Neumonias 2

•Nosología y Clínica del Aparato Respiratorio
•Escribano Cadena Yali Carolina

•Pablo Vázquez Claudia
HIPOCRATES (460 a. C.- 370 a.C.)
PERINEUMONIA
 Fiebre aguda
 Dolor bilateral Informó -- Drenaje
 Tos quirúrgico
 Esputo rubio con espuma
Síntomas básicos:
 Fiebre MAIMÓNIDES (1138-1204 d.C.)
 Dolor en el costado
 Respiración rápida
Edad Media-Siglo XIX
 Tos
Historia de la Neumonía. THE MEDICAL NEWS | from News-Medical.Net - Latest Medical News and Research from Around
the World. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
1875 Edwin Klebs
1° vez MO --- Muerte por neumonia
1882 Carl Friedlander

. Albert Fraenkel
Streptococcus pneumoniae
Klebsiella pneumoniae
Friedlander Tincion de Gram
1884 Christian Gram Diferenciación
Sir William Osler
“Padre de la Medicina Moderna”
Morbi-mortalidad por neumonia
1918 “Capitan de los hombres de la

muerte”
“Amigo del Anciano”
Historia de la Neumonía. THE MEDICAL NEWS | from News-Medical.Net - Latest Medical News and Research from Around the World.
http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)
1900
1928 Penicilina
Antibioticos
Tecnicas quirurgicas modernas
Mortalidad
neumonia 30%
VACUNACIÓN
1990 Haemophilus influenzae

tipo B
1977
Streptococcus pneumoniae
2000
VACUNACIÓN
1999 Pentavalente DPT+HB+Hib

2007 Pentavalente Acelular
2004 Influenza 6-23 meses

>65 años
2005 Influenza 6-35 meses
2006 Neumococica Conjugada

heptavalente 2-23 meses
2008 <1 año
Jordan, Luis. Teran, Monica.“Vacunacion en México” Universidad Autonoma de San Luis Potosi. Facultad de Enfermeria. San
Luis Potosi . Año 2009.
Nivel mundial
• 94 millones IRA 3.9 millones mueren
Organización Mundial de la Salud

• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
Incidencia anual población adulta

• 3-10 casos/1000 habitantes
Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad
Autonoma de Puebla. 2010.
Organización Panamericana de la
Salud
57,600 <5 años
10 primeras causas de morbi-

mortalidad
Disminución defunciones por

VNC-7
Cubre 60% serotipos
Briones Rojas, Rosendo. “NEUMONIAS” Salud Publica y Medicina Preventiva. Segunda edicion. Benemerita Universidad
Autonoma de Puebla. 2010.
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2008
NACIONAL
Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje
1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %

2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %
3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %
4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del 28,422 26.6 5.3%
hígado
5 EPOC 20,565 19.3 3.8%
6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%
7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%
8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%
9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%
10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%
“Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2008”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx
Fernandez, Sonia, and Gerardo Perdigon . "EVOLUCION DE LA MORTALIDAD POR NEUMONIAS EN MEXICO 1997-2007." Boletin del Hospital
Infantil de México 67 (2010): 81-83. Impreso.
INFECCIÓN PARÉNQUIMA
PULMONAR
Lesion inflamatoria pulmonar Viral, bacteriana, parasitos, hongos
Proceso de consolidacion alveolar y

R= llegada de MO
VRP
Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid:)
McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.
Streptococcus Haemophilus Chlamydophila
pneumoniae influenzae pneumoniae
Mycoplasma Staphylococcus Moraxella

pneumoniae aureus catarrhalis
Klebsiella Legionella
pneumoniae pneumophila
Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y )
Cirugia Toracica. Vol IX
Virus Rino-
gripe virus
Aden
o Corona-
virus
virus
Parain-
RSV
fluenza
Histoplasma Blastomyces
capsulatum
Pneumocystis Cryptococcus
jiroveci neoformans
Strongyloides
stercoralis
Toxoplasma Ascaris
gondii lumbricoides
PULMON
SANO
PROLIFERA-
CION DE MO
Bronco-aspiracion
Gotitas de pflügge
Propagacion
hematogena
Continuidad
MECANISMOS DE DEFENSA
Árbol traqueobronquial
Vibrisas y cornetes Flora normal
Limpieza mucociliar
Reflejo tusigeno
Opsonización
MO eliminados
Macrófago alveolar arrido

liar
+
Proteínas A y D
Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO
proliferación MO)
IL-1
TNF
IL-8
Liberación de
GM-CSF neutrófilos
Leucocitosis
periférica
EDEMA
• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable
HEPATIZACIÓN ROJA
• Eritrocitos exudado intraalveolar celular…
Neutrofilos
HEPATIZACIÓN GRIS
• Lisis eritrocitos. Neutrofilo+.
• Depositos de fibrina - Contension infeccion
RESOLUCIÓN
• Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias
y fibrina
• Cede respuesta inflamatoria
Neumonia Neumonia
neumococica estafilococica
Neumonia por Neumonia por

Klebsiella Legionella
pneumoniae pneumophila
NEUMONIA BRONCO- NEUMONIA
LOBAR NEUMONIA NECROTIZANTE
ABSCESO NEUMONIA
PULMONAR INTERSTICIAL
• Adquirida en la comunidad
• Hospital
Antes • Asociado al uso de respirador
• Origen extrahospitalario CAP

• Tecnicas asistenciales
Ahora nosocomial/VAP
DEFINICIÓN
Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar
Invasión de microorganismos -
adquiridos en la comunidad
.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

Bacterias Hongos Virus Protozoos
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

+ común Streptococcus pneumoniae

S. Pneumoniae
Haemophilus influenza
S. Aureus
Klebsiella pneumoniae
Típicos Pseudomona auriginosa
Mycoplasma pneumoniae*
Chlamydophila pneumoniae*
Atípicos *Legionella pneumophila
Adenovirus
Virus sincitial respiratorio

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))
-6 meses 6 M- 5 años 5 A- 18 A
• Chlamydia • S. pneumoniae • Mycoplasma
trachomatis pneumoniae
• Virus
respiratorio
sincitial
(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Adultos 65 años…
• S. pneumoniae • Otros gérmenes, Bacilos
gram negativos

VIH ICC
EPOC EVC
Enf.
Tabaquismo
neoplasica
DM Malnutrición

Sx típico Sx Atípico

AGUDA
Radiologicamente:
Semiológicamente:
Condensación
Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o
homogénea, bien
egofonía (D. de condensación de espacios
delimitada (afecatar-
aéreos)
todo lobulo)
Tos productiva
Fiebre Escalofríos
Dolor pleuritico*

Foto SUBAGUDA
rx Semiológicamente:
Auscultación.- Suele ser normal
Radiológicamente:
Patrón intersticial
o infiltrados
Algunos crepitantes y sibilancias múltiples
Cefaleas
Mialgias
Fiebre Tos SECA*
Artralgias

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))
• H.C.
Dx • Alteraciones rx
sindrómico
• Datos clínicos
Dx • Patrones rx
etiológico* • Datos epidemiologia

laboratorio
de
Procedimientos

EXAMEN DE ESPUTO
+25 PMN
-10 Cs epiteliales
• Por campo
Criterios Murray • Útil
Tinción gram • Cultivo
*Sensibilidad 60%
*Especificidad 85% T.G. forma mixta (anaerobios)

TÉCNICAS SEROLÓGICAS
M.
L. pneumophila Chlamydophila
pneumoniae
• Inmno - • Fijación
fluorescencia
Indirecta Complemento
Requiere
DX
aumento
• 4 veces • TARDIOS
titulo de Ac

HEMOCULTIVO
Muy especificos
Índice de
5- 14% Poco sensibles
confirmación dx
+ S. pneumoniae *No método
BAJO
obligatorio.

DETECCIÓN ANTÍGENOS BACTERIANOS
ORINA
Serogrupo
1
Antígeno neumocócico
Sensibilidad 80%
Especificidad 90%
Método de
referencia L. 70%
pneumophila infecciones
Agar BCYE
S. 90%
E. 99%

Pte. NAC más graves
Curso fulminante
No rpta. tx empírico inicial

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica
• . ↑ especificidad ↓sensibilidad
Biopsia pulmonar abierta

• + agresiva en caso de que sea progresiva
Toracocentesis
• Derrame pleural paraneumónico y/o empiema
Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)

Trastornos de la Inestabilidad
consciencia hemodinámica
(desorientación, estupor) (TA 90/60mmHg)
Variables
Insuficiencia resp.
pO2/Fio2 – 250 - 300
Taquicardia 140 lpm
Taquipnea 30 rpm Leuco penia/ citosis
- 4.000 / +20.000

CRITERIOS MAYORES
Necesidad de Ventilación Mecánica.

Shock séptico
CRITERIOS MENORES
Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.

Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
Ambulatorios
• < 65 años sin factores de

Grupo I riesgo ni comorbilidad
• > 65 años con o sin factores

Grupo II de riesgo o comorbilidad pero
sin criterio s de gravedad
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med, 163:1730-54. 2005.
Hospitalizados
• con criterios de
Grupo III hospitalización mas no de
UCI
• con criterios de gravedad

Grupo IV
para UCI
American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,
163:1730-54. 2001
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Doxiciclina
Amoxicilina
Cefditoren piroxilo
Aminoglucosidos
Claritromicina Macrolidos
Azitromicina

Doxiciclina 100
mgVO c/12 hrs Pte. ambulatorio
No tx antibióticos en 90 dias
Azitromicina 500mg
VO DU luego 250mg
c/24 hrs
Claritromicina 500mg VO
c/12hrs

Cefpodoxima
200mg VO c/12 hrs Pte ambulatorio
Cefuroxima 500mg
VO c/12 hrs … Trastorno concomitante o
+Macrolidos
antibioticoterapia en 90 D
Amoxicilina 1g
Amoxicilina – clavulanato
2g c/12hrs
Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrs

Gemifloxaciona 320mg VO c/24hrs
Levofloxacina 750mg VO c/24hrs

Moxifloxacina 400mg VO/IV c/24
hrs Pte. Hospitalizados NO UCI
Gemifloxacina 320mg VO c/24 hrs
Levofloxacina 750mg VO/IV c/24 hrs
Ceftriaxona 1-2g IV
c/24 hrs
Cefotaxima 1-2g IV
c/8hrs
Ampicilina 1-2 g
IV c/4-6 hrs
Ertapenem 1 g IV
c/24 hrs…. +
Macrolido

Ceftriaxona 2g IV c/24 hrs Pte. Hospitalizados enUCI
Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs
Ampicilina-
sulbactama 2 g IV c/8
hrs
Azitromicina o
fluoroquinolonas
dosis anteriores.

NAC con criterio de ingreso
a UCI
•Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa
B-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona

NAC con criterio de ingreso
a UCI
•Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa
•B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina-

tazobactam, imipenem, meropenem) + fluoroquinolonas
•B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)

Β lactámicos
Macrólido
Fluoroquinolona
14 dias
8 – 10 Dias
Duración
Manejo ambulatorio

DEFINICIÓN
Proceso infeccioso -
parénquima pulmonar
No estaba presente al ingreso –

48 hrs después
< 1 semana egreso

Temprana
< 5 dias
Tardía
> 5 dias

PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Broncoaspiración. Ventilación mecánica.
Depresión del sensorio. Resucitación Cardiopulmonar.
Uso de bloqueantes H2. Inmunosupresión.
Sonda nasogástrica. Comorbilidad.
Cabecera no elevada. Edades extremas de la vida.
Sedación y relajación

Microaspiración orofaríngea o gástrica
 Inoculación directa por equipos.
Diseminación Hematógena
Diseminación por contigüidad
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.))

