BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Yudi Hardi Susilo, S.Si., Apt

Nomor Anggota : 2603197610085

Borang ini berisi :

1. Formulir Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
3. Lampiran-lampiran

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kota Banjarmasin-Kab. Baritokuala ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Rahmayanti, S.Si., Apt
2. Tempat / Tanggal lahir : Jakarta/ 22 Oktober 1976
3. No.KTA IAI :
4. No.KTP : 6371052603760002
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Kelayan A. Gg. Cendrawasih No.40 RT 01/RW 01
KTP) Kec. Banjarmasin Selatan Kota Banjarmasin KalSel, 70242
6. No.Handphone : 082155358010
7. Alamat email : Rahma.ayank@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
RSJD Sambang Lihum Ada, lampirkan
Kab. Banjar, Kalimantan Selatan
9. No. STRA : 19761022/STRA-UI/2002/215085 Berlaku s.d: 22/10/2016
10. No. Sertifikat Kompetensi : 22.0226/PP.IAI/IX/2011 Berlaku s.d: 25/9/2016
11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:
12. PC-IAI asal : PC IAI Kota Banjarmasin-Kabupaten Baritokuala
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)
9) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
10) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Banjarmasin, 28 Mei 2015

PENGURUS CABANG IAI
KOTA BANJARMASIN-BARITOKUALA Pemohon,

Salwati, S.Si., Apt Rahmayanti, S.Si., Apt

Ketua Tim Verifikator Cabang

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 22.0226/PP.IAI/IX/2011
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Rahmayanti, S.Si., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Jakarta, 22 Oktober 1976
Jl. Kelayan A Gg. Cendrawasih No.40 RT 01/RW 01
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Banjarmasin, 70242
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 869/AP/2002 Tanggal 13 Agustus 2002
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Indonesia
B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19761022/STRA-UI/2002/215085 , 22 Oktober 2016

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir

SIPA No 503/073/SIPA/6371/I.13/Diskes , Masa

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
berlaku hingga 16 Januari 2017

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

I
Lainnya : Apoteker Pengelola Apotek Borneo

Utama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

II
Lainnya : Apoteker Pengelola Apotek Borneo

Utama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

III
Lainnya : Apoteker Pengelola Apotek Borneo

Utama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

IV
Lainnya : Apoteker Pendamping Apotek Borneo

Utama : Apoteker Pendamping RSJD Sambang Lihum

V
Lainnya : Apoteker Pendamping Apotek Borneo

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Jl. A.Yani Km 9,2 Komp.Bumi Daya Turangga 2 Blok C No.7 Kab.Banjar, Kal-Sel
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA
ke tempat praktik
i. Jl. Gub.Syarkawi Km.3,9 Kab.Banjar - 12 Km
503/073/SIPA/6371/I.13/Dis
ii. Jl. A.Yani Km 5,5 Banjarmasin 5 Km
kes
iii. - ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup Keterangan
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam)
Operasional Fasilitas (Σ jam/tahun)
Senin 24 Jam 6.5 Jam 565 Jam
Selasa 24 Jam 6.5 Jam 169,5 Jam
Rabu 24 Jam 6.5 Jam 345 Jam
Kamis 24 Jam 6.5 Jam 283 Jam
Jum’at 24 Jam 4 Jam 144,5 Jam
Sabtu 24 Jam 5,5 s/d 6.5 Jam 243 Jam
Minggu 24 Jam 0 Jam 18 Jam
TOTAL : 168 jam 37,5 jam 1768 Jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
 Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Tidak Ada
 Informed Consent Tidak Ada
2) Melakukan Tinjauan Kasus Tidak Ada
3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO Ada
4) Menjadi Pendamping Minum Obat Tidak Ada
5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
Tidak Ada
(Minimal 10 Orang)
6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)
 Penyaji Tidak Ada
 Peserta Aktif Tidak Ada
7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
Ada
(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Ada SK TIM AKREDITASI POKJA MPO
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 114.868

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

F; Laporan Kinerja Pembelajaran
Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1.
SEMINAR PENATALAKSANAAN DM 10 PD IAI KALIMANTAN SELATAN
FOKUS PADA TERAPI INSULIN
MODERN

WORKSHOP GOOD PHARMACY 12 PC IAI BANJARMASIN-BATOLA

2.
PRACTICE (GPP) 2015

SEMINAR UPAYA PENINGKATAN 10 PC IAI BANJARBARU-BANJAR

3. PERAN TENAGA KEFARMASIAN DI
ERA PASAR BEBAS ASEAN 2015

SEMINAR NASIONAL PERAN 8 PD IAI KALIMANTAN SELATAN

4. FARMAKOEKONOMI DALAM
PELAYANAN KEFARMASIAN 2014
WORKSHOP PHARMACEUTICAL CARE
5. 12 PD IAI KALIMANTAN SELATAN
PENYAKIT KARDIOVASKULER (2013)
SEMINAR PHARMACEUTICAL CARE
6. PENYAKIT ASMA DAN PENYAKIT PARU 6 PD IAI KALIMANTAN SELATAN
OBSTRUKTIF KRONIK 2012
PELATIHAN MANAJEMEN OBAT DAN
7. ANALISA LAPORAN KEUANGAN DI 7 PP IAI
RUMAH SAKIT (+FIELD STUDY) 2011
8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 65

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.
-

2.

3.

4.

5.

6.

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 0 0

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala