendorong
saraf melawan jaringan yang kaku dan menyebabkan suatu cedera
setempat disebabkan karena tekanan mekanis.

Pada kasus yang lain etiologinya adalah : 5,7

 Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy,

misalnya hereditary motor and sensory neuropathies tipe III.
 Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah,
pergelangan tangan dan tangan. Sprain pergelangan tangan. Trauma
langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan: gerakan mengetuk
atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.
 Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
 Metabolik: amiloidosis, gout.
 Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes
mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
 Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
  Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika,
skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
 Degeneratif: osteoartritis.

GEJALA KLINIK
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja
.Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya
berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran
listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang
dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol
di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih
berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya.
Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-
gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih
tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan
tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan
frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang
rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia
umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Gejala-gejala menjadi
lebih berat oleh kerja manual yang berat seperti mencuci dan menggosok. 1,2,7

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan

dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah
penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipestesia dapat dijumpai pada
daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang
lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat
menyulam atau memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat
dijumpai, sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang dialami
penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol atau menggenggam. Pada
penderita STK pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-
otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus medianus pada usia 50 tahunan pada
wanita dengan CTS yang berlangsung menahun. 1,2,7
DIAGNOSA
1. Anamnesis :
Pada umumnya penderita mengeluh jari-jari terasa baal pada waktu
bangun pagi. Perasaan hipestesi ini dapat disertai rasa seperti terbakar atau
dirambati semut. Lokasi keluhan ini tepatnya pada permukaan volar jari-jari yang
dipersarafi oleh n. medianus. Nyeri atau hipestesi biasanya lebih terasa pada
tangan dominan, walaupun didapatkan STK bilateral. Nyeri dapat menjalar ke
siku, bahu atau sepanjang lengan bawah. 1,2
2. Pemeriksaan fisik :
Otot yang menerima persyarafan n. medianus sisi distal dari terowongan
karpal adalah abduktor pollicis brevis, flexor pollicis brevis, lumbrikal kesatu dan
kedua, m. oponens pollicis. Kelemahan abduktor pollicis brevis adalah tanda
motorik paling sensitif pada STK. Terdapat kelemahan pada m. abduktor polisis
brevis dan m. oponens polisis, sehingga kekuatan memegang (menjepit) melemah
dan sesuatu yang dipegang penderita sering terjatuh. Pada gambar dibawah
memperlihatkan teknik pemeriksaan otot-otot tersebut. Pada keadaan lanjut,
tampak adanya atropi pada daerah tenar (Ape's hand).

Gambar. Teknik pemeriksaan kekuatan otot. (A) M. oponens polisis: pemeriksa

berusaha memisahkan ibu jari &jari manis yang dioposisikan. (B) M. abduktor polisis
brevis : pasien meletakkan punggung tangan di meja, kemudian ibu jarinya yang
berada di samping palmar diangkat secara vertikal ke atas; pemeriksa berusaha
menahan gerakan ini.
3. Tes Provokatif
Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan
diagnosa STK adalah:
Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan
menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat
dijumpai pada penyakit Raynaud. 3

Gambar. Wrist extension Test

Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara

maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti STK, maka
tes ini menyokong diagnosa STK. 3,4
Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi
otot thenar. 3
Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila
dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong
diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk
menegakkan diagnosa STK. 2,3,4
Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan
tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila
dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. 3,4
Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri
pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.2,3,4
 Gambar a. Phalen test Gambar b. Tinel test

Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan

menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala
seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. 3

Gambar. Luthy’s sign

Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan
jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak
dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan
mendukung diagnosa.
Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik
(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. 3
Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat,
kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus
medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa STK. 3
4. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
EMG. Dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus
 tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 %
kasus STK. 1,3,8
Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal.
Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency)
memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di
pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten
motorik. KHST motorik STK biasanya normal, karena mengenai segmen n.
medianus proksimal lesi. Kadang-kadang dapat ditemukan sedikit
perlambatan, apabila sudah ada penjalaran retrograd. KHST sensorik
melambat, karena mengenai segmen n. medianus yang melalui dan sebelah
distal lesi. Latensi distal dan latensi sensorik memanjang.

Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan

dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.
Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada
vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama
yang akan dioperasi.3,8

Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada

penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat
dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid
ataupun darah lengkap. 3,8
Penilaian klinis termasuk tes phalen (munculnya atau memburuknya
parestesi dengan fleksi pasif maksimal pada pergelangan tangan selama satu
menit) dan tanda tinel (parastesia pada daerah inervasi medianus yang timbul
dengan ketukan ringan diatas terowongan karpal). Tanda tinel memiliki
sensitivitas 60% dan spesifisitas 67%; sedangkan pada tes phalen nilai nya adalah
75% dan 47%. Saat dilakukan pada keadaan yang sesuai, tes-tes ini dapat
memberikan informasi yang berguna. Pada situasi klinis, pemeriksaan kekuatan,
hilangnya sensoris dan nyeri cukup untuk menilai perburukan dari sindrom ini. 4,5

Pengujian elektrodiagnostik harus dilakukan pada sebagian besar kasus.

Serabut sensorik digunakan untuk mengukur kecepatan hantar saraf dari jari
tangan atau telapak tangan terhadap pergelangan tangan dan kecepatan hantar
motorik dari pergelangan tangan kepada otot tenar. Pemeriksaan serial sensorik
Palmaris yaitu pengukuran berurutan pada jarak pendek pada jalur saraf di
telapak tangan - meningkatkan sensitivitas penilaian konduksi sensorik.
Elektromiografi otot-otot tenar yang diinervasi oleh nervus medianus juga
biasanya dilakukan. 4

PENATALAKSANAAN

Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan

terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena
itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :

1. Terapi langsung terhadap STK 7

Terapi konservatif

 Istirahatkan pergelangan tangan.

 Obat anti inflamasi non steroid.
 Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat
dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. 7
 lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan
karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah
proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus
palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2
minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil
terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.7
Pasien dengan gejala intermiten atau minimal biasanya mendapat manfaat
dari penatalaksanaan nonbedah ini . Menurut Parameter Praktis Akademi
Neurologi Amerika, injeksi steroid lokal dipertimbangkan untuk
penanganan CTS yang ringan. Beberapa peneliti melaporkan bahwa
injeksi lokal steroid ke dalam terowongan karpal adalah suatu penanganan
efektif dari CTS. Perbaikan parameter hantaran saraf yang dimulai
awalnya 1 bulan dan berlangsung hingga sedikitnya 6 bulan oleh injeksi
steroid lokal dilaporkan dengan Hagebeuk dan de Weerd. Pengukuran
 subyektif juga membaik pada penelitian ini, walaupun pengukuran ini
tidak berkorelasi dengan perbaikan parameter hantaran saraf. 1
 Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu
penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka
menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.
Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin
tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan
7
dalam dosis besar.
 Terapi Ultrasound. Terapi ini mungkin bermanfaat dalam pengelolaan
jangka panjang sindroma terowongan carpal. Sebuah penelitian acak
menemukan bahwa apabila dibandingkan dengan kontrol, 20 sesi terapi
ultrasound pada CTS yang diberikan selama sekitar tujuh minggu
menghasilkan peningkatan secara signifikan lebih besar dari gejala-gejala
pada dua minggu, tujuh minggu, dan enam bulan. Namun, sebuah
penelitian kecil menunjukkan tidak ada manfaat untuk terapi. Dibutuhkan
penelitian lebih banyak untuk mengkonfirmasi manfaat terapi ultrasound
untuk sindrom terowongan karpal. 7
 Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan. 7

Terapi operatif
Tindakan operasi pada STK disebut neurolisis nervus medianus pada
pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami
perbaikan dengan terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat
atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral biasanya operasi pertama
dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan
operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak
dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar,
sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang
persisten. 5,8
Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi
lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik.
Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan
jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan
 .
ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf.
Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis
pada terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka. 5,8

Pada kebanyakan kasus, terkadang intervensi bedah tidak dapat dihindari,

pembedahan dilakukan untuk melebarkan kanalis karpalis sehingga hasil dapat
dinikmati dengan cepat, semuanya manifestasi klinis dapat segera hilang. 5,9

Intervensi bedah dilakukan antara lain dengan melepaskan ligamentum

yang menjerat/menjepit atap dari kanalis karpalis dibuka kemudian dilebarkan
ruangannya sehingga dapat menurunkan tekanan pada nervus medianus. Cara
standar dengan membuat sayatan kecil di atas telapak tangan dengan dengan
pergelangan tangan. Melalui sayatan tersebut, ahli orthopaedi dengan
menggunakan penglihatan extra hati-hati melonggarkan jeratan ligamentum yang
meliputi kanalis carpalis. 5,9

Cara lain dengan endoscopic teknik dengan sayatan kecil ¾ inch, ahli
orthopedic meletakkan telescope kecil pada canal dengan menggunakan pisau
micro kemudian memotong ligamentum yang menjerat kanal. Tapi cara ini cukup
merepotkan, karena ahli bedah itu sendiri tidak dapat melihat anatomi dengan
jelas. Jadi dengan incisi sudah cukup baik.5,9

Pada dasarnya ada beberapa cara intervensi bedah, tapi goalnya adalah
sama, yaitu melonggarkan kanal dan menurunkan tekanan di dalam kanal itu.
Memang dibutuhkan waktu berbulan-bulan untuk dapat kembali menjadi normal,
gejala CTS memang tidak sekonyong-konyong hilang begitu saja walaupun sudah
dilakukan pembedahan (tidak semua kasus). 9
 Goal dan pembedahan adalah membebaskan ligamentum dan memberikan
ruang pada N. medianus di dalam kanalis carpalis. Pembedahan untuk
memperbaiki sindroma terowongan karpal memiliki tingkat keberhasilan yang
tinggi. Sampai dengan 90% dari pasien mampu kembali ke pekerjaan yang sama
mereka setelah operasi. Secara umum, teknik endoskopik adalah sebagai efektif
sebagai tradisional operasi karpal terbuka, meskipun waktu pemulihan lebih cepat
biasanya dicatat dalam prosedur endoskopi dirasakan oleh beberapa mungkin
harus diimbangi dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. 5,8

PENCEGAHAN

Sebuah tim orthopedik telah membuat suatu latihan khusus yang dapat
membantu menangani penderita CTS. Latihan ini harus dimulai pada awal ketika
akan bekerja, dan pada akhir selesai bekerja. Latihan ini dapat menurunkan
tekanan pada nervus medianus yang bertanggungjawab pada CTS. Adapun latihan
yang dianjurkan adalah sebagai berikut: 7
Penarikan dan penegangan kedua pergelangan tangan dan jari-jari secara kuat
tahan ± 5 menit

Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari

Kepalkan tinju dan tangan diluruskan

Tinju tetap dikepalkan dengan pergelangan tangan diturunkan ± 5 hitungan

Luruskan tangan dan lemaskan jari-jari

Latihan minimal selama 10 menit, kemudian biarkan tangan tergantung di

sisi badan tanpa tenaga dan digoyang-goyangkan selama beberapa menit. Adapun
penderita CTS antara lain penggunaannya sebagai., juru ketik, pekerja pabrik,
operator keyboard yang sering mempergunakan tangannya dengan posisi yang
sama dalam waktu yang lama. 7,9

Pada pasien dengan diagnosa baru CTS sebaiknya mengurangi aktivitas

rutin seperti mengepel. Memegang cangkir, selama ± 7 – 10 hari aktivitas ringan
ini ternyata secara substansial dapat menaikkan tekanan pada sisi dalam kanalis
karpalis yang di dalamnya terdapat nervus medianus. Berdasarkan penelitian di
USA pada 102 tangan (92 orang) 4 total 81 tangan didapatkan CTS, dengan 21
tangan penderita terkontrol. Tekanan kanal tengah pada pasien dengan CTS ± -
43,8 mmHg sampai dengan 24 mmHg.3

DIAGNOSA BANDING
Beberapa kondisi lain yang dapat mengakibatkan rasa baal pada
kelingking dan kelemahan motorik harus dipertimbangkan.
Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan
dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai
dermatomnya.

Thoracic outlet syndrome. Disebabkan oleh adanya serabut abnormal yang

menyilang pada plexus brakialis, sering menginsersi iga servikal yang rudimenter.
Gejala ini sering terjadi setelah whisplash injury, spasme otot cervical mungkin
berperan pada patogenesis sindrom ini. Gambaran klasik adalah kelemahan dari
semua otot intrinsik tangan dan hilangnya sensorik sepanjang sisi ulnaris dari
tangan dan lengan bawah. Tes hiperabduksi, yang merubah pulsasi dengan
gerakan abduksi lengan bukanlah indikator yang dapat dipercaya, mengingat
dapat ditemukan juga pada orang normal. Pemeriksaan elektrodiagnostik biasanya
tidak memperlihatkan kelainan. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain
otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan
lengan bawah.

Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak
tangan daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak
melalui terowongan karpal.

De Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis

longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang
repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di
dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada
saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.

Neuropati Ulnaris. Merupakan neuropati jebakan yang paling sering kedua

setelah CTS. Nervus ulnaris dapat terkompresikan secara langsung pada dua area
yakni : pergelangan tangan ( pada kanal Guyon) dan siku. Ketika saraf melewati
sulkus ulnar pada siku, cenderung mendapat beberapa tipe dari cedera-cedera
kompresi.
PROGNOSA
Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pada umumnya
prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi
hanya melakukan pada penderita yang sudah lama menderita STK penyembuhan
post ratifnya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya
rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik
dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan
proses perbaikan STK setelah operasi ada yang memakan waktu 18 bulan. 3

Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan

maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini : 5

 Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap

nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
 Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
 Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti
akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut
hipertrofik.

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya

sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang
paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri
hebat, hiperalgesia, disestesia dan ganggaun trofik. 3

Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup

baik ,tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi
kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi
kembali. 3
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aldy S. Rambe. Sindrom Terowongan Karpal [Internet]. 2004. [updated

2004; cited 2011 Oktober 15]. Available from:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3459/1/penysaraf-
aldi2.pdf

2. William C.Shiel Jr.,MD. Carpal Tunnel Syndrome [Internet]. 2010.

[updated 2010 July 1; cited 2011 Oktober 15]. Available from:
http://www.medicinenet.com/carpal_tunnel_syndrome/article.htm

3. Meral Bayramoglu, M.D. Entrapment Neuropathies of The Upper

Extremity [Internet]. 2004. [updated 2004 May 24; cited 2011 Oktober
15]. Available from: http://www.neuroanatomy.org/2004/018_024.pdf.

4. Ryan Mitchell, MD, Amy Chesney, MD, et al. Anatomical Variations of

The Carpal Tunnel Structures. Can J Plast Surg [Internet]. 2009 [cited
2011 Oktober 16]; 17(3): e3-e7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740607/

5. Robert R. Slater, Jr., MD. Carpal Tunnel Syndrome: Current Concepts. J

South Orthop Assoc [internet]. 1999 [cited 2011 Oktober 15]; 8(3).
Available from: http://www.eatonhand.com/hw/ctsslater.htm

6. ASSH Public Education Committee. Carpal Tunnel Syndrome [Internet].

2011 [updated 2011; cited 2011 Oktober 15]; Available from:
http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/CarpalTunnelSyndrom
e.aspx

7. Anthony J Viera, et al. Management of Carpal Tunnel Syndrome. Am Fam

Physician [Internet]. 2003 [cited 2011 Oktober 16]; 68(2): 265-272.
Available from: http://www.aafp.org/afp/2003/0715/p265.html.

8. Mayo Clinic staff . Carpal Tunnel Syndrome [Internet]. 2011 [updated

2011 Feb 22; cited 2011 Oktober 16]. Available from:
http://www.mayoclinic.com/health/carpal-tunnel-syndrome/

9. Niket Shrivastava, MD; Robert M.Szabo, MD, MPH. Decision Making in

Upper Extremity entrapment Neuropathies [Internet]. 2008 [updated 2008
Mey 2; cited 2011 Oktober 24]. Available from:
http://www.musculoskeletalnetwork.com/pain/content/article/1145622/140
3726?