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ORIGIN AL
cerebro en sí, como hemos tenido ocasión de com- nes clásicas16 si bien han sido válidas en el caso de las
probar por las referencias escritas del pasado, sino con alteraciones vasculares, no lo son tanto en el caso de
el lugar de la lesión dentro del cerebro, se desarrolló los modelos de lesiones traumáticas actuales, al
toda la etapa localizacionista, buscando un sitio para menos en el mundo llamado civilizado.
cada función, y estableciendo conexiones entre los cen- El sistema frontoparietal, que estaría formado por el
tros (diagram maker), comenzando por el lenguaje y si- opérculo frontal, el área de Broca, el opérculo parie-
guiendo con otras funciones superiores. A esta época tal, la región asociativa correspondiente, la región pre-
le siguió una etapa antilocalizacionista, representada por frontal, incluida el área motora suplementaria, y las co-
científicos como Pierre Marie, Goldstein, Head5, etc. nexiones córtico-subcorticales con los núcleos de la
El gran número de monografías con que contamos, base. De éstos se ha demostrado una repercusión a
sobre alteraciones del lenguaje, se originó en épocas distancia9 (diásquisis) sobre el metabolismo de las re-
bélicas. Es necesario señalar las magníficas descripcio- giones prefrontales del cerebro, esto indica que a me-
nes de Luria6,7 sobre la afasia por heridas de guerra nudo la lesión anatómica no es suficiente para com-
en lesionados de la segunda guerra mundial, que han prender el papel de determinadas zonas del cerebro
servido para revolucionar, desde el que ya podemos en la normal o anormal función del lenguaje. Y por
llamar pasado siglo XX, el conocimiento de las fun- otra parte tenemos un sistema temporoparietal consti-
ciones mentales superiores y su representación cere- tuido por el área de Wernicke, el pliegue curvo y la
bral. Su originalidad consistió en elaborar, a partir de circunvolución supramarginal (tabla 1).
análisis anatomoclínicos de lesiones cerebrales por El área de Wernicke constituyendo «el verdadero
arma de fuego, todo un tratado de afasiología, intro- sustrato del polo auditivo-receptivo del lenguaje», en
duciendo conceptos como sistema funcional complejo, íntima relación con el lóbulo parietal a través de la cir-
lenguaje interior como regulador de la conducta, anali- cunvolución del pliegue curvo (girus supramarginalis),
zadores, y bloques funcionales. Todo ello ha dado una permite que sea posible la unidad funcional entre el
visión más amplia de los conceptos clásicos de repre- hecho de la decodificación de la secuencia fonémica y
sentación cerebral, no sólo del lenguaje, sino de las la unión con el significado6,7,17,18. El lóbulo parietal,
funciones mentales en general. como integrador de informaciones sensitivas y senso-
La «época bélica» tiene su contrapartida, en «tiem- riales que en último grado de complejidad van a dar
po de paz»8-10, en el mundo industrializado, a expen- lugar a procesos gnósicos, forma una auténtica unidad
sas de situaciones de la vida cotidiana como son los funcional con el lóbulo temporal, participando activa-
accidentes de tráfico y laborales. A partir de finales de mente en la organización del lenguaje. Y otra parte, la
los 60 y principios de los 70, los traumatismos craneo- zona anteroinferior, de este lóbulo parietal izquierdo,
encefálicos han constituido una patología cuya fre- responsable de la función práxica bucolinguofacial, que
cuencia ha ido aumentando progresivamente. Ello ha nos resulta imprescindible para comprender los me-
supuesto un cambio no sólo etiológico, dentro de lo canismos centrales de integración de los esquemas bu-
traumático, sino también de los modelos clínicos le- cofonatorios aprendidos (articulemas) 7,19.
sionales, debido a la forma de alterarse las estructu- El lóbulo occipital aporta necesariamente sus capa-
ras cerebrales por la naturaleza de la agresión, su- cidades funcionales de integración visual para el desa-
mándose a ello otro tipo de alteraciones producidas rrollo del sistema gráfico. Como sabemos, este siste-
en muchos casos, de forma yatrogénica, debido a las ma no es un mero hecho motriz (ejecución) ni visual
modernas maniobras de reanimación11,12. (aferencia informativa), sino que lleva consigo una
carga de significante lingüística (estructura) unida de
una manera indeleble al componente de significado y
APU N T E AN ATOMOFU N CION AL
a todas las asociaciones que éste pudiera tener. De Por otra parte, los movimientos de aceleración y de-
ahí que la encrucijada temporo-parieto-occipital, sea celeración sobre la cavidad craneal, que obligan al encé-
donde verdaderamente resida el sistema de integra- falo a realizar rotaciones dentro de la misma, parecen
ción del símbolo gráfico, entendiendo como tal al con- ser el mecanismo responsable de la creación de lesiones
junto de asociaciones que conlleva la visión y/o ejecu- axonales difusasen ambos hemisferios y en el tronco del
ción de la escritura o lenguaje escrito20. encéfalo, pudiendo ir asociadas a posibles complicacio-
nes isquémicas y anóxicas (hemorragias, hematomas,
edema, hidrocefalia, etc.)10 determinantes de signos clí-
CON SIDERACION ES ET IOPATOGÉN ICAS nicos variados, debido al gran número de zonas afecta-
das por la posibilidad de innumerables lesiones.
Cada año se producen en el mundo más de 450.000 En conjunto, pueden producirse graves secuelas, en
casos de lesiones cerebrales postraumáticas que re- las que se mezclan alteraciones cognitivas, emocionales,
quieren su ingreso en hospitales. De ellas, una terce- de la personalidad y sensoriales que repercutirán en las
ra parte producen algún trastorno de la comunicación alteraciones específicas de la comunicación resultado de
(del lenguaje, del habla, de la voz y de la audición) y la afectación, en mayor o menor grado, de las zonas
representan la causa más importante de afasia en el instrumentales del lenguaje, y conexiones corticosub-
adulto joven21. Las características de las alteraciones corticales subyacentes.
del lenguaje van a depender, directa o indirectamente, No es infrecuente la complicación con lesiones aso-
del tipo de traumatismo. El efecto de una bala tiende ciadas acústicas, como es la hipoacusia neurosensorial
a producir una herida, en principio, directa, selectiva grave; o lesiones del nervio facial, por graves fracturas
y circunscrita a una zona determinada del cerebro. En transversales del hueso temporal y de la base del cráneo
teoría dará unas manifestaciones clínicas de lenguaje y con la consiguiente repercusión en la comunicación24,25.
de otra índole, asociadas a la zona lesionada. Sabemos
Respecto a la gravedad funcional, en general se
que es preciso tener en cuenta la posibilidad de que
acepta una relación con el grado de severidad inicial
se sumen otros signos y síntomas debidos a los des-
en la escala de Glasgow, igual o menor de 8 y de la
trozos que produce la trayectoria del proyectil en su
duración de la amnesia post-traumática21,26.
camino así como los debidos al cono de entrada y sa-
lida, tales como hemorragia y edema, primero, en la
fase aguda y posteriormente las debidas al proceso de
cicatrización9. MECAN ISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y
REPERCU SIÓN CLÍN ICA
Las intervenciones neuroquirúrgicas, son a menudo
causa de alteraciones de lenguaje muy selectivas. Esto
es interesante desde el punto de vista de la investiga- La alteración del lenguaje que aparece en un trau-
ción, ya que el neurocirujano está en condiciones de in- matismo cerrado, por ejemplo en una conmoción cere-
formar qué territorios afectó mientras trabajaba9,22,23. bral, forma parte, más bien, de un síndrome confusional
Actualmente, antes de intervenir a pacientes con buena o subconfusional que dura pocas horas o algunos días.
función de lenguaje previa, se plantea detenidamente la Se caracterizará por un cuadro unas veces de adina-
posibilidad de que se produzcan secuelas en la esfera mia o disfluencia verbal; en otros casos se produce la
del lenguaje. Por una parte se realiza una correcta de- aparición de algunas parafasias esporádicas27; o bien
limitación topográfica basada en datos angiográficos y mutismo o disartria, que van desapareciendo y mejo-
radiológicos (tomografía computarizada, resonancia rando progresivamente la calidad del lenguaje.
magnética, PET) que ayudan al neurocirujano a delimi- Si los síntomas de lenguaje se prolongan, habrá que
tar geográficamente el trayecto del abordaje quirúrgi- pensar que el traumatismo ha lesionado el cuadriláte-
co9 y por otra la realización preoperatoria de pruebas ro de Pierre Marie, por lo tanto algún analizador9, y
de valoración del lenguaje y lateralidad con la finalidad estaremos ante una contusión cerebral, con laceracio-
de determinar si el paciente a intervenir es diestro o nes, focos hemorrágicos, edema, etc. en zonas espe-
zurdo, y condicionar una mayor o menor agresividad cíficas, respondiendo a lesiones anatómicas del encé-
quirúrgica sobre el hemisferio cerebral a intervenir 22. falo, y los síntomas, más o menos definidos, variarán
Laslesionescerebralestraumáticaslocales, producidas según la zona instrumental afectada.
por mecanismos de golpe y contragolpe, determinarán la En el caso de falta de destrucción tisular, exis-
producción de contusionesen la superficie y hemorragias tiendo sólo una compresión sobre las estructuras del
en profundidad. Se ha comprobado que afectan, sobre lenguaje, como es el caso del hematoma subdural y
todo en los accidentes de tráfico, a los polos frontales, el hematoma intraparenquimatoso, al ser evacuados
puntas temporales, región órbito-frontal y superficie in- oportunamente, las manifestaciones patológicas del
terna de los lóbulos temporales21 (diencéfalo). lenguaje serán transitorias y regresarán rápidamente
en pocas horas. El hematoma subdural, que aunque TABLA 2. Clasificación de la afasia traumática. Según Luria7.
puede ser inmediato, pero por lo general se produce Afasia dinámica frontal.
más tardíamente, separándolo del traumatismo días, Afasia motora eferente.
semanas y a veces meses, igualmente tiende a com- Afasia motora aferente o apráxica.
primir la zona parietotemporal y rara vez los lóbulos Afasia acústico agnósica.
frontales, pudiendo también dar manifestaciones afási- Afasia acústico amnésica.
cas propias de la zona afectada, que remitirían, como Afasia semántica o amnésica.
decimos, tras la evacuación quirúrgica.
El hematoma epidural o extradural, que puede apare-
cer en la región parietotemporal, como resultado de
la ruptura de alguna rama de la arteria meníngea amnésica, producida por lesión en las estructuras infe-
media, por el traumatismo, puede evolucionar rápida- riores y profundas del lóbulo temporal, y caracteriza-
mente en cuestión de horas o pocos días, desde un da por presentar dificultad en retener secuencias de
estado inicial confusional traumático hasta una afasia. palabras, con la consiguiente repercusión en la inter-
Un traumatismo craneoencefálico abierto, nos ofrecerá, pretación del discurso de los demás y expresivamente
unas veces síntomas focales de alteraciones del lengua- limitados por la dificultad en evocar vocablos (anomia),
je y del habla en relación con la zona del traumatismo, alteración, ésta última, que se reconoce actualmente
así como otros síntomas derivados de las alteraciones común a todos los trastornos afásicos, y que implica