P. aeruginosa
TEMPRANO TARDÍO
Bacilos Gram (-) entéricos Acinetobacter spp
gram - E. coli P. aeruginosa
K. pneumoniae S. aureus Meticilina - R
Proteus y Serratia
H. influenzae
Enterobacterias
S. aureus Meticilina - S
S. pneumoniae
. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.))

Infiltrado Fiebre Secreciones
Traqueobronquiales
Aparición nva. Leucocitosis

En rx tórax >10000 o <3000
Purulentas

Examen de esputo
• Hemocultivos
Biopsia E.O.
• Cepillado bronquial
• Punción A.A.F.T.

Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis
fx.
NO Riesgo
+ GRUPO I
- de 5
Hosp. días M.O. potenciales:
S. aureus S.M
Anaerobios
H. influenzae
S.pneumoniae

GRUPO I
• Amoxicilina/ac.
Monoterapia clavulánico
(empírico)
• Aztreonam 1-2g EV
c/6-8 hrs
Alternativo • Quinolona 3era
Moxi-Levofloxacino

fx.
SI Riesgo
+
GRUPO II
+/= de 5 Los MO del grupo I
Hosp. días +…………….
Bacilos gram negativos entéricos
Enterobacter spp.
E. coli
K. pneumoniae
Proteus spp
Serratia marcescens

GRUPO II
MO potencialmente multirresistentes:
P. aeruginosa
Acinetobacter spp
Citrobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
S aureus RM

GRUPO II
Cefepime o Piperacilina-tazobactam o
Carbapenémico
+
Aminoglucósido

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33
NEUMONIA POR MICROORGANISMOS DE
RESPIRADORES
6-52 casos/100 pacientes
UCI 70%
21.6% cirugia cardiotoracica
14% otras cirugias
9.3% no quirurgicos
Cordova, Victor, et al. "NEUMONIA ASOCIADA CON VENTILADOR EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”.)
Rev Medicina Interna Mexico 2011. 160-167. Impreso.
PATÓGENOS SIN MDR PATÓGENOS CON MDR
Streptococcus pneumoniae Pseudomona aeruginosa
Otras especies de Streptococcus MRSA
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter
MSSA Enterobacteriaceae resistentes a
antibioticos
Enterobacteriaceae sensibles a
antibioticos Especies de Enterobacter
Escherichia coli Cepas ESBL-positivas
Klebsiella pneumoniae Especies de Klebsiella
Especies de Proteus Legionella pneumophila
Especies de Enterobacter Burkholderia cepacia
Serratia marcescens Especies de Aspergillus
Colonización Aspiración de Deterioro de
orofaringe con orofaringe- mecanismos
MO VRB defensa
 SONDA ENDOTRAQUEAL
Lesión mucosa traqueal =

colonización
Biocapa de glucocaliz en
superficie de la canula =
ASPIRACION: bacterias inocular protección por antibióticos
tráquea—propagación
émbolos/fragmentos glucocaliz Porción distal de vías
respiratorias
 ACCIÓN SELECTIVA ANTIBIOTICOS
Sustitucion flora normal – MO patogenos
Mutaciones --- Resistencia
Mayor volumen de
secreciones de vias
Leucocitosis respiratorias
Fiebre
Infiltrados cambiantes
Consolidacion en imagen radiografica
pulmonar
Taquipnea
Mayor
ventilacon x`
Taquicardia
1. Colonización bacteriana de la tráquea con sonda
ET
2. Causas múltiples de infiltrados

radiográficos en individuos unidos
a un respirador mecánico
3. Elevada frecuencia de
otras causas de fiebre
en estado critico
Estrategia clínica y de cultivos cuantitativos

CRITERIO PUNTUACION
FIEBRE °C
PUNTUACION DE INFECCIONES PULMONARES
≥ 38.5 pero ≤ 38.9 1

>39 o <36 2
LEUCOCITOSIS
<4000 cels o >11000 cels/ul 1
CLINICAS CPIS
Bandas >50% 1*
OXIGENACION mmHg
PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS 2
RADIOGRAFIA DE TORAX
Infiltrado localizado 2
Infiltrado irregular o difuso 1
Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2
MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION TRAQUEAL
Proliferacion moderada o abundante 1
Igual morfologia en la extension con tincion Gram 1*
ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS
Diferenciar entre colonización e infección real al conocer numero de bacterias
A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=, < numero de

gérmenes que proliferaron
Material endotraqueal por aspiración max 106 cfu/ml
Material obtenido con cepillo max 103 cfu/ml
RESISTENCIA!!!
MRSA Enterobacteriaceae con posibilidad de ESBL
P. Aeruginosa Acinetobacter spp
PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO MDR
Ceftriaxona 2 g IV c/24 h
Moxifloxacina 400 mg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
Ertapenem 1 g IV c/24 h
PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO MDR
1. Betalactámico
Ceftazidima 2 g IV c/8 h
Cefepima 2 g IV c/8-12 h
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV c/6 h
Imipenem 500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h
Meropenem 1 g IV c/8 h
2. Fármaco activo contra bacterias gramnegativas
Gentamicina/Tobramicina 7 mg/kg IV c/24 h
Amikacina 20 mg/kg IV c/24 h
Ciprofloxacina 400 mg IV C/8 h
Levofloxacina 750 mg IV c/24 h
3. Fármaco activo contra bacterias grampositivas
Linezolid 600 mg IV c/12 h
Vancomicina 15 mg/kg hasta llegar 1 g IV c/12 h
Diagnóstico etiológico
MDR CPIS en los primeros 3 dias se interrumpe

Un fármaco 50% el uso de antibioticos despues de 8 dias
Dos fármacos 25%
Tres fármacos 5%
Tratamiento especifico + tratamiento Pseudomona
Ineficacia clínica
• MRSA Vancomicina a dosis altas NO estudiado
• Pseudomonas Enterobacter resistencia betalactamicos
Fallecimiento
Prolongación de la respiración
mecánica ICU
Neumonía necrosante (P. aeruginosa)

hemorragia pulmonar
Bronquiectasia/Cicatrices parénquima
Mortalidad de 50-70%
Enfermedades asociadas
+
VAP
> MDR en comparación con

otros agentes
GRACIAS

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•Nosología y Clínica del Aparato Respiratorio

•Escribano Cadena Yali Carolina

1° vez MO --- Muerte por neumonia

1882 Carl Friedlander

1884 Christian Gram Diferenciación

Morbi-mortalidad por neumonia

1918 “Capitan de los hombres de la

“Amigo del Anciano”

Tecnicas quirurgicas modernas

1990 Haemophilus influenzae

1999 Pentavalente DPT+HB+Hib

2004 Influenza 6-23 meses

2006 Neumococica Conjugada

Organización Mundial de la Salud

Incidencia anual población adulta

10 primeras causas de morbi-

Disminución defunciones por

1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %

Lesion inflamatoria pulmonar Viral, bacteriana, parasitos, hongos

Proceso de consolidacion alveolar y

Mycoplasma Staphylococcus Moraxella

Vibrisas y cornetes Flora normal

Macrófago alveolar arrido

Neumonia por Neumonia por

• Origen extrahospitalario CAP

.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Criterios Murray • Útil

Tinción gram • Cultivo

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

No rpta. tx empírico inicial

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Biopsia pulmonar abierta

Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Necesidad de Ventilación Mecánica.

Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg.

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

• < 65 años sin factores de

• > 65 años con o sin factores

• con criterios de gravedad

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrs

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

•B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina-