FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :

Tanggal Total
Ventilator Bundle Prevention Cheklist KETR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
Intubation Date

dilakukan, tanda "-" bila

Extubation Date

Beri tanda "√" bila

tidak dilakukan.
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed ≥ 30°
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%) SKOR Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil
VAC

0
atau turun (disebut periode stabil)
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau
FiO2min naik ≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada 1
periode stabil
TEMPERATUR
36°C - 38°C 0
>38°C 1
<36°C 1
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3 0
IVAC

3
≥12000/mm 1
3
≤4000/mm 1
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN Beri tanda √ pada antibiotik yang diberikan
Nama Ab1 : ………………….
Nama Ab2 : ………………….
Nama Ab3 : ………………….
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen 0
Ada, purulent 1
Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
VAP

Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida) 0

Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida 1
5
Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah ≥10 1
CFU/ml
Total Score
Keterangan : Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan. Formula penghitungan angka kejadian VAP :
Bila Score ≥3, curiga VAP. Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia Jumlah psn dgn VAP x 1000
VAC: Ventilator Associated Condition akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator. Jumlah hari pemasangan ventilator
IVAC: Infection-related Ventilator-Associated Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi Dibuat oleh, Mengetahui ,
Complication denominator penghitungan.
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013) ICLN Head Nurse/ICN-Incharge