neurodinámicas más profundas a consecuencia de he- un disturbio en diferentes zonas cerebrales (temporal
morragias, hematomas o edema, que producen una media e inferior, parietal media y posterior). Afasia se-
compresión de las zonas instrumentales9,21. mántica, cuya alteración básica es la dificultad en la in-
terpretación del significado de las relaciones logicogra-
maticales de las palabras. Estos pacientes presentan
dificultades en realizar la abstracción simultánea de un
Alteraciones del lenguaje conjunto de palabras que forman una frase. Este tipo
de afasia se produce en lesiones de las zonas parieta-
A veces predominarán fenómenos de tipo inhibito- les posteriores de asociación, próximas al pliegue
rio (mutismo, y dificultades de comprensión verbal) y curvo. Afasia motora apráxica, o motora aferente, carac-
otras veces fenómenos irritativos (logorrea, jergafa- terizada por la alteración de las huellas cinestésicas y
sia), o ambos. El mutismo puede estar condicionado propioceptivas de las palabras, que son la base de la
por la frecuente afectación traumática prefrontal o por ejecución motriz o cinética de las palabras. Se traduce
una inhibición funcional global de la zona instrumental en una dificultad en la expresión verbal para el lengua-
del lenguaje por el edema o simplemente por com- je proposicional, manteniendo los automatismos (diso-
presión local. ciación automático-voluntaria), y manteniendo una
En la afasia, que implica la imposibilidad de mani- comprensión verbal normal. Este modelo está asocia-
pular las unidades o signos lingüísticos, debida a una do a la lesión en las zonas corticales de asociación pa-
lesión cerebral focal en las zonas instrumentales del rietal postcentral y sustancia blanca subyacente, inme-
lenguaje, se produce una incapacidad de pasar de un diatamente posterior al opérculo parietal.
adecuado sustrato o extracción semántica a una co- La lesión en el área premotora inferior ó 44 de
rrecta organización semiológica del lenguaje27,28. Brodman (área de Broca) determinará la alteración de
Luria6,7,17,18 clasificó estas alteraciones afásicas del las melodías cinéticas del acto motor automatizado. La
lenguaje en (tabla 2) Afasia acústico-agnósica, debido a cadena de movimientos de los labios, lengua, laringe y
la lesión en la primera y segunda circunvoluciones tem- velo del paladar para elaborar una estructura lingüís-
porales izquierdas. Se caracteriza por una alteración, tica hablada, es la base de la afasia motora eferente. La
desorganización o inestabilidad de la percepción foné- alteración de las zonas inmediatamente por delante
mica o escucha fonémica diferenciada, con la consi- del área de Broca y del área motora suplementaria,
guiente repercusión en la comprensión de lenguaje oral determina alteración en la dinámica del discurso, difi-
(identificaciones verbales, órdenes, proposiciones); cultad de inicio, mutismo, perseveración y ecolalia
comprensión del lenguaje escrito; la expresión oral es constituyendo la afasia dinámica frontal7,9,29.
fluida aunque parafásica (parafasias fonémicas o litera- La Escuela de Boston (Goodglas y Kaplan, 1972) 30,31
les, verbales y morfológicas, neologismos, disintaxias, unificó las principales clasificaciones tomando como
jergas) 27,28 lo cual se aprecia en el lenguaje narrativo y referencia la nomenclatura de Lichthein (tabla 3) in-
conversacional, en las denominaciones, repeticiones corporando y describiendo las afasias subcorticales
etcétera. En la expresión escrita se aprecian paragrafías (talámica, cápsuloputaminal anterior y cápsuloputami-
del mismo tipo que en el lenguaje oral. Afasia acústico- nal posterior) 21.
TABLA 3. Clasificación de la afasia. (Más comúnmente usada La afectación de aspectos cognitivos debida al trau-
en neurología.). Según Lichtein21,31. matismo craneoencefálico influye notablemente sobre
Afasia de Broca. las alteraciones del lenguaje, y en este sentido, el sub-
Afasia de Wernicke. comité de Lenguaje y Cognición de la Asociación
Afasia de conducción. Americana de Lenguaje y Audición26 (ASLHA, 1987)
Afasia amnésica o anómica. ha descrito una relación de alteraciones cognitivas
Afasia motora transcortical. que pueden afectar al lenguaje como son (tabla 4): di-
Afasia sensorial transcortical. ficultades de atención, percepción o memoria; infle-
Afasia Global. xibilidad, impulsividad o pensamiento y manera de ac-
Afasias subcorticales. tuar desorganizada; procesamiento inadecuado de la
información y dificultades de procesar información
abstracta; dificultades en aprender nueva información
y procedimientos; proceso inadecuado para recupe-
rar la información almacenada; conducta social ina-
Los accidentes de tráfico que con toda seguridad
propiada o poco convencional y alteración en la ve-
son la causa más común de traumatismos craneoen-
locidad de procesamiento de la información. Es decir,
cefálicos dejan unas secuelas de lenguaje y del habla
como podemos ver, todo un conjunto de alteracio-
que son muy difíciles de sistematizar, como bien dicen
nes de funcionamiento prefrontal que influyen en la
algunos autores (Boisson et al) 29. En el caso de lesio-
conducta verbal6.
nes focalizadas del lóbulo temporal nos encontramos
con cuadros de tipo sensorial acústico-agnósico y
acústico-amnésico de Luria, similares a la afasia de
Wernicke y a la afasia amnésica clásicas14,28 e incluso Alteraciones del habla
a la afasia de conducción, que es lo que aquellas sue-
len acabar siendo en la situación de secuela30,32,33. Las
Desde el punto de vista del habla nos encontramos
lesiones frontales, prefrontales, suelen ir acompañadas
con alteraciones disártricas, disprosódicas y dispráxicas.
del modelo afasia dinámica frontal o motora trans-
La disartria se ha entendido como el término aplica-
cortical, o como mínimo de una alteración en la flui-
do a los trastornos de la articulación de los fonemas,
dez verbal y en la apetencia por el lenguaje. Muchas
producido por lesiones de determinadas zonas del sis-
veces nos encontramos cuadros mixtos al involucrar-
tema nervioso, que gobiernan los músculos de los ór-
se toda la zona del lenguaje en traumatismos ámplios
ganos responsables del habla. Darley et al34 consideran
del hemisferio izquierdo, produciéndose afasias mixtas
la disartria como un «término colectivo para denominar
con componentes de lesión temporal, parietal y fron-
a todo un grupo de alteraciones afines del habla, debidas
tal. Los modelos subcorticales, cápsulo-putaminales,
a trastorno del control muscular de su mecanismo, a con-
anterior y posterior, y talámicos cuando rara vez se
secuencia del deterioro de cualquiera de los procesos mo-
encuentran, son debidos a lesiones isquémicas asocia-
tores básicos que intervienen en su ejecución». La apraxia
das al traumatismo21.
«implica la falta de capacidad para realizar movimientos
Tradicionalmente se sabe que existen diferencias con un propósito determinado, siempre que la fuerza y la
apreciables entre los cuadros afásicos vasculares y coordinación se hallen intactas, y se tenga conocimiento
los traumáticos9,20. Los afásicos vasculares, como pleno del acto a cumplir»28.
bien sabemos, tienen su origen en la isquemia del te-
Inicialmente en la fase aguda, tanto de un acciden-
rritorio de la arteria Silviana izquierda, y práctica-
te cerebrovascular como de un traumatismo craneo-
mente la mayor parte de las clasificaciones afásicas
existentes se ciñen al patrón de alteración vascular,
y es muy difícil hacer encajar tal nomenclatura al pa-
trón traumático. Estudios realizados desde el punto TABLA 4. Alteraciones cognitivas que pueden afectar al len-
de vista evolutivo en la afasia20 demuestran que guaje. Según el Subcomité de Lenguaje y Cognición de la Aso-
ciación Americana de Lenguaje y Audición26 (Aslha, 1987).
transcurrido un año de evolución se pueden esperar
pocos cambios en los rendimientos verbales de la Dificultades de atención, percepción y memoria.
mayoría de los afásicos sean vasculares o traumáti- Falta de flexibilidad mental.
cos, siendo mayor la eficacia comunicativa y rendi- Impulsividad.
miento verbal en los afásicos traumáticos al final del Desorganización del pensamiento y actividad.
tratamiento, teniendo en cuenta que en los estudios Procesamiento inadecuado de la información.
comparativos quizá haya que considerar que suelen Dificultades de aprendizaje.
tener menor edad y por lo tanto mayor plasticidad Dificultades en recuperar la información.
cerebral a la hora de la recuperación. Alteraciones en la conducta social.
encefálico, nos vamos a encontrar con un bloqueo de te que en un traumatismo nos vamos a encontrar,
la zona instrumental del lenguaje, que va a determinar por lo general con disartrias mixtas, en donde se va
una suspensión del habla, que nos obligará en los días a producir una mezcla o supremacía de signos di-
sucesivos a diferenciar entre mustismo, anartria, apra- versos de tipo espástico, atáxico, hipocinético, hiperci-
xia del habla e incluso afasia global. nético o flácido, afectándose las funciones que concu-
Excluyendo la afectación de las zonas corticales rren en el habla, es decir: la respiración, fonación,
asociativas, parietal postcentral y premotora, res- resonancia, articulación y prosodia.
ponsables de los factores práxicos cinestésicos y ci-
néticos respectivamente17, el habla suele estar afec-
tada a expensas de la lesión de los sistemas motores Alteraciones de la voz
subcorticales de una manera mixta o al menos com-
binada. Es decir: áreas primaria motora y vía corti- La voz se puede alterar en sus parámetros de in-
cobulbar (neurona motora superior), cuya afectación tensidad, tono y timbre, como una parte más del po-
determinará un componente de disartria espástica, sible y frecuente cuadro disártrico, por la repercu-
que se caracteriza desde el punto de vista audible sión que, en mayor o menor grado, o de una forma
por presentar, gran bronquedad, tono bajo de voz, u otra tendrá sobre la función neuromuscular res-
frecuencia lenta, voz forzada y estrangulada e inte- ponsable de la fonación. La laringe puede sufrir a
rrupciones del tono vocal (tabla 5). El cerebelo y co- consecuencia de las maniobras de reanimación, a veces
nexiones corticales cerebelosas, producirán una di- muy intempestivas, en el afán de producir una respi-
sartria atáxica, caracterizada por una acentuación ración asistida en el politraumatizado que en muchos
excesiva y uniforme y una alteración articulatoria de casos incluye el TCE. La disfonías post-intubación
los fonemas bastante irregular y temblor en la voz. pueden producirse por lesiones en la región glótica,
El sistema estriopalidal o núcleos de la base, según en la mayor parte de los casos; en la región subgló-
predomine la afectación de los sistemas dopaminér- tica a veces, y es raro que habiendo disfonía tras una
gicos o acetilcolinérgicos, producirán una disartria hi- intubación, nos encontremos con una exploración
pocinética (Parkinson), siendo los caracteres más negativa.
destacables las alteraciones prosódicas –monotonía
Podemos encontrar signos, síntomas y lesiones va-
del tono, monotonía de intensidad y acentuación re-
rias11,35. Unas veces dolor de garganta, de localización
ducida, o disartrias hipercinéticas (corea, atetosis, dis-
difusa, de breve duración (24 ó 48 horas) por lacera-
tonía, etc.) que se caracterizan por la existencia de
ciones, escoriaciones, hematomas, inflamaciones de la
grandes intervalos y silencios entre palabras, fre-
mucosa laríngea. Otras veces hemoptisispor rotura de
cuencia variable, excesivas variaciones de intensidad
capilares por la tos persistente, hematomas. En oca-
y «bocanadas de aire» en la inspiración y en la espi-
siones doloreslocalizados en la región laterocervical, a
ración; y en función de la afectación que exista del
nivel del cartílago tiroideo debido a lesiones aritenoi-
tronco del encéfalo, nos encontraremos con afecta-
deas (hiperemias, edemas, ulceraciones, condritis) o
ción de uno o varios núcleos motores de los pares
de la articulación cricoaritenoidea; o en otras regio-
craneales responsables del habla, y hablaremos de di-
nes, epiglótis, tráquea etc. Disnea creciente, debido a
sartria flácida. En este caso podemos encontrarnos
estenosis cicatricial, pseudomembranas, fibrosis, sine-
con una parálisis velopalatina con reflejo nauseoso
quias de localización posterior, condritis, edema, sine-
abolido, determinante de hipernasalidad, que si fuese
quias, úlceras hipertróficas, en región laríngea y tra-
bilateral se produciría una emisión o escape de aire
queal. La disfonía se puede presentar a la visión
nasal; parálisis laríngea con disfonía o estridor inha-
estroboscópica, con una dinámica muco-ondulatoria
latorio (X par); o atrofia y parálisis lingual con im-
de las cuerdas vocales normal o alterada. Las lesiones
precisión articulatoria fonémica (XII par); o dificul-
que provocan un trastorno de la dinámica muco-on-
tades en la pronunciación de vocales /o/ y /u/ y
dulatoria son: hematomas, edemas, inyecciones capila-
fonemas bilabiales por paresia del VII par. Es eviden-
res, sinequias de 1/3 anterior y granuloma, todo ello
en la masa de la cuerda vocal. Pero es más frecuente
que la disfonía se asocie a una dinámica muco-ondula-
TABLA 5. Clasificación de las disartrias. Según Darley et al34.
toria normal en el caso de granulomas de aritenoides
Disartria espástica. e inmovilización de cuerda vocal. Estudios realizados
Disartria atáxica. sobre disfonías postintubación en politraumatizados
Disartria hipocinética. (Borragán et al, 1987) 11 refieren las lesiones laríngeas
Disartria hipercinética. más frecuentes encontradas en región glótica, tanto
Disartria flácida. en la cuerda vocal como de los cartílagos aritenoides
Disartrias mixtas. (tabla 6).
TABLA 6. Disfonias post-intubación. (Borragán et al, 1987)11. flujo verbal asociativo; lenguaje espontáneo y narrativo.
Lesiones en cartílago aritenoides: La comprensión verbal, mediante gnosias auditivas gene-
– Inmovilización paramediana o lateral de C.V. con trofismo rales; discriminación fonémica; reconocimientos; órde-
conservado y vibración simétrica. nes verbales; comprensión de frases y párrafos orales;
– Limitación de la movilidad aritenoidea. señalización de frases complejas; esquema corporal y
– Asimetría de la morfología aritenoidea. relaciones espaciales; locativos. La expresión escrita la
– Masas granulomatosas. exploraremos mediante automatismos (firma, filiación
y secuencias), dictado de fonemas, sílabas, palabras y
Lesión en cuerdas vocales: frases; denominación escrita, narración y descripción
– Parálisis de cuerda vocal con atrofia. gráfica. La comprensión escrita mediante la asociación
– Parálisis bilateral de los abductores. verbal gráfica; asociación imagen, palabra escrita. Com-
– Paresia o hipomovilidad de las cuerdas vocales. prensión escrita mediante la lectura de sílabas, palabras
– Hipotensión de las cuerdas vocales. y frases; el completar frases y párrafos incompletos.
Respecto al habla, realizaremos un análisis de la fun-
ción neuromuscular (fuerza, velocidad, alcance, grado de
SOBRE LA VALORACIÓN DIAGN ÓST ICA precisión en llegar al punto de articulación, constan-
cia en la contracción, tono muscular y estabilidad mo-
Desde el punto de vista de lenguaje, valoraremos la triz, diadococinesia, presencia de manifestaciones de
actitud del paciente hacia la comunicación; la polari- denervación o fasciculaciones) de los órganos fono-ar-
dad que adopta su discurso, si es positiva/negativa; rá- ticulatorios (facial, labios, lengua, regiones palatofarín-
pida/lenta; tenso/relajado. Nos fijaremos en el nivel de gea y laringe), así como de reflejos orales (succión,
operatividad de su lenguaje (si predomina lo emocio- mordedura, mascado, faríngeo) y praxis orofacial (mo-
nal, automático, simpráxico, narrativo, especulativo), vimientos cinestésicos o posicionales, cinéticos y com-
para ello podemos guiarnos por las escalas de valora- plejos automáticos), prosodia (melodía, ritmo, ento-
ción global de lenguaje como son la Escala de Disca- nación, velocidad) 34,44,45.
pacidad de la Comunicación de Goodglas y Kaplan; la Ba-
De la voz se valorarán todos sus parámetros: in-
tería de Afasias Western; o más pragmáticas como el
tensidad, tono, estabilidad, duración (tiempo de fona-
Índice de efectividad Comunicativa (CETI) 12,30,31,36,37.
ción), timbre (hiper o hiponasalidad). Mediante las
La mayoría de las pruebas normalizadas para el exa- pruebas laringológicas (laringoscopia indirecta, endos-
men del lenguaje adulto, han sido elaboradas para las copia, fibroscopia) podremos detectar la presencia de
afasias. Entre las más popularizadas está el Test de Bos- lesiones o neoformaciones post-intubación. Son de
ton31 (BAED), la batería de Luria7, test de Minessota gran utilidad la laringoestroboscopia5, que nos permiti-
(Schuell) 38, Token test 20,32,39,40, PICA41 (Porch Index rá valorar el comportamiento funcional cordal (onda
of Communicative Abylity), Western Aphasia Bat- mucosa, asimetrías, etc.), el análisis acústico de la voz
tery42, TEA de Ducarne43 etc. Una combinación de (jitter, shimmer, relación armónico-ruido, temblor, fre-
pruebas de gran aceptación en el mundo anglosajón, cuencia fundamental) y la espectrografía5 vocal, que ac-
ha sido la asociación de BAED con el Token test, de- tualmente con los modernos programas informáticos,
bido a lo que ésta complementa respecto a la com- al alcance de cualquier consulta de foniatría, nos per-
prensión verbal y los aspectos cognitivos del lenguaje. mite objetivar las cualidades de la voz y su evolución
En España, Peña Casanova ha creado una batería –Test en el tiempo.
Barcelona35 que está basada en el test neuropsicoló-
La posibilidad de implicación traumática sobre la au-
gico de Luria y en el test de Boston, adoptando del
dición se descartará mediante las correspondientes
primero la amplitud de valoración y del otro la meto-
pruebas audiológicas24,25.
dología de valoración cuantitativa, por lo que se per-
fila como de bastante utilidad en el contexto de la va-
loración global neuropsicológica.
ALGU N AS GEN ERALIDADES SOBRE LA
En el ámbito del traumatizado craneoencefálico in- REH ABILITACIÓN
fantil, son de uso común, el ITPA o test de Illinois
(Kirk y McCarthy); Peabody (Dunn); de vocabulario de El tratamiento logopédico en estos casos se reali-
Gardner 36, etc. zará en consonancia con las alteraciones de la comu-
En general, todas las pruebas constan de un balan- nicación encontradas, de manera individualizada de
ce comunicativo por aspectos lingüísticos implicados acuerdo con los datos de la valoración de las funcio-
en el proceso de comunicación verbal. La expresión ver- nes neuropsicolingüísticas, en el caso de la afasia o ac-
bal mediante automatismos; repeticiones de fonemas, tuando sobre los parámetros del habla y de la voz en
de sílabas, de palabras y de frases; denominaciónes; el caso de la disartria y disfonías.
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